Dérivation urinaire de Mitrofanoff. Mécanismes physiques et explication urodynamique de la continence

25 février 2008

Auteurs : K. Chabchoub, H. Ketata, H. Fakhfakh, A. Bahloul, M.N. Mhiri
Référence : Prog Urol, 2008, 2, 18, 120-124




 




Introduction


La dérivation urinaire continente de Mitrofanoff est une dérivation réalisée souvent à partir de l’appendice. Ce dernier permet de vidanger le réservoir vésical par cathétérisme intermittent. Le but de cette étude est d’analyser les paramètres urodynamiques statiques et dynamiques de cette dérivation et d’expliquer ses mécanismes de continence.


Patients et méthode


Entre 1992 et 2006, 100 dérivations urinaires de type Mitrofanoff ont été réalisées. L’étude urodynamique a concerné 11 patients dont l’âge moyen au moment de l’intervention était de 29 ans (11–64 ans).

Le conduit utilisé a été l’appendice dans tous les cas. Sa longueur moyenne a été de 7cm (extrêmes : 6 à 9cm) (Figure 1). Il a été implanté sur la vessie native non agrandie dans un cas selon le procédé de politano lead better et sur le greffon intestinal du réservoir dans dix cas selon la technique de Camey Leduc (Figure 2). La stomie a été confectionnée au niveau de la fosse iliaque droite dans tous les cas.


Figure 1
Figure 1. 

Appendice et son méso après libération du cæcum; longueur 9cm (attention à l’orthographe de cæcum).




Figure 2
Figure 2. 

Portion intramurale du conduit entre deux fils repères ; technique de Camey Leduc.




Nous avons utilisé constamment l’iléon pour réaliser l’agrandissement vésical selon la technique de Clam (neuf cas) et l’entérocystoplastie de remplacement (un cas).

L’étude urodynamique a été réalisée après un recul moyen de sept ans (extrêmes : 5–12 ans). Au bout de cette période, tous ces patients ont été continents.

Des sondes de calibre 11 à trois voies ont été introduites à travers la stomie pour réaliser la cystomanométrie et la profilométrie transappendiculaire. Le retrait des capteurs a été fait à l’aide du bras électrique. Le remplissage a été fait par du sérum physiologique à une vitesse égale à 10ml/min. Il a été arrêté à 600ml en dehors de tout envie mictionnel.

Une sonde intrarectale a été positionnée dans le rectum au début de l’examen pour contrôler la pression abdominale.

La mesure des pressions du réservoir et du conduit au repos a été réalisée après vidange vésicale. Les pressions dynamiques ont été mesurées au fur et à mesure du remplissage ainsi qu’à la manœuvre de Valsalva (toux).


Résultats


Cystomanométrie


Étude du réservoir vésical


La capacité moyenne du réservoir a été de 500ml (extrêmes : 430–600ml).

Les pressions du réservoir sont restées stables au fur et à mesure du remplissage sans contraction détrusorienne réflexe dans neuf cas (Figure 3). Les pressions maximales n’ont pas dépassé 20cm H2 O. Des contractions péristaltiques sont apparues dans deux cas sur la vessie agrandie (Figure 4). Leurs amplitudes n’ont pas dépassé 30cm H2 O et le conduit est resté continent.


Figure 3
Figure 3. 

Cystomanométrie d’une appendicovésicostomie sur vessie agrandie : augmentation progressive des pressions transappendiculaires au fur et à mesure du remplissage. Ces pressions sont restées plus importantes que celles enregistrées dans le réservoir vésical (P différentielle=P vessieP abdo).




Figure 4
Figure 4. 

Cystomanométrie à partir de l’appendice d’une vessie agrandie. Présence de contractions péristaltiques au niveau de l’appendice et de contractions non inhibées au niveau du réservoir vésical.




Étude du conduit (appendice) : pressions dynamiques


Les pressions de l’appendice lors du remplissage ont été toujours supérieures a celles du réservoir vésical. La moyenne des pressions maximales mesurées en fin de remplissage a été de 75cm H2 O (extrême : 45–90cm H2 O).

Après la manœuvre de Valsalva ces pressions ont été mesurées entre 80 et 150cm H2 O augmentant de façon concomitante à celle de l’abdomen et de la vessie dans tous les cas (Figure 3). Des contractions péristaltiques de l’appendice notées dans un cas (Figure 4), n’ont pas eu de conséquences sur la continence.


Profil des pressions transappendiculaires : pression de clôture


Au fur et à mesure du retrait de la sonde, la pression dans le conduit a été maintenue en plateau correspondant à la pression de clôture (Figure 5). La moyenne des pressions de clôture a été de 70cm H2 O (40–90cm H2 O).


Figure 5
Figure 5. 

Profil des pressions de l’appendice. Aspect en plateau des pressions au niveau du conduit permettant de calculer sa longueur fonctionnelle.




Par ailleurs, la longueur fonctionnelle moyenne a été de 5cm (extrêmes : 2,6–7,2cm). Une longueur de 7,2cm a été mesurée sur l’appendice implanté sur la paroi vésicale.


Discussion


L’acquisition de la continence après réalisation du montage de Mitrofanoff se base sur le maintien d’une pression intraluminale du conduit plus élevé que celle du réservoir vésical. Cette pression (P) est proportionnelle à la tension (T) appliquée à la paroi de ce conduit. Elle se définie par P : 2 T/R ; (R : rayon du tube) [1]. Ainsi, la pression (P) est plus importante pour les conduits fins et lorsque la tension (T) augmente.

L’augmentation de la tension et donc de la pression se situe à deux niveaux (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Les pressions appliquées sur le conduit. Pv : pression vésicale ; T : tension ; Pc : pression du conduit ; R : rayon.




Le premier correspond au passage pariétal du conduit. L’élévation de T est d’autant plus marquée lorsque la paroi abdominale est de bonne tonicité [2].

Le deuxième correspond au passage intramurale du conduit [3]. Cette portion représente la longueur fonctionnelle [3]. Elle subit la transmission proportionnelle de l’augmentation des pressions du réservoir vésical [4]. La longueur fonctionnelle estimée qui assure une continence parfaite est au moins égale à 2cm, au-dessous de la quelle ce mécanisme risque d’être inefficace [3]. L’implantation du conduit sur la paroi vésicale si celle-ci est de bonne qualité, assure un plan postérieur plus solide pour la valve et offre beaucoup plus de chance pour avoir une continence parfaite [3]. Cela est plus marqué lorsque l’appendice est utilisé [3]. En effet, Watson a démontré la supériorité de l’appendice par rapport aux autres conduits en terme de longueur fonctionnelle et de pression de clôture maximale [3]. La longueur fonctionnelle moyenne de l’appendice est mesurée à 4,5cm avec une moyenne de pression de clôture variant entre 116 et 171cm H2 O. Pour les autres conduits ces valeurs sont nettement moins importantes ; la longueur fonctionnelle varie entre 2,4 et 2,7cm alors que les moyennes des pressions de clôture se situent entre 63 et 126cm H2 O. Cela est en faveur de l’utilisation de l’appendice comme premier conduit. Lorsqu’il est inutilisable d’autres structures peuvent être préconisées tel que l’iléon remodelé selon la technique de Monti [5]. Les pressions de clôture enregistrées dans notre étude sont plus basses que celles rapportées dans l’étude de Watson, mais sont suffisamment importantes pour assurer une continence parfaite. Nos résultats corroborent ceux de la littérature [3] concernant le rôle de la longueur fonctionnelle du conduit dans la continence. La longueur la plus importante a été mesurée sur l’appendice implanté directement sur la vessie.

Les pressions statiques du conduit dépassent largement celle enregistrées dans le réservoir auquel il est relié [6]. De plus, ce conduit répond bien à l’augmentation de la pression du réservoir par l’accroissement proportionnel de sa pression [2]. Ainsi, la différence entre les pressions du conduit et celles du réservoir est toujours importante ce qui contribue à l’efficacité du mécanisme de continence [3, 6]. Dans notre étude, nous avons abouti aux mêmes constations. En effet, les pressions statiques et dynamiques du conduit sont nettement supérieures à celles du réservoir avec transmission proportionnelle de l’augmentation des pressions vésicales au conduit.

Les contractions péristaltiques de l’appendice, spontanées ou secondaire à la contraction involontaire du réservoir, vont faire augmenter d’avantage sa pression intraluminale. Cependant, cela ne constitue pas un véritable facteur de continence [3].

La pression du réservoir vésical doit être suffisamment basse pour conserver les marges du gradient de pressions conduit/vessie. C’est pour cela que l’agrandissement vésical garde un intérêt important dans ces situations.

L’entérocystoplastie s’accompagne de bons résultats à court et à long terme notamment en cas de vessie neurologique [7]. Sa réalisation doit obéir à certains principes essentiellement la détubulisation. Elle permet d’éviter les ondes péristaltiques qui génèrent une pression intravésicale élevée [8] et qui peuvent être la cause d’incontinence d’urine [9, 10, 11]. La section de la couche musculaire circulaire du tube digestif permet une réduction importante de ces pics de pression et améliore la compliance des plasties intestinales [12]. Cependant, le colon ainsi que l’estomac sont capable d’engendrer malgré la détubulisation, des pressions assez élevées qui peuvent compromettre l’efficacité de la dérivation [13, 14, 15]. Cela n’est pas noté avec l’iléon détubulé ce qui justifie sa préférence par plusieurs auteurs [14, 15, 16, 17].


Conclusion


Le montage de Mitrofanoff soigneusement confectionné, se caractérise principalement par l’importance des forces de résistance appliquées au niveau du conduit. La basse pression du réservoir vésical est primordiale pour augmenter les marges du gradient de pression conduit/vessie et assurer une continence parfaite.



 Niveau de preuve : 5.




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