Comparaison de l'IPSS et de l'ICS male SF dans le bilan initial des troubles urinaires

25 septembre 2008

Auteurs : P. Perrin, C. Némoz, P. Paparel, A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 519-526

L’IPSS est considéré comme le questionnaire standard dans l’évaluation des troubles mictionnels du bas appareil chez l’homme souffrant d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Cependant l’absence de questions concernant les fuites d’urines peut-être considérée comme une faiblesse de cet outil compte tenu du profil symptomatique de ces patients. L’ICS male SF, qui comprend un domaine supplémentaire d’incontinence urinaire, a été comparé à l’IPSS dans le cadre du bilan initial des hommes souffrant d’HBP.

Méthodes

Cent cinquante-huit patients souffrants de troubles mictionnels, associés à une HBP, ont répondu aux deux questionnaires à deux reprises et ce à 15 jours d’intervalle.

Résultats

La prévalence des symptômes d’incontinence urinaire a été très faible (3,7 %) et ces symptômes n’étaient pas indépendants des symptômes du domaine de la pollakiurie.

Conclusion

Malgré l’addition d’un domaine concernant l’incontinence urinaire, l’ICS male SF n’a pas apporté un avantage décisif par rapport à l’IPSS dans l’évaluation initiale des troubles urinaire liés à l’HBP.




 




Introduction


Le questionnaire IPSS est reconnu comme un standard dans l'évaluation des troubles mictionnels associés à l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Il s'agit d'un autoquestionnaire structuré et validé, proposé aux urologues lors de la conférence internationale de consensus en 1991 [1, 2] pour résumer et quantifier la scène clinique.

Cependant, pour ce questionnaire, l'absence de questions concernant les fuites urinaires est considérée comme une faiblesse lors de l'évaluation symptomatique [3] et est à l'origine de la création du questionnaire ICS male SF qui comporte 13 questions dont quatre ayant trait aux fuites urinaires [4] Il s'agit de la version abrégée et validée d'un autoquestionnaire plus long (20 questions) [5]

Le but de notre travail a été d'étudier le bénéfice que pourrait apporter l'utilisation du questionnaire ICS male SF en comparaison de l'IPSS dans l'évaluation des symptômes associés à l'HBP.


Matériel et méthode


La comparaison reposait sur une cohorte de 158 patients suivis par le service d'urologie de l'hôpital Lyon-Sud, déjà connus pour avoir un adénome prostatique symptomatique (TR, échographie, PSA), et acceptant de répondre simultanément à deux questionnaires (IPSS et ICS male SF) à deux reprises et ce à 15 jours d'intervalle (test–retest). Deux enveloppes pré-timbrées ont permis de récupérer les questionnaires.

Le questionnaire IPSS comportait sept questions qui pouvaient être regroupées en deux domaines : la dysurie (quatre questions : trouble de la vidange) et la pollakiurie (trois questions : trouble du remplissage) (Annexe A).

Le questionnaire ICS male SF comportait 13 questions (sans compter une quatorzième question de qualité de vie) qui pouvaient être regroupées en trois domaines : la dysurie (six questions concernant les troubles de la vidange : 1-2-3-4-5-11. Nous avions inclus dans le domaine de la dysurie la question concernant les gouttes retardataires), la pollakiurie (trois questions concernant les troubles du remplissage : 6-12-13. Nous avions réintroduit les deux questions concernant la pollakiurie diurne et nocturne dans le domaine de la pollakiurie pour être cohérents avec le score IPSS) et les fuites urinaires (quatre questions : 7-8-9-10) (Annexe B).

Pour faciliter les comparaisons, les choix de réponses ont été harmonisés afin d'être identiques pour chacun des questionnaires. À chaque question correspondait un choix de six fréquences allant de « jamais à toujours » (0 à 5).

Par ailleurs, pour préciser l'apport spécifique de chacune des questions à l'intérieur de son domaine, nous avons calculé le pourcentage de réponses à chaque question qui était isolément supérieure à deux. De plus, pour les fuites d'urine, nous avons aussi fait la comparaison avec les questions du domaine de la pollakiurie.

Nous avons pris la valeur seuil supérieure à deux pour définir un concept de « gêne réellement induite » car dans le choix des réponses les valeurs 0, 1, et 2 correspondaient à une fréquence nulle ou très faible pour lesquelles on pouvait penser que le retentissement clinique n'était pas significatif [6, 7] Nous avons vérifié cette hypothèse en associant à chaque question une échelle de gêne. Les données de cette étude ne sont pas présentées dans ce travail.

Enfin nous avons cherché à savoir s'il était possible d'extraire un score IPSS à partir des questions de l'ICS male SF. Pour cela, nous avons utilisé un tableau de correspondance décrit dans le Tableau 1.


La population testée


Sur 170 patients, déjà connus et suivis pour des troubles mictionnels associés à une hypertrophie bénigne de la prostate, ayant accepté de répondre à l'enquête comparative, 158 patients dont le dossier était complet, ont été retenus.

Chaque patient a été l'objet d'une évaluation clinique comportant un questionnaire symptomatique, une débitmétrie, un taux de PSA et la mesure échographique du volume prostatique.


L'analyse statistique


L'étude statistique a été réalisée en plusieurs étapes : description de la population, puis évaluation des réponses aux questionnaires.

Pour chaque questionnaire, les réponses, à chacun des items et le score global, ont été analysées et décrites avec des graphiques, puis comparées avec un test-t de Student pour données appariées. La reproductibilité de chaque questionnaire a été étudiée entre j0 et j15. Les deux types de questionnaires ont été comparés à j0, puis à j15.

La cohérence interne de chacun des deux questionnaires a été mesurée avec le coefficient alpha de Cronbach : ce coefficient, compris entre 0 et 1, indique une bonne cohérence interne lorsqu'il est égal ou supérieur à 0,7. La stabilité de chaque questionnaire a été mesurée avec le coefficient de corrélation de Pearson pour les réponses à chaque item et le score, entre les résultats obtenus à j0 et à j15.

La corrélation étant forte dans tous les cas, la concordance entre les questionnaires a été ensuite évaluée selon la méthode de Bland et Altman [8, 9] (test–retest) qui analyse la différence des scores en fonction de la moyenne des deux scores et calcule l'intervalle normal de fluctuation autour de la moyenne des différences (md±2 sd à 95 %). Un graphique permet de situer les points dans cet intervalle et de mettre en évidence les possibles valeurs éloignées


Résultats


L'âge moyen des patients était de 67,5±7,5 ans, le volume prostatique moyen de 52,5±40,4, et le taux moyen de PSA de 5,2±5,8 (Tableau 2).

Les valeurs de de Cronbach à j0 et à j15 sont présentées dans le Tableau 3. Elles concernaient les valeurs à j0 et j15 pour les deux questionnaires mais aussi pour un questionnaire « IPSS » construit à partir de l'ICS male SF.

Les test–retests entre j0 et j15 sont présentés dans les Figure 1, Figure 2 selon la méthode de Bland et Altman :

pour l'IPSS, le biais moyen était de −0,6 (p =0,04) avec comme limites de concordances −6 à +5 ;
pour ICS male SF, le biais moyen était de −0,75 (p =0,006) avec comme limites de concordances −7,4 à 5,9.


Figure 1
Figure 1. 

Test–retest pour l'IPSS à j0–j15.




Figure 2
Figure 2. 

Test–retest pour l'ICS male SF à j0–j15.




En somme le test–retest présente un biais systématique non nul et négatif, statistiquement significatif même si en pratique il est très faible, ce qui pourrait s'expliquer par l'effet d'apprentissage. Les limites de concordance témoignent d'une grande variabilité pour un patient donné. Cette constatation a déjà été relevée dans la littérature à plusieurs reprises dans des études de format différent [10, 11, 12].

Les différences concernant chacun des questionnaires sont présentées par leurs surfaces symptomatiques définies par la fréquence moyenne de chacun des symptômes (Figure 3). Il s'agissait des données à j0.


Figure 3
Figure 3. 

Surface symptomatique couverte par les questionnaires IPSS et ICS male SF.




Pour la dysurie les six questions de l'ICS male SF couvraient une surface symptomatique supérieure à celle couverte par les quatre questions de l'IPSS ; cependant pour les quatre questions homologues, la surface symptomatique de l'IPSS était supérieure à celle de l'ICS male SF ; pour la pollakiurie chacun des questionnaires avaient trois questions très proches et dont la surface symptomatique est supérieure pour l'IPSS témoignant d'une plus grande sensibilité ; pour les fuites urinaires, seul ICS male SF testait ce domaine. Les quatre questions qui le composent, présentent une fréquence très faible et la surface symptomatique est de ce fait négligeable.

Selon le critère de la « gêne réellement induite » (choix de réponse supérieur à deux) l'analyse de l'ICS male SF montre les faits suivants :

en ce qui concerne la dysurie, 37 des 158 patients (23 %) avaient une des six questions isolément supérieure à deux. Les deux questions supplémentaires de l'ICS male SF par rapport à l'IPSS (retard au début du jet et gouttes retardataires) n'apportaient pas d'information supplémentaire par rapport aux quatre autres puisqu'aucune n'est supérieure à deux isolément ; c'est-à-dire que la gêne induite par la dysurie a toujours été révélée par l'une des quatre questions standards que l'on retrouvait par ailleurs dans l'IPSS (Tableau 4) ;
en ce qui concerne la pollakiurie, 55 des 158 patients (35 %) avaient une des trois questions isolément supérieure à deux. Les trois questions portaient chacune une information qui lui est propre (Tableau 5) et toutes apparaissaient donc nécessaires ;
en ce qui concerne les fuites d'urine, seuls six patients sur les 158 (3,7 %) ont signalé une des quatre questions supérieure à deux mais aucune des réponses n'était isolément supérieure à deux par rapport aux trois questions du domaine de la pollakiurie que ce soit par rapport à l'ICS male SF ou à l'IPSS. Ainsi on peut penser que les symptômes de fuites urinaires n'étaient pas indépendants des symptômes de mictions impérieuses décrits dans le domaine pollakiurie.

Nous avons analysé la possibilité d'extraire du questionnaire ICS male SF, les sept questions qui correspondaient à l'IPSS et voir s'il était possible de prédire à partir de l'ICS male SF un score IPSS.

La corrélation de Pearson entre l'IPSS standard et l'IPSS, reconstruit à partir de l'ICS male SF, était de r =0,74.

L'analyse de la distribution de la différence entre IPSS et IPSS, reconstruit à partir de l'ICS male SF, montrait un biais de −2,11 (p <0,0001) avec une limite de concordance allant de −8,13 à +3,91 (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Distribution de la différence entre IPSS et « IPSS » construit à partir de l'ICS male SF (Bland et Altman).





Discussion


L'utilisation d'un score symptomatique structuré et validé à partir des années 1990 a permis de grand progrès dans l'analyse et la comparaison des données cliniques concernant les troubles mictionnels associés à l'HBP. L'IPSS n'était pas le premier du genre mais a bénéficié d'un accord international qui a permis sa diffusion comme le standard.

Cependant l'IPSS comporte des faiblesses :

son absence de pondération du niveau de gène de chaque question : c'est ainsi que le questionnaire DAN PSS, qui inclut dans le même score la gêne associée à chacune des questions, était proposé[13] Ce point est important lorsque l'on sait qu'il n'y pas une correspondance exacte entre la fréquence d'un symptôme et la gêne qu'il induit [7] ;
son absence de question concernant les symptômes de fuites d'urine : c'est pour cette raison que le questionnaire ICS male SF a été développé ; il comporte un domaine concernant les fuites d'urine [5]

Les caractéristiques psychométriques de l'IPSS et de l'ICS male SF sont comparables à celles décrites dans la littérature. Les valeurs du coefficient alpha de Cronbach, comprises entre 0,68 et 0,75, témoignaient d'une cohérence interne des questionnaires [14] Les épreuves de test–retest confirmaient les valeurs souvent rapportées sous forme de coefficient de corrélation : 0,63 [11] ; 0,81 [12] 0,86 [10].

En ce qui concerne la dysurie, l'ICS male SF couvre un domaine symptomatique supérieur à celui couvert par l'IPSS. Mais l'utilisation d'un critère plus précis de « gêne fonctionnelle induite » montre que les deux questions additionnelles, présentes dans l'ICS male SF, n'apportaient pas d'information supplémentaire par rapport aux quatre questions déjà présentes dans l'IPSS et semblaient donc inutiles.

En ce qui concerne la pollakiurie, chacun des questionnaires comprend trois questions très proches. Cependant l'IPSS couvre une surface supérieure en particulier pour les questions sur les impériosités et la pollakiurie diurne. L'analyse des trois questions en terme de gêne induite révélait que chacune des questions apportait une information qui lui est propre.

En ce qui concerne le domaine des fuites d'urine couvert par quatre questions, il y avait une prévalence très faible. En fait, la prévalence de l'incontinence urinaire dans une population dépend du seuil retenu pour définir l'incontinence et de la population d'étude. Dans une population d'hommes souffrant de troubles urinaires, associés à une HBP, la fréquence des fuites urinaires est estimée entre 9 % [15] et 13 % [3]. Cependant les fuites sévèrement invalidantes ne concernaient que 3 % des patients [3] Nous rapportons une fréquence de 3,7 % dans notre population d'étude.

L'addition d'un domaine couvrant les fuites d'urine dans un questionnaire symptomatique semble nécessaire du fait de leur impact sur la qualité de vie même si cette relation est faible [16] mais aussi pour évaluer les traitements de l'HBP qui peuvent être responsables d'incontinence. Cependant la définition de l'incontinence est l'objet d'une grande variabilité et cette difficulté se traduit par un manque d'autonomie de ces questions par rapport au domaine de la pollakiurie.

Le nombre de questions dans un questionnaire est un point central d'acceptabilité : trop de questions exposent à des difficultés de mise en œuvre et pas assez au risque de « caricaturer » la scène clinique. Le score IPSS ne comporte que sept questions et n'est utilisé que par 23 % des urologues français [17] L'ICS male SF qui comporte 13 questions, dont certaines sont peu informatives, sera encore plus difficile à appliquer. Par ailleurs, aucun des deux questionnaires ne comporte de questions pour pondérer la gêne induite par les symptômes.

Enfin il n'est pas possible d'extraire simplement un score IPSS à partir de l'ISC male SF car la variabilité est trop importante (−8,13 à +3,91) d'un questionnaire à l'autre et un biais moyen de 2,11 points.

Les limites de notre étude concernaient notre population d'étude. Les patients étaient déjà connus et leurs troubles urinaires stables. On ne peut donc pas analyser la valeur de l'ICS male SF avant et après traitement et évaluer sa sensibilité au changement. Son utilisation en postopératoire nous aurait peut-être montré la pertinence des questions sur l'incontinence.

Par ailleurs, nous avons modifié les choix de réponses du questionnaire ICS male SF pour les harmoniser avec l'IPSS de manière à faciliter les comparaisons. Cette modification a pu être responsable d'un biais même si la valeur psychométrique mesurée par le coefficient alpha de Cronbach est satisfaisante. Seule une étude spécifique comparant deux choix de réponse, cinq versus six, permettrait d'évaluer les conséquences de notre choix.

À l'issu de ce travail, il apparaît que le questionnaire idéal n'existe pas. Tous avaient des limites, soit par manque d'un domaine symptomatique ou de pondération de la gêne, soit par la présence de questions peu informatives. L'expérience acquise dans ce domaine devrait inciter à la création d'une version améliorée de l'IPSS dans le cadre d'une instance internationale comme cela a été réalisé en 1991 lors de la création de l'IPSS.


Conclusion


ICS male SF est un autoquestionnaire structuré et validé qui comprend trois domaines symptomatiques : dysurie, pollakiurie et incontinence d'urine. Il répond ainsi à une des faiblesses de l'IPSS qui n'évalue pas les fuites d'urine.

Dans une population d'hommes souffrant d'HBP symptomatique, la prévalence des symptômes reliés aux fuites urinaires est faible et les questions sur l'incontinence d'urine n'apportaient pas d'information supplémentaire par rapport au domaine de la pollakiurie si l'on prend comme critère de jugement le concept de « gêne induite » par chaque question.

L'IPSS, malgré ses faiblesses, a été un questionnaire simple et robuste qui pourrait facilement être amélioré sans le dénaturer.

En l'absence d'argument péremptoire en faveur de l'ICS male SF, l'IPSS peut garder son rôle de questionnaire standard dans le cadre du bilan initial d'un homme souffrant de troubles mictionnels suggérant une hypertrophie bénigne de la prostate.



Remerciements


Nous remercions Michèle Canova pour son aide dans la réalisation de ce travail.



Annexe A. Questionnaire 1 IPSS











Annexe B. Questionnaire 2 ICS male SF











 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Correspondance des questions de l'IPSS avec celles de l'ICS male SF.
IPSS 
ICS male SF  12  13 





Tableau 2 - Caractéristique de la population étudiée (158 cas).
  Moyenne  Écart-type 
Âge  67,5  7,5 
Volume prostate  52,5  40,4 
PSA  5,2  5,8 
IPSS à j0  14,8  5,8 
ICS male SF à j0  17,0  6,3 





Tableau 3 - Caractéristique psychométrique des questionnaires IPSS et ICS male SF.
Cronbach   j0  j15   
IPSS  0,75  0,77   
ICS male SF  0,68  0,73  avec 13 questions 
ICS male SF  0,63  0,66  avec les sept questions homologues à l'IPSS 





Tableau 4 - Pourcentage de questions dont la réponse est supérieure à deux isolément, c'est-à-dire alors que les autres questions dans le domaine de la dysurie ont une réponse inférieure à trois.
% de réponse>à 2 “isolément”  IPSS  ICS male SF 
Sensation de ne pas vider la vessie  5,70  6,96 
Arrêt et reprise du jet  5,06  5,70 
Faiblesse du jet  10,13  10,13 
Pousser pour uriner  0,63  0,63 
Retard au démarrage   
Gouttes retardataires   





Tableau 5 - Pourcentage de questions dont la réponse est supérieure à deux isolément, c'est-à-dire alors que les autres questions dans le domaine de la pollakiurie ont une réponse inférieure à trois.
% de réponse>à 2 “isolément”  IPSS  ICS male SF 
Pollakiurie diurne  11,39  6,96 
Miction impérieuse  6,96  10,13 
Pollakiurie nocturne  6,33  17,72 
















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