Efficacité et tolérance des dilatations par autosondages après urétrotomie interne pour sténoses urétrales

25 décembre 2011

Auteurs : A. Rouanet, A. Gagnat, A. Puichaud, R. Briffaux, C. Pires, B. Doré, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2011, 13, 21, 955-960




 




Introduction


Les sténoses de l’urètre (SU) sont une des entités nosologiques urologiques parmi les plus anciennes qui soient. Cette entité regroupe des étiologies différentes essentiellement iatrogènes, infectieuses et post-traumatiques. Leur incidence actuelle est estimée à 0,6 % [1].


Les traitements décrits sont aussi variés que controversés. Le taux global de récidive après urétrotomie interne (UI) seule est de l’ordre de 68 % [2]. Les principaux facteurs de risques de récidives de SU sont une longueur de SU supérieure à 10mm [3] et un antécédent de récidive après UI [4].


En l’absence de consensus établi, la stratégie thérapeutique associant UI et autosondages (AS) adjuvants est utilisée dans certaines indications [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Le but de notre étude était d’évaluer l’efficacité de l’adjonction des AS aux UI dans la prévention de la récidive des SU ainsi que la tolérance des AS dans ce contexte.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée dans le service d’urologie du CHU de Poitiers. De janvier 2000 à novembre 2008, 311 patients ont été traités pour une SU, parmi lesquels 54 (17,3 %) ont été traités par UI/AS. L’âge médian des patients était de 60ans (extrêmes, 18–86).


Dans notre service, les indications d’AS après UI étaient les SU à haut risque de récidive. Cela concernait en premier lieu les SU récidivantes après chirurgie (UI, urétroplastie, prothèse urétrale), puis les SU complexes, (multiples, longues, supérieures à 10mm) ou les SU sur anastomose urétrovésicale ou néovésicale. Dans tous les cas, les AS étaient instaurés de principe pour une période de six mois minimum. Selon les sensations de frottement au passage de la SU ressenties par les patients et en fonction de leur tolérance, les AS étaient progressivement espacés. Schématiquement, d’hebdomadaires ils devenaient bimensuels puis mensuels. Enfin, leur arrêt était décidé avec les malades en l’absence de récidive.


Les étiologies des SU sont regroupées dans le Tableau 1. Vingt-quatre (44,4 %) étaient d’origine iatrogène. La longueur médiane des sténoses était de 10mm (extrêmes, 4–80). Elle a été déterminée par urétrographie rétrograde et mictionnelle chez 15 patients et par urétroscopie pour les autres. La localisation des SU est détaillée dans le Tableau 2. Le Tableau 3 regroupe les traitements urologiques des SU institués avant les AS. Le délai entre la première UI et le début des AS était de neuf mois (extrêmes, 0–331). Les AS ont été réalisés pendant une durée médiane de 8,4 mois (extrêmes, 0–97). Ils étaient prescrits avec l’accord des patients aptes à les réaliser et enseignés par une infirmière du service. Les AS étaient prescrits à raison d’un par semaine pendant au moins six mois, renouvelables selon l’évolution clinique. Les sondes urétrales utilisées (Lofric®, laboratoire Astra-Tech du groupe Astra-Zeneca, Rueil Malmaison, France ; Speedicath®, laboratoire Coloplast, Rosny-sous-Bois, France ; Advance®, laboratoire Holister, Clichy, France) étaient exclusivement destinées aux AS pour urètre masculin. Aucune antibioprophylaxie n’était prescrite lors des AS. La diminution de la fréquence des AS et leur arrêt dépendaient du risque de récidive estimé par l’urologue, ainsi que de la volonté des patients. Les AS étaient progressivement espacés pour les SU n’ayant pas récidivé sous traitement.


La charrière médiane des sondes urétrales utilisées pour les AS était de 16 (extrêmes, 12–20). La médiane de fréquence de prescription des AS était d’un AS par semaine (extrêmes, 0,25–14). Au cours du suivi, les patients poursuivant les AS se sondaient à une fréquence d’une fois par semaine (extrêmes, 0,055–2).


De façon complémentaire au suivi clinique, nous avons envoyé un courrier de rappel à tous les patients de la cohorte avec un score IPSS, un score QdV ainsi qu’un questionnaire de type « choix multiples » adressés par courrier aux patients.


Le critère de jugement primaire de notre étude était l’efficacité du traitement UI/AS, évaluée par les scores IPSS, Qualité de Vie (QdV) et le rapport débit maximal (Qmax)/volume émis.


Le critère de jugement secondaire était la tolérance des AS, évaluée, d’une part, par le praticien et, d’autre part, par le patient. L’acceptabilité des AS par les patients ainsi que les effets indésirables survenus ont été évalués par l’urologue référent lors de chaque consultation. L’auto-évaluation via le questionnaire portait sur la pratique des AS, leur acceptabilité, ainsi que sur les effets indésirables et/ou complications éventuelles.


Analyses statistiques


Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel StatView 5.0 (SAS éditions). Les données quantitatives ont été caractérisées par les médianes et les extrêmes. La distribution des données étant non-normale, des tests non paramétriques ont été utilisés. La comparaison des données quantitatives a été effectuée par le test de Mann-Whitney ou le test de Wilcoxon si les données étaient appariées (résultats pré- et post-traitement pour un même patient essentiellement). Les données qualitatives ont été comparées à l’aide du test de Fisher. Les résultats ont été considérés significatifs pour un seuil alpha de 5 %.


Résultats


La moyenne (médiane) de suivi des patients à partir de la mise en route des AS était de 38 mois (35 mois). La médiane du score IPSS (Figure 1) lors du diagnostic et en période d’AS était respectivement de 21 (extrêmes, 11–33) et de 7 (extrêmes, 0–22), (p =0,018). À la fin de la période d’AS, elle était égale à 11 (extrêmes, 0–24).


Figure 1
Figure 1. 

Graphique représentant les boîtes à moustache (médiane et quartiles) du score IPSS avant, pendant et après la fin des autosondages.




La médiane du score QdV faisant suite au questionnaire IPSS (Figure 2) lors du diagnostic et en période d’AS était respectivement de 5 (extrêmes, 3–6) et de 2 (extrêmes, 0–6), (p =0,03). À la fin de la période d’AS, elle était égale à 4 (extrêmes, 0–6). Le Qmax médian (Figure 3) lors du diagnostic de SU était de 4,6mL/s (extrêmes, 1–14) pour un volume émis de 205mL vs 16,6mL/s (extrêmes, 5,7–39,5) pour un volume émis de 304mL en période d’AS, (p <0,003). Après arrêt des AS, il était de 11,1mL/s (extrêmes, 3,9–17,3) pour un volume émis de 249mL. Le recul médian, par rapport à la date de début des AS, était de 35 mois (extrêmes, 0–164). Onze patients (20,4 %) avaient plus de 80ans lors de l’instauration des AS.


Figure 2
Figure 2. 

Graphique représentant les boîtes à moustache (médiane et quartiles) du score de Qualité de Vie de l’IPSS avant, pendant et après la fin des autosondages.




Figure 3
Figure 3. 

Graphique représentant les boîtes à moustache (médiane et quartiles) du débit maximal avant, pendant et après la fin des autosondages.




Dans la cohorte, dix patients (18,5 %) ont récidivé malgré la réalisation déclarée assidue des AS. Ces récidives sont apparues 19,5 mois (extrêmes, 1–111) après l’instauration des AS. Au total, 81,5 % des patients n’ont donc pas récidivé leur sténose de façon symptomatique sous AS. Trois malades (5,5 %) ont présenté une récidive après avoir arrêté les AS de leur propre initiative. Ces malades les avaient pratiqués pendant 37, trois et six mois et la récidive est survenue respectivement six, cinq et 12 mois après les avoir arrêtés.


La tolérance aux AS lors de leur période de réalisation, estimée par l’urologue référent, est détaillée dans le Tableau 4. Sur les 54 questionnaires de rappel envoyés, seules 31 (57,4 %) réponses contributives sont parvenues à une échéance de deux mois après l’envoi. Sept patients étaient décédés. Quinze patients (27,7 %) réalisaient toujours les AS, 64 mois (extrêmes, 12–97) après leur instauration. Parmi ceux-ci, sur une échelle qui allait de « excellente » à « très mauvaise », la tolérance était « excellente » dans un cas, « bonne » dans six cas, « moyenne » dans huit cas. Elle n’était jamais « médiocre » ou « très mauvaise ». À propos de leur prise en charge par AS, ces patients étaient globalement « très satisfait » dans un cas, « satisfaits » dans quatre cas, « modérément ennuyé » dans un cas, « ennuyé » dans un cas et « très ennuyés » dans deux cas. Treize patients (24 %) avaient cessé les AS, 18 mois (extrêmes, 0–60) après leur instauration.


Onze patients (20,4 %) de la cohorte ont eu des infections urinaires (IU) (Tableau 5). Pour 50 % de ces patients, les IU étaient récidivantes. Les infections du tractus uro-génital retrouvées chez les patients réalisant les AS touchaient toutes le bas appareil urinaire (prostatites, orchi-épididymites) à l’exception d’une pyélonéphrite. Aucune n’était associée à des facteurs de gravité. Seule, une orchite a déterminé l’arrêt des AS.


Le seul effet indésirable grave du schéma thérapeutique UI/AS de notre cohorte a été une urétrorragie massive chez un patient alcoolique, insuffisant hépatique. Celle-ci a nécessité la transfusion de culots globulaires et l’arrêt définitif des AS. Les urétrorragies minimes faisant suite aux AS ont été retrouvées dans 9,3 % des cas dans le questionnaire de rappel. Aucun autre effet indésirable n’a été rapporté dans la cohorte pour le moment. En particulier, aucun carcinome urothélial n’a été diagnostiqué au cours du suivi. Aucune fausse route ni mésusage du matériel de sondage n’ont été rapportés.


Discussion


Plusieurs options de prise en charge de la SU sont disponibles. Le choix dépend, d’une part, de la sténose (site, longueur, étiologie) et, d’autre part, du patient (âge, comorbidités, préférences). L’urétroplastie par résection-anastomose d’une sténose bulbaire de moins de 2cm reste la référence [11, 12, 13, 14]. De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites pour des sténoses plus complexes. Ces techniques plus sophistiquées nécessitent un niveau d’expertise de plus en plus difficile à obtenir étant donné la chute de l’incidence des SU. L’engouement initial pour les stents a été modéré par les complications comme la migration, l’hyperplasie muqueuse et les douleurs périnéales. Dans ce contexte, le schéma thérapeutique UI/AS est une option intéressante en particulier dans les sténoses complexes ou récidivantes après chirurgie ou chez le patient fragile ou récalcitrant à la chirurgie. Elle peut être utile également comme solution d’attente si le traitement chirurgical ne peut être réalisé rapidement. Les résultats des multiples techniques pourtant standardisées et reproductibles sont disparates et non dénuées d’effets secondaires [14]. Les résultats dans la littérature doivent, en outre, être analysés en fonction du recul. Celui-ci devant être suffisant, étant donné la survenue possible de récidives tardives [2, 4, 11, 14].


Les patients traités par UI/AS ont été significativement améliorés en termes de débit-métrie avec un Qmax passant de 4,6mL/s (extrêmes, 1–14) au diagnostic à 16,6mL/s (extrêmes, 5,7–39,5) en période d’AS, (p <0,003). Cela témoignait probablement d’une bonne perméabilité de l’urètre mais en tous les cas, l’objectif essentiel restait l’amélioration de la dysurie. Cela était corroboré par l’amélioration significative des scores IPSS et QdV avec un recul médian, par rapport à l’instauration des AS de 35 mois (extrêmes, 0–164).


Malgré le caractère disparate des études sur ce schéma thérapeutique, par la diversité des méthodologies et les durées inégales de suivi, les taux de récidive sont homogènes dans la littérature. Les résultats varient, en effet, de 8,3 % à 14 % dans un délai de neuf à 24 mois pour un recul médian de 12 à 68 mois [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Nos résultats en termes de récidives étaient donc superposables à ceux de la littérature : dix patients (18,5 %) ont récidivé leur SU en période d’AS dans un délai médian de 19,5 mois (extrêmes 1–111). Les études prospectives comparatives randomisées [5, 6, 7, 8] et l’étude cas-témoin [9] montrent que les patients traités par UI/AS récidivent moins et avec un délai de récidive supérieur à ceux traités par UI seule. Elles montrent aussi que si la durée « idéale » des AS est indéterminée, les patients récidivent d’autant moins que la période des AS est prolongée d’au moins un an [8, 9]. Ces résultats sont statistiquement significatifs. L’étude de Bodker et al. [7] est la seule concluant à la non-supériorité du schéma thérapeutique UI/AS par rapport à l’UI seule, mais les AS étaient réalisés pendant trois mois seulement. Les récidives observées dans notre étude survenaient majoritairement chez des patients qui réalisaient encore des AS (dix vs trois qui les avaient cessés). Cela suggère que les SU, les plus actives, peuvent récidiver malgré ce traitement. Les récidives après la fin des AS sont survenues chez seulement trois patients. Cette prévalence est probablement sous-estimée, compte tenu du délai parfois très long de survenue des récidives de SU.


La longueur médiane des sténoses de notre cohorte était de 10mm (extrêmes, 4–80). Ishigooka et al. [3] avaient analysé les facteurs de risque de récidive des SU sur une série rétrospective de 66 patients. Une longueur de SU supérieure à 10mm était un facteur de risque indépendant et significatif de récidive : 4,4 % des sténoses de moins de 10mm récidivaient vs 42,9 % pour les SU plus étendues dans un délai médian de 11,9 mois (p <0,001). Cela implique que la moitié des patients de notre série étaient à fort risque de récidive. Cela justifiait notre indication de traitement par UI/AS pour les SU de plus de 10mm. Pourtant, l’UI associée aux AS a permis d’observer un taux de récidive en deçà de celui de la série d’Ishigooka et al. (18,5 % vs 42,9 %).


Les principales études publiées sur la prise en charge des SU par UI/AS s’intéressent peu à la qualité de vie des patients. Nous avons évalué la tolérance des AS de deux manières. Selon leur urologue, la tolérance était cotée excellente dans 88 % des cas. Il est classique pour les praticiens de surévaluer la tolérance ou la qualité de leurs résultats. C’est pourquoi nous avons instauré un questionnaire de rappel pour effectuer une auto-évaluation de la tolérance du patient aux AS. La tolérance des patients qui pratiquaient encore les AS était sensiblement meilleure. On peut émettre l’hypothèse d’un biais de rappel : les patients très compliants étaient probablement plus motivés pour répondre à notre questionnaire que les autres. L’âge n’était pas un facteur limitant aux AS. Les patients âgés de plus de 80ans (20,4 %) lors de l’instauration des AS les ont très bien tolérés.


Dans notre cohorte, 20,4 % des patients ont eu une ou plusieurs infections urinaires. Aucune n’avait de caractère de gravité. Certaines infections plus graves ont cependant été rapportées dans la littérature (un abcès périnéal chez un patient paraplégique après fausse route bulbaire [15], une nécrose pénienne septique chez un patient diabétique [16]).


Cette cohorte était rétrospective, avec un recul médian de 35 mois et donc un nombre important de perdus de vue. C’était sa plus importante limite du point de vue méthodologique.


Conclusion


La technique des AS est une variante moderne de la dilatation des SU. Cette technique, bien souvent palliative, doit être poursuivie à long terme, voire à vie. Cette contrainte était contrebalancée par une bonne tolérance et une faible morbidité de nature infectieuse essentiellement. Elle permet une certaine autonomisation des patients dans leur traitement et une alternative moins coûteuse que celle des consultations au cabinet de l’urologue pour dilatations itératives. Cette option thérapeutique est particulièrement indiquée après UI pour les patients à haut risque de récidive. Les AS diminuaient à la fois le risque de récidive (18,5 %) et le délai de survenue des récidives. Les AS ont donc leur intérêt dans l’arsenal thérapeutique de l’urologie moderne. De nouvelles études prospectives comparatives multicentriques seraient nécessaires pour déterminer plus précisément une véritable stratégie thérapeutique de prise en charge des SU. Une meilleure sélection en amont des patients éligibles aux différentes techniques améliorerait probablement les résultats.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Appendix B. Matériel complémentaire


(54 Ko)
  



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Étiologies des sténoses de l’urètre.
  n  
Actes urologiques      
Résection transurétrale  11  20 
RTUP  16,4 
RTUV  1,8 
Incision cervico-prostatique  1,8 
Adénomectomie par voie haute  7,3 
Prostatectomie radicalea  3,6 
Cysto-prostatectomie+entérocystoplastie  1,8 
Cure d’hypospadias  1,8 
Vaporisation de condylomes rétroméatiques  1,8 
Lésions de sondageb  7,4 
 
Autres étiologies      
Traumatisme urétral exogène  9,3 
Cause infectieusec  7,4 
SU congénitale  5,6 
Intromission urétrale d’objet à visée auto-érogène  3,7 
Étiologie inconnue  16  29,6 



[a] 
Une prostatectomie radicale a été réalisée par laparoscopie.
[b] 
Fausses routes et sondages prolongés.
[c] 
Urétrite et prostatite communautaires.


Tableau 2 - Répartition des sténoses de l’urètre en fonction de la zone anatomique intéressée.
Zone  n  
Urètre bulbo-membraneux  42  77,7 
Urètre prostatique  7,4 
Urètre antérieur  5,5 
Anastomose urétro-vésicale  3,7 
Anastomose urétro-néovésicale  1,8 



Légende :
La topographie des sténoses de l’urètre n’a pas pu être précisée chez deux malades.



Tableau 3 - Traitements des sténoses de l’urètre avant instauration des autosondages.
Nombre d’UI/malade (médiane=2)  n  
1UI  16  29,6 
2UI  19  35,2 
3UI  12  22,2 
Au moins une dilatation par Béniqué, filiforme ou bougie  22  40,7 
Au moins une uréthroplastie  11,1 



Légende :
UI : urétrotomie interne.



Tableau 4 - Tolérance aux autosondages (hétéro-évaluation par l’urologue, et auto-évaluation par le malade).
  n  
Hétéro-évaluation      
Excellente  15  27,7 
Bonne  32  59,3 
Moyenne  3,7 
Données manquantes  9,3 
 
Auto-évaluation      
Excellente  1,9 
Bonne  11,1 
Moyenne  14,8 
Médiocre et mauvaise 
Données manquantesa  39  72,2 



[a] 
Sept patients étaient décédés lors de l’enquête.


Tableau 5 - Evènements infectieux survenus au cours des autosondages.
Évènements infectieux  n  
Prostatite  3,4 
Orchi-épididymite  5,5 
Pyélonéphrite  1,8 
Autres infections urinaires basses alléguées  9,2 




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