Dysfonction érectile après prostatectomie totale : physiopathologie, évaluation et traitement

25 mars 2010

Auteurs : M. Audouin, S. Beley, F. Cour, C. Vaessen, E. Chartier-Kastler, M.-O. Bitker, F. Richard, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2010, 3, 20, 172-182




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme avec près de 600000 nouveaux cas diagnostiqués dans le monde en 2008 [1]. La plupart des cas sont diagnostiqués entre 60 et 70ans et à des stades encore localisés. La prostatectomie totale (PT) reste à ce jour le traitement curatif de référence des cancers localisés de la prostate. Cette intervention permet de réduire significativement la mortalité et le risque de progression locale ou à distance [2]. L’objectif de la prostatectomie est triple : d’obtenir le contrôle carcinologique, d’éviter l’incontinence urinaire et de limiter la dysfonction érectile (DE) postopératoire à l’aide d’une prise en charge aussi précoce que possible. L’approche chirurgicale de la PT a considérablement évolué ces 20 dernières années avec un souci constant de diminution de la morbidité. Il existe dorénavant plusieurs voies d’abord : conventionnelle, par chirurgie ouverte, par abord cœlioscopique ou robot-assistée [3, 4, 5, 6, 7]. Aucune de ces techniques n’a prouvé une efficacité supérieure ou des complications moindres. Si la meilleure connaissance de l’anatomie locale a progressivement permis d’obtenir un taux d’incidence de l’incontinence urinaire postopératoire définitive de l’ordre de 5 à 10 %, les résultats sont loin d’être identiques pour la DE [5, 6, 8, 9, 10]. Malgré les progrès techniques de la PT, notamment dans la préservation des bandelettes vasculonerveuses (BVN) lorsqu’elle est carcinologiquement envisageable, la DE reste une complication importante et fréquente après PT [5, 6, 11, 12]. La DE est définie comme l’incapacité persistante pour un homme d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant [13]. La DE affecte souvent considérablement la qualité de vie des patients. La prise en charge de la DE après PT est donc toujours d’actualité et parfois évitée par certains médecins car jugée difficile à aborder avec les patients [14, 15]. Cependant, il est impératif d’avertir les patients des complications et de proposer rapidement des solutions thérapeutiques adaptées au profil de chacun [15, 16]. Le but de ce travail a été de proposer une mise au point concernant la prise en charge spécifique de la DE après PT, en accord avec les données récentes de la littérature scientifique.


Méthodologie


La littérature scientifique récente a été revue à partir du site de la National Library of Medicine (PubMed : www.pubmed.gov/). Une recherche a été effectuée concernant les articles traitant de la DE après prostatectomie en langue française ou anglaise en utilisant et en combinant les mots clés suivants : « prostate cancer  » ; « radical prostatectomy  » ; « erectile dysfunction  » ; « endothelial dysfunction  » ; « sexual dysfunction  » ; « erection  » ; « IPDE5 » ; « penile prosthesis  ». Les articles originaux ont été considérés depuis l’an 2000. Aucune information scientifique issue d’une étude prospective randomisée (niveau 1) était disponible sur cette thématique. Compte tenu de l’absence de série de haut niveau de preuve, les articles ont ensuite été sélectionnés en fonction de certains critères : la pertinence de l’étude, la taille de la population étudiée, les concepts novateurs de traitement, la durée de recul, la description des techniques de prostatectomie, la qualité de l’étude et la pertinence des résultats. Des études plus anciennes ont également été incluses de façon sélective lorsqu’elles étaient jugées utiles pour expliquer l’« historique » de la prise en charge ou en cas de données manquantes dans les séries récentes de la littérature.


Physiopathologie de la dysfonction érectile après prostatectomie


La DE après PT est multifactorielle, elle dépend notamment du patient lui-même et du type d’intervention qu’il subit. La fonction érectile préopératoire est un facteur important à prendre en compte. Une DE préexistante, même modérée, sera aggravée par l’intervention, surtout en cas de co-morbidités affectant l’hémodynamique pénienne, comme un diabète, une hypertension artérielle, une coronaropathie, une hypercholestérolémie, un tabagisme actif [17]. L’âge est un facteur indépendant dans la survenue de la DE post-prostatectomie. Le taux de DE après PT augmente avec l’âge des patients. Les résultats fonctionnels de la PT sur la qualité des érections et la continence urinaire sont meilleurs chez les patients âgés de moins de 50ans [18, 19]. L’âge de la partenaire est également un facteur qui a été évoqué dans la littérature [20].

Certains mécanismes physiopathologiques de la DE commencent seulement à être élucidés depuis quelques années ainsi que les applications thérapeutiques potentielles [21]. Des expériences sur des rats ont permis de démontrer qu’il existait une neurapraxie par lésion peropératoire plus ou moins réversible des nerfs caverneux [22, 23]. Cela engendre une baisse de la production de monoxyde d’azote (NO), puis par l’intermédiaire du cyclic guanosine monophosphate (cGMP), une diminution de la relaxation des fibres musculaires lisses et une diminution de la compliance des corps caverneux. Par conséquent, l’hypoxie des tissus associée à une dysfonction veino-occlusive serait responsable d’un changement des flux péniens, puis d’une fibrose des corps caverneux à plus long terme. L’atteinte peropératoire des artères pudendales accessoires pourrait également contribuer à l’apparition d’une DE [24].

La préservation de l’innervation caverneuse est un paramètre primordial. Lorsque celle-ci n’est pas possible, la section bilatérale des nerfs caverneux entraîne une diminution importante de la synthèse de NO. Le NO est le neurotransmetteur sécrété par les terminaisons parasympathiques à visée érectile, en réponse à un stimulus sexuel. Il provoque une relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux et entraîne une érection. La vasodilatation et l’étirement mécanique des cellules endothéliales des corps érectiles qu’il induit libère ensuite du NO endothélial qui entretient l’érection. La section bilatérale des bandelettes neurovasculaires prive donc les corps caverneux du principal neurotransmetteur de l’érection [21, 22, 25].

Lorsque la situation clinique le permet, une PT avec conservation des bandelettes neurovasculaires uni-, voire bilatérale, est réalisée. Une bandelette neurovasculaire est un pédicule composé d’une artère et d’un nerf végétatif. Chaque bandelette est issue du plexus hypogastrique homolatéral (contingent parasympathique S2, S3, S4 et contingent sympathique D11, D12, L1) et chemine au bord postérolatéral de la prostate, de la pointe de la vésicule séminale à l’urètre, avant d’atteindre le corps caverneux homolatéral et d’innerver les fibres musculaires lisses de la paroi des vaisseaux et des tissus érectiles. L’artère de la bandelette donne l’artère caverneuse qui chemine au sein du corps caverneux homolatéral. Les rapports de ces bandelettes avec la prostate étant étroits, il faut, pour proposer cette intervention, que le cancer soit cliniquement localisé à la glande prostatique, avec un faible risque de marges chirurgicales positives (tumeur bien différenciée et de petit volume). De plus, le patient doit avoir une activité sexuelle avérée, être motivé pour la conserver et être informé du risque carcinologique potentiel lié à la conservation de l’une ou des deux bandelettes [7, 12, 17, 25]. Les patients bénéficiant d’une intervention avec conservation des bandelettes neurovasculaires ont, malgré tout, souvent une DE au cours de la période postopératoire immédiate. Celle-ci est due à la neurapraxie, l’atteinte (réversible) des nerfs caverneux. Inévitable, elle est provoquée par l’étirement et l’ischémie des fibres végétatives des nerfs caverneux lors de l’intervention. La récupération nerveuse se fait en trois à 24mois en règle générale [3, 9, 10, 26]. Au cours de cette période sans aucune érection, surviennent des modifications hémodynamiques qui peuvent affecter définitivement la fonction érectile, même une fois la récupération nerveuse obtenue. L’absence d’innervation entraîne une diminution du débit artériel destiné aux corps caverneux et une fuite veineuse, aboutissant à une hypoxie chronique locale et à une augmentation de l’expression du facteur TGF-bêta-1 [21]. Les conséquences sont une augmentation de la synthèse de collagène et une diminution du nombre de cellules musculaires dans les corps caverneux, conduisant à une fibrose remplaçant le tissu aux propriétés érectiles. Cette fibrose des corps caverneux entraîne à son tour une diminution de la longueur du pénis et de sa distensibilité. Elle entretient également le mécanisme de l’hypoxie chronique, provoquant l’apparition d’une situation qui s’auto-entretient et s’aggrave tant que la récupération nerveuse n’est pas obtenue [21].

La voie d’abord, par chirurgie ouverte, par laparoscopie robot-assistée ou non, n’est pas un facteur prédictif de bon ou de mauvais résultat concernant la fonction érectile en l’état actuel des connaissances [5, 27]. L’expérience du chirurgien en est un, de façon certaine [3, 6, 28].

L’aspect psychogène joue un rôle aggravant, comme c’est souvent le cas dans les autres situations de DE organique [14, 17, 29]. La perte de la fonction érectile au cours des premiers mois postopératoires entraîne souvent une angoisse de performance. Elle peut conduire à un rejet pur et simple de toute activité sexuelle. La reprise d’une activité sexuelle est par conséquent souvent difficile, malgré la réapparition progressive des érections. Enfin, cette situation rappelle constamment au patient son cancer de prostate, affectant sa qualité de vie et celle de sa partenaire, de façon prononcée [8, 9].


Prévalence de la dysfonction érectile après prostatectomie


Le taux de DE post-prostatectomie, quelle que soit la technique, varie très largement d’une étude à l’autre puisqu’il peut varier de 30 à 80 % [3, 5, 6, 7, 10, 16, 27]. Il existe d’importantes différences quant à la définition de la DE en fonction des auteurs. Par ailleurs, la nécessité ou non de recourir à une aide pharmacologique pour obtenir une érection n’est pas systématiquement mentionnée. Cela rend la comparaison entre les techniques et l’élaboration d’études difficiles. De plus, la récupération de la fonction érectile spontanée est un processus chronique qui s’effectue sur des mois, voire des années, et un recul plus important est, là encore, probablement nécessaire. La récupération érectile continue à augmenter pendant les 24 mois postopératoires et de nombreuses études présentent un recul insuffisant et la sous-estiment probablement. Ce qui est certain c’est que la préservation des bandelettes neurovasculaires améliore objectivement la récupération de la fonction érectile postopératoire. Elle peut faire envisager une reprise des érections dans plus de 60 % des cas tandis qu’une intervention qui ne permet pas la préservation nerveuse, moins de 30 % [5, 6, 11, 26, 28, 30]. Une revue récente de Mulhall et Morgentaler a modéré ces chiffres en rapportant 50 % (±24) d’érections après conservation bilatérale et 34 % (±16) après conservation unilatérale des bandelettes [31].


Évaluation de la dysfonction érectile


La fonction érectile postopératoire dépend avant tout de l’âge du patient au moment de l’intervention, de sa fonction érectile préopératoire et de la possibilité de préserver les bandelettes neurovasculaires. Deux de ces critères sont donc parfaitement établis avant l’intervention chirurgicale et devraient être systématiquement évalués. Le statut érectile préopératoire des patients et ses attentes en matière de sexualité sont fondamentaux afin de proposer le traitement le plus adapté [17, 19, 29]. Or, les urologues français ont été seulement 76 % à déclarer évaluer la fonction érectile préopératoire dans une récente enquête observationnelle [15]. L’évaluation de la fonction érectile est biaisée par plusieurs facteurs comme l’âge, l’absence d’évaluation des érections préopératoires, le stade du cancer, la variabilité des protocoles de prise en charge postopératoires et certains facteurs subjectifs.

La façon dont la DE est évaluée (auto-évaluation versus évaluation par le chirurgien) et le délai à partir duquel les patients sont évalués sont extrêmement variables d’une série à l’autre. Outre la méthodologie et les résultats hétérogènes de la littérature, il faut souligner la carence d’outils spécifiques d’évaluation de la DE et de la sexualité après prostatectomie. Certains facteurs subjectifs entrent en compte. Concernant l’évaluation par le chirurgien, le biais est lié au désir du patient de répondre à ce que souhaite le chirurgien, notamment après conservation des BVN. Il faut par conséquent davantage privilégier une évaluation par autoquestionnaires pré- et postopératoires. Il existe plusieurs méthodes d’évaluation clinique de la DE, la plus utilisée est le questionnaire IIEF-5 (Annexe 1). Ce questionnaire validé comprend plusieurs items sur la qualité des érections et la vie sexuelle des patients. Il permet d’obtenir une évaluation objective et surtout reproductible, permettant d’apprécier l’efficacité du traitement entrepris [32]. L’un des intérêts de l’IIEF-5 par rapport à d’autres questionnaires (UCLA-PCI, EPIC) est qu’il permet de graduer la DE. Néanmoins, il ne permet pas d’évaluer la qualité de l’orgasme, la libido, la morphologie pénienne, l’estime de soi, la qualité des érection (qualité de la rigidité) et leur constance dans le temps. Le trouble de l’érection est considéré comme sévère en cas de score faible (5 à 10), modéré (11 à 15), léger (16 à 20), fonction érectile normale (21 à 25) et non interprétable (1 à 4). Une exploration cardiovasculaire peut être nécessaire afin de dépister des co-morbidités associées, pathologies cardiovasculaires et diabète, elles-mêmes pourvoyeuses de DE : prise de la tension artérielle, mesure du périmètre abdominal, bilan lipidique et glucidique, bilan rénal, électrocardiogramme de repos et d’effort, et parfois un bilan hormonal. L’écho-doppler pénien est rarement utile après PT.

Certains médicaments sont responsables de DE (psychotropes, antihypertenseurs, antidépresseurs…). Il est nécessaire de les prendre en compte dans l’évaluation et de les remplacer dans la mesure du possible. En outre, une évaluation du contexte psychologique à la recherche d’une anxiété ou d’un état dépressif et notamment d’une perte de l’estime de soi liée à l’annonce du diagnostic peut être précieuse. Les principaux facteurs de risque identifiés sont résumés dans le Tableau 1.


Modalités thérapeutiques


La finalité de la prise en charge est d’améliorer la qualité de vie des patients [8, 9]. La prise en charge se doit d’être pluridisciplinaire impliquant plusieurs intervenants (médecin généraliste, urologue–andrologue et sexologue) [14, 15, 17, 29].

Il n’existe pas à proprement parler d’algorithme de traitement en 2009 [25, 28]. Face à l’offre variée des traitements de la DE, la prise en charge est réalisée par paliers, des traitements les moins invasifs (inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 [IPDE5], vacuum), aux traitements locaux (injection intracaverneuse [IIC], alprostadil intra-urétral), voire à la mise en place d’une prothèse d’érection. Ces traitements ne modifient pas la libido des patients, celle-ci pouvant déjà être émoussée avant l’intervention ou l’être suite à l’épreuve psychologique que représentent successivement l’annonce puis le traitement du cancer. Le choix du traitement le mieux adapté se fera en prenant en compte les possibilités du patient et sa motivation à retrouver une activité sexuelle.


Rééducation


Plusieurs études ont mis en évidence un bénéfice à une prise en charge médicamenteuse aussi précoce que possible de la DE provoquée par la neurapraxie. Ce type de prise en charge précoce, alors même que le patient n’est pas demandeur, vise à améliorer les résultats à long terme concernant les érections spontanées ou sous traitement. Le but est de provoquer, plusieurs fois par semaine, une érection qui permette une oxygénation des corps caverneux, prévenant la survenue de la fibrose, facteur d’apparition de fuites veineuses et de DE. La rééducation passive a été décrite utilisant soit les IIC d’alprostadil (prostaglandine E1) ou un IPDE5 [33, 34, 35]. Une étude a montré la supériorité d’une prise quotidienne de 100mg de sildénafil en postopératoire par rapport au placebo, pendant neuf mois. Étaient étudiés, au terme de ces neuf mois, la possibilité d’avoir un rapport sexuel sans traitement et la qualité des érections nocturnes [36]. D’autres équipes, plus nombreuses, proposent une rééducation par IIC. Le schéma préconisé comporte soit deux à trois injections par semaine dans le cadre d’un protocole, soit des injections à la demande, en vue d’un rapport sexuel uniquement. Dans le cas d’un protocole, on débute à 2,5μg d’alprostadil par injection dès le premier mois, puis on adapte la dose en fonction de l’efficacité et de la tolérance les mois suivants. Le but recherché les premières semaines est un maintien de la trophicité, sans nécessairement provoquer une érection. Celles-ci sont douloureuses en postopératoire immédiat. L’action des IIC est indépendante de l’intégrité des voies de conduction nerveuse, pour cette raison, il semble que cette option soit la plus efficace. La durée optimale de ce protocole de rééducation semble être de deux ans [25, 31, 37]. Récemment, l’étude Reinvent basée sur l’utilisation du vardénafil à la demande a bouleversé la notion de rééducation passive. En effet, le traitement à la demande s’est avéré plus efficace que lorsqu’il était prescrit à titre systématique dans une étude multicentrique prospective contre placebo. Cela ne concernait toutefois que des patients jeunes avec préservation nerveuse bilatérale au cours de la PT [26].


Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5


Les IPDE5 sont devenus progressivement le traitement de première ligne de la DE après PT [38]. Depuis la mise sur le marché du sildénafil en 1998, deux IPDE5 de seconde génération ont été mis au point, le vardénafil et le tadalafil [26, 28, 34, 36]. L’effet des IPDE5 s’accroît avec le temps après PT et une absence d’efficacité au début de la prise en charge n’est pas synonyme d’échec. En effet, la réponse à un traitement par IPDE5 dépend de l’intégrité des voies nerveuses proérectiles à l’origine de la libération de NO dans les cellules musculaires lisses et les cellules endothéliales des corps érectiles. L’efficacité de ces traitements dépend surtout de la préservation ou non des bandelettes neurovasculaires (Tableau 2, Tableau 3) [7, 39, 40, 41, 42, 43]. Ainsi une étude a rapporté 80 % d’efficacité du sildénafil après préservation nerveuse bilatérale chez l’homme jeune, 50 % après préservation unilatérale et 15 % en l’absence de préservation nerveuse [44].

Le vardénafil, plus sélectif que le sildénafil, a également été étudié versus placebo [45]. Le taux d’amélioration de la fonction érectile a été évalué à 71 % à la dose de 20mg/j et à 60 % pour 10mg/j en cas de préservation nerveuse bilatérale [46].

La dernière molécule évaluée dans le traitement de la DE après PT avec conservation nerveuse bilatérale a été le tadalafil. Sa demi-vie est plus longue que celle du sildénafil. Une large étude multicentrique réalisée en Europe et aux États-Unis a montré une efficacité de 71 % [34, 47].

Enfin, chez les patients jeunes, la supériorité du traitement par IPDE5 à la demande (rééducation active) versus en traitement systématique quotidien (rééducation passive) vient d’être démontrée dans l’étude Reinvent [26]. Pendant les neuf premiers mois, les patients étaient divisés en trois groupes, recevant soit du vardénafil à la demande associé à un placebo quotidien (groupe 1), soit du vardénafil en prise quotidienne associé à un placebo à la demande (groupe 2), soit un placebo quotidien et à la demande (groupe 3). Au terme de ces neuf mois, le pourcentage du score IIEF-5 supérieur à 22 était respectivement de 48,2 ; 32 et 24,8 %. S’ensuivait une période de washout de deux mois pendant laquelle chaque groupe de patients recevaient le placebo en quotidien et à la demande, indépendamment du premier traitement reçu. Le pourcentage du score IIEF-5 supérieur à 22 était alors de 29,1 % pour le groupe 1, de 24,1 % pour le groupe 2 et de 28,9 % pour le groupe 3. La dernière phase de l’étude correspondait à une période de deux mois pendant laquelle tous les patients recevaient uniquement du vardénafil à la demande. Le pourcentage du score IIEF-5 supérieur à 22 était alors évalué à 54,2 % pour le groupe 1, à 52,6 % pour le groupe 2 et à 47,8 % pour le groupe 3.

Le coût des traitements par IPDE5 est un problème à prendre en compte car ils ne sont pas remboursés en France après PT et cela peut être un frein dans leur utilisation au long cours.


Yohimbine


La yohimbine est un antagoniste sélectif des récepteurs alpha-2 adrénergiques. Son action est à la fois centrale et périphérique, ce qui provoque des effets secondaires fréquents et souvent mal tolérés : anxiété, agitation, insomnie, céphalées, vertiges ou troubles gastro-intestinaux. Elle est utilisée depuis longtemps bien que son efficacité n’ait pas été prouvée en raison du manque d’études de haut niveau de preuve, en dehors d’une DE légère d’origine psychogène.

Elle n’est pas remboursée en France. Elle est donc rarement proposée en seconde ligne de traitement.


Vacuum ou « érecteur à dépression »


Ces dispositifs créent une érection par le vide produit par une pompe manuelle dans un cylindre rigide dans lequel le patient introduit sa verge, sans réelle contre-indication. L’érection est maintenue par la mise en place d’un élastique à la base de la verge. Le vacuum participe à la prévention de la dysfonction veino-occlusive en provoquant un afflux sanguin dans la verge [48]. Si ce traitement est efficace, l’utilisation de l’appareil, difficile voire embarrassante pour certains, et la perte de spontanéité qu’il entraîne en font un traitement peu utilisé dans cette indication. Il est, pour d’autres, une solution épargnant l’emploi de traitements dont les contre-indications peuvent être un facteur limitant [30, 48]. Toutefois, Raina et al. ont rapporté 80 % d’efficacité du vacuum utilisé précocement après prostatectomie (avec ou sans conservation des BVN) avec 55 % de satisfaction de la partenaire [49]. Le vacuum est souvent utilisé de manière discontinue en raison de douleurs péniennes ou d’une rigidité insuffisante.


Injections intracaverneuses


L’auto-IIC d’alprostadil permet d’obtenir une érection en 15minutes chez plus de 90 % des patients [35, 50]. Ces injections permettent le maintien de l’érection, même en dehors de toute stimulation sexuelle, par un puissant effet vasodilatateur local. La prostaglandine E1 augmente le taux de cAMP par stimulation de l’adénylcyclase, provoquant une relaxation du muscle lisse et donc une vasodilatation. Il s’agit souvent d’un traitement de seconde ligne après les IPDE5, mais cela dépend des pratiques et des habitudes de l’urologue qui peuvent l’administrer en première intention [15, 17, 28]. L’apprentissage de l’auto-injection et la détermination de la dose nécessaire se font en consultation. Les IIC sont parfois difficiles à accepter par le patient, du fait de leur caractère contraignant et des possibles effets secondaires, mais les résultats sont excellents, permettant des érections de bonne qualité. Les principaux effets secondaires sont les douleurs au moment de l’érection et l’érection pharmacologiquement prolongée si celle-ci dure plus de quatre heures. Le patient doit être informé de ce risque et de la nécessité de consulter en urgence le cas échéant. La détermination de la dose correcte en consultation et l’emploi de l’alprostadil, à défaut d’autres substances prescrites dans des pays voisins, rendent ce genre d’évènements exceptionnels. Les injections sont bien tolérées et représentent un traitement efficace et durable, facile à mettre en œuvre et pris en charge à 100 % dans cette indication.


Gels intra-urétraux de prostaglandines (alprostadil)


Ce traitement se présente sous la forme d’un bâtonnet de gel (Muse, 1000μg) s’injectant en intra-urétral, une vingtaine de minutes avant l’activité sexuelle, la diffusion se faisant à travers la muqueuse urétrale vers les corps caverneux. L’utilisation est simple et souvent bien acceptée par les patients. L’application intra-urétrale d’alprostadil (forme de synthèse de la prostaglandine E1) permet son absorption à travers l’albuginée jusque dans les corps caverneux. La dose initiale recommandée est de 500μg. En l’absence d’effet indésirable sur la pression artérielle, la dose peut être ensuite doublée, elle peut être diminuée de moitié dans le cas contraire. L’efficacité de ce traitement peut être améliorée par la pose d’une bague élastique à la base de la verge avant application du gel intra-urétral, ou encore par une association à la prise d’un IPDE5. Le taux de succès dans cette indication est de l’ordre de 40 % [51]. Son efficacité moindre par rapport aux IIC, son coût supérieur et ses effets indésirables (douleurs urétrales) lui font préférer les IIC en cas d’inefficacité ou de contre-indication aux IPDE5.


Implants péniens


La mise en place d’un implant pénien se justifie après deux ans de suivi, en cas d’échec des deux premières lignes de traitement de la DE [28, 30, 52]. Il en existe de deux types, les implants semi-rigides et les prothèses gonflables. Les prothèses gonflables sont celles qui procurent l’érection la plus naturelle. Le taux de satisfaction des patients est de 85 % dans cette indication, selon une étude française [52]. Les complications rares mais classiques sont l’érosion cutanée aboutissant à l’exposition de la prothèse, le dysfonctionnement mécanique de la prothèse et l’infection de la prothèse, nécessitant son explantation (rare dans cette indication). Les prothèses gonflables trois pièces sont utilisables dans cette indication avec un risque de sepsis de 2,6 % et de dysfonction mécanique de 7 % [53]. Ce traitement est une option efficace et sûre, elle nécessite une évaluation soigneuse du patient concernant la capacité de ce dernier à utiliser son implant [18, 52]. Après échec des traitements moins invasifs, les implants péniens peuvent être proposés après 24 mois en cas de conservation bilatérale des BVN et sans recommandation de délai si les BVN n’ont pas été conservées [54].


Androgénothérapie


La mise en place d’un traitement substitutif par testostérone est théoriquement contre-indiquée en cas de cancer de prostate. Toutefois, chez les patients opérés, en rémission complète de la maladie et pour lesquels un hypogonadisme biologique est prouvé (cas sélectionnés), il est envisageable de proposer un traitement substitutif par testostérone qui pourra contribuer au retour de la sexualité et de la fonction érectile [55].

De nouvelles perspectives thérapeutiques sont encore à attendre car des études en cours évaluent l’intérêt de la thérapie génique ou de la greffe nerveuse ou encore des IIC des cellules de moelle osseuse [22, 56].

En résumé, chez un sujet jeune, sans antécédent majeur, ayant eu une PT avec conservation des BVN, on peut proposer en première intention un traitement par IPDE5 à la demande. En cas de chirurgie non conservatrice, les IIC demeurent le traitement de référence. Chez un sujet âgé (plus de 65ans), avec ou sans conservation des bandelettes, l’emploi des IIC est la règle en raison du risque de DE préopératoire plus important que chez un sujet jeune. Toutefois, les IPDE5 peuvent être tentés au cas par cas en fonction de la qualité de l’érection préopératoire et de l’existence d’une chirurgie conservatrice.

L’utilisation du vacuum, des gels intra-urétraux peuvent être des solutions alternatives à terme. La pose d’un implant pénien doit être proposée en dernier recours.


Conclusion


Depuis plusieurs années, la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers de la prostate s’est améliorée. Malgré une incidence accrue du nombre de cancers diagnostiqués, il est souvent découvert au stade de forme localisée, accessible à une chirurgie pouvant combiner avec succès exérèse carcinologique optimale et conservation des BVN. Cependant, la DE après PT demeure une complication fréquente ayant un impact majeur sur la qualité de vie. La fonction érectile postopératoire après PT dépend avant tout de l’âge du patient au moment de l’intervention, de sa fonction érectile préopératoire et de la possibilité de préserver les bandelettes neurovasculaires. Pour améliorer les résultats fonctionnels à long terme, une prise en charge médicamenteuse est nécessaire dès le premier mois postopératoire, elle prévient la survenue des lésions irréversibles des corps caverneux. Des explications claires doivent être délivrées car elles optimisent l’adhésion du patient à la rééducation. En cas d’échec et d’absence de reprise d’érections naturelles, plusieurs options de traitement sont disponibles et efficaces. Leur efficacité dépend de la préservation de l’innervation et de la précocité de la prise en charge.



Annexe 1. Questionnaire IIEF-5 : Évaluation de la puissance sexuelle* [30].


* Version française du questionnaire avec des questions (6 & 10) subsidiaires non retrouvées dans la version originale.






Tableau 1 - Principaux facteurs de risque de dysfonction érectile postopératoire après prostatectomie identifiés dans la littérature.
Facteurs de risque  Évaluation préopératoire 
Dysfonction érectile préopératoire  Évaluation par questionnaire IIEF-5 
Stade clinique du cancer (T1 vs T2 vs T3)  Bilan d’extension 
Comorbidités (pathologies cardiovasculaires, diabète, tabagisme, insuffisance rénale chronique)  Dépistage à l’anamnèse et prévention 
Âge>65ans   
État psychologique (dépression)  Évaluation et prise en charge 
Médicaments pourvoyeurs de DE  Proposer molécule alternative 
Possibilité carcinologique de conservation des bandelettes vasculonerveuses  IRM, biopsies : chirurgie intrafasciale ? 





Tableau 2 - Efficacité des différents IPDE5 pour le traitement de la dysfonction érectile après PT en fonction du type de chirurgie dans les séries récentes de la littérature.
Auteurs (année)  Patients (n Recul médian pour réponse (mois)  Type de PT  Dose IPDE5 (mg) et mode d’administration  Critères de jugement  Taux de réponse (%) 
Montorsi et al. (2008) [26 423 (groupe placebo=145)  Préservation BVN bilatérale  Vardénafil 5 à 20mg en prise quotidienne vs à la demande  Score IIEF>22  32–48,2 vs 24,8 (p <0,0001) 
Montorsi et al. (2004) [34 303 (groupe placebo=102)  Préservation BVN bilatérale  Tadalafil 20mg à la demande  Amélioration Q2 et Q3 score IIEF  21 vs 15,2 (p <0,001) tx amelioration 71 % (p <0,001) 
McCullough et al. (2008) [46 54 (groupe placebo=19)  12  Préservation BVN bilatérale  Sildénafil 50 (n =17) ou 100mg (n =18) en prise quotidienne  Amélioration Q3 et Q4 score IIEF et rigidité et tumescence nocturne (>55 %)  24 vs 33 vs 5 (p <0,001) 
Raina et al. (2004) [50 174  Préservation BVN bilatérale (104)  Sildénafil 50 puis 100mg si pas de réponse en prise quotidienne  IIEF Q5  76 en cas de préservation bilatérale 
      Préservation unilatérale (28)      53 unilat 
      Pas de préservation (42)      14 sans préservation 
Brock et al. (2003) [45 440 (groupe placebo=145)  Préservation BVN bilatérale  Vardénafil 10 à 20mg en prise quotidienne  Taux d’érection global  59,7–71,1 vs 11,5 (p <0,0001) 



Légende :
BVN : bandelette vasculonerveuse ; IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 ; PT : prostatectomie totale.



Tableau 3 - Principales études de la littérature comparant le taux de recouvrement de la fonction érectile entre prostatectomie rétropubienne, laparoscopique ou robot-assistée.
  Voie d’abord  Préservation BVN bilatérale (%)  Taux d’érection postopératoire (%)  Recul 
Anastasiadis et al. [39 70 PTRP  72  12mois 
  230 PTL  81   
Roumeguere et al. [7 33 PTRP  42,8  33,3  3mois 
  26 PTL  31  34,6   
Touijer et al. [43 222 PTRP  91  58,5  24mois 
  193 PTL  48  56   
Tewari et al. [42 100 PTRP  440joursa/700joursb 
  200 PTLRA  180joursa/340joursb 
Krambeck et al. [41 564 PTRP  75,1  62,8  12mois 
  286 PTLRA  86,6  70   
Joseph et al. [40 50 PTL  48  36  3mois 
  50 PTLRA  92  46   



Légende :
PTRP : prostatectomie totale retropubienne , PTL : prostatectomie totale laparoscopique , PTLRA : prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée , BVN : bandelettes vasculonerveuses.

[a] 
Temps médian pour le retour de la fonction érectile.
[b] 
Temps médian pour avoir un rapport sexuel avec pénétration.


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