Cryothérapie totale de la prostate sous IRM par voie périnéale : résultats carcinologiques et facteurs prédictifs

25 janvier 2020

Auteurs : M. Gaullier, T. Tricard, J. Garnon, R.-L. Cazzato, P. Munier, P. De Marini, P. Werle, V. Lindner, A. Gangi, H. Lang
Référence : Prog Urol, 2020, 1, 30, 12-18
Introduction

Aujourd’hui, la cryothérapie fait partie de l’arsenal thérapeutique face au cancer de la prostate localisé. Nous nous sommes intéressés aux traitements globaux, de première ou de seconde ligne. Notre travail visait à identifier des facteurs de risques de mauvaise réponse au traitement du cancer de la prostate par cryothérapie.

Matériels et méthodes

De juillet 2009 à juillet 2012, 18 patients ont été traités par cryothérapie pour un cancer de prostate localisé. Il s’agissait respectivement de traitement de première et de seconde ligne pour 12 et 6 des patients. Nous avons analysé les PSA post-cryothérapie selon les critères PHOENIX et ASTRO définissant la récidive biologique d’une part ; et les récidives confirmées histologiquement d’autre part. Nous avons comparé les données pré- et postopératoires des patients en récidives histologiques.

Résultats

Il y avait 2 (11 %) récidives biologiques et 7 (38,9 %) récidives histologiques. La moyenne de récidive histologique post cryothérapie était de 20,7 (±13,9) mois. Le traitement de seconde intention (p =0,5) ; le PSA pré-cryothérapie (p =0,2), le score de Gleason/ISUP pré-cryothérapie (p =0,4) n’étaient pas des facteurs de récidive. Le pourcentage de biopsies positives avant cryothérapie étaient de 25 % (±16,5) dans le groupe sans récidive contre 40,7 % (±25,2) dans le groupe avec récidive, et le pourcentage de cancer sur les biopsies positives avant cryothérapie étaient de 10,6 % (±9,3) dans le groupe sans récidive contre 18,7 % (±16,5) dans le groupe avec récidive ; semblaient être des facteurs de récidives (p =0,09 et p =0,3) sans être significatif en raison d’un manque de puissance de l’étude. Le caractère bilatéral des biopsies était significatif (p =0,04).

Conclusion

Le caractère bilatéral des biopsies apparait comme un facteur de risque de récidive, les pourcentages élevés de biopsies positives ainsi que de cancer sur les longueurs totales de biopsies semblent être des facteurs de risque de récidive après cryothérapie de première ou de seconde ligne, bien que les résultats soient non significatifs. La définition de récidive biologique post cryothérapie reste à définir.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Aujourd'hui, l'EAU recommande l'utilisation des traitements ablatifs (cryothérapie, ultrasons focalisés, thermothérapie par laser interstitiel, photothérapie dynamique, électroporation irréversible et la radiofréquence) dans le traitement du cancer localisé de la prostate dans le cadre d'essais cliniques [1].


Les dernières recommandations du CCAFU suggèrent que les traitements ablatifs peuvent être proposés dans le cas où les traitements recommandés (chirurgie, radiothérapie, curiethérapie) ne sont pas envisageables [2].


Ainsi, le traitement ablatif est une opportunité thérapeutique de première intention chez les patients non opérables avec un antécédent d'irradiation pelvienne dans le cadre d'un cancer colorectal ; ou de seconde intention pour des patients en récidive d'un adénocarcinome prostatique après radiothérapie non éligible à une chirurgie de rattrapage [3, 4, 5].


La première description de la technique de cryoablation percutanée date de 1993 par Onik et al., et reposait sur une technique de cryothérapie écho guidée [6].


Par la suite, l'échographie de fusion (procédure assistée par échographie avec fusion d'une imagerie IRM (Imagerie par résonance magnétique)) a permis une optimisation de la précision.


Plus récemment, les progrès techniques nous permettent de réaliser la cryothérapie sous contrôle IRM [7, 8]. L'avantage par rapport à l'échographie simple ou de fusion étant un meilleur ciblage des lésions et un contrôle per opératoire de la zone traitée par visualisation de la boule de glace [9].


Il n'existe pas de consensus sur le suivi et la définition de récidive biologique après traitement par cryothérapie ; bien que dans les dernières recommandations de l'AFU, les taux de PSA (prostate specific antigen ) après chirurgie, radiothérapie, curiethérapie et ultrasons définissant une récidive biologique sont clairement exprimés.


Aujourd'hui, la chirurgie après traitement ablatif est possible ; cependant, les récidives après cryothérapie apparaissent comme agressives [10]. Il est donc primordial d'identifier les facteurs de risques de récidives après cryothérapie.


Nous avons réalisé une série de cryothérapie totale de prostate sous contrôle IRM afin d'en évaluer la faisabilité et la reproductibilité. Nos résultats précoces avaient été présentés en 2012 [8].


Notre objectif était d'identifier des facteurs de risque de récidive tumorale après cryothérapie sous contrôle IRM.


Matériels et méthode


De juillet 2009 à juillet 2012, nous avons inclus rétrospectivement tous les patients ayant bénéficiés d'une cryothérapie totale de prostate pour un cancer de prostate localisé dans notre centre. Le diagnostic était confirmé par un résultat anatomopathologique d'adénocarcinome prostatique sur des biopsies de prostate. Une IRM était réalisée avant les biopsies prostatiques. Les biopsies étaient réalisées par voie transrectale, systématiques et échoguidées, avec fusion cognitive en cas de lésion suspecte à l'IRM. Les patients étaient évalués cliniquement en consultation ; les données préopératoires telles que le PSA, l'IRM et l'analyse anatomopathologique des biopsies de prostate étaient recueillies. Pour les patients en seconde ligne de traitement, les données initiales du diagnostic étaient également recueillies.


La procédure était réalisée sous anesthésie générale en présence d'un urologue et d'un radiologue interventionnel. Une sonde urinaire avec un système de réchauffement urétral était mise en place afin de diminuer le risque de lésion par le froid de l'urètre prostatique et du sphincter urinaire. Le patient était placé en décubitus dorsal et l'intervention était réalisée sous contrôle IRM afin de contrôler le positionnement des cryosondes et le volume de la boule de glace. Nous n'avons pas réalisé de dissection du Denonvillier. Deux types de cryosondes étaient utilisées, compatibles avec l'IRM : Ice Rod® et Ice Seed® de chez Galil Medical®. Les 2 sondes sont de 17 gauges (1,5mm) et permettent une zone de congélation différente (respectivement en forme de boule et d'ogive). Un seul type de sonde était utilisée pour chaque patient, 60 % de Ice Seed® et 40 % de Ice Rod® ; en moyenne 5 cryosondes par patient. Les sondes étaient positionnées sous contrôle IRM, le nombre et le type étant dépendant de la morphologie prostatique, à l'appréciation de l'opérateur. Un dernier contrôle par imagerie était réalisé avant de débuter la congélation. Un premier cycle de congélation de 10 minutes était réalisé. Une nouvelle imagerie était réalisée avant de procéder au second cycle de congélation. Ainsi, la boule de glace était visualisée, et en cas de congélation incomplète de la glande, il était possible de repositionner les sondes pour une congélation optimale de la prostate.


La sonde urinaire était retirée au 3e jour. Et les patients étaient revus en consultation pour un contrôle clinique et une surveillance du PSA 1 mois après le geste puis tous les 6 mois.


Le suivi était basé sur le toucher rectal, le PSA et la réalisation d'une IRM prostatique.


Compte tenu de l'absence de recommandation concernant le suivi post cryothérapie, dans le cadre d'une démarche thérapeutique innovante, la réalisation de biopsies de prostate de contrôle était à la discrétion du chirurgien, en cas d'anormalité d'un ou de plusieurs des paramètres de surveillance. Les biopsies étaient réalisées sous contrôle échographique, par voie transrectale, avec fusion cognitive en cas de lésion suspecte à l'IRM.


Nous avons analysé les PSA post cryothérapie selon les critères PHOENIX et ASTRO définissant la récidive biologique d'une part ; et les récidives confirmées histologiquement d'autre part.


Dans le cadre de cette étude, pour les patients présentant une récidive histologique, le suivi a été arrêté au moment des biopsies prostatiques pour les critères de récidives biologiques selon PHOENIX et ASTRO.


Les données préopératoires et postopératoires des patients sans récidive ont été comparées à celles des patients présentant une récidive tumorale confirmée histologiquement après cryothérapie. Nous avons recherché une différence concernant le PSA, le score de Gleason et l'ISUP (pour les patients en première ligne), le pourcentage de biopsie positive, le caractère bilatéral des biopsies positives, le pourcentage de cancer sur la longueur totale des biopsies ainsi que le PSA nadir après cryothérapie ; les tests statistiques sont précisés dans le Tableau 3.


Résultats


Nous avons inclus 18 patients qui ont eu une cryothérapie de prostate dont l'âge moyen était de 72,6 (±4,6) ans ; leurs caractéristiques sont détaillées dans les Tableau 1, Tableau 2.


Douze patients étaient en première ligne de traitement et 6 en seconde ligne : 5 après radiothérapie, 1 après thérapie ablative par ultrason. Pour les patients en seconde ligne, le délai moyen entre le traitement de 1ère ligne et la cryothérapie était de 72 (±37,9) mois. Le PSA moyen de la cohorte avant cryothérapie était de 5,6 (±3,1) ng/mL. Pour les patients en première ligne de traitement, le score de Gleason moyen était de 6,7 (±0,8) ; il y avait 42 %, 50 % et 8 % de score ISUP 1, 2 et 3 respectivement.


Le suivi moyen de la cohorte était de 56,3 (±21,7) mois. Sept récidives après cryothérapie ont été diagnostiquées par biopsies prostatiques dont 5 présentaient une lésion suspecte à l'IRM. Tous les patients avec une lésion suspecte à l'IRM ont été biopsié ; deux patients ont présenté un résultat histologique sans malignité (un sur biopsies prostatiques, un sur résection transurétral de prostate). Selon les critères ASTRO ou PHOENIX il y avait 2 récidives biologiques dans notre série.


La moyenne de récidive histologique post cryothérapie était de 20,7 (±13,9) mois. La survie sans récidive histologique à 4 ans était de 56 %.


Il n'y avait pas de différence significative en termes de récidive entre les groupes traitement de 1ère intention et traitement de 2e intention.


L'étude du PSA avant la cryothérapie n'était pas significativement différente entre le groupe ayant présenté une récidive et le groupe sans récidive après cryothérapie (p =0,2).


Le score de Gleason n'apparaît pas comme un facteur prédictif de récidive pour les patients traités en première ligne, il était en moyenne de 6,5 (±0,8) pour les patients n'ayant pas présenté de récidive après traitement et de 6,9 (±0,7) pour les patients ayant présenté une récidive après traitement (p =0,4).


Nous retrouvons une importante discordance qui reste non significative dans la comparaison du nombre de biopsies positives et le pourcentage de cancer présent sur les carottes de biopsie entre les 2 groupes. Ainsi, les pourcentages moyens de biopsies positives sur les biopsies prostatiques avant cryothérapie étaient respectivement de 25 % (±16,5) et de 40,7 % (±25,2) pour les groupes sans récidive et avec récidive (p =0,09). Les pourcentages de cancer sur les biopsies positives prostatiques avant cryothérapie étaient respectivement de 10,6 % (± 9,3) et de 18,7 % (±16,5) pour les groupes sans récidive et avec récidive (p =0,3). Les résultats sont présentés dans le Tableau 3.


Trois patients présentaient des biopsies de prostate positives bilatérales ; deux patients en première ligne et un patient en deuxième ligne. Tous les patients avec des biopsies positives bilatérales ont récidivé après cryothérapie ; ainsi la comparaison avec un test du Chi2 retrouve une différence significative entre les patients présentant des biopsies positives unilatérales et bilatérales (p =0,04).


Discussion


La cryothérapie de prostate pourrait être une technique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate localisé. Elle est une alternative pour les patients ne relevant pas d'un traitement chirurgical, de la radiothérapie, de la curiethérapie ou présentant une récidive post-radique [11, 12].


Actuellement, la littérature sur ce sujet est largement représentée par la cryothérapie sous contrôle échographique. Rares sont les centres équipés d'une IRM tunnel large dédié à l'activité de radiologie interventionnel ; il n'existe donc que très peu de série la décrivant sous contrôle IRM. Pourtant, la technologie actuelle permet la réalisation de cette procédure grâce à des matériaux IRM compatible. L'apport du contrôle de la boule de glace par l'IRM parait incontournable. En effet, par son contrôle per-procédure, l'IRM offre la capacité d'optimiser la morphologie de la boule de glace par un éventuel repositionnement des cryosondes en peropératoire permettant d'une part une sécurité de traitement total sur le plan oncologique et d'autre part une sécurité de préservation des organes de voisinage.


La cryothérapie de prostate dans le traitement du cancer de prostate naïf de tout traitement retrouve des survies sans récidive biologique à 5 ans de 72-77 % selon la définition utilisée : ASTRO ou PHOENIX [13, 14].


En 2008, Cohen et al. ont décrit une série de 204 patients traités par cryothérapie en première intention avec une survie sans récidive biologique à 10 ans de 62 % selon PHOENIX [15].


La réalisation de biopsies anticipées par rapport aux critères de PHOENIX et ASTRO rend compliquée la comparaison de nos résultats à ceux de la littérature, en effet nous retrouvons une survie sans récidive anatomopathologique de 56 % à 4 ans. Pourtant, 1 seul patient était considéré en récidive biologique selon PHOENIX avant biopsie. Les 6 autres patients en récidive anatomopathologique n'étant pas en récidive biologique lors de la biopsie prostatique. Concernant les critères ASTRO, cela concernait 2 patients qui répondaient aux critères de récidive biologique lors des biopsies. Il n'y avait pas de patient en récidive biologique n'ayant pas bénéficié de ponction biopsie de prostate.


Nous avons débuté en 2015 la réalisation d'une nouvelle série de cryothérapie de prostate, après apport d'évolution technique : notamment une grille IRM compatible qui améliore la précision de positionnement des cryosondes tout en augmentant la reproductibilité du geste (Figure 1) ; l'hémato dissection du Denonvilliers permettant une protection thermique de la paroi antérieur du rectum.


Figure 1
Figure 1. 

Cryothérapie en cours, avec grille et cryosondes en place sous monitoring IRM.




Dans cette série de 11 cryothérapies de juin 2016 à juin 2018, avec un suivi moyen de 10 mois [0 ; 24], nous retrouvons aucune récidive biologique selon les critères ASTRO et/ou PHOENIX.


Ainsi se pose la question de la définition de récidive biologique après cryothérapie. En effet, il n'existe pas de consensus sur les critères de récidive biologique dans les traitements ablatifs du cancer localisé de la prostate. Blana et al. ont présenté en 2009 la définition de Stuttgart pour la récidive biologique après HIFU : PSA>nadir +1,2ng/mL [16]. Cette définition étant le résultat d'une étude rétrospective multicentrique analysant l'apparition d'une récidive clinique (Biopsie positive, apparition de métastase à l'imagerie, traitement de rattrapage) en fonction de l'analyse du PSA (Cinétique d'ascension, temps de doublement, définitions de PHOENIX ou ASTRO) [17].


Concernant la récidive histologiquement documentée, nous pouvons regretter la faible puissance due au nombre faible de patient et de l'hétérogénéité de notre série composée de patients traités en première intention et de patients traités en deuxième intention : en récidive. En revanche, nous ne retrouvons pas de différence significative de récidive entre les groupes de cryothérapie de 1re ou de 2e ligne.


Concernant la place de la cryothérapie dans le traitement de rattrapage après radiothérapie ; 30 à 50 % des patients traités par radiothérapie sont en récidive biologique à 10 ans et nécessitent un traitement de rattrapage [18, 19]. Dans la littérature, nous retrouvons une survie sans récidive biologique à 5 ans de 39-63 % pour les cryothérapies de rattrapage après radiothérapie [20, 21, 22]. Il est intéressant de noter que dans la littérature, le mauvais pronostic des patients en récidive après radiothérapie était le score de Gleason pré-radiothérapie [23]. Ainsi se discute l'indication de la cryothérapie de rattrapage après radiothérapie chez les patients avec un cancer de prostate agressif avant radiothérapie.


La cryothérapie de rattrapage a été comparée de manière rétrospective en 2009 par Pisters et al. avec la prostatectomie totale de rattrapage (56 versus 42 patients). Le critère d'évaluation était la récidive biologique selon deux définitions : PSA>0,4ng/mL (critère 1) et 2 augmentations du PSA par rapport au Nadir (critère 2). La survie sans récidive biologique à 5 ans était significativement supérieure dans le groupe prostatectomie de rattrapage pour les deux définitions ; 21 % versus 61 % pour le critère 1 et 42 % versus 62 % pour le critère 2.


Cependant, il n'est pas retrouvé de différence significative sur la survie spécifique entre ces deux traitements de rattrapages après radiothérapie [24].


Concernant les facteurs pronostiques : les taux de survie sans récidive sont hétérogènes dans la littérature et il parait essentiel d'identifier des facteurs pronostiques de bonne réponse afin de sélectionner au mieux les patients éligibles à la cryothérapie, que ce soit de première ou de seconde intention.


Dans la littérature, des facteurs pronostiques pré-cryothérapie ont été identifiés : le PSA pré-cryothérapie, le stade clinique au diagnostic et le score de Gleason [15, 21] ; ainsi que le nadir PSA post-traitement [25].


En 2010, Levy et al. ont décrit une série de 122 patients où le nombre de biopsies positives supérieur à 4 et le pourcentage de biopsies positives supérieur à 30 % sont des facteurs pronostics de mauvaise réponse biologique à la cryothérapie en analyse uni et multi variée (PSA>0,6ng/mL entre six et douze semaines après traitement) [26].


Elshafei et al. ont proposé un nomogramme de prédiction de récidive biologique après traitement par cryothérapie issue de la Cryo Online Data base (COLD) incluant 2242 patients. Les facteurs prédictifs identifiés sont le PSA pré-cryothérapie, le volume prostatique, le stade clinique et le score de Gleason. Le nombre de biopsies positives et le pourcentage de cancer sur les biopsies n'ayant pas pu être étudiés par manque de donnée disponible [13].


Dans notre étude, le PSA et le score de Gleason ne sont pas significativement des facteurs pronostics comme dans d'autres études [15, 26].


En revanche, le caractère bilatéral des biopsies apparaît comme significatif ; cependant, il convient de préciser le manque de puissance devant le faible effectif.


Les pourcentages de cancer sur biopsie et le nombre de biopsies positives semblent discriminants mais ne sont pas significatifs en raison du faible effectif. L'étude de ces paramètres a montré leur pertinence comme facteurs pronostiques après prostatectomie radicale ou radiothérapie externe [31, 27, 28, 29, 30].


Il nous paraît donc licite de suggérer que le pourcentage de cancer sur les biopsies, le nombre de biopsies positives et le caractère bilatéral des biopsies devraient être pris en considération dans des études futures.


Conclusion


En fonction des améliorations techniques en cours, l'IRM, par le contrôle per-procédure qu'elle apporte devrait améliorer la précision de la cryothérapie de prostate. Le caractère bilatéral des biopsies positives, le nombre de biopsies positives et le pourcentage de cancer sur les biopsies pourraient être des facteurs à prendre en compte dans l'indication de cryothérapie pour le cancer de prostate.


Notre étude suggère enfin que les critères ASTRO et PHOENIX ne sont peut-être pas adaptés à la cryothérapie de prostate avec 7 récidives histologiques pour 2 récidives biologiques.


Ces différents points devraient faire l'objet d'une étude prospective et au mieux multicentrique en fonction des possibilités offertes par le peu de centre équipé en IRM interventionnelle.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la cohorte, avant la cryothérapie.
n   18 
Âge   72,6 (4,6)a 
1 re ligne (N)   12 
2 e ligne (N)  
PSA   5,6 (3,1)a 
Gleason b  6,7 (0,8)a 
ISUP b   
42 % 
50 % 
8 % 



[a] 
Données exprimées en valeur (écart-type).
[b] 
Concernent uniquement les patients de 1re ligne.


Tableau 2 - Caractéristiques avant 1re ligne des patients traités par cryothérapie en 2e ligne.
PSA avant 1re ligne  4,9 (2,9)a 
Gleason avant 1re ligne  7 (0,7)a 
ISUP avant 1re ligne  2,5 (1,3)a 
Radiothérapie 
Ablatherm 
Nadir PSA après 1re ligne  0,7 (0,7)a 



[a] 
Données exprimées en valeur (écart-type).


Tableau 3 - Résultats.
  Sans récidive après cryothérapie  Récidive après cryothérapie  p  
Nombre de patients  11   
Nombre de patients en 1re ligne  0,5 Fisher 
Nombre de patients en 2e ligne  0,4 T-Test 
Nadir PSA après 1ère ligne (n =6)  0,9 (0,8)  0,3 (0,2)  0,5 Fisher 
PSA  4,9 (1,9)  6,8 (4,3)  0,2 T-Test 
Gleasona  6,5 (0,8)  6,9 (0,7)  0,4 T-Test 
ISUPa  1,8 (1,0)  2,3 (1,1)  0,36 T-Test 
Pourcentage de biopsies positives  25 (16,5)  40,7 (25,2)  0,09 Mann-Whitey 
Pourcentage de cancer sur les biopsies  10,6 (9,3)  18,7 (16,5)  0,3 T-Test 
Nadir PSA après cryothérapie  0,2 (0,1)  1,3 (2,3)  0,22 T-Test 



Légende :
Données exprimées en valeur (écart-type).

[a] 
Concernent uniquement les patients de 1re ligne.


Références



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