Devenir des traumatismes fermés sévères du rein de l'enfant

25 janvier 2012

Auteurs : J.-C. Gouli, T. Merrot, N. Kalfa, A. Faure, K. Chaumoître, R.-B. Galifer, P. Alessandrini
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 58-62




 




Introduction


Les traumatismes rénaux de l’enfant représentent 8 à 12 % des traumatismes abdominaux [1]. Ils menacent rarement le pronostic vital mais posent des problèmes de stratégie de prise en charge [2]. Comme l’ensemble des traumatismes abdominolombaires, leur prise en charge simplifiée a bénéficié des progrès de l’imagerie médicale. Cette imagerie a un rôle diagnostique important et permet de classer les lésions en différents grades [3, 4]. S’il y a quelques années, l’attitude chirurgicale opératoire était la règle en matière de traumatismes majeurs du rein, désormais, du fait des progrès de l’imagerie (la scintigraphie, l’uroscanner, l’Uro-IRM) et de la radiologie interventionnelle, l’attitude conservatrice non opératoire immédiate est devenue la référence. Des discussions subsistent cependant sur les résultats à long terme d’une telle attitude, notamment sur le plan de la morphologie et de la fonction du rein laissé en place et du retentissement systémique (tension artérielle) d’un segment rénal malvascularisé. L’étude de la fonction du rein après traumatisme grade V n’est pas codifiée chez l’enfant ; ce qui rend difficile l’analyse des données disponibles sur le pronostic des lésions traumatiques majeures du rein dans la littérature. Les objectifs de notre étude étaient d’analyser les résultats de la prise en charge des lésions sévères du rein de l’enfant afin de déterminer leurs aspects morphologiques et leurs fonctions à distance.


Patients et méthodes


Les dossiers des enfants hospitalisés dans le service de chirurgie viscérale pédiatrique et urologique du CHU de Montpellier et du service de chirurgie pédiatrique du CHU Nord de Marseille pour un traumatisme du rein sur une période de 16ans (de janvier 1993 à décembre 2009) ont été revus rétrospectivement. Ont été inclus dans cette étude, les patients ayant présenté une lésion du rein grade V (de l’American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for the Kidney) [4] et qui ont bénéficié d’un suivi après hospitalisation par scintigraphie et/ou Uro-IRM. Les différents paramètres épidémiologiques, cliniques, paracliniques et thérapeutiques ont été recueillis. Les hématomes sous-capsulaires, les contusions rénales et les lacérations (regroupés dans les grades I à IV) n’ont pas fait partie de notre étude. Les traumatismes du rein ont été classés a posteriori à partir des résultats de l’échographie-Doppler et/ou de l’uroscanner initiaux [4]. Sur 75 traumatismes fermés du rein, 22 (29,5 %) patients présentant un traumatisme de rein grade V avec un suivi complet ont fait l’objet de notre étude. Tous les enfants ont eu un examen clinique, des analyses biologiques (numération formule sanguine, tests de coagulation, bilan rénal et hépatique), une échographie-Doppler abdominale initiale et/ou un uroscanner ou angioscanner systématiques pratiqués par un senior de radiopédiatrie, même en situation d’urgence. Les lésions associées n’ont pas été prises en compte dans notre étude. Une artériographie a été pratiquée dans deux cas. Dix-neuf patients (86,5 %) ont eu un traitement initial conservateur (non opératoire). Il s’agissait d’un repos strict au lit, d’un monitoring des signes vitaux, des contrôles cliniques pluriquotidiens et la réalisation de bilan biologique réguliers. Trois patients ont eu en urgence une prise en charge thérapeutique par radiologie interventionnelle dont deux prothèses endovasculaires (un stent de calibre 3,5mm et une endoprothèse de type Palmaz) et une embolisation. Aucun de nos patients n’a été transfusé. En cours d’hospitalisation, six patients (27,5 %) ont eu un traitement secondaire, cinq drainages pour un urohématome persistant, une néphrectomie partielle et une néphrectomie totale pour une absence de récupération des lésions rénales. La durée moyenne d’hospitalisation était de 16jours avec des extrêmes de sept et 24jours. La morphologie et la fonction du rein traumatisé ont été analysées après l’hospitalisation du patient. Tous nos patients ont eu une surveillance échographique comprise entre trois et huit échographies (en fonction de l’évolution de l’état clinique du patient). Onze patients (50 %) ont eu un uroscanner de surveillance. Dans le cadre de la surveillance à distance des lésions du rein, une scintigraphie à l’Acide Di-Mercapto-Succinique marqué au technitium 99 m (Tc99m-DMSA) a été pratiquée associée ou non à une Uro-IRM en fonction des résultats et de la disponibilité de l’examen d’imagerie. Le recul moyen de ce suivi est de 19 mois avec des extrêmes de six et 120 mois.


Résultats


Il s’agissait de 14 garçons et huit filles, âgés de cinq à 16ans (âge moyen : 8,60±3,33ans). La moitié de nos patients avaient une hématurie macroscopique à l’admission. Les traumatismes étaient secondaires à 14 accidents de la voie publique (63,5 %) impliquant dans sept cas une voiture, dans quatre cas une moto et dans trois cas un vélo. Les chutes d’un lieu élevé représentaient huit cas (36,5 %). La lésion rénale siégeait 16 fois à droite contre six fois à gauche. Il n’y avait aucun cas de bilatéralité ni d’atteinte sur rein unique ni sur rein pathologique. Nous avons noté trois lésions de pôle inférieur, huit atteintes médiorénales, cinq lésions de pôle supérieur, une dévascularisation rénale, deux dissections de l’artère rénale et deux reins muets. Les bilans initiaux ont mis en évidence 18 urohématomes (Figure 1a,b). Chez 13 patients (72 %), l’urohématome s’est résorbé spontanément sans drainage en cours d’hospitalisation. Cinq patients (28 %) ont présenté un urinome qui a nécessité un drainage (Tableau 1). En fin d’hospitalisation, il persistait trois urinomes qui ont disparu spontanément. Sur les 22 traumatismes de grade V de rein, 21 patients (95,5 %) ont eu une scintigraphie au DMSA (Figure 1c) dont deux ont été complétées par une Uro-IRM, un patient a eu uniquement une Uro-IRM. Sur le plan morphologique, dix traumatismes rénaux (45,5 %) ont eu une restitution ad integrum du parenchyme rénal ; on notait sept atrophies polaires supérieures (30 %), une atrophie polaire inférieure (4,5 %), deux atrophies rénales complètes (9 %) et deux patients (9 %) pour lesquels on n’avait aucune précision. La moitié des lésions rénales grades V (50 %) (11 sur 22 patients) ont une fonction normale comme le montre le Tableau 2. Aucun de nos malades n’a présenté d’hypertension artérielle (HTA).


Figure 1
Figure 1. 

Uroscanner d’une lésion grade V (a et b) ayant eu un traitement conservateur non opératoire. Scintigraphie rénale au DMSA (c) six mois plus tard confirmant en vue postérieure un rein droit avec 40 % de la fonction rénale relative.





Discussion


Depuis plusieurs années, nous avons adopté une approche non opératoire dans la prise en charge initiale des traumatismes sévères du rein chez les enfants. Pour analyser les résultats de cette attitude, nous nous sommes focalisés sur les fractures du rein (lésions grade V), car elles sont souvent associées à des taux de morbi-mortalité élevés. De plus en plus d’auteurs prônent le traitement initial non opératoire dans lésions rénales sévères chez l’enfant. Dans une étude récente, Buckley et McAninch ont montré que 98,2 % (327 sur 333) des lésions rénales ont eu un traitement conservateur non opératoire [5]. Notre série de 22 patients se situe entre celle de Henderson et al. [6] avec 49 patients et celle de Keller et al. [7] qui ont pris en charge 17 patients. Seuls trois patients (13,6 %) ont eu dans notre série un traitement par radiologie conventionnelle pour des lésions vasculaires rénales. Notre faible taux de patients opérés est bien inférieur aux taux de 33 à 60 % de nombreux auteurs dans des études récentes [8, 9, 10]. Cette proportion de patients opérés dans notre travail est comparable à l’expérience de Buckley et McAninch qui ont eu à opérer huit patients (6,3 %) pour des traumatismes rénaux tous grades confondus [5] et superposable à celui de Henderson et al. [6] qui ont pratiqué deux néphrectomies. Le traitement non opératoire des fractures rénales grades V a été efficace avec dix patients qui ont eu une récupération ad integrum et un nombre réduit de néphrectomies (deux patients : 9 %). L’attitude conservatrice non opératoire peut être observée chez presque tous les patients hémodynamiquement stables indépendamment du grade du traumatisme rénal. L’intervention chirurgicale secondaire ou tardive n’est le plus souvent pas nécessaire. Dans des publications récentes où le traitement non opératoire initial était pratiqué, le taux de néphrectomie variait de 1,8 à 13,9 % et 0 à 10,9 % respectivement [5, 8, 9]. Comme indiqué précédemment, nous avons pratiqué deux néphrectomies secondaires pour une absence de récupération et une dégradation de l’état clinique après un traitement initial non opératoire ; alors que Henderson et al. [6] l’ont fait pour des lésions grade V avec une hémodynamique instable. Tous nos patients étaient hémodynamiquement stables, dans le cas contraire (hémodynamique instable), on est parfois amener à réaliser une intervention chirurgicale précoce qui peut se traduire par une néphrectomie ou une revascularisation par prothèse endovasculaire [11]. Lorsque des patients ont une hémodynamique stable et qu’il est quand même nécessaire de les traiter chirurgicalement du fait de l’importance des lésions rénales, il est préférable de les opérer avec un retard de plus de 72heures car le saignement a généralement cessé et l’exploration de la cavité retropéritonéale est plus aisée [5]. Cette méthode permet également de pratiquer le drainage des urinomes, l’évacuation et le débridement d’un éventuel hématome au niveau du parenchyme rénal. Nous avons fait un drainage chez cinq (28 %) patients présentant un urinome ; il s’agissait de deux drainages percutanés et trois drainages urétéraux (Tableau 1). Parmi eux trois ont persisté jusqu’en fin d’hospitalisation pour ne disparaître que lors du suivi en externe. Russell et al. [10] ont décrit leur expérience avec un traitement endoscopique chez 20 patients avec des grades V, dont cinq (25 %) avaient une extravasation urinaire traitée avec succès par des techniques peu invasives. Les lésions rénales grades V qui ont un traitement conservateur non opératoire ont rarement d’importantes séquelles à long terme. Près de la moitié des fractures rénales, dix (45 %) de notre série, ont eu une restitution ad integrum au plan morphologique. L’HTA est une séquelle connue à long terme des traumatismes sévères du rein. L’incidence réelle est sous-estimée en raison de la mauvaise tradition du suivi à long terme dans les séries de traumatismes rénaux. Son incidence dans la littérature pédiatrique varie de 0 à 6,6 % [8, 9, 10]. La fonction des fractures rénales grades V de notre série a été évaluée par la scintigraphie au DMSA et/ou l’Uro-IRM. Nous avons objectivé 50 % (11 patients sur 22) de fonction rénale normale. Tous nos patients étaient normaux tendus au recul moyen de 19 mois. Henderson et al. [5] ont rapporté le cas d’un patient ayant subi une intervention chirurgicale retardée pour une HTA réfractaire due à une sténose rénale et trois patients avec une légère augmentation de la pression artérielle après un suivi moyen de 4,3ans. Nous convenons avec ses auteurs que le recul pour affirmer l’apparition d’une HTA au décours d’un traumatisme sévère du rein chez l’enfant doit être important, ce qui suggère la nécessité d’un suivi à long terme jusqu’à l’âge adulte.


Conclusion


Il ressort de notre étude que l’abstention thérapeutique a été la règle dans le traitement initial des lésions rénales grades V. La radiologie interventionnelle a été utile dans la prise en charge des atteintes vasculaires. Le drainage d’un urinome persistant reste à valider vue la faiblesse des effectifs. À distance du traumatisme, la scintigraphie DMSA et l’Uro-IRM nous ont permis de montrer que la moitié de nos patients avaient une morphologie et une fonction rénale conservée.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Devenir à moyen terme des lésions rénales grade V.
Urinomes  Type de drainage  Durée d’hospitalisation (jours)  Évolution de l’urinome 
Sonde endo-urétérale puis néphrostomie  17  Favorable 
Néphrostomie  21  Persistance 
Sonde double J  21  Persistance 
Sonde urétérale  15  Persistance 
Sonde urétérale  12  Favorable 





Tableau 2 - Prise en charge des urinomes symptomatiques.
no de patient  Côté atteint  Recul (mois)  Aspects morphologiques  Fonction rein gauche (%) (DMSA)  Fonction rein droit (%) (DMSA) 
Dt  RAI  56  44 
Dt  RAI  55  45 
Gch  120  –  100 
Gch  RAI  51  49 
Dt  72  APS  64  36 
Dt  60  APS  64  36 
Dt  12  RAI  44  56 
Dt  36  RAI  53  47 
Dt  API  67  33 
10  Dt  APS  50  50 
11  Dt  APS  64  36 
12  Dt  APS  99 
13  Gch  RAI  43  57 
14  Gch  12  ARG  91 
15  Dt  APS  83  17 
16  Dt  12  –  68  32 
17  Dt  RAI  58  42 
18  Gch  APS  39  61 
19  Dt  RAI  50  50 
20  Gch  RAI  44  56 
21  Dt  ARD  91 
22  Dt  20  RAI  57  43 



Légende :
F : fille ; G : garçon ; Dt : droit ; Gch : gauche ; APS : atrophie pôle supérieur ; API : atrophie pôle inférieur ; RAI : restitution ad integrum ; ARG : atrophie rein gauche ; ARD : atrophie rein droite.


Références



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