CHIRURGIE DES CANCERS DU REIN : Apport de la néphrectomie élargie dans le cancer du rein

06 février 2006

Mots clés : cancer du rein, Chirurgie, Néphrectomie
Auteurs : Antoine VALERI
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 5, 1043-1044, suppl. 2

L'objectif de toute chirurgie oncologique est d'exciser toute tumeur avec une marge de sécurité suffisante. Trente années se sont passées depuis que Robson [10] publiait une série rétrospective de 88 cas opérés de 1949 à 1964 établissant des principes qui allaient durablement influencer la chirurgie oncologique rénale. Nous étions ici bien loin de toute « Evidence Based Medicine » mais aujourd'hui la publication de Robson reste l'une des plus citées et toute évolution se compare par rapport à cette publication princeps qui n'était pourtant qu'une petite série rétrospective.

L'acceptation universelle des principes de Robson est due à deux concepts : d'une part il établissait des principes oncologiques clairs qui fournissent un incontestable avantage aux patients ayant des tumeurs avancées qui étaient prédominantes avant l'ère de l'échographie et du scanner et d'autre part il insistait sur la nécessité de classifier les patients dans un but pronostique en fonction de l'état d'avancée de la maladie[9].

I. Indications

La néphrectomie élargie est le traitement de référence, des carcinomes à cellules rénales (CCR), non métastatiques, cliniquement confinés à l'organe, ou localement avancés. Les études randomisées récentes, montrant un gain de survie, bien que modeste, en cas de néphrectomie élargie en préalable à l'immunothérapie, ont élargi les indications aux formes métastatiques, dont les facteurs pronostiques permettent d'espérer une réponse à l'immunothérapie. Enfin, elle garde une place à visée palliative chez certains patients symptomatiques, en cas de maladie métastatique ne relevant pas de l'immunothérapie.

II. Aspects techniques

1. Principe

L'intervention princeps décrite par Robson comprenait la ligature précoce des vaisseaux, l'excision du fascia de Gerota, du rein et de la glande surrénale et un curage ganglionnaire s'étendant des piliers du diaphragme à la bifurcation des gros vaisseaux. Le rationnel de cette stratégie, était d'éviter une possible dissémination de cellules tumorales lors de la manipulation de la tumeur et de réaliser une exerèse monobloc de la tumeur et des possibles extensions loco-régionales.

2. Voies d'abord

Le contrôle premier du pédicule et la découverte possible per-opératoire, d'une extension veineuse, a longtemps fait préférer une voie d'abord transpéritonéale. Elle peut être médiane, sous-costale, bi-souscostale.

Afin de limiter les risques digestifs (ileus post-opératoire, occlusion) certains auteurs ont proposé un abord strictement extra-péritonéal, lombotomie, le plus souvent centré sur la 11ème côte [3]. Aucune différence en terme de survie à 5 ans, n'a été observée dans les rares études rétrospectives [4, 11] et de survie spécifique et sans progression (suivi moyen 7,5 ans) dans l'unique étude randomisée [1] ayant comparé ces deux voies d'abord, considérant que cette dernière étude ne concernait que des tumeurs de moins de 15 cm, n'atteignant pas le pôle supérieur ni la veine cave (Niveau de preuve II). L'étude randomisée de Battaglia et al [1], a par ailleurs montré en faveur de la lombotomie : une durée significativement plus faible (59 vs 84 minutes), des pertes sanguines significativement moindres (502 vs 648 ml), une durée d'hospitalisation plus courte [6,8 vs 8,2 j) et un taux de complications péri-opératoires plus faible (6 vs 13,6%). Une étude à plus grande échelle, prévoyant l'inclusion de 1000 malades (pT1-pT3), coordonnée par l'EORTC est en cours, et prévoit outre l'analyse de la morbidité, une étude de la qualité de vie [6].

La thoraco-phréno-laparotomie est rarement utilisée, essentiellement dans les volumineuses tumeurs du pôle supérieur, ou dans certains cas de thrombus cave.

Enfin la voie d'abord laparoscopique ou par retropéritonéoscopie, de plus en plus utilisée depuis quelques années, fait l'objet d'un chapitre à part.

3. Indications du curage ?

La fréquence de l'envahissement ganglionnaire est d'environ 15 à 20%. Cette incidence est associée au stade de la maladie : 2 à 9% dans les maladies localisée contre 45% en cas de maladie localement avancée ou métastatique. La probabilité de survie en présence d'un envahissement ganglionnaire est de 11 à 30% [5]. Il n'existe à ce jour pas de standard reconnu quant à la réalisation du curage. L'état des lieux est le suivant.

Dans la maladie localisée, la plupart des séries modernes ne montrent pas de différence en terme de récidive locale, qu'un curage soit réalisé ou non, ce taux étant de toute façon faible (2 à 3%) [8]. La seule étude prospective randomisée réalisée à ce jour sur l'intérêt du curage (EORTC 30881), bien qu'il s'agisse de résultats préliminaires ne montrait pas de différence en terme de progression ou de survie à 5 ans qu'un curage soit réalisé ou non [2].

Du fait de la progression des moyens d'imagerie, le curage a peu de chance d'améliorer la stadification quand le scanner préopératoire est normal (3.3% de ganglions positifs dans l'étude EORTC quand la TDM pré-op était négatif).Cependant du fait des faux positifs de l'imagerie, le curage quand il est possible peut apporter des informations pronostiques en cas d'anomalie des ganglions.

Quand les ganglions sont manifestement envahis certaines études rétrospectives suggèrent que le curage pourrait améliorer la survie quand il est réalisé [7]. Le biais possible de ces études est que seuls les patients qui avaient des envahissements extirpables donc des maladies moins avancées ont eu un curage. Il est clair qu'en l'absence d'étude prospective randomisée en ce domaine aucune recommandation forte ne peut être faite (Niveau II, autres études de niveau IV-1 et pas de niveau pour les patients N1-2).

4. Indication de la surrénalectomie : cela fait l'objet d'un chapitre à part.

5. Indication de la néphrectomie dans les formes métastatiques : cela fait l'objet d'un chapitre à part.

III. Résultats

Les séries contemporaines de néphrectomies élargies donnent 75 à 95% de survie à 5 ans pour les maladies localisées, 65 à 80% en cas d'envahissement de la graisse ou de la surrénale, 40 à 60% en cas d'envahissement veineux, 10 à 20% en cas d'envahissement ganglionnaire et 0 à 5% en cas de métastases à distance [5].

IV. Conclusion

La néphrectomie élargie est le traitement de référence des CCR, non métastatiques, cliniquement confinés à l'organe, ou localement avancés. Elle est également proposée en préalable à l'immunothérapie dans les formes métastatiques ou encore parfois à visée palliative.

En dehors de l'abord laparoscopique, étudié à part, la lombotomie peut remplacer la traditionnelle voie d'abord transpéritonéale, pour les tumeurs dont le volume le permet, n'atteignant pas le pôle supérieur et sans extension veineuse. En attendant les résultats d'une étude randomisée à grande échelle en cours (EORTC), les études disponibles, dont une seule randomisée, ne montrent pas de différence sur le contrôle carcinologique et sont en faveur d'une morbidité moindre.

Il n'existe à ce jour pas de standard reconnu quant à la réalisation du curage ganglionnaire. Il est hautement probable, qu'actuellement son apport est limité en terme de stadification quand l'imagerie est normale et en terme de survie comme le montrent les premiers résultats de l'étude randomisée de l'EORTC.

Références

1. Battaglia M., Ditonno P., Martino P., Palazzo S., Annunziata G., Selvaggi F.P. Prospective randomized trial comparing high lumbotomic with laparotomic access in renal cell carcinoma surgery. Scand J Urol Nephrol 2004;38(4):306-14.

2. Blom J.H., Van Poppel H., Marechal J.M., Jacqmin D., Sylvester R., Schroder F.H., De Prijck L. Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group. Eur Urol 1999;36(6):570-5.

3. Droller M.J. Anatomic considerations in extraperitoneal approach to radical nephrectomy. Urology 1990;36(2):118-23.

4. Kageyama Y., Fukui I., Goto S., Kitahara S., Kamai T., Suzuki T., Oshima H. [Treatment results of radical nephrectomy for relatively confined small renal cell carcinoma‹translumbar versus transabdominal approach]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1994;85(4):599-603.

5. Lam J.S., Shvarts O., Pantuck A.J. Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma. Eur Urol 2004;45(6):692-705.

6. Mickisch G.H. Principles of nephrectomy for malignant disease. BJU Int 2002;89(5):488-95.

7. Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., Chao D.H., Han K.R., Said J., Gitlitz B., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes. Impact on survival and benefits of immunotherapy. Cancer 2003;97(12):2995-3002.

8. Pantuck A.J., Zisman A., Dorey F., Chao D.H., Han K.R., Said J., Gitlitz B.J., Figlin R.A., Belldegrun A.S. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol 2003;169(6):2076-83.

9. Robson C.J. Staging of renal cell carcinoma. Prog Clin Biol Res 1982;100:439-45.

10. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969;101(3):297-301.

11. Sugao H., Matsuda M., Nakano E., Seguchi T., Sonoda T. Comparison of lumbar flank approach and transperitoneal approach for radical nephrectomy. Urol Int 1991;46(1):43-5.