Comment avons-nous traité de façon mini-invasive un angiomyolipome rénal de 13 cm compliqué d’une hémorragie intratumorale en utilisant une salle hybride ?

25 décembre 2016

Auteurs : P. Panayotopoulos, A. Bouvier, C. Aubé, A. Rahmene Azzouzi, P. Bigot
Référence : Prog Urol, 2016, 16, 26, 1157-1158




 



Une patiente de 42 ans avait consulté pour une douleur lombaire gauche fébrile. Elle n'avait pas d'antécédent particulier. Il existait un syndrome inflammatoire biologique. Le scanner abdominal montrait une masse de 13cm du pôle inférieur du rein gauche. Elle était de contenu partiellement adipeux, avec d'importants remaniements intratumoraux et une infiltration périrénale. Il a été conclu au diagnostic d'angiomyolipome compliqué d'hémorragie intratumorale.


Nous avons procédé à son embolisation première pour éviter un nouveau saignement. L'embolisation s'est déroulée sans difficulté et a permis d'occlure une artère tumorale unique bien identifiée (Figure 1). Cette attitude a permis un contrôle des symptômes et un retour à domicile au deuxième jour postopératoire.


Figure 1
Figure 1. 

1. Première artériographie : artère tumorale. 2. Deuxième artériographie : néovascularisation tumorale (3 artères). 3. Artériographie de contrôle après néphrectomie partielle.




Une recherche de mutations des gènes TSC1 et TSC2 s'est avérée négative. L'absence concomitante d'autre manifestation clinique nous a permis d'éliminer ainsi une sclérose tubéreuse de Bourneville. Dans le cas inverse, nous aurions discuté la place d‘un traitement par inhibiteur de mTOR dans l‘objectif de diminuer la taille tumorale avant de procéder à son exérèse. Les scanners de contrôle à deux puis six mois montraient une diminution de la taille de l‘angiomyolipome à 8cm avec une dévascularisation partielle de la lésion. Cependant l' angiomyolipome restait de grande taille et un nouveau saignement ne pouvait être exclu.


Nous avons utilisé une salle hybride pour pratiquer une néphrectomie partielle sans clampage vasculaire dans les suites immédiates de l'embolisation tumorale sélective [1]. Au cours de la procédure d‘embolisation, nous avons constaté une revascularistion de la tumeur par 3 fines artères qui n'étaient pas présente au moment de l'embolisation initiale (Figure 1). Les artères ont pu être embolisées sélectivement avant de procéder à la néphrectomie partielle cÅ“lioscopique sans clampage ni abord du pédicule vasculaire. La procédure s'est déroulée sans incident avec un saignement peropératoire et une durée opératoire de respectivement 140 cc et 110min.


Les suites opératoires étaient simples avec l'absence de modification de la fonction rénale permettant une sortie au troisième jour postopératoire. Le diagnostic d'angiomyolipome était confirmé par l'analyse histologique de la pièce opératoire.


Le traitement des volumineux angiomyolipomes>4cm est chirurgical et doit être le plus conservateur possible. Cependant en cas de complication hémorragique, l'embolisation hypersélective de la tumeur permet d'éviter une chirurgie en urgence. Contrairement au cas décrit, il est rapporté que l'embolisation des angiomyolipomes n'a pas d'impact sur le volume tumoral [2]. Dans ce cas clinique, l'embolisation entraînait pourtant une réduction tumorale de plus d'un tiers, rendant la chirurgie secondaire plus simple.


Enfin, le risque hémorragique est proportionnel à la taille de l'angiomyolipome [3]. Une prise en charge multidisciplinaire en salle hybride permet une chirurgie mini-invasive, en sécurité et sans complications peropératoires.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Bigot P., Bouvier A., Panayotopoulos P., Aube C., Azzouzi A.R. Partial nephrectomy after selective embolization of tumor vessels in a hybrid operating room: a new approach of zero ischemia in renal surgery J Surg Oncol 2016 ;  113 (2) : 135-137 [cross-ref]
Moudouni S., En-Nia I., Patard J.J., Lobel B., Guille F. L'embolisation artérielle dans les angiomyolipomes hémorragiques Prog Urol 2001 ;  11 : 235-238
Steiner M.S., Goldman S.M., Fishman E.K., et al. The natural history of renal angiomyolipoma J Urol 1993 ;  150 (6) : 1782-1786






© 2016 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.