Conclusion et perspectives

09 novembre 2015

Auteurs : L. Salomon, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2015, 25, 15, 1116-1118
Il y a 32ans, Walsh développait la prostatectomie totale rétro-pubienne . Depuis cette date, 16 387 publications concernant cette intervention sont retrouvées dans PubMed, soit plus de 10 publications par semaine. L’essor de la prostatectomie totale a bénéficié d’un concours de circonstances avec la découverte du PSA en 1979 et le développement des biopsies endo-rectales de la prostate écho-guidées et systématisées à partir de 1989 . Ces avancées ont permis une meilleure prise en charge du cancer de la prostate (CaP), en particulier pour les formes localisées.
Trente ans plus tard, quel bilan peut-on faire de cette intervention ?
La prostatectomie totale (PT) est le premier et le seul traitement curatif qui a montré son efficacité par rapport à la surveillance que ce soit pour les tumeurs palpables ou pour les tumeurs découvertes à la suite d’un simple dosage du PSA [4,5]. Les meilleurs candidats à la PT sont les hommes de moins de 65ans, présentant une tumeur de risque intermédiaire ou élevé. Dans l’étude SPCG-4 de Bill-Axelson et al., le bénéfice sur la mortalité globale, la mortalité spécifique et le risque de métastases continue d’augmenter après plus de 23ans de suivi . Le nombre de patients à traiter pour prévenir un décès par CaP est ainsi passé à 8 sur l’ensemble de la population et à 4 pour les hommes de moins de 65ans. La PT améliore le contrôle local en diminuant le risque de complications locales (rétention, compression urétérale…) de plus de 30 % : cette amélioration apparaissait dès la première publication de l’étude SPCG-4 alors que le suivi était encore court, autour de 5ans . Les hommes de plus de 65ans avec une longue espérance de vie bénéficient également de la chirurgie en voyant leur risque métastatique diminuer.
Le bénéfice de la PT dans le contrôle local du CaP et dans le contrôle carcinologique a été démontré et ne peut être remis en question. La chirurgie a l’avantage de fournir des facteurs pronostiques essentiels avec les données anatomopathologiques de la pièce opératoire (score de Gleason, stade pathologique, statut des marges d’exérèse et du curage ganglionnaire). Elle permet une surveillance simplifiée et fiable avec le dosage du PSA qui doit être indosable après chirurgie, puisqu’aucune récidive clinique ou radiologique n’a été constatée sans augmentation du taux de PSA .
Au fil des années, la connaissance de l’histoire naturelle du CaP a modifié les indications de la PT. Dans les années 1990, la chirurgie s’adressait aux tumeurs intra-prostatiques et le bilan réalisé avant l’intervention cherchait à sélectionner les patients dont la tumeur avait le plus de probabilité de n’avoir pas franchi la capsule prostatique, correspondant aux tumeurs à faible risque de D’Amico . La surveillance active, les autres traitements physiques du CaP puis les résultats des études PIVOT et SPCG-4 et le développement de l’IRM prostatique ont conduit à une migration des indications de la PT vers les tumeurs de risque intermédiaire et les tumeurs de risque élevé [9–11]. Tout récemment, Huland et Grafen ont montré qu’en 15ans, le pourcentage de PT effectuées pour des tumeurs de faible risque avait diminué de 60 % à 27 % et pour des patients candidats à une surveillance active de 28,2 % à 14,7 %. Sur les pièces opératoires, le nombre de tumeur de score de Gleason 6 est passé de 56,2 % à 10 %, constatation couplée aux modifications apportées au score de Gleason .
Ce changement dans les indications de la PT vers des tumeurs plus agressives va conduire à la nécessité de réaliser plus de traitements secondaires comme la radiothérapie ou l’hormonothérapie : il faudra alors évaluer la morbidité des traitements effectués chez des patients traités qui n’auront pas été guéris par la PT seule. En effet, les traitements combinés des tumeurs de risque intermédiaire et élevé ont permis d’établir que le traitement dit « de référence » était la radio-hormonothérapie : il s’agit du traitement de référence de la radiothérapie pour lequel le bénéfice de l’association radiothérapie+hormonothérapie sur la radiothérapie et sur l’hormonothérapie seule a été démontré [12–14].
Aucun traitement chirurgical combiné de référence où la PT est le primo-traitement n’a encore été défini. Or, dans la prise en charge cancérologique de toutes les tumeurs solides localisées à un organe, la chirurgie est le premier geste thérapeutique effectué. Il peut être suivi ou précédé d’un traitement par chimiothérapie ou radiothérapie, dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. Souvent, la chirurgie est le seul traitement effectué.
Concernant le CaP, la question n’est plus « pourquoi faire une prostatectomie totale ? », mais « que faire après ? » c’est-à-dire comment s’intègre la PT dans une stratégie globale de prise en charge avec toutes les armes thérapeutiques disponibles et de plus en plus performantes ? Trente ans après, nous sommes incapables de préciser clairement quels traitements éventuels doivent être proposés après la chirurgie en fonction des résultats anatomopathologiques et de la valeur du PSA post-opératoire. Par exemple, faut-il effectuer immédiatement une radiothérapie complémentaire en cas de tumeur de stade pT3 avec des marges d’exérèse positives ou faut-il attendre la récidive biologique ? Même en cas de tumeur avec envahissement ganglionnaire où l’étude de Messing faisait foi , le traitement hormonal immédiat après PT peut être remis en question, en particulier lorsque le PSA est indosable en postopératoire après la réalisation d’un curage ganglionnaire étendu si l’atteinte ganglionnaire est inférieure à 2 ganglions envahis .
L’efficacité de la chimiothérapie par taxotère a été prouvée pour les CaP résistants à la castration [17,18]. À l’image de toutes les pathologies tumorales, la chimiothérapie du CaP est étudiée à des stades plus précoces : les tumeurs de la prostate métastatiques hormono-naïves avec les résultats du GETUG 15, de CHARTEED, de STAMPEDE [19,20], et maintenant les tumeurs non métastatiques à haut risque avec le GETUG 12 . De nouvelles hormonothérapies, comme l’acétate d’abiratérone ou l’enzalutamide, vont probablement connaître la même évolution. Tous ces traitements sont actuellement évalués dans des études au stade de cancer localisé de la prostate.
Inversement, se pose la question du traitement local dans les tumeurs métastatiques et la place de la chirurgie dans cette prise en charge reste à définir [22–25].
Pour que la PT reste la pierre angulaire de ces traitements combinés, l’urologue se doit d’être l’acteur principal des différents essais thérapeutiques, sous peine de voir les indications de la chirurgie se réduire dans les années à venir, alors que les indications de la prise en charge du cancer non métastatique et métastatique conduisent de plus en plus à une prise en charge multimodale.
D’un point de vue chirurgical, l’enjeu de la PT est centré sur l’équilibre à trouver entre le contrôle carcinologique et les résultats fonctionnels : l’adéquation entre un patient, une tumeur et un geste chirurgical.
En trente ans, que de techniques ont été décrites, que de voies d’abord ont été développées, que de débats passionnés sur les résultats de la PT ! Les meilleurs résultats sont censés être obtenus avec les tumeurs de faible risque pour lesquelles la préservation des bandelettes neurovasculaires peut être effectuée avec un moindre risque carcinologique, mais sont-ce encore ces patients-là qui seront opérés demain ?
Ne peut-on penser que la qualité du geste chirurgical a atteint ses limites et que l’effort pour améliorer les résultats fonctionnels après chirurgie devrait porter sur les traitements médicaux associés permettant une meilleure récupération musculaire ou nerveuse plutôt que sur l’acte chirurgical lui-même ? En 1985, Eggleston et Walsh publiaient les premiers résultats de la PT avec préservation nerveuse : sur 100 patients, tous avaient des marges d’exérèse saines sauf 7 pT3, tous étaient continents et 86 % des patients avaient des érections permettant les rapports sexuels parmi ceux qui avaient des érections avant la chirurgie . A-t-on fait beaucoup mieux en 30ans en termes de résultats carcinologiques et fonctionnels ?
Pour demain, l’enjeu de la chirurgie du CaP se situera dans une prise en charge optimalisée des tumeurs au sein d’un panel de thérapeutiques qui toutes collaborent efficacement à maîtriser la maladie en s’appuyant sur des essais cliniques dans lesquels les urologues doivent être des pivots incontournables. En France, les données du registre ProstAFU et l’analyse du forfait innovation HIFU versus Prostatectomie Totale (HIFI) apporteront des éléments de réponse et d’évaluation complémentaire.

Déclaration d’intérêts

Laurent Salomon : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : AP–HP (Propenlap), Ferring (AFU-GETUG 22). Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20). Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate). Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferrring, Amgen, Bouchara-Recordati. Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda. Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.
Michel Soulié : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : essais AFU-GETUG 20, Vesper, GETUG-AFU 17. Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa, HAS. Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen. Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda. Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).