Dysautonomie et troubles urinaires au cours de la sclérose en plaques. Étude clinique, urodynamique et cardiovasculaire

25 décembre 2013

Auteurs : G. Amarenco, P. Raibaut, K. Hubeaux, M. Jousse, S. Sheikh Ismaël, E. Lapeyre
Référence : Prog Urol, 2013, 17, 23, 1505-1510
But

Étudier les signes de dysautonomie dans une population de patients atteints de sclérose en plaques (SEP) et consultant pour des troubles urinaires.

Patients et méthodes

Nous avons exploré 65 patients atteints de SEP (âge moyen de 47,5ans) se plaignant de troubles urinaires, par scores de symptômes, bilan urodynamique, tests cardiovasculaires de la fonction autonome et étude des réponses cutanées sympathiques.

Résultats

Quarante-cinq (69 %) patients avaient une hyperactivité vésicale avec fuites sur urgenturie, 48 (73 %) une dysurie, 14 (21 %) une rétention urinaire et 13 (20 %) une incontinence fécale. Le bilan urodynamique objectivait un détrusor hyperactif dans 46 (70 %) cas et un détrusor hypoactif dans quatre (6 %) cas. Vingt-cinq (38 %) patients avaient une dysautonomie sans corrélation avec les symptômes clinique ou urodynamique ou avec la gravité de la maladie (score EDSS).

Conclusion

Dans cette série, nous avons observé une forte prévalence de signes de dysautonomie dans une population de patients atteints de SEP et consultant pour des troubles urinaires.




 



La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central, touchant volontiers les adultes jeunes. C'est une affection fréquente dans laquelle, à côté des troubles moteurs, sensitifs et de la coordination, les troubles vésicosphinctériens sont largement décrits, touchant près de 80 % des patients. Ils peuvent même être révélateurs de la maladie neurologique dans 6 à 10 % des cas. Ils engagent toujours le pronostic fonctionnel, beaucoup plus rarement le pronostic vital (dégradation uronéphrologique), majorant ainsi le handicap social et/ou psychologique des patients. Ils sont un marqueur de gravité de la maladie avec une espérance de vie diminuée en cas de troubles urinaires précoces.


Si la SEP est avant tout une maladie du système nerveux somatique central (voies de conduction et/ou centres moteurs et sensitifs encéphaliques et médullaires), l'existence d'une atteinte du système nerveux autonome a cependant été rapportée même si ces travaux restent peu nombreux [1, 2, 3]. Il semble que seule l'hypotension orthostatique ait une expression clinique et qu'elle soit retrouvée chez 15 % à 80 % des patients, les autres symptômes (troubles de la sudation, de la thermorégulation, anomalie cutanée) n'étant pas retrouvés. De plus, d'autres manifestations probablement authentiquement végétatives telles que les troubles sphinctériens, anorectaux et digestifs ou génitosexuels sont en règle associées au dysfonctionnement somatique par lésion des centres de contrôle ou des voies de conduction. Nous avons donc voulu dans cette étude vérifier l'existence de signes pouvant évoquer une dysrégulation générale du système nerveux autonome chez des patients atteints de SEP se plaignant de troubles sphinctériens et analyser les corrélations éventuelles entre cette dysautonomie et les typologies clinique et urodynamique des troubles urinaires.


Patients et méthodes


Soixante-cinq patients atteints de SEP ont été prospectivement étudiés. Ils étaient adressés pour l'évaluation et la prise en charge thérapeutique de leurs troubles vésicosphinctériens. Cette étude observationnelle a été approuvée par le comité d'éthique (CPP). Tous les patients ont eu un examen neurologique et urologique complet. Les questionnaires de symptômes (urinary symptom profile [USP]) et l'Expanded Disability Status Scale (EDSS) étaient systématiques. L'appréciation de la qualité de vie liée aux troubles vésicosphinctériens était évaluée par le score Qualiveen, les troubles anorectaux associés par l'échelle de Cleveland.


Tous les patients ont eu un bilan urodynamique effectué suivant les recommandations de l'International Continence Society (ICS). Après débimétrie et mesure du résidu postmictionnel, une cystomanométrie avec un remplissage à 50mL/min était effectuée en decubitus dorsal, avec mesure simultanée des pressions vésicales et rectales et enregistrement de l'activité du sphincter strié par électrode aiguille. Étaient notés : l'activité vésicale et l'existence de contraction non inhibée du détrusor (volume de l'apparition de la première contraction non inhibée, amplitude maximale des contractions, sensibilité vésicale, capacité cystomanométrique, compliance vésicale, valeur de la pression prémictionnelle, valeur de la pression permictionnelle, existence d'une dyssynergie vésicosphinctérienne, résidu postmictionnel).


Une échographie vésicorénale était systématique de même qu'une uréthrocystographie par voie rétrograde avec clichés permictionnels. L'étude biologique permettait de vérifier la fonction rénale (formule MDRD).


Parallèlement, des tests spécifiques de la fonction autonome étaient réalisés. Pour cela, les patients étaient installés au calme (salle fermée à clé en indiquant sur la porte l'enregistrement en cours et téléphone débranché afin d'éviter tout bruit parasite), sans lumière trop vive et à température tempérée. Les sujets s'abstenaient d'un effort intense ou de prise d'excitants (café, thé, alcool) au moins 24heures avant le début du test. Les tests étaient précédés d'un repos d'au moins 15minutes. Aucun médicament pouvant interférer avec le système nerveux autonome n'était admis : bêtabloqueur, bêta-agoniste per os, alpha 1 bloqueur, alpha 2 agoniste (clonidine, prasozine, yohimbine) anticholinergique, antidépresseur tricyclique, cholinomimétique. Les tests réalisés étaient au nombre de cinq [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].


Recherche d'une hypotension orthostatique


Nous avons retenu comme valeur d'hypotension orthostatique la chute de 20mmHg de la systole et/ou de 10mmHg de la diastole trois minutes après le lever du patient sans tachycardie compensatrice. L'absence de majoration de la fréquence cardiaque d'au moins 15 battements par minute traduit dès lors une absence de régulation parasympathique et partant une dysfonction du baroréflexe artériel. Une hypotension orthostatique sans tachycardie compensatrice suffit d'emblée à définir une dysautonomie. La présence d'une tachycardie compensatrice est en faveur d'une origine iatrogène à l'hypotension orthostatique.


Test au froid (cold pressor test )


Ce test explore le système orthosympathique responsable de la vasoconstriction lors de l'exposition au froid. La pression artérielle est mesurée après un repos de cinq minutes. Le patient plonge ensuite sa main jusqu'au poignet dans une bassine d'eau froide à 4°C et l'y maintient pendant une minute. Ce stimulus thermique entraîne une augmentation du tonus orthosympathique vasoconstricteur. La réponse physiologique est une augmentation de la systole de 20mmHg associée à une tachycardie. L'absence de réponse vasopressive est considérée comme pathologique.


Étude de la variabilité de la fréquence cardiaque et de l'espace RR


La fréquence cardiaque varie en fonction du cycle respiratoire et des modifications de la pression sanguine intrathoracique (baroréflexe, retour veineux) : l'expiration est associée à une bradycardie et l'inspiration à une tachycardie. Ces variations sont sous la dépendance du système végétatif. Le rythme cardiaque s'apprécie par l'espace RR : espace entre deux ondes R des complexes QRS sur un enregistrement électrocardiographique. Plusieurs manÅ“uvres sont utilisées pour étudier la variation de l'espace RR : une épreuve de respiration profonde, une épreuve de lever actif et la manÅ“uvre de Valsalva. Nous avons utilisé un appareil Biopac© et le logiciel Acqknowledge pour l'enregistrement continu de la fréquence cardiaque (FC) et l'analyse de l'espace RR.


La manœuvre de Valsalva


Elle nécessite des enregistrements longs sur des périodes de cinq minutes au minimum. Cette manÅ“uvre explore le baroréflexe artériel, et donc les systèmes nerveux (SN) parasympathique et sympathique. Le sujet doit, après une inspiration ample, réaliser 15 secondes d'expiration forcée dans un sphygmomanomètre, et maintenir durant l'expiration une pression de plus de 40mmHg dans le sphygmomanomètre. Un ECG continu est enregistré avant, pendant et 30 secondes après la manÅ“uvre. Il existe en augmentation physiologique de la FC pendant l'expiration forcée, suivie d'une décélération rapide de la FC après. Ce test est considéré comme positif si le ratio RRmin pendant l'expiration sur RRmax après est inférieur à 1,1.


La manœuvre de respiration ample (deep breath test )


Il existe une arythmie sinusale au décours du cycle respiratoire. Sous la dépendance du nerf vague, la FC s'accélère en début d'inspiration et diminue au cours de l'expiration. Cette variation de la FC est modifiée avec l'âge et en cas d'altération du système nerveux autonome (SNA) parasympathique. L'épreuve de respiration ample ou manÅ“uvre de respiration contrôlée consiste en la mesure continue de la FC au cours d'un cycle de six inspirations/expirations profondes, réalisées pendant une minute. Les résultats sont exprimés sous la forme du rapport E/I correspondant à la moyenne des rapports entre les intervalles R-R au cours des phases expiratoires et inspiratoires de la manÅ“uvre. Un rapport E/I inférieur à 1,2 est considéré comme pathologique témoignant d'une atteinte parasympathique.


Étude des réponses cutanées sympathiques (RCS)


Les RCS ont été systématiquement analysées aux membres supérieurs (recueil sur la paume), aux membres inférieurs (recueil sur la plante) et sur le périnée. L'électrode utilisée est une électrode cutanée, autocollante (Alpine 13L20). Pour l'exploration des RCS périnéales, l'électrode active négative est placée sur la face dorsale du pénis ou immédiatement en dehors des grandes lèvres chez la femme ; l'électrode positive de référence est collée sur l'épine iliaque antérosupérieure droite [13, 14, 15, 16, 17]. Pour les membres, l'électrode active est mise en place à la face plantaire ou palmaire, l'électrode de référence sur le dos de la main ou sur la face dorsale du pied. L'électrode de terre est placée au poignet droit. L'activation des voies végétatives sympathiques périphériques a été induite par une stimulation électrique du nerf médian à l'avant-bras droit. Nous n'avons pas utilisé les autres stimuli classiques (sniff-test , click sonore) afin de mesurer les latences des RCS. Une seule réponse a été analysée, sans effectuer de moyennage. Entre chaque enregistrement des RCS, un délai de 30 secondes a été respecté pour éviter le phénomène d'habituation. Cinq stimuli successifs ont été réalisés et la latence la plus courte retenue. L'amplitude de la réponse n'a pas été étudiée. Si la latence a été analysée et comparée aux valeurs normales publiées, seule la présence ou non d'une réponse a été prise en compte. L'étude a été réalisée sur des patients confortablement installés, bien détendus, yeux ouverts, dans une atmosphère calme, de niveau sonore très bas et à température douce et constante. Tout stimulus extérieur brutal (bruit parasite tel que l'ouverture ou la fermeture inopinée d'une porte, la chute d'un objet, une conversation) susceptible de faire apparaître une réponse cutanée végétative parasite, a été évité. L'ensemble des examens a été réalisé sur un appareillage d'électromyographie potentiels évoqués Keypoint-Alpine.


Interprétation des tests


En cas de suspicion de dysautonomie (Tableau 1), l'évaluation de la fluctuation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque au repos et lors de tests dynamiques est nécessaire. Il est recommandé la réalisation d'au moins quatre des cinq tests dynamiques suivants :

variation de la fréquence cardiaque lors d'une épreuve de respiration ample dirigée (deep breath test ) ;
hypotension orthostatique (ou modification du rapport 30/15) lors d'une épreuve de lever actif (stand test ) ;
variation de la fréquence cardiaque (espace RR) lors d'une manÅ“uvre de Valsalva (ratio Valsalva ) ;
variation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle lors d'une épreuve de verticalisation passive sur table basculante à 80° (tilt-test ) ;
épreuve de contraction isométrique de l'avant-bras (hand-grip test ).


Nous avons retenu l'existence d'une dysautonomie avérée lorsqu'au moins deux tests sur les trois premiers étaient anormaux (critères d'Ewing et Clarke) [4, 7, 9, 10, 11].


Résultats


La population se répartie en 42 femmes et 23 hommes, d'âge moyen 47,5ans. L'EDSS moyen était de 5,14. Sur le plan urinaire, tous les patients étaient symptomatiques. On retrouvait 45 patients avec des fuites par impériosité, 48 dysuries, 14 rétentions, six incontinences anales aux solides, sept aux liquides et 27 aux gaz.


L'exploration urodynamique retrouvait 46 hyperactivités détrusoriennes, quatre hypoactivités, 12 fonctionnements normaux et la vessie était jugée inclassable dans trois cas. Soixante-quatre patients sur 65 avaient au moins un test de dysautonomie perturbé : neuf hypotensions orthostatiques, 40 absences de tachycardie compensatrice lors du tilt-test , 31 cold-tests positifs, 53 tests de RP positifs, 41 abolitions des RCS, alors qu'aucune manÅ“uvre de Vasalva n'était positive.


Deux groupes de patients ont été individualisés : ceux avec au moins deux tests positifs (cold-test +RP) soit 25 patients sur 65 (38 %) et ceux chez qui ces tests restaient négatifs (40/65) (62 %). Il n'existait aucune corrélation significative entre l'un de ces groupes et la typologie clinique générale (sexe, âge...) et urinaire (signes d'hyperactivité vésicale vs rétention) ou urodynamique (hyperactivité vs normoactivité), ni avec les altérations de la qualité de vie ou le score EDSS.


Discussion


Cette étude démontre la présence fréquente dans plus d'un tiers des cas, d'une dysautonomie généralisée au cours de la SEP, du moins chez des patients porteurs de troubles vésicosphinctériens.


Si ces derniers, ainsi que les troubles anorectaux et génitosexuels sont bien connus et largement explorés, ils sont en règle attribués à un dysfonctionnement du système nerveux somatique qu'il s'agisse d'une lésion des centres inhibiteurs ou excitateurs encéphaliques et/ou médullaires, ou des voies de conduction. La présence de lésion de démyélinisation frontales, pariétales, protubérentielles, cérébelleuses, ou des cordons spinaux, est ainsi observée en imagerie (IRM) ou sur le plan anatomopathologique au cours des troubles urinaires, sans d'ailleurs que de strictes corrélations puissent être faites avec une typologie clinique ou urodynamique particulière. Des anomalies purement distales avec réapparition du néoréflexe C sont aussi classiques dans le cadre de ces neurovessies centrales.


L'existence d'une perturbation du système neurovégétatif au cours de la SEP est mal connue. Elle est secondaire à une démyélinisation diffuse touchant aussi le système nerveux autonome [1, 2, 3]. En effet, le SNA n'est pas épargné au cours de la SEP, partageant avec le système nerveux somatique, les mêmes mécanismes physiopathologiques de la démyélinisation multifocale.


Le SNA qui participe à l'homéostasie en régulant de manière involontaire et automatique les différents organes (système cardiovasculaire, viscères, glandes endocrines, exocrines, etc.) est composé de deux systèmes complémentaires (orthosympathique et parasympathique) différentiables anatomiquement, biochimiquement et physiologiquement. Compte tenu de la multiplicité des organes innervés par le SNA, les manifestations des dysautonomies peuvent être cardiovasculaires (hypotension orthostatique), digestives (diarrhée, constipation), urogénitales (dysurie, troubles sexuels), cutanées (hypo- ou hyperhydrose), ophtalmologiques... Si les dysfonctionnements du SNA sont très classiques soit dans le cadre de lésions primaires (dysautonomies primitives isolées) ou secondaires (diabète, syndrome extrapyramidal, pathologie médullaire), ils sont aussi décrits au cours de la SEP. Une atteinte de la moelle cervicale a pu être considérée comme le facteur principal de cette atteinte dysautonomique avec notamment la mise en évidence d'une corrélation entre une atrophie de ce segment médullaire et l'existence d'altération des réponses cutanées sympathiques, de la variabilité R-R et de la présence d'une hypotension orthostatique [18]. Des manifestations de type hypotension orthostatique, hoquets, vomissements sont décrites [19, 20]. L'hypotension toucherait près de 50 % des patients atteints de SEP [20]. La dysrégulation cardiovasculaire au cours de la SEP est bien mise en évidence par l'étude de la variabilité de la fréquence cardiaque [2, 21, 22]. L'atteinte pupillaire est décrite avec une réduction du tonus parasympathique et une augmentation du tonus sympathique dilatateur [23]. Les réponses cutanées sympathiques sont altérées chez 41 % des patients atteints de SEP [24]. Des anomalies de la sudation ont été décrites et semblent-elles corrélées à la sévérité de l'affection [25]. Des troubles du sommeil attribués à la dysautonomie [26], des états de fatigue pathologique ont aussi été décrits.


Nous n'avons pas retrouvé dans notre étude de corrélations particulières entre l'existence d'une dysautonomie et une typologie urinaire clinique et/ou urodynamique spécifique, ni à une gravité particulière de la maladie contrairement à ce qui a été décrit pour d'autres symptômes (hypotension, anomalie de la sudation...). Cela a également été montré dans d'autre population (non SEP) présentant des troubles urinaires [27]. L'intrication avec l'atteinte somatique est probablement un des facteurs pouvant interférer et donc moduler les corrélations possibles.


Conclusion


Dans cette série, nous avons observé une forte prévalence de signes de dysautonomie dans une population de patients atteints de SEP et consultant pour des troubles urinaires. L'atteinte du SNA n'est donc pas rare au cours de la SEP. Cette atteinte est bien potentiellement l'un des mécanismes aboutissant à la survenue des troubles urinaires qui ne sont donc pas ainsi exclusivement le fait d'une altération des voies somatiques motrices ou sensitives ou des centres intégrateurs.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Les tests végétatifs.
Test  Système prédominant  Temps de réalisation  Valeurs pathologiques 
Hypotension orthostatique  Orthosympathique  15min  Chute de 20mmHg de la systole et/ou de 10mmHg de la diastole 3min après le lever du patient 
Froid  Orthosympathique  2min  Pas de réponse vasopressive 
Contraction isométrique  Orthosympathique  5min  Pas d'augmentation de la PA diastolique 
Ventilation ample dirigée  Parasympathique  5min  Moyen. RR E/I<1,20 
Rapport 30/15  Orthosympathique  Avec le précédent  RR 30/RR 15<
Schirmer  Parasympathique  6min  Imprégnation<10mm 
Débitmétrie salivaire  Parasympathique  6min  Gain pondéral<0,5g/5min 
Sucre  Parasympathique  3min  Sucre intact après 3min 



Légende :
PA : pression artérielle.


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