Chirurgie de l’hypertrophie bénigne de prostate et information des patients : qu’est ce que les patients comprennent et retiennent ?

25 février 2020

Auteurs : I. Dominique, R. Ecochard, N. Morel-Journel, J.E. Terrier, P. Paparel, A. Ruffion, D. Champetier
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 97-104
Introduction

L’information préopératoire est déterminante à l’adhésion du patient au traitement mais peut être insuffisamment assimilée par le patient du fait de sa densité et de sa complexité. L’objectif de cette étude était d’évaluer la compréhension et la satisfaction des patients de l’information préopératoire de chirurgie de l’hypertrophie bénigne de prostate (HBP). Les facteurs influençant la compréhension étaient également étudiés.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude monocentrique sur questionnaire incluant tous les patients devant se faire opérer d’une HBP quelle que soit la technique chirurgicale. Un questionnaire était envoyé à chaque patient, à domicile, après la consultation urologique préopératoire.

Résultats

Deux cent dix questionnaires ont été envoyés et 106 patients (50,5 %) ont renvoyé le questionnaire. L’information était jugée excellente (cotée 9/10 et 10/10 sur l’échelle numérique) par 38,68 % (41/106) des patients et « très bonne » (cotée 7–8) par 45,28 % des patients (48/106). Les complications postopératoire les plus fréquemment citées par les patients étaient l’éjaculation rétrograde (39,6 % des patients, n =42/106) et le saignement (29,2 %, n =31/106). 57,6 % des patients (n =61) se rappelaient avoir reçu la fiche d’information écrite. Après rappel des complications éventuelles, 5,7 % des patients (n =6/106) hésitaient à se faire opérer. Seul l’âge des patients était significativement associé à une différence de compréhension (p <0,005).

Conclusion

L’information dispensée aux patients avant chirurgie d’HBP paraissait satisfaisante bien qu’elle semble mal comprise, notamment concernant les complications. Cette étude pourrait permettre de modifier notre vision de l’information du patient, en passant d’un modèle paternaliste à un modèle de « partenariat » avec le patient.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est la première cause de consultation urologique chez les hommes de plus de 50 ans dans le monde. [1] et est estimée toucher 210 millions d'hommes dans le monde [2]. L'HBP touche souvent des patients âgés et l'information préopératoire de chirurgie de l'HBP, quelle que soit la technique, complexe, peut être source de mauvaise compréhension du patient [3].


La décision d'un traitement chirurgical fait le plus souvent suite à un traitement médical ou à l'apparition de complications dues à l'HBP (infections urinaires symptomatiques, calculs vésicaux, rétention urinaire, miction par regorgement, ureterohydronephrose) [4, 5, 6].


L'Association Européenne d'Urologie ainsi que lassociation Francaise d'Urologie A précisent dans les recommandations de pratique que le choix du traitement chirurgical dépend de la préférence du patient [4, 7].


La législation impose au professionnel de santé de conseiller le patient pour qu'il prenne une décision adaptée. En cas de litige, c'est au professionnel de santé, d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé [8].


Très peu de travaux ont, à ce jour, cherché à évaluer la satisfaction du patient sur l'information préopératoire en urologie sur l'hypertrophie bénigne de prostate.


Aucun travail à notre connaissance, n'a évalué la compréhension par le patient de l'information préopératoire d'HBP sur les complications ainsi que l'impact sur la satisfaction du patient et sa décision de chirurgie. De plus, aucun travail n'a étudié les facteurs pouvant influencer la compréhension des patients dans l'HBP. Une meilleure appréhension de ces facteurs permettrait d'adapter l'information préopératoire au patient et améliorer la compréhension des patients.


L'objectif de cette étude était d'évaluer la satisfaction des patients sur l'information préopératoire d'HBP et la compréhension des complications postopératoires ainsi que d'étudier les facteurs pouvant influencer la compréhension des patients.


Matériels et méthodes


Méthodologie de l'étude


Il s'agissait d'une étude monocentrique sur questionnaires incluant tous les patients devant être opérés d'une chirurgie d'hypertrophie bénigne de prostate quelle que soit la technique chirurgicale et quelque soit l'opérateur, après information et accord du patient.


Au total 7 chirurgiens ont participé à cette étude : 4 chirurgiens "séniors" (Professeur d'université (PU) ou Praticien Hospitalier (PH)) et 3 chirurgiens "juniors" (Chefs de Clinique Assistants (CCA)).


Concernant la technique chirurgicale utilisée, étaient inclues les résections endouretrale monopolaires, bipolaires et photovaporisation prostatique. (Greenlight â„¢). Toutes les autres chirurgies d'adénomes de prostate (voie endoscopique ou ouvertes) étaient exclues de l'étude.


Un questionnaire était envoyé à chaque patient, à domicile, après la dernière consultation urologique préopératoire de résection endouretrale de prostate (REUP). Après l'avoir rempli les patients le renvoyaient avant l'intervention.


Information délivrée au patient


Chaque patient avait, au minimum, une consultation urologique préopératoire d'information avec son chirurgien référent pour explication de l'intervention. L'information comprenait l'indication de l'intervention, son intérêt attendu, son déroulement prévu mais aussi les effets secondaires probables et les éventuelles complications.


Chaque patient recevait la fiche d'information préopératoire d'HBP destinée au patient créée par l'Association française d'urologie (AFU).


Questionnaire


Le questionnaire était créé pour cette étude par les urologues du service en concertation. La majorité des réponses attendues étaient binaire oui/non ainsi que des échelles numériques de 1 à 10. Seule une question demandait une réponse ouverte du patient. Le questionnaire était composé de deux parties.


La première partie du questionnaire évaluait la satisfaction du patient concernant l'information préopératoire sur l'intérêt de la chirurgie, le principe et le déroulement de l'intervention ainsi que la durée prévisible d'hospitalisation. Le patient évaluait sa satisfaction globale de l'information sur une échelle numérique de 1 à 10. L'information était cotée par le patient sur une échelle numérique de 1 à 10 ; « 1-2 » correspondant à « médiocre » et « 9-10 » à « excellente ».


La dernière question était ouverte, le patient devait écrire les complications postopératoires dont il se rappelait.


Dans la deuxième partie du questionnaire étaient écrites toutes les complications post opératoires éventuelles de la chirurgie, d'après la fiche AFU.


Le patient devait évaluer de nouveau sa satisfaction vis à vis de l'information préopératoire reçue sur la même échelle numérique, après rappel des complications.


On demandait aussi au patient s'il se rappelait avoir reçu la fiche d'information AFU lors de la consultation préopératoire.


La dernière partie du questionnaire interrogeait le patient sur sa motivation finale pour la chirurgie ou d'une éventuelle hésitation.


Facteurs influençant la compréhension de l'information


L'âge du patient, le type de médecin vu (junior/sénior), le nombre de consultations préopératoire d'urologie, la durée de suivi urologique préopératoire et l'existence d'une complication de l'HBP préopératoire étaient relevées pour chaque patient.


Concernant le type de médecin vu, un médecin « junior » correspondait aux chefs de clinique et assistants d'urologie et médecin « sénior » désignait les praticiens hospitaliers et professeurs d'université (PUPH) d'urologie.


Les complications préopératoires d'HBP étudiées étaient : prostatite, calcul vésical, rétention aiguë d'urines, incontinence urinaire par regorgement.


La compréhension des patients était évaluée selon les complications citées par le patient dans la première partie du questionnaire. Les quatre principales complications retenues pour l'étude étaient : l'éjaculation rétrograde, l'infection urinaire, le saignement et l'incontinence urinaire.


Analyse statistique


Pour chaque question les proportions ont été calculées en fonction du nombre de répondants à l'aide du logiciel IBM SPSS©.


L'étude du lien entre les différents facteurs étudiés (type de médecin, âge patient, sexe, antécédents) et le niveau de compréhension des complications par les patients était effectué par des test t de Student sur échantillon indépendant pour les variables quantitatives et un test de Chi2 de Pearson pour les variables qualitatives. Ce dernier était remplacé par un test exact de Fischer pour les évènements rares.


Résultats


Caractéristiques des patients


Au total, 210 questionnaires ont été envoyés entre janvier 2014 et septembre 2015.


Lors de la clôture du recueil de données en novembre 2015,106 patients (50,5 %) avaient renvoyé le questionnaire rempli. Les caractéristiques des patients inclus sont présentées dans le Tableau 1.


L'âge moyen des patients était 64,3 ans. Le nombre moyen de consultations préopératoire était 6 [1 ; 26] et la durée de suivi moyenne préopératoire était 3,96 ans [0 ; 23]. 27,4 % des patients (29/106) présentaient une complication préopératoire liée à l'HBP (14 patients avec rétention urinaire, 6 patients avec une prostatite, 6 patients avec un calcul vésical, 3 patients avec une incontinence urinaire par regorgement).


Satisfaction des patients sur l'information sur le principe de la chirurgie et le déroulement de l'hospitalisation.


La médiane de temps de consultation estimé par le patient était de 30minutes (10 ; 60min) et 43 % des patients (46/106) étaient accompagnés lors de la consultation.


Concernant l'intérêt de la chirurgie, 96,23 % (102/106) des patients étaient satisfaits de l'information préopératoire. Pour l'explication du principe et du déroulement de la chirurgie, 92,45 % (98/106) des patients étaient satisfaits et 93,99 % (99/106) des patients étaient satisfaits de l'explication sur la durée d'hospitalisation.


Évaluation de la satisfaction globale du patient sur l'information préopératoire


L'information était jugée « excellente » (cotée 9-10/10) par 38,68 % (41/106) des patients et « très bonne » (cotée 7-8) par 45,28 % des patients (48/106), avant rappel des complications (Figure 1). Aucun patient ne jugeait l'information « très mauvaise » (cotée 1-2).


Figure 1
Figure 1. 

Évaluation de la satisfaction globale des patients sur l'information préopératoire sur une échelle numérique avant et après rappel des complications de l'intervention dans le questionnaire. L'information était cotée par le patient sur une échelle numérique de 1 à10 ; « 1-2 » correspondant à « médiocre » et « 9-10 » à « excellente ».




Après rappel des principales complications, l'information était jugée « excellente » par 25,5 % des patients et « très bonne » par 30,2 % des patients. Aucun patient ne jugeait l'information « très mauvaise ».


Information sur les complications post opératoires


Au total, 78,30 % des patients (83/106) se rappelaient avoir reçu une information sur les complications post opératoire et 57,6 % des patients (n =61) répondaient avoir reçu la fiche d'information de l'AFU sur la REUP (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Complications postopératoires de chirurgie d'hypertrophie bénigne de prostate citées par les patients dans le questionnaire préopératoire (RAU : rétention aiguë d'urines).




Les complications postopératoire les plus fréquemment citées par les patients étaient l'éjaculation rétrograde (39,6 % des patients, n =42/106), le saignement (29,2 %, n =31/106), l'incontinence urinaire (26,4 % n =28/106) et l'infection urinaire (25,4 % n =27/106).


Impact sur la décision de chirurgie


Concernant la décision définitive de chirurgie d'HBP à la fin du questionnaire, 85,9 % des patients (n =91) était décidés pour la chirurgie, 7,5 % des patients ne souhaitaient plus se faire opérer (n =8) et 6,6 % des patients (n =7) ne se prononçaient pas.


À la date de l'analyse de l'étude, 90,6 % des patients (n =96/106) ont finalement été opérés d'une chirurgie de résection endouretrale de prostate.


Facteurs influençant la compréhension des patients


Lors de l'analyse de l'influence des différents facteurs étudiés sur la compréhension des principales complications postopératoires, seul l'âge des patients était significativement associé à la compréhension de l'information. Ainsi les patients ayant cité la complication éjaculation rétrograde avaient un âge moyen significativement plus bas que ceux ne l'ayant pas cité (p <0,005). La répartition de l'âge des patients en fonction de la compréhension de la complication d'éjaculation rétrograde est présentée dans la Figure 3.


Figure 3
Figure 3. 

Influence de l'âge des patients sur la compréhension du risque d'éjaculation rétrograde (p <0,001).




La durée de suivi préopératoire, le type de médecin vu, la survenue de complications de l'HBP préopératoires n'influençaient pas significativement la compréhension des principales complications de la chirurgie d'HBP par les patients (éjaculation rétrograde, infection urinaire, hématurie macroscopique, incontinence urinaire).


L'indice de compréhension des patients (compréhension d'au moins une complication principale de la REUP) n'était pas significativement influencé par les facteurs étudiés dans notre étude.


Discussion


L'information préopératoire donnée au malade sur sa future chirurgie est un moment capital de la prise en charge thérapeutique. Elle est la base de la relation chirurgien-patient. Cependant, elle est parfois complexe et les patients ont parfois du mal à assimiler les éventuelles complications postopératoires, pour se concentrer sur le bénéfice attendu de l'intervention.


Cette information préopératoire a également un aspect médico légal et l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un consentement éclairé du patient avant tout acte chirurgical [9]. Dans de nombreux pays la responsabilité délictuelle du médecin est engagée en cas de manquement à l'obligation d'information. [8]. Un manque de compréhension de l'information préopératoire pourrait donc favoriser des recours médicolégaux en cas de complications postopératoire.


De plus il a été montré que la satisfaction des patients sur l'information préopératoire reçue influait sur la qualité de vie post opératoire des patients [10].


Dans nos résultats, les patients étaient globalement très satisfaits de l'information reçue en préopératoire avec 96,23 % des patients satisfaits de l'explication de l'intérêt de la chirurgie et 92,45 % des patients satisfaits de l'explication concernant le déroulement de la chirurgie. D'autres articles ayant étudié la satisfaction des patients sur l'information préopératoire de chirurgie urologique retrouvaient des résultats similaires. Dans l'étude prospective multicentrique de Gilbert et al. [11], la satisfaction de l'information était étudiée chez des patients nouvellement diagnostiqués d'un cancer de prostate pour le choix du traitement ; la satisfaction globale des patients sur l'information était reportée à 90/100. Dans l'étude d'Abdul-Muhsin et al. [2], 479 patients ont rempli un questionnaire sur l'information préopératoire d'HBP, notamment sur les sources d'information ; ainsi que l'impact de l'information sur la satisfaction post opératoire du patient. Ils reportaient un taux de satisfaction global de 50,5 % mais ne montraient pas de corrélation significative entre l'information préopératoire et la satisfaction post opératoire (r =−0,0719, p =0,16). La source d'information principale préopératoire était internet (31,82 % des patients TURP et 54,84 % des patients Holep, p <0,001).


La compréhension des complications par le patient après la consultation d'information était faible dans notre étude. Seuls 78,3 % des patients (n =83) se souvenaient que des complications avaient été évoquées lors de la consultation ce qui est étonnamment faible. De plus, lorsque l'on demandait aux patients de citer les complications évoquées, 34,9 % des patients (n =37/106) n'en citaient aucune. La majorité des patients ne pouvait citer qu'une voire deux complications. Les complications les plus retenues par les patients telle que l'éjaculation rétrograde ou le saignement n'étaient citées que dans 39,6 % et 29,2 % des cas respectivement. L'éjaculation rétrograde est pourtant quasi-constante après chirurgie d'HBP. Ceci se retrouve dans la littérature, dans l'étude de Saw et al. [12], seulement 18 % des patients se rappelaient du risque d'éjaculation rétrograde malgré la remise d'une fiche d'information. Dans l'étude de Deveci et al. [13] seulement 60 % des patients opérées de prostatectomie ouverte se souvenaient du fait qu'ils n'auraient plus d'éjaculation. Dans l'étude de Montgomery et al., 12 % des urologues interrogés ne mentionnaient pas le risque d'éjaculation rétrograde [14].


Ceci montre un vrai problème de compréhension des patients de l'information préopératoire et pose la question des formats d'information-patient pour améliorer la compréhension.


Dans notre étude, seuls 57,6 % des patients se rappelaient avoir reçu la fiche d'information écrite de l'AFU sur la REUP alors que tous l'avaient eu en consultation préopératoire. Ceci pose la question de l'information donnée en consultation lors de la remise de la fiche. Pourtant l'importance de l'information écrite a été démontrée et il est donc important de consigner dans le dossier le fait que la fiche ait été remise. Cependant, la remise de la fiche d'information écrite, ne peut à elle seule, suffire à assurer la compréhension du patient sur l'information préopératoire.


Les faibles taux de compréhension de l'information par les patients retrouvés dans toute la littérature posent le problème du format d'information patient [15]. Plusieurs études ont montré des problèmes de compréhension des patients liés à la complexité des fiches d'information compromettant leur lisibilité [16, 17].


De nombreuses études ont tenté d'améliorer la compréhension de l'information par les patients en utilisant des formats multimédias, des fiches simplifiées, des questionnaires de compréhension et d'autres formats avec des résultats significatifs. Dans une revue systématique Cochrane de 2012 [18] étudiant l'influence des matériels éducatifs imprimés sur la pratique professionnelle et sur les patients, les résultats suggéraient une amélioration des pratiques professionnelles avec les matériaux éducatifs imprimés Cependant, les données étaient insuffisantes pour conclure sur d'autres critères étant donné le manque d'études et d'informations. Une autre revue systématique Cochrane de 2013 concluait que l'éducation par multimédia sur les traitements était plus efficace que les autres types d'éducations non standardisés et était au moins équivalente à l'éducation par un professionnel de santé et l'information écrite [19].


Les fiches d'information de l'AFU ont été développées depuis quelques années mais, leur intérêt et leur qualité n'ont jamais été évalués dans la littérature. La méthodologie de cette étude ne permettait pas d'évaluer la qualité et l'apport éventuel de ces fiches d'informations. Ceci souligne en revanche le possible intérêt de les améliorer en ajoutant éventuellement à la fiche ou sur le site internet de l'AFU, pour les patients qui en font la demande, la possibilité de reformuler l'information. On pourrait par exemple imaginer un certain nombre de questions assez simples, sorte « d'examen » pour s'assurer que le patient a bien pris conscience des risques et compris le principe de l'intervention. Cette « amélioration » de l'information ne se fera probablement pas au prix d'un refus plus grand de la chirurgie. Dans notre étude, la majorité des patients ont confirmé leur souhait d'avoir l'intervention même après rappel des complications dans le questionnaire.


Concernant les facteurs étudiés pouvant influencer la compréhension des patients sur les complications postopératoires, seul l'âge des patients (>65 ans) était significatif. (p <0,005). Aucune autre étude à notre connaissance n'avait cherché à isoler les facteurs influençant la compréhension de l'information de chirurgie d'HBP. Il pourrait être intéressant d'adapter l'information suivant l'âge des patients et éventuellement le format d'information pour améliorer la compréhension. Une autre possibilité serait d'augmenter le nombre de consultations préopératoires pour ces patients afin de s'assurer de leur compréhension avant l'intervention, ainsi que d'insister pour avoir un accompagnant du patient lors de la consultation. Dans notre étude, le nombre de consultation préopératoire n'était pas significativement associé à une meilleure compréhension de l'information par les patients. Cependant ceci peut être également dû à un manque de puissance dû à l'effectif des patients.


Une limite de notre étude concerne le questionnaire utilisé, créé pour les besoins de cette étude, non validé. Aucun questionnaire validé dans la littérature ne répondait aux besoins de l'étude, à notre connaissance.


Une autre limite est le taux de réponse des patients (50,5 %) relativement faible avec un effectif final restant important pour ce type d'étude (106 patients). Un des biais possibles est l'absence de vérification de réception du questionnaire par les patients ainsi que de leur capacité de lecture et de compréhension du français. Cependant le taux de réponse est concordant avec les données de littérature existantes sur les études à questionnaires semblables. Abdul-Muhsin et al. [2] avaient un taux de réponse de 55,6 % à leur questionnaire sur l'information dans l'HBP sur 862 patients et Sharma et al. [20] relevaient un taux de réponse de 58,1 % à leur questionnaire sur la santé mentale des patients après cystectomie sur 472 patients.


Une autre limite est qu'aucune information préopératoire standardisée n'a été imposée aux différents urologues inclus dans l'étude. Ceci a pu induire un biais de résultats sur l'analyse de la compréhension d'information par des patients n'ayant pas tous reçu la même information préopératoire. Cependant c'est aussi une force de l'étude car le reflet le plus proche de la pratique habituelle. De plus, nous avons étudié dans ce travail, l'influence du chirurgien sur la compréhension de l'information en comparant les chirurgiens "séniors" et "juniors" et n'avons pas mis en évidence de différence significative. Ceci peut être dû également à un manque d'effectif menant à un manque de puissance statistique.


Conclusion


Dans cette étude, les patients semblaient très satisfaits de l'information préopératoire reçue par le chirurgien mais retenaient peu les complications éventuelles de la chirurgie. L'âge des patients était un facteur significativement associé à la compréhension des complications postopératoires par les patients.


Cette étude pourrait permettre de modifier notre vision de l'information du patient, en passant d'un modèle paternaliste à un modèle de « partenariat » avec le patient. Cela impose probablement une qualité pédagogique supérieure de notre information avec éventuellement l'utilisation de différents formats d'information.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients inclus.
Caractéristiques des patients inclus (n =106) 
Âge moyen (ans)  64,3 
Complications préopératoires liées à l'HBP
n (%) 
29 (27,4) 
Rétention urinaire  14 (13,2) 
Infection urinaire symptomatique  6 (5,8) 
Calcul vésical  6 (5,8) 
Miction par regorgement  3 (2,8) 
Consultation préopératoire 
Urologue référent
Junior (assistant)
Sénior (PH, PU-PH) 
 
Nombre consultations préopératoire moyen  6 [1 ; 26] 
Temps consultation médian estimé par patient (minutes)  30 [10 ; 60] 
Accompagnant présent lors de la consultation ; n (%)  46 (43) 
Durée moyenne de suivi préopératoire (années)  3,96 [0 ; 23] 



Légende :
PH : praticien hospitalier ; PUPH : Professeur des universités-praticien hospitalier.


Références



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