Cryothérapie prostatique de rattrapage après échec de radiothérapie externe ou curiethérapie : morbidité et résultats oncologiques à moyen terme

25 avril 2018

Auteurs : A. Gevorgyan, J.-F. Hétet, M. Robert, V. Duchattelle-Dussaule, L. Corno, I. Boulay, H. Baumert
Référence : Prog Urol, 2018, 5, 28, 291-301
Objectif

Étudier les résultats oncologiques et fonctionnels de la cryothérapie prostatique de rattrapage après échec de la radiothérapie externe et curiethérapie.

Matériels et méthodes

Inclusion rétrospective des patients entre janvier 2008 et avril 2016, dans 2 centres (Groupe hospitalier Paris Saint Joseph et Clinique Jule-Verne à Nantes) traités par cryothérapie totale de rattrapage (appareil de 3e génération). La survie sans récidive biologique (SSRB) a été calculée en utilisant les critères de Phoenix (PSA>nadir+2ng/mL). Les résultats fonctionnels ont été évalués cliniquement.

Résultats

Au total, 79 patients ont été évalués avec un suivi moyen de 39,4 mois. La SSRB à 5 ans était de 58,1 % (IC à 95 % [45,9–68,5]). La SSRB à 5 ans dans le groupe risque faible/intermédiaire était de 81,05 % (IC à 95 % [64,1–90,5]) versus 35,09 % (IC à 95 % [20,1–50,4]) dans le groupe d’Amico élevé (p <0,0001), 75,35 % (IC à 95 % [59,7–85,6]) pour le groupe Gleason<7 versus 32,31 % (IC à 95 % [16,5–49,2]) dans le groupe Gleason>7 (p =0,0002). En analyse univariée le score de gleason>7 (OR=6,9 ; p =0,002), l’atteinte péri-urétrale (OR=35,8 ; p <0,001) et le PSA nadir>1 (OR=25,8 ; p =0,0026) sont des facteurs de risques significatifs de récidive. En analyse multivariée seul le PSA nadir >1ng/mL (OR=12,9 ; p =0,042) et l’atteinte péri-urétrale (OR=21,6 ; p =0,0003) restent des facteurs de risque majeurs de récidive. Une incontinence urinaire a été trouvée chez 13 patients (16,46 %) nécessitant la pose de sphincter urinaire artificiel chez 3 patients (3,79 %). L’altération de la fonction érectile était présente chez 66 patients (83,5 %). Une fistule recto-urétrale a été observée chez 1 patient (1,27 %).

Conclusion

Il s’agit d’une technique fiable et reproductible avec des résultats oncologiques et fonctionnels encourageant en situation de rattrapage après échec de la radiothérapie et curiethérapie. L’étude des facteurs pronostiques permettront dans l’avenir de mieux sélectionner les patients éligibles pour cette technique.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans avec une incidence annuelle moyenne de 55 000 nouveaux cas [1].


Face aux cancers prostatiques de stade localisé ne relevant pas d'une surveillance active, l'arsenal thérapeutique associe prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie, voire High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) [2].


Après radiothérapie externe, le risque de récidive biochimique varie de 13 à 35 % selon les séries [3, 4, 5, 6, 7, 8] soulignant l'importance des traitements de rattrapage. La récidive localisée confirmée par biopsie et bilan d'extension exhaustif pose souvent un problème de choix thérapeutique. Les approches mini-invasives tendent à être privilégiée sous la forme d'une cryothérapie, d'une HIFU, d'une curiethérapie ou d'une radiothérapie cyberknife.


Nous rapportons les résultats d'une série bicentrique concernant la cryothérapie totale de rattrapage pour récidive locale après traitement initial par radiothérapie externe ou curiethérapie. Nous avons notamment étudié les facteurs prédictifs d'échec de la cryothérapie de rattrapage, ainsi que les facteurs influençant la survie.


Matériel et méthodes


Sélection des patients


Entre janvier 2008 et avril 2016, 79 patients présentant une récidive locale du cancer de la prostate après radiothérapie externe ou curiethérapie et traités par cryothérapie totale de rattrapage dans 2 centres (Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph et Clinique Jule-Verne à Nantes) et par 2 opérateurs différents ont été inclus rétrospectivement.


Les critères d'inclusion étaient une récidive du cancer de la prostate confirmée par biopsie prostatique devant une élévation du taux de PSA sérique, définie selon les critères de Phoenix (nadir PSA+2ng/mL) et le caractère localisé de cette récidive établi par un bilan d'extension exhaustif incluant tomodensitométrie abdominopelvienne, IRM prostatique et Tepscanner à la FluoroCholine.


La cryothérapie de rattrapage


La procédure de cryothérapie a été réalisée par un appareil de 3e génération (Galil Medical, MN, État-Unis) pour l'ensemble des patients. La majorité des patients a bénéficié de 2 cycles de cryocongélation. Des cycles supplémentaires ont été appliqués en cas d'atteinte apicale. Chez 12 patients présentant une extension au niveau des vésicules séminales, un traitement complémentaire par extension du champ de cryothérapie a été appliqué associé à une vésiculectomie chirurgicale chez 2 patients.


Recueil des données et le suivi


Toutes les données initiales concernant le PSA, le stade clinique initial, le score de Gleason, le type de traitement initial ont été systématiquement relevées. Après la cryothérapie, le suivi des patients a été réalisé par un dosage du PSA tous les 3 mois postopératoire pendant 1 an, tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1 fois par an.


Les complications de la cryothérapie comme la rétention d'urines nécessitant ou non une RTUP, la sténose de l'urètre relevant d'une urétrotomie interne, l'incontinence urinaire sévère imposant la pose d'un sphincter urinaire artificiel (SUA) et la fistule recto-urétral motivant une prise en charge chirurgicale ont été recueillies.


L'incontinence urinaire était considérée légère lorsqu'elle nécessitait l'utilisation d'une seule protection par jour, modérée en cas de 2 protections et sévère pour plus de 2 protections par jour.


L'atteinte péri-urétrale était définie sur l'IRM multiparamétrique comme une lésion nodulaire au contact de l'urètre en hyposignal T2 avec un réhaussement précoce et intense et effet wash out sur les séquences dynamiques. La relecture rétrospective des IRM était assurée par les deux radiologues référents des deux centres avec plus de 20 ans d'expérience.


La récidive biochimique post cryothérapie était établie selon le critère de PhÅ“nix.


Statistiques


L'analyse statistique a été effectuée à l'aide du logiciel SPSS 20 (SPSS Inc., Chicago, Il, État-Unis), et la survie calculée selon la méthode de Kaplan Meier. Pour la comparaison des survies un test de Log Rank a été effectué. Une analyse uni et multi variée en régression logistique et selon le modèle de Cox pour la survie a été effectuée, un p <0,05 étant jugé significatif.


Résultats


Description initiale de la population


Au total, 79 patients en récidive locale de cancer de la prostate, après radiothérapie externe ou curiethérapie ont bénéficié d'une cryothérapie totale de rattrapage. Les caractéristiques des patients avant la radiothérapie externe ou la curiethérapie sont résumées dans le Tableau 1. L'âge moyen des patients était de 58,6 ans (45 à 75 ans). Le PSA moyen était de 11,6ng/mL (2,9 à 53ng/mL). 63 patients (79,75 %) étaient classés en groupe d'Amico faible ou intermédiaire.


La curiethérapie représentait le traitement initial pour seulement 20 patients (25 %), alors que 59 patients (75 %) avaient bénéficié d'une radiothérapie externe. Le délai moyen de récidive prouvée histologiquement par biopsie était de 52,1 mois pour la radiothérapie versus 41,8 mois pour la curiethérapie.


Le Tableau 2 résume les caractéristiques des patients avant la cryothérapie de rattrapage. L'âge moyen au moment de la cryothérapie était de 66,7 ans (53 à 82). Le PSA moyen était de 5,2ng/mL (2,01 à 16,56ng/mL) IC à 95 % [4,41-5,92].


La durée d'hospitalisation a été en moyenne de 3,24jours (1 à 8) IC à 95 % [2,97-3,74]. Le nombre de patients classés en groupe pronostique d'Amico faible et intermédiaire était de 40 (51,7 %) et 30 (37,9 %) présentaient un score de Gleason supérieur à 7. Une atteinte péri-urétrale était présente chez 30 (37,9 %) patients, une atteinte apicale chez 46 (58,2 %) patients et une atteinte des vésicules séminales chez 12 (15,2 %) patients.


Parmi tous les patients, 53 (67 %) ont bénéficié de 2 cycles de cryocongélation et 26 (33 %) ont reçu plus de 2 cycles (maximum 4 cycles pour 13 patients).


Le délai moyen de suivi était de 39,42 mois. Dix-neuf patients présentant un suivi supérieur à 5 ans.


Complications


Aucune mortalité spécifique et aucun passage en réanimation n'ont été observés.


Une rétention d'urine postopératoire nécessitant un sondage vésical transitoire a été observée chez 11 patients (13,92 %). Dans 7 cas (8,86 %) une RTUP a été nécessaire.


Chez 4 patients (5,06 %) une sténose serrée de l'urètre a nécessité une urétrotomie interne.


Présente chez 66 patients (83,54 %), la complication la plus fréquente était représentée par la dysfonction érectile, qui restait accessible à un traitement par injection intra caverneuse.


Des douleurs pelviennes chroniques ont été détectées chez 12 patients (15,19 %).


Complication la plus redoutée, une fistule recto-urétrale a été observée chez un seul patient (1,27 %) nécessitant une prise en charge complexe et multidisciplinaire.


L'apparition de fuites urinaires témoignant d'une incontinence urinaire a été observée chez 13 patients (16,46 %). Dans la majorité des cas il s'agissait d'une incontinence modérée (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des complications post cryothérapie.
Nombre TotalProportion (%)Rétention postopératoire1113,92RTUP78,86Incontinence urinaire1316,46Dysfonction érectile6683,54Sténose de l'Urètre45,06Douleurs périnéales1215,19Fistule recto urétrale11,27

Nombre Total Proportion (%)
Rétention postopératoire  11  13,92 
RTUP  8,86 
Incontinence urinaire  13  16,46 
Dysfonction érectile  66  83,54 
Sténose de l'Urètre  5,06 
Douleurs périnéales  12  15,19 
Fistule recto urétrale  1,27 






Parmi les 13 patients souffrant d'incontinence urinaire, 8 (61,53 %) présentaient une atteinte apicale objectivée sur la biopsie de la prostate réalisée avant la cryothérapie. Neuf patients (69,23 %) étaient classés en risque d'Amico élevé et 8 (61,53 %) avaient été traités au préalable par curiethérapie. Seulement 3 (3,79 %) patients ont nécessité la pose de SUA (Tableau 3).


Résultats sur la survie


Analyse de la survie globale


La durée de suivi maximale était de 108 mois. Une analyse de survie sans récidive biochimique (SSRB) selon les critères de Phoenix et par la méthode de Kaplan Mayer a été effectuée pour l'ensemble des patients (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Survie Globale selon Kaplan-Meyer avec le nombre de patients.
Mois01224366096Nombre patients79655039193Temps de survie (mois)Probabilité de survie sans récidive (%)Écart-typeIntervalle de confiance à 95 (%)12820,0430,719-0,8924690,0530,568-0,77736580,0580,459-0,68560580,0580,459-0,68596580,0580,459-0,685





La durée moyenne de suivi était de 39,4 mois. La SSRB était de 80,9 % (IC à 95 % [70,3-88]) à 15 mois et 58,1 % (IC à 95 % [45,9-68,5]) à 60 mois.


Les SSRB ont également été calculés pour les différents sous groupes en fonction des facteurs pronostiques.


SSRB selon les groupes d'Amico


La SSRB dans le groupe risque faible/intermédiaire était de 87,06 % (IC à 95 % [71,6-94,4]) à 24 mois, 81,05 % (IC à 95 % [64,1-90,5]) à 60 mois versus 49,70 % (IC à 95 % [32,9-64,3]) à 24 mois et 35,09 % (IC à 95 % [20,1-50,4]) à 60 mois dans le groupe d'Amico élevé (p <0,001) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

SSRB selon le groupe pronostique d'Amico avec le nombre de patients correspondant.
Temps (mois)01224366096Nombre de patients à risque faible/intermédiaire40373227131Nombre de patients à risque élevé3928181230TestChi2DFp-valueLog-Rank16,19571<0,0001





SSRB selon le score de Gleason


La SSRB pour le groupe avec score de Gleason<7 était de 82,89 % (IC à 95 % [68,6-91,1]) à 24 mois et 75,35 % (IC à 95 % [59,7-85,6]) à 60 mois versus 46,67 % (IC à 95 % [28,4-63,1]) à 24 mois et 32,31 % (IC à 95 % [16,5-49,2]) à 60 mois dans le groupe Gleason>7 (p =0,0002) (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

SSRB selon le score de Gleason avec le nombre de patients correspondant.
Mois01224366096Nombre patients Gleason<749443630122Nombre patients Gleason>7302114920TestChi2DFp-valueLog-Rank14,254310,0002





SSRB selon le PSA


La SSRB était ainsi de 74,28 % (IC à 95 % [58,4-84,9]) à 24 mois et 66,59 % (IC à 95 % [50,1-78,7]) à 60 mois versus 60,6 % (IC à 95 % [41,8-75,1]) à 24 mois et 46,34 % (IC à 95 % [28,2-62,7]) à 60 mois pour ceux avec un PSA>5ng/mL (p =0,2254) (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

SSRB selon le PSA avant cryothérapie avec le nombre de patients correspondant.
Mois0122436486096Nombre patients PSA<5433329171380Nombre patients PSA>5362717121171Test of Equality over StrataTestChi2DFp-valueLog-rang1,469710,2254





SSRB selon le PSA nadir post cryothérapie


La SSRB à 12 mois était de 95,53 % (IC à 95 % [86,7-98,5]) dans le groupe PSA nadir<1ng/mL versus 8,3 % (IC à 95 % [0,5-31,1]) dans le groupe PSA nadir>1ng/mL. À 36 mois, la SSRB était de 0 % dans le groupe PSA nadir>1ng/mL versus 67,4 % (IC à 95 % [54,1-77,7]) pour le groupe PSA nadir PSA<1ng/mL (p <0,001) (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

SSRB selon le PSA nadir post-cryothérapie avec le nombre de patients correspondant.
Temps (mois)061224366096Nombre patients PSA nadir<16765604629111Nombre patients PSA nadir>112600000TestChi2DFp-valueLog-Rank78,36601<0,0001





SSRB selon l'atteinte péri-urétrale


La SSRB pour le groupe sans atteinte péri-urétrale était de 91,6 % (IC à 95 % [79,2-96,8]) à 24 mois et 86,6 % (IC à 95 % [72,6-93,8]) à 60 mois versus 31,6 % (IC à 95 % [16,1-48,6]) à 24 mois et 14,07 % (IC à 95 % [4,4-29,1]) à 60 mois dans le groupe avec atteinte péri-urétrale (p <0,001) (Figure 7).


Figure 7
Figure 7. 

SSRB selon l'atteinte péri-urétrale avec le nombre de patients correspondant.
Mois061224364860Nombre patients sans atteinte péri-urétrale49484237251810Nombre patients avec atteinte péri-urétrale3025189421TestChi2DFp-valueLog-Rank42,37521<0,0001





Récidive après cryothérapie de rattrapage


Les patients étaient considérés en récidive après cryothérapie selon les critères de Phoenix.


Le même bilan d'extension qu'avant la cryothérapie initiale était réalisé pour définir le caractère local, ganglionnaire ou métastatique de cette récidive.


Le nombre total de patients ayant récidivé était de 31 (39,4 %). Parmi les récidives, 15 patients (48,38 %) présentaient une atteinte ganglionnaire ou métastatique (Tableau 4). L'atteinte péri-urétrale était présente chez 22 (70,97 %) patients. Une atteinte des vésicules séminales était retrouvée chez 7 (22,6 %) patients.


Une analyse univariée puis multivariée en régression logistique a été réalisée dans le but de chercher des facteurs de risque influençant la récidive post-cryothérapie. Les facteurs étudiés étaient le PSA avant cryothérapie, le score de Gleason, le nadir de PSA après cryothérapie et l'atteinte péri-urétrale.


En analyse univariée un score de Gleason>7 (OR=6,9 ; IC à 95 % [2,5-19] ; p =0,002), une atteinte péri-urétrale (OR=35,8 ; IC à 95 % [9,9-129,5] ; p <0,001) et un nadir de PSA postcryothérapie>1ng/mL (OR=25,8 ; IC à 95 % [3,1-213,8] ; p =0,0026) sont des facteurs de risque significatifs de récidive. Le PSA précryothérapie>5 n'est pas significativement lié à la récidive dans notre série (OR=1,8 ; IC à 95 % [0,7-4,6] ; p =0,185) (Tableau 5).


En analyse multivariée un nadir de PSA postcryothérapie>1ng/mL et l'atteinte péri-urétrale sont les seuls facteurs de risque significatifs de récidive avec un Odds Ratio respectifs de 12,9 (IC à 95 % [1,0-152,2] ; p =0,042) et 21,6 (IC à 95 % [4,13-112,94] ; p =0,0003) (Tableau 6).


Le traitement des récidives a consisté en l'hormonothérapie intermittente pour 20 (64,5 %) patients. Onze patients (35,5 %) ont pu bénéficier d'un deuxième traitement de rattrapage. Une deuxième cryothérapie totale de rattrapage a pu être réalisé chez 5 (16,1 %) patients.


Discussion


En cas de récidive du cancer de la prostate après radiothérapie la mortalité cumulée est de 11, 20 et 45 % à 5, 10 et 15 ans démontrant l'importance des traitements de rattrapage [9]. La cryothérapie prostatique est une technique chirurgicale mini-invasive permettant d'obtenir en dehors d'un taux conséquent de guérisons, un contrôle durable sur le cancer de la prostate en situation de récidive après un traitement initial par radiothérapie externe ou curiethérapie avec un faible coût, une courte durée d'hospitalisation et une morbidité acceptable. Une sortie à 72heures après l'intervention est possible pour une majorité de patients (78,48 %).


Il n'existe pas de consensus pour définir la récidive biologique après cryothérapie de rattrapage. L'utilisation à la fois des critères de American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) ou ceux de Phoenix explique en partie la disparité des taux de SSRB observée dans la littérature avec une SSRB qui varie selon les séries de 47 à 86,5 % [10, 11, 12, 13] à 5 ans et de 35 à 45 % à 10 ans [14, 15, 16]. Nos résultats sont comparables à la plupart des séries publiées avec une SSRB à 5 ans de 58,1 % (IC à 95 % [45,9-68,5]) (Tableau 7), mais De Castro Abreu et al. [13] ont présenté récemment une SSRB à 5 ans de 86,5 %, selon les critères de Phoenix. Ce résultat encourageant tiens probablement au faible nombre de cas de cette série (n =25), qui compte 60 % de patients classés en risque faible ou intermédiaire avant la cryothérapie.


L'étude des différents facteurs influençant la survie permet de mieux sélectionner les futurs patients éligibles pour cette technique. Dans ce but, nous avons comparé les survies en fonction des différents facteurs pronostiques répertoriés dans la littérature.


Ng et al. ont montré dans leur série de 176 patients une SSRB à 10 ans de 54 % pour un score de Gleason avant cryothérapie <6, versus 33 % pour un score de Gleason>8 [21]. Dans notre série le groupe de patients avec un score de Gleason>7 montre une survie bien inférieure à ceux avec un score de Gleason≤7 (SSRB à 5 ans de 32,3 % (IC à 95 % [16,5-49,2]) versus 75,3 % (IC à 95 % [59,7-85,6]) ; p =0,002).


Le nadir de PSA après cryothérapie de rattrapage semble également être un critère pronostique intéressant. Supérieur à 1ng/mL, il est associé à une faible SSRB [16, 17, 21]. Dans notre série, la SSRB à 12 mois et 3 ans est respectivement de 95,5 % (IC à 95 % [86,7-98,5]) et 67,4 % (IC à 95 % [54,1-77,7]) en cas de PSA nadir<1ng/mL versus 8,3 % (IC à 95 % [0,5-31,1]) et 0 % en cas de PSA nadir>1ng/mL confirmant les résultats de la série de Ng et al. qui montraient une SSRB à 5 et 10 ans respectivement de 3 % et 0 % pour un PSA nadir>1ng/mL, versus 56 % et 46 % pour un nadir de PSA<1ng/mL [21]. Pour Spiess et al., sur une série de 132 cas de cryothérapie de rattrapage avec suivi moyen de 4 ans, les facteurs prédictifs d'échec étaient un nadir de PSA supérieur de 2,5ng/mL et un score de Gleason avant cryothérapie de 7 ou plus [15]. Dans la série de Wenske et al., le PSA Nadir était le seul critère pronostique [14].


Ainsi les facteurs pronostiques majeurs sont le PSA avant cryothérapie, le stade clinique et le nadir de PSA Nadir après la cryothérapie [10, 15, 16]. En analyse multivariée, dans notre série, un nadir de PSA après cryothérapie supérieur à 1ng/mL est très fortement prédictif de récidive après cryothérapie de rattrapage avec un Odds Ratio=12,9 (p =0,042).


Sur le plan oncologique nos résultats sont superposables à ceux de la littérature, mais la spécificité de notre étude a été d'étudier l'impact de la localisation péri-urétrale sur la probabilité de récidive et la SSRB, car l'efficacité de la cryothérapie à ces endroits est limitée par l'utilisation de réchauffeur de l'urètre destiné à protéger le sphincter urinaire externe. Une atteinte péri-urétrale détectée sur l'IRM prostatique réalisée avant la cryothérapie de rattrapage est un facteur pronostique significativement péjoratif avec un Odds ratio =21,6 (p =0,0003) et une SSRB à 5 ans de 86,6 % (IC à 95 % [72,6-93,8]) versus 14,07 % (IC à 95 % [4,4-29,1]) en sa présence. À notre connaissance il n'existe pas d'autre étude publiée à ce jour évaluant l'impact d'une telle atteinte péri-urétrale. Ainsi, en cas d'atteinte péri-urétrale une cryothérapie sans réchauffeur de l'urètre pourrait être une option intéressante pour avoir un meilleur contrôle oncologique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la place d'une telle procédure ainsi que sa morbidité.


L'atteinte des vésicules séminales est également associée à un taux de récidive très élevé. Malgré un champ de cryothérapie élargie aux vésicules séminales, le taux de récidive dans cette population est estimé dans notre série à 58,3 %, ce qui tend à limiter l'intérêt de cryothérapie de rattrapage dans un tel contexte [22].


La complication la plus importante de notre série a été un cas de fistule recto-urétrale nécessitant un sondage vésical prolongé associé à une cure chirurgicale. Le taux de complications global est superposable à celui de la littérature (Tableau 8).


La cryothérapie totale de rattrapage expose à un risque d'incontinence urinaire de 16 % et de fistule recto-urétrale de 1,3 % alors qu'après prostatectomie de rattrapage, le taux d'incontinence urinaire est de 41 % et la fréquence des complications rectales de l'ordre de 2 à 15 % [24]. Dans la série de Murat et al. [25] de traitement de rattrapage par HIFU, le taux d'incontinence urinaire avoisine 49 % des patients dont 11 % ont nécessité la pose d'un SUA. Dans notre série seulement 3 patients (3,79 %) ont développé une incontinence urinaire sévère motivant l'implantation d'un SUA.


La cryothérapie de rattrapage constitue ainsi une alternative intéressante à la prostatectomie et à l'HIFU chez des patients présentant des comorbidités non négligeables avec une espérance de vie élevée.


La limite principale de notre étude est représentée par son caractère rétrospectif. La récidive biologique post cryothérapie étant basée seulement sur les critères de Phoenix sans confirmation histologique, le développement et l'utilisation ultérieure de techniques d'imagerie permettant une meilleure localisation tumorale par fusion d'images devraient permettre de compléter ces résultats préliminaires.


Conclusion


Nous rapportons dans ce travail les données rétrospectives de 79 patients traités par cryothérapie totale de rattrapage dans 2 centres différents. Il s'agit d'une technique fiable et reproductible. La probabilité de SSRB pour une durée de suivi moyen de 39,24 mois est dans notre étude de 80,9 % (IC à 95 % [70,3-88]) à 1 an et 58,1 % (IC à 95 % [45,9-68,5]) à 5 ans.


Beaucoup de facteurs pronostiques comme le PSA avant cryothérapie, le stade clinique, le nadir de PSA après cryothérapie, ainsi que l'atteinte péri-urétrale ont un impact sur l'efficacité et la morbidité de la cryothérapie. L'étude de ces facteurs et leur compréhension nous permettront dans l'avenir de mieux sélectionner les patients éligibles pour cette technique.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




  Nombre Total  Proportion (%) 
Rétention postopératoire  11  13,92 
RTUP  8,86 
Incontinence urinaire  13  16,46 
Dysfonction érectile  66  83,54 
Sténose de l'Urètre  5,06 
Douleurs périnéales  12  15,19 
Fistule recto urétrale  1,27 





Mois  12  24  36  60  96 
Nombre patients  79  65  50  39  19 
Temps de survie (mois)  Probabilité de survie sans récidive (%)  Écart-type  Intervalle de confiance à 95 (%) 
12  82  0,043  0,719-0,89 
24  69  0,053  0,568-0,777 
36  58  0,058  0,459-0,685 
60  58  0,058  0,459-0,685 
96  58  0,058  0,459-0,685 





Temps (mois)  12  24  36  60  96 
Nombre de patients à risque faible/intermédiaire  40  37  32  27  13 
Nombre de patients à risque élevé  39  28  18  12 
Test  Chi2  DF  p -value 
Log-Rank  16,1957  <0,0001 





Mois  12  24  36  60  96 
Nombre patients Gleason< 49  44  36  30  12 
Nombre patients Gleason> 30  21  14 
Test  Chi2  DF  p -value 
Log-Rank  14,2543  0,0002 





Mois  12  24  36  48  60  96 
Nombre patients PSA< 43  33  29  17  13 
Nombre patients PSA> 36  27  17  12  11 
Test of Equality over Strata 
Test  Chi2  DF  p -value 
Log-rang  1,4697  0,2254 





Temps (mois)  12  24  36  60  96 
Nombre patients PSA nadir< 67  65  60  46  29  11 
Nombre patients PSA nadir> 12 
Test  Chi2  DF  p -value 
Log-Rank  78,3660  <0,0001 





Mois  12  24  36  48  60 
Nombre patients sans atteinte péri-urétrale  49  48  42  37  25  18  10 
Nombre patients avec atteinte péri-urétrale  30  25  18 
Test  Chi2  DF  p -value 
Log-Rank  42,3752  <0,0001 





Tableau 1 - Caractéristiques des patients avant radiothérapie ou curiethérapie.
  Nombre de patients  Proportion dans l'ensemble de l'échantillon (%) 
Total   79  100 
Groupe d'Amico      
Faible  26  32,9 
Intermédiaire  37  46,8 
Élevé  16  20,3 
PSA initial      
< 13  16,46 
> 66  83,54 
Score de Gleason      
< 39  49,37 
36  45,57 
> 5,06 
Âge 1 er traitement      
<65  65  82,28 
>=65  14  17,72 





Tableau 2 - Caractéristiques des patients au moment de la Cryothérapie.
  Nombre de patients (Total 79)  Proportion dans l'ensemble de l'échantillon (%) 
Groupa d'Amico      
Faible  10  12,66 
Intermédiaire  30  37,97 
Élevé  39  49,37 
PSA      
< 43  54,43 
> 36  45,57 
Score de Gleason      
< 15  18,99 
34  43,04 
> 30  37,97 
Âge      
<65  27  34,18 
>65  52  65,82 
Durée d'hospitalisation      
<3jours  62  78,48 
>3jours  17  21,52 





Tableau 3 - Caractéristiques des patients ayant présenté une incontinence urinaire après cryothérapie.
  Nombre de patients  Proportion (%) 
Atteinte apicale   61,53 
Atteinte périurétrale   30,77 
Cycles      
2 cycles  10  76,92 
3 cycles  15,38 
4 cycles  7,69 
Score de Gleason      
<= 46,15 
>7  53,85 
Groupe AMICO      
Risque faible  7,69 
Risque intermédiaire  23,08 
Risque élevé  69,23 
Traitement initial      
Radiothérapie  38,46 
Curiethérapie  61,53 
Pose de Sphincter Urinaire      
Artificiel (SUA)  3,79 



Légende :
Les patients ayant présenté une incontinence urinaire avaient une atteinte apicale dans 61,5 % des cas. Seulement 3,79 patients ont nécessité la pose d'un Sphincter urinaire artificiel.



Tableau 4 - Récidives après cryothérapie.
  Nombre  Proportion (%) 
Récidivistes   31  39,4 
Localisation      
Péri-urétrale  22  70,97 
Ganglionnaire  11  35,48 
Métastatique  12,9 
Traitement de la récidive      
Hormonothérapie  20  64,5 
Radiothérapie cyberknife ou curiethérapie haut débit associée à l'hormonothérapie  19,4 
2e cryothérapie  16,1 



Légende :
La localisation péri-urétrale était associée à un haut risque de récidive et était présente chez 70,9 % des patients récidivés.



Tableau 5 - Analyse univariée des facteurs de risque de récidive.
Variables  Estimate  Écart type  p -value  Odds ratio   Intervalle de confiance à 95 (%) 
PSA pré-cryothérapie > 0,670  0,4662  0,1857  1,853  0,743  4,622 
Gleason pré-cryothérapie> 1,9328  0,5169  0,0002  6,909  2,508  19,030 
PSA nadir post-cryothérapie> 3,2523  1,0780  0,0026  25,850  3,125  213,836 
Atteinte péri-urétrale  3,5789  0,6557  <0,001  35,833  9,912  129,541 





Tableau 6 - Analyse multi variée en régression logistique des facteurs de récidive.
Variables  Estimate  Écart-type  p -value  Odds ratio   Intervalle de confiance à 95 (%) 
PSA pré-cryothérapie > −0,1960  0,7767  0,8008  0,822  0,179  3,767 
Gleason pré-cryothérapie> 0,7447  0,7566  0,3250  2,106  0,478  9,277 
PSA nadir post-cryothérapie> 2,5590  1,2584  0,0420  12,924  1,097  152,233 
Atteinte péri-urétrale  3,0730  0,8438  0,0003  21,607  4,134  112,937 





Tableau 7 - Comparaison des résultats oncologiques de notre série avec la littérature.
  Nombre de patients (n PSA Nadir Médiane  Suivi moyen en mois  Survie sans récidive biochimique 
Notre série  79  0,10  39,24  82,3 % (1 an)
68,6 % (2 ans)
58,1 % (5 ans) 
Ismail et al., 2007 [17 100  0,1 (0,0003-6,1)  33,5 (12-79)  59 % (3 ans) 
Eisenberg et al., 2008 [18 19  18 (6-33)  79 % (3 ans) 
Pisters et al. (COLD Registry), 2008 [12 279  21,6±24,9  54,5 % (5 ans) 
Williams et al., 2011 [16 176  7,46 ans (1-14)  47 % (5 ans)
39 % (10 ans) 
Spiess et al. (COLD Registry), 2012 [19 183  36,5 
95,7 % (1 an) 
Philippou et al., 2012 [20]
 
19  0,2 (0,005-8,26)
 
33,3 (15-48)  58 % (2 ans) 
Wenske et al., 2013 [14 273  0,2 (0,01-70,7)  47,8 (1,6-203,5)  63 % (5 ans)
35 % (10 ans) 
Spiess et al. (COLD Registry), 2013 [15 132  0,17 (0-33,9)  48  87,8 % (1 an)
72,4 % (2 ans)
45,5 % (10 ans) 
De Castro Abreu et al., 2013 [13 25  53 (12-92)  86,5 % (5 ans) 





Tableau 8 - Comparaison des résultats fonctionnels de notre série avec celle de la littérature.
  Nombre de patients  Complications post-cryothérapie 
    Rétention postopératoire  RTUP  Incontinence urinaire  Dysfonction érectile  Sténose de l'urètre  Douleurs périnéales  Fistule recto-urétrale 
Notre série  79  11 (13,92 %)  7 (8,86 %)  13 (16,46 %)  66 (83,54 %)  4 (5,06 %)  12 (15,19 %)  1 (1,27 %) 
Cresswel et al., 2006 [23 20  4 %  4 %  100 % 
Ng et al., 2007 [21 187  40 (21)%  5 (3 %)  25 (14 %)  4 (2 %) 
Ismail et al., 2007 [17 100  2 %  13 %  86 %  4 %  1 % 
Spiess et al., 2012 [15 183  4,3 % 
Philippou et al., 2012 [20 19  2 (10,5 %)  2 (10 %)  89,5 %  2 (10,5 %)  1 (5,3 %) 
Wenske et al., 2013 [14 273  6 (1,8 %)  3 (0,9 %)  6 (1,8 %) 
De Castro Abreu et al., 2013 [13 25  3 (13 %)  100 %  1 (4 %) 




Références



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