Cancers de vessie chez les patients neurologiques : étude rétrospective de prise en charge et de suivi

25 mars 2018

Auteurs : P. Ali, C. Lefevre, B. Perrouin-Verbe, L. Le Normand, J. Rigaud, O. Bouchot, A. Levesque, M.-A. Perrouin-Verbe
Référence : Prog Urol, 2018, 4, 28, 215-220
Introduction

La prévalence des tumeurs de vessie (TV) chez les patients neurologiques semble similaire à celle de la population générale, mais les formes histologiques sont différentes avec une prédominance de formes agressives, notamment épidermoïdes et infiltrantes. L’objectif de notre étude était de rapporter les étiologies, la prise en charge et l’évolution des TV dans cette population.

Matériel et méthode

Les dossiers des patients neurologiques ayant présenté une TV entre 2004 et 2017 ont été revus rétrospectivement. Les données suivantes ont été relevées : âge, sexe, durée d’évolution de la maladie, mode de découverte, type histologique, traitement et évolution.

Résultats

Les dossiers de 27 patients ont été retenus. Les vessies neurologiques concernaient 11 blessés médullaires, 7 maladies de Parkinson, 5 scléroses en plaques, 3 traumatisés crâniens, 3 accidents vasculaires cérébraux, 2 paralysies cérébrales et 1 spina bifida. Les types histologiques étaient répartis ainsi : 22 carcinomes urothéliaux, 4 carcinomes épidermoïdes, un mucineux, un sarcomatoïde et un neuroendocrine avec 19 tumeurs de haut grade et 15 tumeurs infiltrantes au diagnostic. Sept patients (26 %) ont présenté une TV avant 15 ans d’évolution de la pathologie neurologique. Le recul médian était de 14 mois (1–210 mois) avec 8 décès dont 5 liés au cancer. Le tabac, le mode mictionnel ou les antécédents lithiasiques et infectieux ne semblaient pas liés à la survenue de cancer épidermoïde.

Conclusion

Le stade avancé au diagnostic et le caractère agressif des TV dans cette population justifient un suivi neuro-urologique rapproché, y compris avant 15 ans d’évolution de la pathologie neurologique.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'évolution des pratiques et des prises en charge ont permis l'allongement de l'espérance de vie des patients atteints de pathologies neurologiques chroniques, notamment dans la population de patients blessés médullaires [1]. Nous sommes alors confrontés à une population de plus en plus vieillissante. Ainsi, les patients ayant une vessie neurologique développent tout comme les patients non neurologiques des tumeurs vésicales (TV) [2, 3, 4, 5].


Outre les facteurs de risque classiques identifiés dans la population générale, les vessies neurologiques présentent leur propre étiopathogénie liée à la fréquence plus importante d'infections urinaires, de haute pression vésicale. Il existe également parfois un mode mictionnel inadapté, notamment le sondage à demeure pouvant favoriser l'inflammation chronique et les modifications morphologiques engendrées [6, 7].


Il a longtemps été suspecté que la prévalence des TV était plus importante dans la population de patients neurologiques blessés médullaires [8], mais des études plus récentes montrent qu'elle semble se rapprocher de celle de la population générale [4, 9, 10]. Cependant, dans cette population de patients neurologiques, les TV sont d'emblée plus agressives, souvent diagnostiquées à un stade plus tardif, et avec un taux plus important de cancers épidermoïdes, justifiant un suivi régulier et adapté [8, 9, 10, 11, 12, 13].


L'objectif de notre étude était de rapporter la prise en charge et l'évolution des TV dans notre population de patients neurologiques, et d'identifier d'éventuels facteurs de risque.


Patients et méthodes


Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique à partir des dossiers de patients neurologiques pris en charge dans notre établissement entre 2004 et 2017, et ayant présenté une tumeur de vessie sur la période.


Les données ont été recueillies à partir des dossiers informatisés des patients neurologiques suivis dans notre centre et ayant été hospitalisés sur la période. Les dossiers ont été sélectionnés à partir des codages diagnostiques « tumeurs de vessie » et des différentes pathologies neurologiques : blessés médullaires (BM), spina bifida (SB), sclérose en plaques (SEP), syndromes parkinsoniens, accidents vasculaires cérébraux (AVC), paralysies cérébrales (PC) et traumatisés crâniens (TC). Étaient inclus tous les patients ayant une atteinte neurologique altérant le contrôle de la miction et/ou de la continence et ayant présenté une TV après le diagnostic de pathologie neurologique. Étaient exclus ceux qui ne présentaient pas d'altération du fonctionnement vésicosphinctérien ou ceux chez qui la chronologie ne correspondait pas, c'est-à-dire ceux pour lesquels le diagnostic de TV était antérieur au diagnostic de pathologie neurologique.


Les données suivantes ont été recueillies :

âge au diagnostic ;
sexe ;
tabagisme ;
type de pathologie neurologique et durée d'évolution de la maladie ;
mode mictionnel antérieur et au diagnostic ;
données urodynamiques ;
suivi neuro-urologique antérieur ;
mode de découverte ;
type histologique ;
grade ;
stade TNM ;
traitement ;
évolution.


Les dossiers avaient tous été discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncologie afin de décider de la prise en charge thérapeutique.


Analyse statistique


Compte-tenu de la taille limitée de l'échantillon étudié, une analyse statistique descriptive a été conduite. Une analyse de la survie actuarielle selon la méthode de Kaplan-Meier a également été menée. Pour la survie, nous avons étudié la date du diagnostic considérée comme la date d'origine jusqu'à la date de décès ou de la dernière visite au moment de la clôture de l'étude. Le logiciel Graph Pad Software ® (2007) a été utilisé pour les analyses statistiques.


Résultats


Population


Entre 2004 et 2017, 1500 patients neurologiques ont été pris en charge dans notre centre pour troubles mictionnels, avec une moyenne de 125 patients par an. Parmi eux, 43 dossiers de patients ont été identifiés comme présentant des troubles mictionnels et une tumeur de vessie (codages diagnostiques). Au total, 16 dossiers ont été exclus : 3 TC, un Parkinson, et 12 AVC. Ces dossiers ont été exclus de l'étude soit parce que la chronologie ne correspondait pas, soit devant l'absence d'atteinte neuro-urologique rapportée : dans les dossiers de ces patients, il n'était pas rapporté de modification du comportement vésicosphinctérien. Il était retrouvé que ces patients urinaient en miction spontanée sans effort de poussée ni résidu post mictionnel, et aucun signe fonctionnel urinaire n'était signalé lors des consultations successives.


Au total, les dossiers de 27 patients ont été étudiés. Les caractéristiques de la population sont détaillées dans le Tableau 1. Le recul médian était de 14 mois (1-210 mois). L'âge médian au diagnostic était de 67,5 ans (21-85), dont 13 patients (48 %) de moins de 60 ans. Il y avait 3 femmes et 24 hommes, avec un sex ratio de 8. La durée médiane d'évolution de la maladie était de 20,5 ans (0,3-42), et 7 patients (26 %) présentaient une vessie neurologique évoluant depuis moins de 15 ans.


Les étiologies neurologiques étaient : 11 blessés médullaires (BM) (41 %), 7 maladies de Parkinson (26 %), 5 scléroses en plaques (SEP) (18,5 %), 3 traumatisés crâniens [11], 3 accidents vasculaires cérébraux (11 %), 2 paralysies cérébrales (7 %) et 1 spina bifida (4 %). 2 patients présentaient 2 pathologies neurologiques associées : un patient avec maladie de Parkinson était atteint de SEP, et un patient spina bifida avait présenté un AVC.


Le mode mictionnel principal au moment du diagnostic de TV était la miction spontanée (n =19, 70 %), comprenant 11 patients en miction volontaire (7 Parkinson, 1 SEP, 1 BM, 1 PC et 1 TC), 2 en poussée abdominale (2 BM) et 6 en miction réflexe (percussion/fuites) (3 SEP, 2 BM et 1 TC).


Huit patients (30 %) étaient aux autosondages intermittents propres (ASIP) au moment du diagnostic (6 BM, 1 SB et 1 SEP). Parmi eux, 3 patients étaient en miction réflexe antérieurement (sur une durée moyenne de 20 ans) et un autre avait effectué des poussées abdominales pendant 40 ans avant de passer aux ASIP. Concernant les autres patients, aucun n'avait d'antécédent de drainage à demeure au long terme (sonde ou cathéter sus pubien).


Si on détaille les modes mictionnels dans la population de neurovessies « à risque », on observe que parmi les 11 BM, 6 étaient aux ASIP, 2 étaient en miction réflexe, 2 en poussée abdominale et 1 en miction volontaire. Parmi les SEP, 1 était aux ASIP, 3 en miction réflexe et 1 en miction spontanée. Le patient SB était aux ASIP.


Concernant les traitements médicamenteux à visée d'inactivation vésicale, 9 patients étaient sous traitement parasympathicolytique (33 %) et un était traité par injections intradétrusoriennes de toxine botulique A, permettant une déconnexion pharmacologique complète. Chez ce patient, le diagnostic de TV a eu lieu 6 ans après la première injection.


Concernant les données urodynamiques, 15 patients avaient une hyperactivité détrusorienne (8 BM, 5 SEP, 1 TC, 1 Parkinson), et parmi eux, 3 effectuaient des poussées abdominales, pouvant suggérer un risque de haute pression vésicale avec potentiel retentissement sur le haut appareil urinaire. Les autres patients étaient bien contrôlés d'un point de vue urodynamique, avec des vessies à basse pression : soit en miction réflexe (parfois associée à une sphinctérotomie), soit inactivés par traitement médicamenteux parfois associés aux ASIP. Aucun trouble de la compliance n'a été observé. Deux patients présentaient une hypocontractilité détrusorienne (flasque, non médicamenteuse) au moment du diagnostic. Pour 9 patients, les données urodynamiques n'étaient pas disponibles.


On retrouvait un tabagisme chez 10 patients (37 %), dont 8 non sevrés (14 %). Sept patients (26 %) avaient régulièrement des infections urinaires basses symptomatiques et 5 (18,5 %) un antécédent lithiasique : 2 vésicales (7 %) et 4 rénales (15 %). Nous n'avons pas retrouvé d'exposition professionnelle à des toxiques.


L'hématurie macroscopique a été révélatrice dans 56 % des cas (n =15).


Les types histologiques retrouvés étaient : 22 carcinomes urothéliaux (81 %), 4 épidermoïdes (15 %), un mucineux (4 %), un sarcomatoïde (4 %) et un neuroendocrine (4 %) avec 19 tumeurs de haut grade (70 %) et 15 tumeurs infiltrantes (56 %).


Chez les 4 patients ayant présenté un carcinome épidermoïde, 2 avaient une SEP et 2 une lésion médullaire. Tous ces patients étaient aux ASIP au moment du diagnostic de tumeur vésicale, sans passé de cathétérisme permanent au long cours. Les 2 SEP présentaient une hyperactivité détrusorienne contrôlée sous anticholinergiques. L'une était en miction réflexe avec vidange complète et l'autre aux ASIP. Concernant les 2 BM, 1 patient présentait une vessie à risque avec hautes pressions vésicales malgré une bonne observance des ASIP et la prise de parasympathicolytiques. L'autre patient BM présentait une paraplégie flasque avec vessie acontractile initialement en poussées abdominales pendant 40 ans, puis aux ASIP 4 ans avant le diagnostic de TV.


Le suivi en consultation de neuro-urologie était régulier pour 18 patients (67 %), parmi eux, 6 avaient une cystoscopie datant de moins de 2 ans (33 %).


Nous avons observé 8 décès (30 %) dont 5 liés au cancer.


Le taux de récidive était de 11 % (n =3) et concernait des patients avec une tumeur urothéliale, non infiltrante de haut grade, traitées par BCGthérapie. À la récidive tumorale, un des patients a été opéré par cystoprostatectomie avec dérivation urinaire externe de type Bricker. Les autres ont de nouveau eu une BCGthérapie.


Nous n'avons pas retrouvé de différence de survie globale entre les différents types histologiques (p =0,74) (Figure 1). Le tabagisme, les antécédents lithiasiques ou d'infections urinaires n'ont pas été retrouvés comme facteur favorisant une tumeur épidermoïde.


Figure 1
Figure 1. 

Courbe de survie.





Discussion


Dans la population générale, chez les hommes de moins de 75 ans, la prévalence des cancers de vessie est de l'ordre de 2 à 4 % et est comparable à celle observée dans la population de patients neurologiques [9, 11, 12, 13]. Ces chiffres sont cohérents avec ceux retrouvés dans notre série. Cependant, chez les patients neurologiques, ces tumeurs sont souvent diagnostiquées à un stade plus avancé de la maladie, à un stade d'emblée infiltrant, et de pronostic plus péjoratif [11, 14]. En effet, l'étude de Welk avait rapporté un taux plus important de TV infiltrantes dans la population de patients blessés médullaires. Par ailleurs, les TV chez les patients neurologiques présentent une différenciation particulière, avec un nombre plus important de cancers épidermoïdes (jusqu'à 52 % des TV) [9] en comparaison avec la population générale (2-7 %) [15, 16]. Dans notre série, 15 % des patients ont présenté un carcinome épidermoïde, ce qui est cohérent avec les données de la littérature (Tableau 2). Outre les facteurs de risque classiques communs à ceux de la population générale, les facteurs étiologiques incriminés dans l'étiopathogénie de ces tumeurs sont les sondages vésicaux continus et/ou intermittents, les infections itératives du bas appareil urinaire et l'accumulation de lithiases [12], notamment après une évolution longue de la maladie neuro-urologique (15 à 20 ans). Le sondage à demeure a été clairement identifié comme pourvoyeur de TV dans la population de blessés médullaires, avec un risque tumoral 25 fois plus élevé que dans la population générale. De plus, le sondage à demeure semble à lui seul être un facteur de risque de TV, et ce indépendamment de la lésion médullaire [5, 6, 7]. Enfin, le cathétérisme à demeure a clairement été identifié comme facteur de risque de tumeur épidermoïde [7]. En effet, l'inflammation chronique joue un rôle crucial dans l'étiopathogénie de ces tumeurs. Certains marqueurs de l'inflammation sont retrouvés dans ces tumeurs épidermoïdes, que ce soit au niveau vésical ou ORL [17]. Ainsi, comme le tabac au niveau de la sphère ORL, le drainage continu est une source d'inflammation chronique au niveau vésical, pourvoyeur de ce sous type tumoral plus agressif. Ceci n'a pas été retrouvé dans notre cohorte du fait de l'absence de passé de drainage continu chez nos patients. Cependant, parmi les 4 patients ayant présenté une TV épidermoïde, 2 avaient un profil à risque : un patient présentait un passé de mictions par poussées abdominales avec possibles hautes pressions vésicales et un patient présentait une vessie « à risque » avec hyperactivité détrusorienne non contrôlée.


Le mode de découverte le plus commun était l'hématurie macroscopique, concernant 56 % des patients de l'étude, résultats semblables à la littérature [10]. La présence d'une hématurie macroscopique, même si elle n'est pas forcément signe de malignité dans la population neurologique où elle apparaît fréquemment (microtraumatismes liés au cathétérisme intermittent et inflammation chronique), ne doit jamais être négligée et doit conduire à une endoscopie et une imagerie au minimum.


La prévalence élevée de tumeurs vésicales, la gravité des types histologiques et le taux de mortalité induit justifient un suivi régulier et rigoureux des patients ayant une atteinte vésicale neurologique. En France, le GENULF, groupe d'étude de neuro-urologie de langue française, a proposé des recommandations de suivi des vessies neurologiques [18, 19]. Concernant le risque néoplasique, il préconise, au-delà de 15 ans d'évolution de l'atteinte neurogène, une surveillance par cystoscopie et cytologie urinaire tous les 2 ans, notamment en cas de patient non « à risque ». Les recommandations européennes et internationales proposent aussi un suivi tous les 2 ans, et ce délai doit être raccourci en cas de vessie à risque [20]. À noter que la cytologie urinaire seule ne peut suffire et est controversée devant sa faible spécificité pour le diagnostic de tumeurs épidermoïdes [16] et devant les artéfacts induits par les lithiases vésicales, colonisations bactériennes et/ou infections fréquentes dans cette population [21]. De plus, dans notre série, la plupart des patients ayant présenté une tumeur de vessie avaient une vessie équilibrée non à risque, et 2 ont développé une tumeur épidermoïde agressive. Enfin, 7 patients (26 %) ont présenté un cancer avant 15 ans. Ces observations pourraient justifier de développer des programmes de suivi d'imagerie, de cytologie urinaire ou autre biomarqueurs urinaires, et d'endoscopie plus précoces, avant 15 ans et plus rapprochés, tous les ans par exemple. Cependant, devant le nombre important de patients suivis et les limites de faisabilité d'un tel suivi, la piste des biomarqueurs est sans doute celle à développer et à privilégier, à condition qu'ils soient interprétables chez ces patients porteurs d'inflammation et/ou infection vésicale chroniques [22].


Les limites de cette étude sont son caractère rétrospectif et monocentrique avec données manquantes et le faible effectif de patients. Un autre biais est la sélection des dossiers uniquement sur les données de PMSI, avec probable biais de sélection. Ainsi, il serait intéressant de réaliser un travail multicentrique rétrospectif dans un premier temps, puis de mettre en place de façon prospective une base de données, afin de mieux identifier les patients à risque, notamment de tumeurs agressives.


Conclusion


Notre étude a confirmé le taux élevé de tumeurs de vessie d'emblée infiltrantes et à différenciation épidermoïde dans la population de patients avec vessie neurologique, notamment les vessies à haut risque (SEP, spina bifida et blessés médullaires), comme décrit auparavant dans la littérature. Le cathétérisme à demeure n'a pas été retrouvé comme favorisant cette différentiation épidermoïde, mais chez la moitié des patients, il était retrouvé une vessie « à risque ». Au total, 26 % des tumeurs ont été diagnostiquées avant 15 ans d'évolution de la pathologie neurologique ce qui peut justifier un suivi régulier par imagerie, endoscopie et cytologie urinaire précoce chez ces patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.




Tableau 1 - n =27.
Sexe  
Femme   
Homme  24   
Âge      
<60 ans  13   
60 ans et +  14   
Étiologies      
Blessés médullaires  11   
SEP   
AVC   
Parkinson   
Spina bifida   
TC   
PC   
Durée d'évolution de la maladie  
<15 ans   
Mode de vidange vésical  
Mictions spontanées  15 ans et+20   
Volontaire  11 (7 Parkinson, 1 SEP, 1 BM, 1 PC, 1 TC)   
Poussée abdominale  2 (2 BM)   
Réflexe  6 (3 SEP, 2 BM, 1 TC)   
Autosondages  8 (6 BM, 1 SB, 1 SEP)   
Facteurs de risque  
Tabagisme  10 (8 non sevrés)   
Infections urinaire répétées   
Lithiases  5 (2 vésicales et 3 rénales)   
Mode de découverte  
Hématurie  15  54 % 
SFU   
Type histologique  
Urothélial  22 (dont 12 infiltrants)  81 % 
Épidermoïde  4 (dont 3 infiltrants)  15 % 
Mucineux  4 % 
Sarcomatoïde  4 % 
Neuroendocrine  4 % 





Tableau 2 - Différentes études rapportant l'épidémiologie des tumeurs de vessies.
Études  Année  n cancers  Incidence brutea  Épidermoïde  Survie 
Pannek [9 2002  48  0,1 %  7 (19 %)  22 (46 %) 
Groah et al. [6 2003  21  0,5 %  Pas de donnée  8 (38 %) 
Subramonian et al. [4 2004  0,3 %  4 (100 %)  2 (50 %) 
Parra et al. [7 2007  0,4 %  3 (37,5 %)  5 (63 %) 
Kalisvaart et al. [8 2009  32  2,5 %  15 (46,9 %)  9 (28,1 %) 
Notre série  2017  27  1,8 %  4 (15 %)  21 (77 %) 



[a] 
Taux d'incidence brute des patients avec vessie neuroogique ayant été hospitalisés.


Références



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