Cancer de la prostate : quelle prise en charge au Sénégal ?

25 janvier 2013

Auteurs : L. Niang, M. Ndoye, A. Ouattara, M. Jalloh, M. Labou, I. Thiam, S.C. Kouka, J.J. Diaw, S.M. Gueye
Référence : Prog Urol, 2013, 1, 23, 36-41




 




Introduction


L’incidence du cancer de la prostate est en forte croissance du fait non seulement du vieillissement de la population, mais aussi et surtout du fait du dépistage individuel par le dosage du antigène spécifique de la prostate (PSA) permettant le diagnostic du cancer de la prostate à des stades précoces [1]. La prévalence de ce cancer est élevée avec une évolution lente, responsable de sa longue latence clinique. En effet, le cancer de la prostate reste la deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme de plus de 50ans après le cancer du poumon et la première cause de décès au-delà de 70ans [1]. Cependant, le risque de décès par cancer de la prostate est de 3 %, ce qui le place dans l’ordre de gravité des cancers après celui du poumon, du sein, des cancers colorectaux, de l’estomac et du pancréas [1]. En Afrique, les données sur le cancer de la prostate sont relativement rares, toutefois au Nigéria, Osegbe en 1997 avait retrouvé une incidence hospitalière de 127 sur 100 000 pour une mortalité annuelle de 20 000 [2]. Aussi, ce cancer se caractérise dans nos régions par un diagnostic le plus souvent tardif, à un stade localement avancé ou métastatique [2, 3]. Ce retard diagnostique est lié entre autres, à l’absence de dépistage systématique et aux difficultés d’accès aux soins de santé [2, 3]. En dépit des avancées significatives dans la compréhension des mécanismes biologiques du cancer de la prostate et de son évolution métastatique, sa prise en charge demeure un défi clinique en termes de survie, mais également d’amélioration de la qualité de vie des patients. Nous avons donc entrepris ce travail avec comme objectif d’évaluer la prise en charge du cancer de la prostate au Sénégal.


Patients et méthodes


Il s’est agi d’une étude rétrospective descriptive, ayant concerné les patients suivis pour cancer de la prostate durant une période de six ans et demi, allant du 1er janvier 2004 au 30 juin 2010. Nous avons retenu comme faisant partie de notre étude, tout dossier de patient suivi en hospitalisation ou en ambulatoire pour un cancer de la prostate. Le recueil des données a été fait à partir d’une fiche d’enquête standardisée, comportant différents paramètres : l’âge, l’existence ou non d’antécédent connu de cancer de la prostate dans la fratrie et de facteurs de comorbidité, les circonstances de découverte, les données de l’examen clinique, des examens paracliniques, de l’histologie et des modalités thérapeutiques. L’analyse des données a été faite par le calcul des moyennes et des fréquences.


Résultats


Durant notre étude, nous avons colligé 164 dossiers de patients ayant un cancer de la prostate. L’âge moyen de nos patients était de 65ans avec des extrêmes de 43 et 96ans. La distribution des patients selon la tranche d’âge est rapportée sur la Figure 1. Dans notre série, nous avons retrouvé deux cas d’antécédents familiaux de cancer de la prostate (tous deux des apparentés de premier degré) âgés respectivement, de 69 et de 72ans.


Figure 1
Figure 1. 

Distribution des patients selon la tranche d’âge.




Les circonstances du diagnostic étaient dominées par les symptômes du bas appareil urinaire, notamment la dysurie (14,70 %), la pollakiurie (17,65 %), l’association dysurie et pollakiurie (41,18 %) comme rapporté dans le Tableau 1.


Tous les patients ont eu un toucher rectal et un dosage du PSA. Le toucher rectal était évocateur dans 87 % des cas. Le PSA était augmenté dans 100 % des cas avec des taux allant de 5,88 à 21 660ng/mL et un PSA moyen de 1447,57ng/mL.


La grande majorité des patients avait une augmentation très importante du taux de PSA. En effet, plus de la moitié avait un taux de PSA supérieur ou égal à 100ng/mL (Figure 2). La radiographie du thorax était réalisée chez dix patients et dans neuf cas, elle a révélé des métastases pulmonaires (Figure 3). Treize radiographies standard du squelette osseux avaient été réalisées dont dix radiographies du rachis dorsolombaire, deux radiographies du bassin et une radiographie du fémur. Elles ont objectivé des métastases chez dix patients.


Figure 2
Figure 2. 

Répartition en fonction du taux de PSA.




Figure 3
Figure 3. 

Métastases pulmonaires d’un cancer de la prostate à la radiographie du thorax.




La scintigraphie osseuse au technétium 99 était réalisée chez cinq patients, dans un cas elle était normale ; dans trois cas, on notait une ostéose métastatique diffuse (Figure 4) et dans le dernier cas, on objectivait une localisation osseuse au niveau de la crête iliaque. La tomodensitométrie réalisée dans 70 % des cas mettait en évidence des métastases osseuses rachidiennes chez 20 patients. Le scanner pelvien a révélé dans tous les cas, une néoformation prostatique avec envahissement locorégional. Par ailleurs, un seul scanner cérébral a été réalisé et a mis en évidence un hématome sous-dural.


Figure 4
Figure 4. 

Patient avec atteinte métastatique osseuse diffuse du squelette axial et des fémurs proximaux d’un cancer de la prostate à la scintigraphie osseuse.




L’adénocarcinome était le type histologique majoritaire. Un seul cas de sarcome de la prostate a été retrouvé.


Au cours de la période 49 prostatectomies radicales ont été réalisées. La répartition des cancers de la prostate ayant subi une prostatectomie radicale en fonction du stade clinique est rapportée dans le Tableau 2.


Le score de Gleason pour nos patients était en moyenne de 7 (3+4), le taux de PSA moyen était de 23,4ng/mL. La moitié des patients opérés avait un PSA supérieur à 20ng/mL. La prostatectomie radicale a été réalisée par voie retropubienne chez 35 patients et par voie périnéale dans dix cas.


La pulpectomie était la méthode la plus utilisée dans les cancers de prostate au stade métastatique, elle a été réalisée seule chez 48 patients et en association avec les anti-androgènes chez 24 patients. Les anti-androgènes seuls ont été utilisés chez 22 patients. Quant au blocage androgénique complet associant les anti-androgènes et les agonistes de la LH-RH, il a été prescrit chez huit patients.


La prise en charge urologique des cancers avancés de la prostate est rapportée au Tableau 3. Le diagnostic de l’échappement hormonal était posé avec certitude chez 39 patients, soit un taux de 38,24 %. Le délai de survenue de l’échappement hormonal était très variable, il survenait le plus souvent entre le 12e et le 36e mois après la castration. Après la survenue de la résistance à la castration, 13 patients ont eu une réintroduction d’un anti-androgène et quatre ont eu du diéthylstilbestrol. Seuls deux (2) patients ont eu un protocole de chimiothérapie à base taxanes.


Discussion


L’existence de manifestations fonctionnelles au cours de la maladie cancéreuse prostatique traduit un stade localement avancé ou métastatique comme démontré par Cussenot et Teillac [4] dans leur étude concernant le dépistage du cancer de la prostate, qui mettaient en évidence qu’un adénocarcinome prostatique réellement localisé à la glande est asymptomatique. Dans notre série, les circonstances révélatrices du cancer de la prostate étaient très variables. Les symptômes étaient essentiellement représentés par des troubles mictionnels ce qui témoignaient de formes avancées. Cette prédominance des troubles urinaires est rapportée dans la littérature africaine [2, 3]. Les symptômes extra-urinaires étaient dominés dans notre série par les manifestations osseuses. Cette grande fréquence des manifestations osseuses s’explique par le fait que les métastases dans les cancers de la prostate sont principalement osseuses [5]. Le taux de PSA augmente avec l’extension de la maladie ce qui explique ces taux très élevés dans notre série. En effet, il est établi qu’il existe une atteinte extra-prostatique dans 80 % des cas pour des valeurs de PSA au-delà de 50ng/mL [5]. Dans notre série, 88,23 % des patients avaient un taux de PSA supérieur à 50ng/mL. Chez Amégbor et al. [6], 76,8 % des patients ayant eu un dosage de PSA avaient des valeurs au-delà de 50ng/mL. Pour Ammani et al. au Maroc, 47,67 % des patients avaient un PSA supérieur à 20ng/mL [7]. Au Nigeria, Nwofor et Oranusi [8], dans leur étude sur l’évaluation de la castration chirurgicale, 44,9 % des patients avaient des taux de PSA supérieurs à 20ng/mL. Toutes ces données mettaient en exergue le retard diagnostique du cancer de la prostate dans nos pays. Cette forte corrélation entre le taux de PSA et l’extension de la maladie avaient permis de retenir le diagnostic de cancer avancé et l’indication d’une hormonothérapie posée chez certains de nos patients, probablement en raison de problèmes financiers ne permettant pas un bilan plus approfondi. En effet, la castration a été réalisée chez 56,86 %. La castration reste le traitement de référence dans la prise en charge thérapeutique du cancer de la prostate avancé.


Dans cette série, la castration chirurgicale (pulpectomie) a été le traitement le plus utilisé, 70 % des patients avaient au cours de leur évolution subi une pulpectomie testiculaire dont les 47 % d’emblée. L’utilisation de la castration chirurgicale notamment la pulpectomie testiculaire dans notre contexte s’expliquait par son moindre coût, contrairement aux autres méthodes (castration médicale) qui étaient relativement coûteuses et posant dans la plupart des cas des problèmes d’observance thérapeutique. La plupart de nos patients avaient après pulpectomie testiculaire une amélioration de leur tableau clinique surtout pour ce qui était de la douleur. Ainsi, pour Bayoumi et al., [9] la castration chirurgicale offre le coût le plus faible pour assurer l’hormonosuppression androgénique chez les hommes devant assumer une longue période de traitement et offre la meilleure qualité de vie. De même, l’étude VACURG rapportée par Byar [10] a démontré l’efficacité clinique de la castration chirurgicale où elle a été plus susceptible de diminuer la douleur et d’améliorer l’état général chez les patients au stade avancé par rapport au placebo. Même si la castration chirurgicale a été l’hormonothérapie la plus utilisée, certains de nos patients y étaient opposés. Plusieurs études abondent dans le même sens suggérant que cette approche de traitement est inacceptable pour de nombreux patients causant un impact psychologique considérable du fait de l’atteinte de la fonction érectile et de la libido de façon irréversible dans la plupart des cas.


La prostatectomie radicale, considérée comme le traitement de référence du cancer localisé de la prostate est une intervention assez lourde en chirurgie urologique et pourvoyeuse de nombreuses complications [11]. Pendant la période de six ans et demi, 49 prostatectomies radicales ont été réalisées. Ce faible nombre de prostatectomies réalisées s’explique par la difficulté de sélection des patients éligibles, qui sont vus tardivement mais aussi par la morbidité de l’intervention amenant beaucoup de patients à y renoncer après explication et counseling . La majorité de nos patients sont vus aux stades avancés et très peu sont justiciables d’une prostatectomie radicale contrairement à des séries des pays du nord où cette intervention est réalisée couramment [12, 13, 14].


Pour ce qui était de la voie d’abord lors de la prostatectomie radicale, la voie rétropubienne était prédominante avec 77,78 %, la voie périnéale était moins utilisée. Pour Soulié et al. [14] tous leurs patients étaient opérés par voie rétropubienne mais certains auteurs militent pour la voie périnéale. Ainsi, Comploj et al. [15] ont utilisé exclusivement la voie périnéale dans une série de 212 prostatectomies. May et al. [16] dans une étude comparative sur les deux voies d’abord n’ont pas retrouvé de différence significative tant au plan fonctionnel que carcinologique. Toutefois, ils ont noté pour la voie périnéale une moindre perte sanguine peropératoire, une baisse du taux de transfusion et une durée d’intervention plus courte ce qui constitue un atout dans nos pays africains.


Conclusion


Le diagnostic du cancer de la prostate a été tardif dans notre contexte, le traitement était délicat du fait du manque de moyens, les recommandations des sociétés savantes ne pouvant pas souvent être appliquées. Le plus souvent le traitement faisait appel à la castration chirurgicale. L’espoir est permis car de plus en plus le dépistage individuel est de mise et la prostatectomie radicale va être de plus en plus pratiquée avec la découverte précoce des cas de cancer de prostate.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Circonstances de découverte du cancer de la prostate.
Signes du diagnostic  Effectifs  Pourcentage (%) 
Pollakiurie  18  17,65 
Dysurie  15  14,70 
Pollakiurie+dysurie  42  41,18 
Hématurie  7,85 
Rétention aiguë d’urine  24  23,53 
Rétention chronique incomplète d’urine  5,88 
Pyurie  0,98 
Miction douloureuse  10  9,80 
Dysfonctionnement érectile  1,96 
Manifestations pulmonaires  6,86 
Manifestations osseuses douloureuses  32  31,37 
Fractures pathologiques  1,96 
Altération de l’état général  45  44,11 
Manifestations neurologiques  17  16,67 
Constipation  3,92 





Tableau 2 - Répartition des patients opérés selon le stade clinique TNM 2010.
Stade TNM  n  
T1cNxM0  20 
T1bNxM0  4,44 
T2NxM0  24  53,33 
T3aNxM0  10  22,23 
 
Total  45  100 





Tableau 3 - Les différents gestes urologiques réalisés.
Gestes  Effectifs 
Résection transurétrale de la prostate  17 
Néphrostomie bilatérale 
Cathétérisme vésical permanent ou intermittent  23 
Cystolithotomie 
Montée de JJ 




Références



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