Comment se comparent néphrectomies partielles et élargies pour le traitement des carcinomes papillaires pT1aN0M0 ? Étude comparative rétrospective de 277 cas

25 mai 2010

Auteurs : P. Bigot, J.-C. Bernhard, M. Crepel, K. Bensalah, A.-R. Azzouzi, A. de la Taille, L. Salomon, J. Tostain, V. Ficarra, A.-J. Pantuck, A.-S. Belldegrun, A. Méjean, J.-M. Ferrière, C. Pfister, B. Albouy, M. Colombel, L. Zini, A. Villers, F. Montorsi, S. Shariat, N. Rioux-Leclercq, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 350-355




 




Introduction


En Europe, l’incidence et la mortalité spécifique du carcinome rénal à cellules conventionnelles étaient en 2006 de 63300 nouveaux cas et de 26400 décès [1]. Cette incidence est en augmentation essentiellement en raison de la découverte de plus en plus fréquente de petites masses rénales du fait des progrès de l’imagerie [2]. Pour ce type de tumeurs, corticales inférieures à 4cm, la néphrectomie partielle (NP) permet un contrôle oncologique identique à la néphrectomie élargie (NE) tout en préservant la fonction rénale [3]. Son indication tend même à s’étendre aux tumeurs rénales de plus de 4cm dès lors qu’elles sont techniquement extirpables [4]. La NP dans les tumeurs du rein classées pT1aN0M0 est donc recommandée par le Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU) [5]. Pourtant, sa pratique tarde à se généraliser. En effet, aux États-Unis, seules 42 % des tumeurs inférieures à 2cm et 20 % des tumeurs de 2 à 4cm ont été traitées par NP en 2000 [6]. Parmi les difficultés rencontrées à l’extension de cette technique, la possibilité d’un carcinome multifocal, qui ne serait pas contrôlé en cas de NP et notamment dans les types histologiques tubulopapillaires, reste d’actualité.

Le carcinome rénal tubulo-papillaire (CRTP) est le second type histologique dans le cancer du rein avec une fréquence allant de 10 à 14 % de l’ensemble des tumeurs rénales [7]. Ce type histologique aurait un meilleur pronostic que le cancer du rein à cellules claires mais présente dans des séries historiques de néphrectomie totale un taux élevé de multifocalité (20 à 39 %) et donc théoriquement accru de récidive [8, 9, 10]. La NP a donc été controversée dans ce type histologique de tumeur rénale. Le but de cette étude a été de comparer les résultats carcinologiques après NP ou NE chez les patients traités pour un CRTP classé T1aN0-x M0.


Patients et méthodes


Patients


Il s’agissait d’une étude rétrospective, multicentrique européenne réalisée dans 12 centres hospitalo-universitaires. Deux cent soixante-dix-sept patients traités pour un carcinome papillaire du rein classé pT1aN0-x M0 ont été sélectionnés rétrospectivement à partir d’une base de données multicentrique.


Évaluation clinique et anatomopathologique


Le stade T était défini selon la classification TNM de 2002 et le grade tumoral selon la classification de Fuhrman [11, 12]. La taille tumorale était définie par la mesure anatomopathologique du plus grand diamètre de la tumeur en centimètres. L’existence de symptômes était recueillie et les patients classés en asymptomatique, ayant des symptômes locaux (douleur lombaire, hématurie, masse palpable) et ayant des symptômes généraux (fièvre, asthénie, perte de poids, sueurs nocturnes). Les variables suivantes étaient également enregistrées dans tous les cas : âge, sexe, taille tumorale, grade tumoral, type de chirurgie, durée du suivi et survie.

Le diagnostic histologique de carcinome tubulopapillaire était réalisé par l’anatomopathologiste de chaque centre en fonction des données macroscopiques (aspect blanc ivoire, mou) et microscopiques (architecture papillaire ou compacte, présence de macrophages spumeux, d’hémosidérine, de calcosphérites et de nécrose) de l’analyse de la pièce opératoire.

Les patients étaient évalués avant l’intervention par une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne, un ionogramme sanguin et une numération formule sanguine. L’existence d’une invasion ganglionnaire était définie par l’anatomopathologiste en postopératoire. L’ensemble des patients traités par NE avait au moins eu une classique lymphadectomie hilaire. L’absence de métastases était confirmée par les examens d’imagerie paracliniques préopératoires. Le suivi adapté au risque évolutif évalué par la classification TNM consistait classiquement en une visite postopératoire au minimum tous les six mois pendant deux ans puis en un suivi annuel. À chaque consultation de suivi, une tomodensitométrie abdominopelvienne ou une échographie abdominale, associée à une tomodensitométrie thoracique ou à une radiographie pulmonaire était demandée. La survenue d’un décès et sa cause étaient recueillies de façon prospective ou obtenues de façon rétrospective à partir du certificat de décès. La mortalité spécifique par cancer incluait les décès directement liés au cancer du rein.


Analyse statistique


Les analyses statistiques ont été réalisées à partir du logiciel SPSS 16.0. Les variables qualitatives et qualitatives ont été comparées à l’aide des tests de Khi2 de Pearson et de Student. Ces tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité (p ) fixé à 0,05. Les courbes de survie ont été analysées par la méthode de Kaplan Meyer.


Résultats


Caractéristiques des patients et des tumeurs


La population étudiée comprenait 277 patients (218 hommes et 59 femmes) d’âge médian 59 ans (27–85). Les tumeurs étaient toutes des carcinomes tubulopapillaires dont la taille médiane était de 2,7cm (0,4–4). Le stade TNM était fixé à T1aN0-x M0 dans les 277 cas (100 %). Le suivi moyen était de 49 mois (1 à 286). Une NE avait été réalisée chez 186 patients (67,1 %) et une NP chez 91 patients (32,9 %).


Comparaison des groupes traités par néphrectomie partielle et néphrectomie élargie


Les caractéristiques des deux groupes étaient comparables au regard de l’âge moyen (59,9±11,6 ans vs 60±12,1 ans ; p =0,9), du performance status (61 % vs 61,5 % d’ECOG=0 ; p =0,7) et du sex-ratio (77,4 % vs 79,1 % d’hommes ; p =0,2). La taille tumorale était significativement plus importante dans le groupe traité par NE (2,6±8cm vs 3±0,9cm ; p =0,001). Les tumeurs étaient d’agressivité comparable dans les deux groupes au niveau du stade tumoral (TNM fixé) et du grade histologique de Fuhrman (81,2 % vs 89 % de bas grade ; p =0,1). Le suivi moyen était de 42,8±42,7 mois dans le groupe traité par NP et de 61,5±51,9 mois dans le groupe traité par NE (p =0,002) ( Tableau 1) .


Comparaison du devenir des patients traités par néphrectomie partielle et élargie


Comme attendu dans ce groupe homogène de tumeurs, aucun facteur prédictif de survie n’était identifié en analyse univariée : âge (p =0,2), ECOG (p =0,5), symptômes (p =0,9), grade de Fuhrman (p =0,5), taille tumorale (p =0,2). Très peu d’événements survenaient dans les deux groupes : deux récidives locales étaient observées dans le groupe NP (1,07 %), une sur-indication élective et une sur indication de nécessité (tumeur bilatérale et multifocale). Les deux patients étaient vivants à 54 et 92 mois de la chirurgie. Trois patients étaient décédés par cancer dans le groupe traité par NP (1,6 %) et cinq dans le groupe traité par NE (5,5 %). Les probabilités de survie pour la NP et la NE étaient comparables à un et cinq ans (98 % vs 100 % et 98 % vs 97 %). Les courbes de survie spécifique étaient superposables pour les deux groupes (log rank test , p =0,25) (Figure 1). Les courbes de survie non spécifique montraient une tendance non significative en faveur de la NP (log rank test , p =0,07) (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Survie spécifique après néphrectomie partielle ou néphrectomie élargie pour un carcinome papillaire rénal T1aN0M0.




Figure 2
Figure 2. 

Survie non spécifique après néphrectomie partielle ou néphrectomie élargie pour un carcinome papillaire rénal T1aN0M0.





Discussion


Les tumeurs tubulopapillaires ont été décrites pour la première fois en 1976 avec une fréquence allant de 10 à 14 % de l’ensemble des tumeurs rénales. Depuis, deux sous-types histologiques ont été individualisés par Delahunt et Elbe [9]. Le type 1, le plus fréquent (75 %), est d’architecture papillaire majoritaire. Les papilles sont tapissées d’une assise de cellules plutôt cubiques à cytoplasme pâle peu abondant. Son grade de Fuhrman est souvent bas (1 ou 2). Le type 2, moins fréquent (25 %), a une architecture focalement papillaire et majoritairement compacte. Les cellules sont plus cylindriques, plus volumineuses et à cytoplasme éosinophile. Son grade de Fuhrman est souvent haut (3 ou 4). Les tumeurs de type 1 expriment plus fortement l’anticorps anti-CK7. Le type 1 est également associé à un taux plus important de multifocalité alors que le type 2 est d’agressivité tumorale plus élevée [8, 9, 10, 13, 14, 15]. Ainsi, Pignot et al. rapportaient dans une série de 130 carcinomes papillaires de tous stades dont 102 avaient été traités par NE et 28 par NP une survie à cinq ans de 89 % dans le type 1 et de 55 % dans le type 2 [16]. À ces constatations histologiques s’ajoute une classification moléculaire qui permet d’individualiser des classes de bons et de mauvais pronostics [17, 18, 19].

Le risque de multifocalité et les doutes quant au contrôle carcinologique obtenu par la NP ont pu être, à une époque, un obstacle à son développement. En raison d’un risque de multifocalité qui semble plus élevé dans le carcinome papillaire de type 1, des réserves ont été émises quant à la réalisation d’une NP pour ce sous-type histologique. Ainsi, dans une série de 2005, Combes et al. rapportaient la prise en charge chirurgicale de 58 patients atteints d’un carcinome papillaire rénal dont 84 % étaient de bas grade et 80 % de bas stade [18]. Cinquante et un patients avaient été traités par NE et quatre par NP. Après analyses des pièces opératoires, les auteurs identifiaient 18 tumeurs présentant une multifocalité (31 %) dont 17 étaient des carcinomes papillaires de type 1 et une était un carcinome papillaire de type 2. La survie à cinq ans était de 95 % et à dix ans de 87 %. Les auteurs concluaient en proposant d’effectuer une biopsie rénale dès lors qu’un carcinome papillaire était suspecté dans l’optique de réaliser une NE en cas de carcinome tubulopapillaire de type 1.

Nous présentons dans cette étude la plus importante série rétrospective de carcinomes papillaires traités par NP. Ne disposant pas du sous-type histologique de l’ensemble des néphrectomies réalisées, nous avons pu néanmoins constater que dans nos deux groupes, ayant des profils d’agressivité tumorale comparables, la NP permettait un contrôle oncologique identique à la NE pour les carcinomes papillaires de stade T1aN0M0 (p =0,25). Nos données sur la NP et le carcinome papillaire confirment celles retrouvées dans la littérature [16, 20, 21, 22]. Dans la série publiée par Méjean et al., parmi les 28 patients traités pour un T1 papillaire par NP, seules deux récidives locales non symptomatiques étaient constatées avec un recul moyen de 71,1 mois [22]. En 2003, Krejci et al. identifiaient un excellent contrôle oncologique de la NP dans les types histologiques chromophobes ou papillaires avec une survie à cinq ans et à dix ans de 99 % [21]. Concernant le risque lié à la multifocalité, de nombreuses études n’ont pas mis en évidence de lien entre sa présence et une diminution de la survie spécifique [23, 24]. En revanche, selon Dimarco et al., à travers une série rétrospective de 2373 NE pour cancer, la multifocalité est associée à un risque trois fois plus élevé de récidive controlatérale [20]. Ce risque d’atteinte controlatérale serait pour nous un argument supplémentaire à la réalisation d’une NP pour les carcinomes papillaires de type 1 et de stade T1aN0M0.

Enfin, il est à présent clairement démontré que la préservation néphronique permet de protéger la fonction rénale [25]. Huang et al. ont récemment validé cette hypothèse en étudiant les variations de clearance (MDRD) après NP ou NE pour des tumeurs T1aN0M0 avec un rein controlatéral sain [3]. Dans leur série de 662 patients, ils retrouvaient 43 % de patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 45ml/min à cinq ans d’un traitement par NE contre 7 % après traitement par NP. Dans notre série, il semblerait également se dégager une tendance en faveur d’une meilleure survie globale pour les patients traités par NP. Cette dernière constatation rejoint celle des travaux de Thompson et al. qui ont rapporté une survie globale inférieure pour les patients de moins de 65 ans traités par NE par rapport à ceux traités par NP pour une tumeur T1aN0M0 [26]. Plusieurs autres séries ont depuis confirmé ces données suggérant que la néphrectomie radicale avait un effet délétère sur la survie globale probablement du fait qu’elle préserve moins bien la fonction rénale [3, 27, 28]. Il a également été établi que chaque pallier de perte de fonction rénale était associé à d’avantages d’événements cardiovasculaires et de mortalité [29]. Dès lors sachant que les cancers papillaires sont généralement moins agressifs que les carcinomes à cellules claires, la néphrectomie radicale peut apparaître comme un sur-traitement tout particulièrement dans le contexte des petites tumeurs [7].

Notre étude présente des limites inhérentes à une analyse rétrospective multicentrique. Ainsi, les groupes traités par NP et NE n’étaient pas équivalents concernant la taille tumorale et la durée de suivi. Certaines comorbidités comme : les antécédents cardiovasculaires, l’insuffisance rénale, le caractère électif ou de nécessité de la NP n’ont également pas été prises en compte dans notre analyse. Ces éléments rétrospectifs n’ont donc pas la force d’une analyse prospective randomisée mais il est probable qu’aucune étude de ce type ne sera jamais menée sur un tel sujet car non faisable et probablement non éthique. Nos résultats sont en effet en accord avec les recommandations françaises et européennes et la NP doit donc être désormais être considérée comme le traitement de référence des carcinomes rénaux classés T1aN0M0 quels que soient leurs sous-types histologiques [5, 30].


Conclusion


Les performances de la NP et de la NE semblent identiques sur le contrôle oncologique des tumeurs papillaires pT1aN0M0. Du fait de la meilleure préservation de la fonction rénale, et de l’amélioration de la survie globale après NP par rapport à la NE, la NP est donc le traitement de choix dans ce type de tumeur indolente, à risque potentiel de récidive controlatérale et de meilleur pronostic que le carcinome rénal à cellules claires.


Conflit d’intérêt


Les auteurs n’ont pas transmis de conflit d’intérêt.



 Niveau de preuve : 4.





Tableau 1 - Caractéristiques clinicopathologiques des patients.
  NP  NE  p  
Homme  144 (77,4 %)  72 (79,1 %)  0,7 
Âge moyen (année)  59±11,6  60±12,1  0,9 
Grade3–4  60 (18,8 %)  10 (11 %)  0,1 
Taille moyenne (cm)  2,6±0,8  3±0,9  0,001 
ECOG 72 (39 %)  35 (38,5 %)  0,2 
Suivi moyen (mois)  42,8±42,7  61,5±51,9  0,002 



Légende :
NP : néphrectomie partielle ; NE : néphrectomie élargie


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