Deuxième bandelette sous-urétrale pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort après échec d'une première bandelette

25 octobre 2009

Auteurs : E. Xylinas, A. Descazeaud
Référence : Prog Urol, 2009, 9, 19, 590-594
Objectif

Les bandelettes sous-uréthrales (BSU) sont le traitement chirurgical de référence de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) féminine. Aucun consensus n’existe sur la prise en charge de l’IUE persistante ou récidivante après mise en place d’une BSU. L’objectif de ce travail était d’évaluer la technique de pose d’une seconde BSU après échec d’une première BSU.

Méthode

Revue de la littérature à partir de Medline en utilisant les mots-clés suivants : « incontinence urinaire d’effort », « bandelette sous-uréthrale », « échec », « deuxième bandelette ».

Résultats

Cinquante et un cas de traitement par seconde BSU ont été recensés au sein de cinq études. Aucune complication majeure n’a été décrite dans la littérature. Le taux de succès rapporté s’échelonnait de 76 à 100 % selon les séries avec un suivi moyen de 5 à 22 mois. L’utilisation de BSU par voie rétropubienne en seconde intention pourrait être plus efficace que la voie transobturatrice.

Conclusions

Une intervention répétée de BSU après échec d’une première BSU semble une solution faisable et efficace. Des études prospectives de plus grande envergure sont nécessaires pour statuer définitivement sur cette technique.




 




Introduction


Le tension-free vaginal tape (TVT®) a été décrit en 1996 par Ulmsten et al. [1]. Cette technique est devenue au fil des années le traitement chirurgical de référence de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) chez la femme. Pour éviter les complications de l'abord retropubien du TVT®, Delorme a décrit la voie transobturatrice (TOT®) de dehors en dedans [2]. Cette voie d'abord diminue les risques de plaie digestive, vasculaire et vésicale [3]. En 2003, De Leval a décrit la variante de dedans en dehors (TVT-O®) [4], qui semble avoir les mêmes résultats que le TOT® et le TVT® [5, 6]. Les bandelettes sous-uréthrales (BSU) sont aujourd'hui le traitement de référence de l'IUE féminine. Bien que rare, la persistance ou la récidive d'une IUE après BSU existe. Plusieurs hypothèses ont été évoquées pour expliquer ces échecs, telles qu'un mauvais ajustement de la BSU en peropératoire, une mauvaise fixation de la BSU, ou encore une insuffisance sphinctérienne préopératoire sous-jacente insuffisamment corrigée par une BSU [7, 8, 9, 10, 11].

Actuellement, aucun consensus n'existe sur la prise en charge de l'IUE persistante ou récidivante après pose de BSU mais plusieurs options thérapeutiques sont disponibles. L'une d'entre elles consiste à mettre en place une seconde BSU sans ablation de la première. Notre objectif était précisément d'évaluer l'efficacité et la sécurité de cette technique par une revue de la littérature.


Matériel et méthode


Une revue de la littérature à partir de Medline en utilisant les mots-clés suivants : « incontinence urinaire d'effort », « bandelette sous-uréthrale », « échec », « deuxième bandelette », a été réalisée. Cinq articles pertinents ont été retenus.


Résultats


Cinquante cas de traitement par seconde BSU ont été recensés au sein de cinq études (Tableau 1, Tableau 2).

Riachi et al. [7] ont été les premiers à décrire la technique de seconde BSU en 2002. Ils ont ainsi rapporté deux cas ayant une IUE persistante après une première BSU type TVT®. Pour chacun, une seconde BSU type TVT® a été mise en place. La durée entre les deux interventions était de six et neuf mois. Aucune complication peropératoire n'était survenue. La durée d'intervention était de 25 et 40minutes. Dans les deux cas, l'incontinence a été corrigée par la seconde bandelette.

Villet et al. [8] ont rapporté leur expérience de trois patientes en récidive d'IUE après BSU type TVT®. Deux patientes ont été traitées par une seconde BSU type TVT® pour des IUE pures persistantes ou récidivantes. Les manœuvres de soutènement uréthral étaient positives pour une patiente et négatives pour l'autre avec une insuffisance sphinctérienne au bilan urodynamique. Pour la troisième patiente, une remise en tension de la BSU initiale avait été réalisée. Aucune complication peropératoire n'était survenue. Les trois patientes étaient continentes à huit mois.

Dans la série de Moore et al. [9], cinq patientes avaient été traitées initialement par BSU type TOT® pour une IUE pure. Toutes les patientes ont présenté une IUE pure persistante. Quatre des cinq patientes présentaient une insuffisance sphinctérienne préopératoire. Une BSU type TVT® avait alors été mise en place. Avec un suivi moyen de cinq mois après la pose de la seconde bandelette, aucune patiente ne se plaignait d'IUE, une seule se plaignait d'urgenturies qui étaient déjà présentes en préopératoire et contrôlées par la prise d'anticholinergiques. Aucune complication n'a été rapportée.

Tsivian et al. [10] ont décrit leur expérience à propos de 12 femmes âgées en moyenne 64,3 ans présentant une IUE pure persistante (n =4) ou récidivante (n =8) après première BSU. Cette BSU était de type TVT® dans neuf cas, IVS® (intravaginal sling) dans deux cas et TOT® dans un cas. Parmi ces 12 patientes, huit présentaient une hypermobilité uréthrale avec des manœuvres positives et quatre une insuffisance sphinctérienne avec un urèthre fixé. Les patientes ont été traitées par une seconde BSU (TVT®n =5, IVS®n =4, TOT®n =3) après une durée variant de 1 à 48 mois. Avec un suivi moyen de 23 mois (14–44 mois), 11 des 12 patientes (92 %) étaient totalement continentes après la seconde intervention même en cas d'insuffisance sphinctérienne préopératoire. Le cas d'échec avait été traité par bandelette type TOT® en seconde intention. Trois patientes présentaient des urgenturies de novo après la seconde BSU. Aucune autre complication n'a été rapportée.

Lee et al. [11] ont évalué avec un recul d'un an minimum 29 patientes traitées par seconde BSU pour IUE pure (n =23, 80 %) ou mixte (n =6, 20 %), persistante (n =14) ou récidivante (n =15). La seconde BSU était de type TVT® dans 13 cas et de type TOT® dans 16 cas. La première BSU était rétropubienne dans 17 cas et transobturatrice dans 12 cas dont six posées de dehors en dedans et six de dedans en dehors. Au total, 22 des 29 patientes (76 %) étaient corrigées de leur IUE après la pose de la seconde BSU et 2 des 29 (7 %) patientes étaient améliorées. Le taux de guérison selon que la seconde BSU utilisée était de type TVT® ou TOT®, était, respectivement, de 92,3 % (12 des 13 patientes) et 62,5 % (10 des 16 patientes) mais sans que la différence d'efficacité soit statistiquement significative (p =0,089).


Discussion


À ce jour, il n'existe pas de traitement standardisé en cas d'IUE persistante ou récidivante après pose d'une première BSU chez la femme. La prise en charge de ces patientes nécessite une réévaluation complète. Cette étape diagnostique fondamentale comprend un interrogatoire, un calendrier mictionnel, un examen physique à la recherche d'un prolapsus, d'une hypermobilité urétrale ou d'une érosion de la BSU notamment, un examen cytobactériologiques des urines. Un nouveau bilan urodynamique s'impose à la recherche en particulier d'une hyperactivité détrusorienne, d'une insuffisance sphinctérienne, d'une dysurie ou d'un résidu postmictionnel. Une urétrocystoscopie peut également être utile. L'objectif de cette réévaluation est de mettre en évidence une hyperactivité vésicale, une incontinence urinaire par regorgement et de rechercher une complication éventuelle de la première BSU telle qu'une érosion urétrale ou une rétention vésicale chronique [12].

Après avoir éliminé une IUE par urgenturies ou par regorgement, deux cas de figures se présentent : soit l'IUE est liée à une hypermobilité uréthrale, soit elle est liée à une insuffisance sphinctérienne (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Proposition d'algorithme de prise en charge des IUE récidivantes ou persistantes apres la première bandelette sous-uréthrale (BSU).




En cas d'hypermobilité uréthrale, se discutent la plicature de BSU ou la mise en place d'une BSU itérative. Lorsque l'IUE n'est plus en rapport avec une hypermobilité uréthrale mais en rapport avec une insuffisance sphinctérienne se discutent les injections périuréthrales, les ballons periuréthraux ACT® et le sphincter artificiel.

La technique d'injections périuréthrales a l'avantage d'être associée à une faible morbidité et de ne pas empêcher ou rendre plus difficile un traitement chirurgical ultérieur. Cependant, aucun produit disponible ne semble avoir un effet durable dans le temps. En effet les taux de succès rapportés avec l'injection transuréthrale de collagène associé à du glutaraldéhyde, le plus utilisé des agents injectables, sont de plus de 65 % à un an mais une décroissance significative est observée avec des taux inférieurs à 30 % pour les 12 mois suivants [13, 14]. Le caractère biodégradable du collagène est sa limite principale hypothéquant ainsi l'efficacité à long terme du produit. De nouveaux produits plus durables que le collagène, comprenant le carbone recouvert de grains d'oxyde de zirconium (Durasphere®), le polydiméthylsiloxane (Macroplastique®) et le copolymère de polyéthylène et d'alcool polyvinylique utilisé en suspension dans du diméthylsulfoxide ont récemment été proposés [15, 16, 17]. Leurs résultats à long terme ne sont pas encore connus.

Le sphincter artificiel est aussi utilisé en cas d'échec de BSU, devant une insuffisance sphinctérienne. Ce dernier peut être mis en place par voie transvaginale [18, 19] ou par laparotomie [20] et plus récemment par cœlioscopie [21]. Les taux de succès rapportés sont de 76 à 89 % mais ce dispositif est invasif, avec des risques septiques non négligeables [22].

Aucune étude spécifique n'a étudié la place de ces deux traitements en cas d'échec d'une BSU.

Les ballons périuréthraux ACT® sont une technique moins invasive que le sphincter, indiqués en cas d'IUE par insuffisance sphinctérienne. Ils sont positionnés de chaque côté du col vésical et de l'urèthre proximal, pouvant être plus ou moins gonflés en fonction de chaque situation clinique. Leurs résultats en termes d'efficacité et de morbidité semblent prometteurs même en deuxième ligne après une BSU. Selon Kocjancic et al. [23], 68 % des patientes étaient continentes et 16 % améliorées à un an. Les complications décrites étaient la migration de ballon (12 %), les problèmes mécaniques (3,6 %) et les érosions uréthrales (4 %).

En cas d'hypermobilité uréthrale, une nouvelle technique de traitement chirurgical post-BSU a été décrite par Lo et al. [24]. Elle consiste en une plicature de la BSU mise en place antérieurement. Les résultats initiaux sont encourageants avec dix patientes totalement guéries sur 14 (71 %) sans aucune complication per- et postopératoire. Cependant, la présence d'une insuffisance sphinctérienne et l'absence d'hypermobilité urétrale sont des facteurs de risque d'échec de la procédure.

La mise en place d'une bandelette itérative que nous avons évaluée dans ce travail est une option thérapeutique controversée. Les études rapportées ici sont peu nombreuses et contiennent chacune peu de cas. Les résultats observés nécessitent donc d'être interprétés avec prudence, en attendant des études de plus grande envergure. Cependant, la technique de seconde BSU semble donner de bons résultats. Selon les auteurs, l'insuffisance sphinctérienne ne semblait pas être une contre indication à la pose d'une seconde BSU [9, 10]. Pour certains auteurs, l'utilisation de bandelette rétropubienne de type TVT® en seconde intention pourrait être plus efficace qu'un dispositif transobturateur [9]. De plus, la morbidité de la seconde BSU semble faible. Seul un cas de perforation vésicale a été rapporté. Aucune complication septique ou à type d'érosion n'était décrite dans la littérature. Sur le plan technique, une anésthésie générale ou locorégionale est possible. Le taux d'urgenturies de novo était faible, 8 % dans la série de Tsivian et al. [10] et 13 % dans celle de Lee et al. [11]. Enfin, la durée entre la pose de la première et de la seconde BSU ne semblait pas avoir d'incidence sur l'efficacité du traitement. Tsivian et al. [10] ont réalisé la pose de secondes BSU de un à 48 mois après la mise en place de la BSU initiale.


Conclusion


Au vu des données actuelles de la littérature, une seconde BSU pour une IUE persistante ou récidivante après une première BSU semble être une solution faisable et efficace, en cas d'hypermobilité uréthrale. L'utilisation de bandelette rétropubienne type TVT en seconde intention pourrait être plus efficace que la voie trans-obturatrice. Des études prospectives de plus grande envergure sont nécessaires pour statuer définitivement sur cette technique.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires des patientes opérées d'une seconde bandelette sous-uréthrale (BSU).
Auteurs  Année  n   BSU initiale  2e BSU  Insuffisance sphinctérienne préopératoire et définition  aDurée interprocédures (mois) 
Riachi et al. [7 2002  TVT (100 %)  TVT (100 %)  1 (50 %)  8,5 (8–9) 
        Pclo<20 
Villet et al. [8 2002  TVT (100 %)  TVT (100 %)  1 (50 %)  13 (8–18) 
        Pclo<20 
Moore et al. [9 2007  TOT (100 %)  TVT (100 %)  4 (80 %)  12,2 (6–30) 
        Pclo<20 
        Et VLPP<65 
Tsivian et al. [10 2007  12  TVT (75 %), IVS (17 %), TOT (8 %)  TVT (42 %), IVS (33 %), TOT (25 %)  4 (33 %)  21,4 (1–48) 
        VLPP<60 
Lee et al. [11 2007  29  TVT (58 %), TOT (21 %), TVT-O (21 %)  TVT (45 %), TOT (55 %)  –  20 (3,1–36,9) 



Légende :
n : nombre de cas ; Pclo : pression de clôture maximale en centimètre d'eau ; VLPP : Valsalva leak point pressure en centimètre d'eau.

[a] 
Entre la pose de la première et de la seconde BSU.


Tableau 2 - Suivi postopératoire des patientes opérées d'une seconde bandelette sous-uréthrale (BSU).
Auteurs  Année  n   Durée de suivi (mois)  Taux de continence  Complications 
Riachi et al. [7 2002  9,5 (6–13)  2 (100 %) 
Villet et al. [8 2002  8 (4–12)  2 (100 %) 
Moore et al. [9 2007  5 (1–8)  5 (100 %) 
Tsivian et al. [10 2007  12  23,2 (14–44)  11 (92 %)  Urgenturies de novo (8 %) 
Lee et al. [11 2007  29  18,1 (8,7–26,5)  22 (76 %)  Perforation vésicale (3,4 %) 
        Urgenturies de novo (13 %) 
        Dysurie (10 %) 




Références



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