Caractéristiques et symptômes pelvi-périnéaux dans les douleurs de la ceinture pelvienne : une revue de la littérature

25 mars 2018

Auteurs : M. Rejano-Campo, A. Desvergée, A.C. Pizzoferrato
Référence : Prog Urol, 2018, 4, 28, 193-208




 




Introduction


La prévalence des douleurs de la ceinture pelvienne est élevée chez la femme, spécialement pendant la grossesse et le postpartum. Certaines études rapportent une prévalence chez les femmes enceintes entre 56 et 72 % [1]. Cette variabilité est liée à l'hétérogénéité des études et à la définition des DCP utilisée. Une douleur sévère est rapportée par 20 % de ces femmes [2]. Après l'accouchement la douleur diminue jusqu'à atteindre une prévalence de 7 % au cours des 3 premiers mois [2]. Parmi les femmes souffrant de douleurs sévères durant la grossesse 21 % présentent encore des DCP deux ans après l'accouchement [3].


Si cette condition douloureuse a surtout été étudiée dans le contexte de la grossesse, elle a aussi été décrite suite à des traumatismes du bassin ou des processus dégénératifs tels que l'arthrose [2]. Aucune étude épidémiologique appropriée n'a été réalisée dans ces dernières populations. Les facteurs de risque d'apparition de cette pathologie sont des antécédents de grossesse, la présence de dysfonctions orthopédiques, un index de masse corporelle augmenté, l'insatisfaction professionnelle, ainsi qu'une expectative négative sur l'évolution des DCP [1].


Les DCP sont caractérisées par la présence d'une douleur dans la région postérieure du bassin, distale et latérale à la cinquième vertèbre lombaire, et/ou au niveau de la symphyse pubienne [4]. Elle peut irradier vers la face postérieure de la cuisse, sans dépasser le genou. La localisation de syndrome douloureux est représentée sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Localisation des douleurs de la ceinture pelvienne.




Les sujets présentent souvent des limitations fonctionnelles associées : des difficultés à se retourner dans le lit, porter des charges, marcher et/ou se tenir en position debout d'une manière prolongée [5].


Le diagnostic clinique des DCP est difficile à cause de l'absence de normes de référence. Actuellement, ce diagnostic est basé sur la localisation douloureuse et des tests cliniques permettant de reproduire les limitations fonctionnelles et/ou les symptômes douloureux en rapport avec les DCP. Les tests diagnostiques les plus représentatifs sont exposés sur le Tableau 1. Il existe également un questionnaire pour l'évaluation du degré de handicap et les symptômes des DCP : le « Pelvic Girdle Questionnaire », validé à ce jour en anglais, en norvégien et en espagnol [6, 7].


Diagnostics différentiels


Il semble important de différencier la pathologie d'origine rachidienne de celle d'origine pelvienne du fait d'un pronostic et d'une prise en charge pouvant être différents [3, 4]. Un diagnostic réalisé exclusivement en fonction de la localisation douloureuse parait ne pas être suffisant. Une douleur irradiée dans la partie postéro-latérale de fesses et dans la jambe peut avoir une origine sacro-iliaque [13], mais aussi discale ou en rapport avec les facettes articulaires lombaires [14]. Le diagnostic différentiel doit donc inclure les tests cliniques spécifiques de chaque syndrome douloureux.


Il est d'autant plus important que ces deux conditions douloureuses peuvent se présenter en même temps, notamment pendant la grossesse [2]. Selon Ostgaard et al., ces différences peuvent être établies selon les critères décrits dans le Tableau 2 [4].


Étiopathogénie


L'étiopathogénie de cette condition douloureuse a largement été étudiée et de nombreux facteurs semblent en cause comme les dysfonctions biomécaniques, anatomiques, psycho-sociales, neuro-physiologiques, génétiques ou hormonales [2, 15]. À ce jour il n'existe pas de consensus en ce qui concerne les mécanismes sous-jacents.


D'un point de vu biomécanique, cette douleur est considérée comme un facteur secondaire aux processus naturels de la grossesse au cours de laquelle les articulations du bassin se relâchent afin de faciliter l'accouchement [16]. Néanmoins, il n'existe pas de relation linéaire entre la douleur et l'augmentation de la mobilité des articulations du bassin : certaines femmes compenseraient cette augmentation de mobilité tandis que d'autres n'en sembleraient pas capables [17]. Ce manque de stabilité passive pourrait alors être compensé par une action des structures musculaires du tronc. Les muscles du plancher pelvien auraient une implication dans ce mécanisme car ils contribuent à la stabilisation de l'anneau pelvien chez la femme [18].


L'action des systèmes de régulation neurologique prend de l'importance dans les approches biomécaniques plus récentes. Les schémas proposés intègrent non seulement l'action des structures passives (os, articulations et ligaments) et des structures actives musculaires mais aussi les systèmes de régulation neurologique, intervenant dans le contrôle moteur [19, 20].


Ainsi, la capacité de stabilisation de la sphère lombo-pelvienne dépendrait de l'intégrité des structures fasciales, mais aussi de la synergie des muscles de la paroi abdominale, du diaphragme et du plancher pelvien [21].


Lors des mouvements impliquant une augmentation de la pression intra-abdominale, une contraction des muscles du plancher pelvien [22] du muscle transverse abdominal [23] et du diaphragme [24] se produirait avant même le début du mouvement. Cette réponse est considérée comme une stratégie optimale pour la gestion de charges car elle implique une stabilisation anticipatrice au mouvement réalisé.


À l'inverse, une mauvaise gestion musculaire produirait une instabilité fonctionnelle, à l'origine des DCP [2, 15]. Une des hypothèses physiopathologiques est qu'une contraction musculaire périnéale excessive produirait une contra-nutation du sacrum, à l'origine d'une tension excessive du ligament sacro-iliaque postérieur [10].


Au-delà des facteurs biomécaniques, il ne faut pas oublier l'influence des composantes biopsychosociales dans l'expérience douloureuse. L'environnement social et culturel les émotions, les expectatives et les croyances des patients peuvent avoir un impact décisif dans la perception de la douleur [25].


Traitement


Les options thérapeutiques proposées sont très variables. À ce jour, il existe des recommandations pour la pratique d'exercice physique pendant la grossesse et la période de post-partum (niveauC), la kinésithérapie (niveauC) et l'acupuncture (niveau B) [2].


Une approche éducative expliquant la neurophysiologie de la douleur au patient est souvent proposée en tant que complément aux autres thérapies (niveau D). Il n'existe pas d'évidence pour recommander le port d'une ceinture de maintien pelvien en tant que traitement isolé. Néanmoins, son utilisation est proposée en complément aux autres thérapies et seulement appliquée lors de périodes courtes [2].


Concernant le traitement pharmacologique, il n'existe pas non plus d'évidence à ce jour, mais le guide de recommandations propose la même prise en charge antalgique que chez les patients atteints de lombalgies aigues [2].


Association aux symptômes périnéaux


Une forte corrélation positive entre les DCP et l'incontinence urinaire, dont la physiopathologie repose également sur un défaut de soutien musculo-ligamentaire et un défaut de pré-contraction périnéale, a également été reportée par des nombreux auteurs [26].


L'objectif de cette revue est de faire le point sur le comportement des muscles périnéaux chez des patientes atteintes de DCP. Une meilleure compréhension de l'implication des structures périnéales dans les DCP pourrait aider à la gestion de cette pathologie.


Matériels et méthodes


La recherche bibliographique a été réalisée sur une période allant de 1997 à 2017 à l'aide de la base de données Pubmed et des mots clés suivants : « pelvic girdle pain », « pregnacy-related low back pain », « lumbopelvic pain », « posterior pelvic pain », « peripartum pelvic pain », « pelvic girdle relaxation », « pelvic joint instability », « peripartum pelvic pain », « sacroiliac joint pain », « sacroiliac joint dysfunction », « sacroiliac-joint related pelvic pain » et « pelvic floor ». Une recherche de la littérature grise et une sélection des articles à partir des articles suggérés nous ont aussi permis d'identifier un certain nombre d'études.


Les critères d'inclusion pour cette revue étaient :

seuls les articles incluant le terme pelvic floor et un autre mot clé dans le titre ou le résumé de l'article ont été choisis ;
seuls les articles rédigés en anglais, français ou espagnol ont été sélectionnés ;
seules les études portant sur une population de femmes adultes étaient incluses
Au moins un groupe d'évaluation devait être atteint de douleurs de la ceinture pelvienne. Afin de réaliser une discrimination entre les DCP et les douleurs lombaires, les auteurs devaient :
∘
soit préciser de façon spécifique une terminologie qui incluait la localisation de la douleur, en relation avec les mots clés,
∘
soit décrire au moins un test de discrimination des douleurs pelviennes (test de provocation de la douleur sacro-iliaque, test actif de la jambe tendue, test de provocation du ligament sacro-iliaque postérieur, provocation de la douleur de la symphyse par palpation, test de Trendelenburg modifié ou dessin sur un schéma corporel indiquant une localisation égale à celle qui a été décrite dans les DCP).



Les critères d'exclusion étaient :

les articles portant sur l'étude des douleurs dans la région périnéale de type vaginisme, douleur vulvaire, douleur anale ou rectale, névralgie pudendale, dyspareunies, cystite interstitielle, douleurs coccygiennes, ainsi que les douleurs postopératoires ont été exclus ;
les études de type séries de cas et les études de cas.


Une première sélection a été réalisée en fonction du contenu de l'abstract de l'étude (n =221). Les études qui ne respectaient pas les deux premiers critères d'inclusion, ou celles qui étaient hors sujet ont été éliminées. Les 58 études restantes ont été examinées de façon détaillée lors d'une deuxième phase. Cette deuxième discrimination incluait l'analyse de l'étude en totalité. Les résultats de la recherche sont décrits dans le diagramme représenté sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Diagramme de flux.




Le niveau de preuve (NP) a été indiqué pour chaque étude incluse selon le modèle standardisé développé par l'Oxford « Centre for Evidence-Based Medecine » (www.cebm.net/) : NP1, études randomisées comparatives ; NP2, études de cohortes ; NP3, études cas témoins ; NP4, séries de cas.


Résultats


Au total, neuf études ont été sélectionnées. Sur les neuf études, deux paires d'études ont été réalisées par les mêmes équipes de recherche sur le même échantillon. Néanmoins, les objectifs de recherche étant différents ; les études n'ont pas été considérées comme des doublons. Les caractéristiques générales des neuf études sont représentées au Tableau 3. Ces neuf études respectaient les critères de localisation décrits antérieurement. Ces critères d'évaluation sont exposés dans le Tableau 4.


Différents aspects périnéaux ont été décrits en relation avec les douleurs lombo-pelviennes. Les outils d'évaluation utilisés dans les différentes études sont schématisés dans le Tableau 5. La seule étude qui n'a pas évalué directement la réponse périnéale est celle réalisée par Mørkved et al. [27]. Ces auteurs ont réalisé en 2007 une étude contrôlée randomisée qui comparait deux groupes formés par de femmes enceintes à 18 semaines de grossesse (NP2). Le groupe d'intervention a accompli un entrainement aérobie suivant les recommandations concernant la pratique de l'activité physique pendant la grossesse selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists ainsi que 8 à 12 contractions intensives du périnée deux fois par jour. L'objectif de cette étude était d'évaluer si ce programme pouvait prévenir les DCP lors de la grossesse et après l'accouchement. À 36 semaines de gestation les femmes dans le groupe interventionnel étaient significativement moins susceptibles de souffrir de DCP : 65/148 (44 %) vs 86/153 (56 %) (p =0,03). Dans ce groupe, celles qui étaient atteintes de DCP présentaient des scores de capacité fonctionnels significativement plus hauts que celles du groupe contrôle (p =0,01).


Les huit études restantes ont étudié les différentes caractéristiques liées à la fonction périnéale dans un groupe symptomatique. Sept études ont comparé ces résultats avec un groupe témoin. La huitième a réalisé cette comparaison dans une étude publiée la même année Tableau 6 [28].


Les résultats les plus pertinents concernant les différents aspects périnéaux sont :


Force musculaire


La force musculaire de la contraction périnéale volontaire a été étudiée par de nombreux groupes de recherche [27, 30, 31, 32, 33]. Différents outils ont été utilisés pour mesurer cette variable : Stuge et al. et Mørkved et al. ont mesuré la contraction volontaire en utilisant la manométrie [27, 31, 33]. Pool-Goudzwaard et al. et Fitzgerald et al. ont opté par une évaluation manuelle intracavitaire en utilisant deux échelles d'évaluation différentes : le score d'Oxford modifié [32] et le système « PERFECT » de Laycock [34]. Dans leur étude réalisée en 2012, Stuge et al. utilisent l'échographie 3D/4D pour mesurer la diminution du hiatus uro-génital produit par la contraction périnéale volontaire [31].


Aucun auteur n'a trouvé de différence significative entre les groupes atteints de DCP et les sujets asymptomatiques concernant la force musculaire périnéale. Néanmoins, l'étude de Stuge et al. décrit une différence de l'aire du hiatus urogénital lors de la contraction volontaire maximale, celui-ci étant significativement plus petit chez des patientes atteintes de DCP (DCP : 10,30±2,67 cm2, ; témoin : 11,50±2,55 cm2, p =0,026) (NP3) [31].


Réponse automatique


Dans l'étude réalisée par Pool-Goudzwaard et al., la réponse périnéale lors des efforts de toux et de poussée a été évaluée par électromyographie de surface [34]. En réponse à l'effort de toux, le groupe atteint de DCP a montré une contraction périnéale automatique significativement inférieure à celle du groupe asymptomatique (DCP : 20,5mV, témoin : 26,6mV) (NP3). Lors d'un effort de poussée, le groupe atteint de DCP a montré une tendance à l'augmentation du tonus périnéal (de 7,2 à 10,4mV), tandis que le groupe contrôle présentait une diminution du tonus (de 4,8 à 3,0mV) (NP3).


Dans l'étude de Fitzgerald et al., la réponse périnéale à l'effort de toux était évaluée par testing manuel [32]. Le pourcentage des femmes qui présentaient une contraction périnéale réflexe était inférieur chez les femmes atteintes de DCP (NP3). Cette différence n'était pas significative (contraction normale/anormale DCP :14/11, témoin : 9/17 ; p =0,36).


Stuge et al. et Beales et al. ont utilisé le test actif d'élévation de la jambe tendue pour évaluer la réponse périnéale au transfert de charges [30, 35]. Les deux équipes ont utilisé l'échographie pour mesurer le déplacement de la base de la vessie produit par la contraction musculaire réflexe. Stuge et al. ont évalué les changements produits dans l'aire du hiatus urogénital lors de la transition entre la position de repos et le test actif d'élévation de la jambe tendue [30]. Chez les femmes avec des DCP, le hiatus était significativement plus petit que chez les femmes asymptomatiques (élévation de la jambe droite : DCP : 10,3±2,6cm2 ; témoin 11,4±2,5 cm2, p =0,036 ; élévation de la jambe gauche : 10,2±2,5 cm2 ; témoin :11,2±2,5 cm2, p =0,042) (NP3).


Dans l'étude de Beales et al., un déplacement caudal de la base de la vessie plus important a été observé quand les patientes réalisaient une élévation de la jambe du côté douloureux (jambe atteinte : 9,0 [1,8] mm ; non atteinte ASLR : 4,0 [0,6] mm ; p =0,012) (NP4) [35].


Endurance


Pool-Goudzwaard et al. ont mesuré la capacité d'endurance de la contraction périnéale à 50 % de la contraction volontaire maximale (CVM) en utilisant l'électromyographie de surface [34]. Ils ont retrouvé que l'endurance de la contraction périnéale chez les sujets atteints de DCP était significativement plus courte que chez les sujets du groupe contrôle (endurance à 50 % CVM : sujets sains 54,0 secondes ; DCP 17,8 secondes ; p <10−2) (NP3).


Néanmoins, l'étude réalisée par Stuge et al. utilisant la manométrie, ne rapporte pas de différence entre les deux groupes (NP3).


Séquence d'activation


Selon l'étude réalisée par Sjödahl et al., les patientes atteintes de DCP présenteraient une stratégie d'activation musculaire altérée lors d'une stabilisation du bassin (NP3) [36]. En effet, un retard au déclenchement de la contraction périnéale a été trouvé chez les patientes du groupe atteint de DCP lors du test actif d'élévation de la jambe tendue. Cette différence est présente notamment lors de l'élévation de la jambe du côté homolatéral à la douleur. Dans le groupe contrôle, une contraction périnéale est déclenchée en moyenne 129ms avant le mouvement d'élévation de la jambe, le groupe symptomatique présenterait une contraction périnéale seulement 25ms après (p =0,01).


Tonus de base


Pool-Goudzwaard et al. rapportent un tonus de repos périnéal nettement plus élevé chez les patientes atteintes de douleurs lombo-pelviennes par rapport au groupe témoin (p =0,05) (NP3) [34]. Cette mesure a été réalisée par palpation intra-vaginale en suivant le schème PERFECT de Laycock. Cette même étude a aussi évalué le tonus périnéal par électromyographie. Une activité musculaire plus importante a été constatée chez le groupe atteint de DCP, néanmoins la différence entre groupes n'était pas significative (sujets sains 4,8mV ; DCP 7,2mV ; p =0,1).


Stuge et al. décrivent également une augmentation du tonus périnéal chez les patientes douloureuses (NP3) [30, 31]. Cette augmentation est représentée dans leurs études par (1) une augmentation de la pression au repos mesurée en manométrie (DCP : 38,0±12,1 cm H2 O ; témoin : 33,9±10,4cm H2 O ; p =0,074) [31] et (2) une diminution de l'aire du hiatus uro-génital mesurée en échographie 3D/4D (DCP : 12,4±2,7 cm2 ; témoin : 13,7±2,8 cm2 ; p =0,015) [30].


Douleur à la palpation


Dans leur étude, Fitzgerald et al. avaient pour objectif de déterminer si les femmes atteintes de DCP pendant la grossesse étaient plus susceptibles d'avoir une sensibilité douloureuse à la palpation du périnée [32]. Une sensibilité majeure au niveau des muscles profonds a été trouvée chez les patientes du groupe avec des DCP par rapport au sujets non symptomatiques (NP3). Parmi les 26 patientes atteintes de DCP, 25 rapportaient une douleur à la palpation de l'élévateur de l'anus, versus 5/25 patientes dans le groupe témoin. Au niveau de l'obturateur interne, 23 des 26 patientes du groupe DCP ont rapporté une douleur à la palpation. Pour seulement 4 sujets des 25 du groupe non symptomatique la palpation était perçue comme douloureuse. Aucune différence significative n'a été trouvée lors de l'évaluation des muscles superficiels.


Morphologie


Stuge et al. ont réalisé une étude échographique du positionnement des différentes structures pelviennes en coupe sagittale [31]. Ils ont mesuré la position de la jonction vésico-urétrale, du rectum et du raphé ano-coccygien par rapport à la ligne médio-pubienne. Le groupe atteint de DCP présentait une position plus basse du rectum (groupe DCP : 2,28 [0,72] cm ; groupe témoin 2,69 [0,93] cm ; p =0,036) et du raphé ano-coccygien (groupe DCP : 2,18 [0,59] cm ; groupe témoin 2,45 [0,68] cm ; p =0,046) par rapport au groupe témoin (NP3).


Troubles de la sphère pelvienne


Trois études ont évalué l'association entre incontinence urinaire (IU) et douleurs lombo-pelviennes liées à la grossesse [32, 33, 34]. Fitzgerald et al. ont trouvé un association significative entre la présence de DCP et d'IU (évaluée par le questionnaire ICIQ-UI SF) chez des femmes dans le deuxième trimestre de grossesse (DCP OR 4,6 [intervalle de confiance à 95 %, IC95 %=1,2-18,0] ; p =0,03) (NP3).


Des résultats similaires ont été trouvés par Stuge et al : le nombre de patientes atteintes d'IU était significativement plus important dans le groupe avec des DCP (75 %) comparé au groupe non symptomatique (13 %) (p =0,02) (NP3).


Dans l'étude de Pool-Goudzwaard et al., le nombre de femmes ayant une IU était significativement plus élevé dans le groupe DCP que dans le groupe contrôle (NP3) [34]. Ceci concernait la présence d'urgence mictionnelle (odds ratio, OR=9,1 [intervalle de confiance à 95 %, IC95 %=1,0-140,5]), d'IU à l'effort (OR>4,4 [IC95 %=4,4-infini]), les fuites par urgence (OR>1,3 [IC95 %=1,3-infini]), et les plaintes sexuelles (OR=45,8 [IC95 %=2,8-3527,7]).


Discussion


Les mécanismes physiopathologiques des DCP restent incertains du fait du faible nombre d'études. Celles que nous avons analysé montrent que les patientes atteintes de DCP présentent :

des modifications morphologiques (une aire du hiatus uro-génital diminuée et une position plus basse du rectum et du raphé ano-coccygien) ;
des modifications de la biomécanique périnéale (augmentation du tonus périnéal, endurance diminuée, retard au déclenchement de la contraction périnéale reflexe) ;
une diminution du seuil de douleur à la palpation des muscles élévateur de l'anus et obturateur interne ;
une prévalence plus haute de troubles vésico-sphinctériens.


Modifications morphologiques


En conditions normales, une taille du hiatus diminuée produirait une élévation et une antériorisation du compartiment postérieur, car ceci impliquerait un raccourcissement du muscle élévateur de l'anus. Néanmoins, les patientes souffrant de DCP présentent une position plus basse du rectum et du raphé ano-coccygien. Ces données concordent avec les résultats trouvés par Beales et al., qui observaient un déplacement caudal de la base de la vessie plus important lors de l'élévation de la jambe chez de patientes atteintes de DCP [35].


Une mauvaise gestion de la pression intra-abdominale pourrait éventuellement avoir une responsabilité dans ce phénomène.


Modifications de la biomécanique périnéale


L'altération de la fonction musculaire périnéale pourrait être en relation avec les mécanismes nociceptifs. Une des explications de l'interaction nociception-fonction motrice repose sur la possible implication du système sympathique [37]. En effet, une augmentation de l'activité sympathique produirait une vasoconstriction des muscles squelettiques, en modulant leur contractilité [38], une diminution de la durée de la contraction des fibres de type I, en modifiant la stratégie d'activation de muscles antigravitaires [38], ainsi qu'une diminution de la sensibilité des propriocepteurs, altérant la qualité de l'information proprioceptive pour le système nerveux central [39].


Cette information proprioceptive déficiente pourrait expliquer le lien entre la diminution de la vitesse de contraction, de la coordination, de l'endurance périnéale et l'augmentation du tonus de base.


L'augmentation du tonus de base pourrait être clef dans l'analyse des autres variables, non seulement fonctionnelles, mais aussi morphologiques et symptomatiques. Néanmoins, le tonus musculaire reste un terme imprécis et son évaluation complexe. Il semble essentiel d'être vigilant dans l'interprétation des données en tenant compte du mode d'évaluation.


Mode d'évaluation du tonus périnéal


Dans les études analysées, le tonus périnéal a été évalué en utilisant des outils de mesure différents : l'électromyographie de surface, la manométrie, l'examen clinique palpatoire et l'échographie 3D.


Les résultats obtenus par échographie 3D et par examen palpatoire ont montré une différence significative entre les patientes atteintes de DCP et les patientes non douloureuses. D'un autre côté, les résultats obtenus par électromyographie de surface et par manométrie n'ont pas été significatifs. Néanmoins, une tendance à l'augmentation de tonus a été trouvée chez de patientes avec des DCP par rapport aux groupes non douloureux.


À notre connaissance il n'existe aucune étude de validation de ces outils dans le cadre de l'évaluation du tonus périnéal. Les résultats sont donc difficilement comparables et interprétables.


L'EMG est capable de détecter l'activité musculaire mais ne tient pas compte de la composante du tonus passif des tissus. Les nouvelles définitions de tonus musculaire incluent non seulement l'activité musculaire des unités motrices, mais aussi la composante viscoélastique du tissu conjonctif [40]. Dans tous les cas, l'EMG de surface reste un outil peu fiable en raison de artéfacts produits par les structures adjacentes. De plus, les variations morphologiques individuelles (telles que l'épaisseur du tissu graisseux sous cutané ou les différences anatomiques) produisent des effets de filtrage variables.


L'évaluation palpatoire en suivant le Schéma de Laycock a été validée dans la mesure de la force et l'endurance [41]. Il nous semble important de souligner l'aspect subjectif et opérateur dépendant de cette technique.


L'échographie 3D. La taille du hiatus uro-génital évaluée par échographie 3D est une mesure indirecte du tonus musculaire et de la force de contraction. Le volume mesuré est une image du recrutement du nombre de fibres musculaire et donc de la force développée. Il s'agit d'un examen reproductible puisque la concordance entre examinateur est bonne [42]. Cependant, elle nous donne une information partielle, car il reste à définir l'origine du raccourcissement de structures.


Une explication possible des différences entre les résultats non significatifs retrouvés en EMG, les résultats de la palpation ou de l'échographie 4D, serait que ces deux dernières mesurent aussi la composante passive du tonus.


Par ailleurs, les examens susceptibles de générer une gêne ou une douleur, ou demandant une approche « intracavitaire » pourraient augmenter du tonus musculaire du fait de leur caractère plus invasif.


Les mécanismes de la douleur


Les mécanismes responsables de l'augmentation du tonus musculaire chez les patientes présentant des DCP restent à débattre.


Divers auteurs supposent que certaines patientes présentant des DCP compenseront une stabilité pelvienne déficiente par un niveau d'activité plus élevé des muscles du plancher pelvien, car ces muscles ont la capacité de stabiliser l'anneau pelvien [18]. Une contraction musculaire excessive pourrait avoir des conséquences biomécaniques négatives, puisque la position articulaire optimale pour le transfert de forces est la nutation, tandis que la contraction périnéale produirait une contra-nutation du sacrum [18].


Néanmoins, il semble difficile de déterminer si l'augmentation de tonus est la cause ou la conséquence des DCP.


Les données provenant d'expériences animales démontrent que les motoneurones gamma sont inhibées et non excitées par une altération musculaire douloureuse [43] ; ce qui devrait entraîner une diminution de l'activité musculaire [37]. Hodges et al. expliquent que ce mécanisme pourrait ne pas être applicable à des systèmes complexes tels que le tronc, où la stratégie protectrice semble avoir un comportement moteur différent [44]. Une augmentation ou une diminution de l'activité musculaire serait une adaptation qui peut varier en fonction des individus et des activités motrices pour protéger les tissus ou éliminer le danger potentiel.


D'un autre côté, il a été bien démontré que les syndromes myofasciaux peuvent avoir de conséquences douloureuses d'origine musculaire [45]. Une contraction musculaire exagérée persistante peut elle-même être à l'origine de ces douleurs.


Limitations


Les résultats des études répertoriées dans la littérature sont assez hétérogènes de part les populations étudiées, le type d'étude réalisé et les mesures utilisées. Les données anatomiques sont également parfois confuses dans la littérature. L'élévateur de l'anus est ainsi souvent assimilé au plancher pelvien (qui comprend le muscle élévateur de l'anus et les muscles coccygiens).


Implications cliniques


Actuellement, la plupart des traitements proposés dans la littérature concernant la prise en charge des DCP incluent un travail en rééducation. Une revue systématique réalisée par van Benten et al. décrivent les effets positifs de la combinaison d'une thérapie basée sur l'exercice, l'utilisation d'une ceinture de maintien pelvien et de techniques de thérapie manuelle [46]. Il existe une évidence modérée du bénéfice des différents types d'exercice, tels qu'une pratique journalière des contractions périnéales, un travail de renforcement musculaire global ou de l'exercice dans l'eau [46].


Si nous tenons compte des particularités de mécanismes trouvés chez les sujets symptomatiques (augmentation du tonus périnéal, diminution de l'activation périnéale réflexe, endurance diminuée ou retard du déclenchement de la contraction périnéale), il semble logique qu'une prise en charge rééducative de ce comportement altéré puisse être bénéfique.


Dans cette logique, un travail de renforcement périnéal isolé ne semble pas indiqué dans la prise en charge des troubles lombo-pelviens. Un travail d'apprentissage du relâchement périnéal puis une intégration de la contraction périnéale lors des efforts qui demandent une augmentation de la pression intra-abdominale, pourraient être nécessaires afin de modifier les comportements mécaniques pathologiques.


Conclusion


Les DCP ont une prévalence élevée dans la population, pourtant les mécaniques physiopathologiques restent mal connus. Cette revue semble montrer que les femmes ayant des DCP ont des caractéristiques morphologiques pelvi-périnéales particulières et que la prévalence de symptômes urinaires est plus élevée dans cette population.


Pour les recherches futures, des études de meilleure qualité méthodologique sont nécessaires. Il semble intéressant d'étudier notamment l'effet du relâchement périnéal sur la symptomatologie douloureuse.


Il serait également intéressant de comparer les mécanismes physiopathologiques communs entre l'incontinence urinaire d'effort et les DCP.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Tests diagnostiques des douleurs de la ceinture pelvienne.
Test    Sensibilité  Spécificité 
Provocation de la douleur sacro-iliaque [8 Le sujet est allongé sur le dos, avec une flexion des hanches de 90°. Une légère pression sur le fémur doit être effectuée par l'examinateur, en même temps qu'il stabilise le bassin du sujet : le test est positif s'il exprime une douleur similaire à celle qu'il présente de façon habituelle  81  80 
Patrick's Fabre [9 Le patient se place en décubitus dorsal, hanche en flexion, abduction, rotation latérale, genou en flexion à 90°, la malléole externe est posée sur le genou opposé. Le praticien maintient l'épine iliaque controlatérale et exerce une poussée en direction du sol sur le genou homolatéral. Le test est considéré positif si le patient ressent une douleur ou si la douleur habituelle est augmentée  40-70  99 
Provocation du ligament sacro-iliaque postérieur [10 Réaliser une palpation bilatérale au niveau du ligament sacro-iliaque postérieur, situé légèrement en dessous de l'épine iliaque postéro-supérieure. Le patient doit exprimer la douleur ressentie sur une échelle de 0 à 3  76
98 si la douleur est intense 
86 
Gaenslen [11 Le sujet, allongé sur le dos, fléchit la hanche/genou et les ramène vers la poitrine en gardant le genou fléchi avec les deux mains. Le patient est ensuite déplacé sur le côté de la table d'examen de forme que la jambe opposée s'étend sur le bord pendant que l'autre jambe reste fléchie. L'examinateur utilise cette manÅ“uvre pour mettre doucement en pression les deux articulations sacro-iliaques. Le test est positif si le patient rapporte une douleur du côté évalué  52  74 
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9 Le sujet allongé sur le dos, l'examinateur doit réaliser une palpation directe au niveau de la symphyse pubienne. Si une douleur apparaît après une palpation de 5 secondes, le test est positif  81  99 
Trendelenburg modifié [9 En appui unipodal, le sujet réalise une flexion de 90° de la hanche et du genou de la jambe libre. Si le patient présente une douleur au niveau de la symphyse pubienne, le test est positif  60  99 
Elévation active de la jambe tendue [12 Le patient doit lever la jambe homolatérale à la sacro-iliaque que l'on veut évaluer, le genou tendu à une hauteur de 20 cm. Le sujet exprime de 0 à 5 la difficulté ressentie, 0 étant la difficulté minimale et 5 l'impossibilité de réaliser le mouvement  87  94 





Tableau 2 - Différences entre douleur lombaire et douleur postérieure de la ceinture pelvienne selon Ostgaard HC et al.
Douleur lombaire  Douleur postérieure de la ceinture pelvienne 
Le dessin sur un schéma corporel montre une douleur en dessus du sacrum  Le dessin sur un schéma corporel montre une douleur bien définie au niveau des fesses, distale et latérale à L5-S1 avec ou sans irradiation à la partie postérieure du genou, mais jamais au-delà 
Douleur souvent expérimentée lors d'un mouvement de flexion du tronc  Historie de la douleur en relation avec le temps et la portée de poids, localisée dans la partie postérieure du bassin au niveau de la région glutéale profonde 
Diminution de la mobilité de la colonne lombaire  Intervalles de temps sans douleur 
Douleur à la palpation des muscles érecteurs du rachis  Amplitude de mouvement normale au niveau des hanches et de la colonne, sans troubles neurologiques 
Test de provocation de la douleur postérieure négatif  Test de provocation de la douleur postérieure positif 





Tableau 3 - Caractéristiques principales des études évaluées.
Auteur, année  Niveau de preuve  Type d'étude  Type de population  n  
Objectifs 
DCP  No DCP 
Sjödahl, 2016  NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes en postpartum  16  11  Analyse de la pré-activation musculaire au niveau du périnée et de la paroi abdominale pendant le test actif d'élévation de la jambe tendue chez les femmes atteintes de DCP 
Stuge,
2013 
NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes en postpartum  49  49  Étude de la contraction automatique des muscles périnéaux pendant le test actif d'élévation de la jambe tendue.
Objectifs spécifiques :
comparer la contraction automatique au repos à la contraction volontaire, comparer la contraction périnéale pendant le test actif d'élévation de la jambe tendue avec et sans compression, examiner les différences dans la contraction périnéale entre les femmes avec et sans DCP pendant le test actif d'élévation de la jambe tendue 
Stuge,
2012 
NP3  Étude expérimentale de type cas témoin
 
Femmes en postpartum  49  49  Description de l'association entre la contraction périnéale volontaire et les DCP 
Fitzgerald, 2012  NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes enceintes  26  25  Évaluation de l'association entre DCP et incontinence urinaire 
Fitzgerald, 2012  NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes enceintes  26  25  Déterminer si les femmes atteintes de DCP pendant la grossesse étaient plus susceptibles d'avoir :
une sensibilité douloureuse à la palpation du périnée, un dysfonctionnement de la stratégie d'activation musculaire, une faiblesse périnéale
par rapport aux femmes enceintes sans DCP 
Beales,
2009 
NP4  Étude observationnelle  Femmes  12  Analyse des stratégies de contrôle moteur utilisées par les sujets atteints de DCP unilatérale chronique pendant le test actif d'élévation de la jambe tendue 
Mørkved, 2007  NP2  Étude contrôlée randomisée  Femmes enceintes  148+153a  Évaluation d'un programme d'entraînement aérobie dans la prévention des DCP 
Stuge,
2006 
NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes en postpartum  12  Évaluation de la capacité de contraction volontaire des muscles transverses de l'abdomen et des obliques internes ainsi que l'évaluation de force périnéale 
Pool-Goudzwaard, 2005  NP3  Étude expérimentale de type cas témoin  Femmes en postpartum  28b  11  Évaluation de l'apparition des dysfonctionnements du plancher pelvien 



Légende :
DCP : douleurs de la ceinture pelvienne ; NP : niveau de preuve.

[a] 
L'échantillon de Mørkved et al. est formé par le groupe d'intervention et le groupe témoin.
[b] 
L'échantillon de Pool-Goudzwaard et al. est formé par 4 groupes. A : sujets en bonne santé. B : patients répondant aux critères stricts de DCP. C : patients atteints de DCP ne répondant pas aux critères stricts de DCP et Rest : un groupe composé de patients exclus des groupes A, B et C.


Tableau 4 - Évaluation des critères de sélection en fonction de la localisation douloureuse.
    Critères diagnostiques de la DCP 
2016
Sjödahl 
Symptômes
Douleur distale à la cinquième vertèbre lombaire, localisée entre la crête iliaque postérieure et pli glutéal, avec ou sans irradiation dans la partie postérieure de la cuisse ou le mollet et avec ou sans douleur dans la symphyse pubienne
Tests
La douleur devait être reproductible par au moins un des cinq tests de provocation des DCP :
Test de distraction [32]
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Test de Gaenslen [32]
Test de compression [32]
Sacral thrust [32
2013
Stuge 
Tests
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Test actif d'élévation de la jambe tendue [12]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur [10]
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9]
Test de Trendelenburg modifié [9]
Le test P4 ou le test ASLR et au moins un des autres trois tests devaient être positifs 
2012
Stuge 
Tests
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Test actif d'élévation de la jambe tendue [12]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur [10]
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9]
Test de Trendelenburg modifié [9]
Le test P4 ou le test ASLR et au moins un des autres trois tests devaient être positifs 
2012
Fitzgerald 
Symptômes
Douleur entre le niveau supérieur des crêtes iliaques et les plis glutéaux, avec ou sans douleur dans la symphyse pubienne. L'intensité de la douleur devait être d'au moins 3/10 puis avoir été survenue pendant la grossesse. Elle devait être influencée par la position et le mouvement
Tests
Au moins deux manÅ“uvres sur ces quatre devaient être positives :
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur [10]
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9]
Test actif d'élévation de la jambe tendue [12
2012
Fitzgerald 
Symptômes
Douleur entre le niveau supérieur des crêtes iliaques et les plis glutéaux, avec ou sans douleur dans la symphyse pubienne. L'intensité de la douleur devait être d'au moins 3/10 puis avoir été survenue pendant la grossesse. Elle devait être influencée par la position et le mouvement
Tests
Au moins deux manÅ“uvres sur ces quatre devaient être positives :
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur [10]
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9]
Test actif d'élévation de la jambe tendue [12
2009
Beales 
Symptômes
Douleur principalement au niveau des articulations sacro-iliaques, une irradiation pouvait être présente de façon distale mais pas en direction proximale à la colonne lombaire. Les symptômes devaient avoir été présents pendant au moins 6 mois.
Tests
Au moins trois tests de provocation de la douleur sacro-iliaque devaient être positifs :
Test de cisaillement postérieur [11]
Test de torsion sacrale [11]
Test de poussée sacrée [11]
Test de distraction [11]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur 10 et/ou de la ligne articulaire inférieure et/ou du ligament sacro-tubéreux
Concernant le test actif d'élévation de la jambe tendue : sensation de lourdeur et/ou douleur, soulagés avec l'ajout d'une compression pelvienne manuelle [12, 29]
Autres
Absence de douleur et d'altération de la colonne lombaire [11]
Test de provocation de la colonne lombaire négatif
Tests de dépistage neurologique négatifs
Tests de provocation de douleur tissulaire neurale négatifs 
2007
Mørkved 
Symptômes
Douleur au moins une fois par semaine au niveau de la région de la symphyse pubienne, la région des articulations sacro-iliaques et/ou dans la région lombaire. Un dessin sur un schéma corporel a été utilisé pour renseigner la zone douloureuse du corps 
2006
Stuge 
Symptômes
Douleurs de la ceinture pelvienne situées dans la région postérieure du bassin, distale et latérale à la cinquième vertèbre lombaire, dans les fesses et/ou au niveau de la symphyse pubienne
Tests
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque [8]
Test actif d'élévation de la jambe tendue [12]
Provocation de la douleur du ligament sacro-iliaque postérieur [10]
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation [9]
Test de Trendelenburg modifié [9
2005
Pool-Goudzwaard 
Symptômes
Les critères stricts étaient : l'apparition de douleurs dans la partie inférieure du dos et/ou au bassin pendant la grossesse ou l'accouchement
Tests
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque positif [8]
Test actif d'élévation de la jambe tendue positif [12



Légende :
DCP : douleurs de la ceinture pelvienne ; P4 : posterior pelvic pain provocation test (Test de provocation de la douleur sacro-iliaque) ; ASLR : active straight leg raise (Test actif d'élévation de la jambe tendue).



Tableau 5 - Outils de mesure.
  Sjödahl
2016 
Stuge
2013 
Stuge
2012 
Fitzgerald 2012  Fitzgerald 2012  Beales
2009 
Mørkved
2007 
Stuge
2006 
Pool-Goudzwaard
2005 
Échographie 3D/4D               
Échographie transabdominale               
Manométrie           
Évaluation manuelle intra-cavitaire       
Électro-myographie de surface             
Pression intra-abdominale par cathéter nasogastrique                 
Test cliniques                   
Test actif d'élévation de la jambe tendue   
Test de provocation de la douleur sacro-iliaque       
Provocation de la douleur de la symphyse par palpation               
Storke test               
Test de Trendelenburg modifié               
Test de Patrick-Faber               
Évaluation du diastasis des grands droits               
Questionnaires/echelles                   
Échelle visuelle analogique     
Oswestry disability index             
EuroQol                 
Incontinence short form questionnaire           
Pelvic Girdle Questionnaire               
Quebec back pain disability scale             
Patient health questionnaire               
Health status questionnaire-short form               
International consultation on incontinence questionnaire-short form               
Pelvic organ Prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire               
McGill                 
Tampa                 
Urogenital distress Inventory                 
Disability rating index                 
Roland-Morris disability questionnaire score               
Hopkins symptom check list               





Tableau 6 - Synthèse des variables pertinentes.
Paramètres évalués  Auteur  Outil de mesure  n   DCP  n   No DCP  p  
Force musculaire                
Contraction maximale  Stuge, 2013  Échographie 4D  49  10,3±2,7  49  11,5  0,026b 
Aire du hiatus (cm2) moyenne±ET            ±2,6   
Transition du repos à la contraction volontaire  Stuge, 2013  Échographie 4D  49  2,1±1,0  49  2,2  0,863 
Réduction du hiatus (cm2) moyenne±ET            ±1,2   
Force (cmH2 O) moyenne±ET  Stuge, 2012  Manométrie  49  35,3±19,0
 
49  31,7
±18,6
 
0,360 
Force (score d'Oxford modifié :>4/n Fitzgerald, 2012  Palpation  26  13/26  25  12/25 
Semaine 36 de grossesse  Mørkved, 2007  Manométrie  151  37,6  150  36,6  0,635 
Force (cm H2 O) moyenne et IC à 95 %        (34,6-40,5)    (33,9-39,3)   
Trois mois après l'accouchement  Mørkved, 2007  Manométrie  95  30,2  206  26,2  0,056 
Force (cm H2 O) moyenne IC à 95 %        (26,7-33,8)    (24,2-28,3)   
Force (cm H2 O) médiane et IC à 95 %  Stuge, 2006  Manométrie  12  18,0
(16,4-28,8) 
18,4
(0-45,4) 
0,94 
Réponse automatique                
Transition du Repos à ASLR, droite  Stuge, 2013  Échographie 4D  49  2,1  49  2,3  0,533 
Réduction du hiatus (cm2) moyenne±ET        ±1,1    ±1,2   
Transition du Repos à ASLR, gauche  Stuge, 2013  Échographie 4D  49  2,2  49  2,4  0,498 
Réduction du hiatus (cm2)
moyenne±ET 
      ±1,1    ±1,3   
Contraction réflexe pendant l'effort de toux
(n oui/n
Fitzgerald, 2012  Palpation  26  9/26  25  14/25  0,36 
Élévation de la jambe du côté atteint  Beales, 2009  Échographie TA  12  9,0  NR  0,012b 
Déplacement inférieur de la base de la vessie pendant le ASLR (mm)        (1,8)       
Contraction pendant effort de toux (mV)  Pool-Goudzwaard, 2005  EMG  18  20,5a  11  26,6a  NR 
Effort de poussée (mV)  Pool-Goudzwaard, 2005  EMG  18  9,1a  11  3,0a  NR 
Endurance                
Endurance musculaire (cm H2 O/s) moyenne±ET  Stuge, 2012  Manométrie  49  281,1
±164,8 
49  245,0
±164,4 
0,283 
Endurance musculaire à 50 % (s)  Pool-Goudzwaard 2005,  EMG  18  33,4a  11  54,0a  NR 
Séquence d'activation                
Élévation de la jambe du côté sain  Sjödahl, 2016  EMG  15  −55  −95  0,54 
Temps d'apparition de la contraction périnéale (ms) médiane (25 %,75 %)        (−181, −17)    (−155, −46)   
Élévation de la jambe du côté atteint  Sjödahl, 2016  EMG  12  25  10  −129  0,01b 
Temps d'apparition de la contraction périnéale (ms) médiane (25 %,75 %)        (−110, 152)    (−175, −63)   
Capacité de relaxation                
Relaxation volontaire, (n altérée/n Fitzgerald, 2012  Palpation  26  6/26  25  4/25  0,73 
Valsalva relaxation involontaire (n altérée/n Fitzgerald, 2012  Palpation  26  3/26  25  3/25 
Tonus de base                
Aire du hiatus uro-génital au repos (cm2) moyenne±ET  Stuge, 2013  Échographie 4D  49  12,4
±2,7 
49  13,7
±2,8 
0,026b 
Pression au repos (cmH2 O)
moyenne±ET 
Stuge, 2012  Manométrie  49  38,0
±12,1 
49  33,9
±10,4 
0,074 
Douleur à la palpation               
Élévateur de l'anus (n avec douleur/n Fitzgerald, 2012  Palpation  26  25/26  25  5/25  <0,001 
Obturateur interne (n avec douleur/n Fitzgerald, 2012  Palpation  26  23/26  25  4/25  <0,001b
 
Morphologie                
Longueur du muscle puboviscéral (cm) moyenne (ET)  Stuge, 2012  Échographie 4D  49  8,65
(1,08) 
49  8,76
(0,96)
 
0,457 
Position de repos de la vessie (cm) moyenne (ET)  Stuge, 2012  Échographie 4D  49  2,73
(0,37) 
49  2,75
(0,31) 
0,736 
Position de repos du rectum (cm) moyenne (ET)  Stuge, 2012  Échographie 4D  49  2,28
(0,72) 
49  2,69
(0,93) 
0,036b 
Position de repos du raphé anococcygien (cm) moyenne (ET)  Stuge, 2012  Échographie 4D  49  2,18
(0,59) 
49  2,45
(0,68) 
0,046b 



Légende :
ET : écart type ; IC : intervalle de confiance ; ASLR : active straight leg raise test (Test actif d'élévation de la jambe tendue) ; TA : transabdominale.

[a] 
Groupe DPC représenté par la groupe B, groupe sain représenté par le groupe A.
[b] 
Valeur de p statistiquement significatif.


Références



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