Cancer de la prostate : qualité de la prise en charge en Midi-Pyrénées en 2011

25 février 2017

Auteurs : L. Daubisse-Marliac, S. Lamy, P. Lunardi, C. Tollon, M. Thoulouzan, I. Latorzeff, E. Bauvin, P. Grosclaude, Evacap-Oncomip 1
Référence : Prog Urol, 2017, 2, 27, 68-79
But

Évaluer la qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers prostatiques en Midi-Pyrénées en 2011.

Matériel

La population étudiée a été tirée au sort parmi les nouveaux cas de cancer de la prostate présentés en Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en 2011. Les indicateurs définis avec les professionnels ont permis d’évaluer la qualité de la prise en charge en phase diagnostique, lors de l’initiation du traitement et au moment de la réalisation de la RCP.

Résultats

Six cent trente-trois nouveaux patients ont été inclus (âge médian au diagnostic=69 ans, min : 48 ; max : 93). En période diagnostique, 92 % des patients ont eu une biopsie prostatique. La réalisation d’une IRM pelvienne, d’un scanner abdomino-pelvien et d’une scintigraphie osseuse a concerné respectivement 53 %, 55 % et 61 % des patients de risque intermédiaire ou élevé. Le score de Gleason, l’état des marges et le stade pathologique figuraient dans plus de 98 % des dossiers de patients traités par prostatectomie totale. Un dosage de PSA dans les 3 mois suivant la prostatectomie était retrouvé chez 59 % des patients opérés. La RCP a été réalisée avant traitement pour 83 % des patients. Environ trois-quarts des patients opérés de stade pT3 ou pN1 ou ayant des marges non saines ont été discutés en RCP après la chirurgie.

Conclusion

La plupart des indicateurs étudiés atteignent un niveau élevé. Toutefois, le moindre niveau de réalisation des examens complémentaires peut questionner sur leur place réelle, leur accessibilité et leur traçabilité.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Avec près de 54 000 nouveaux cas et 8900 décès estimés en 2011 en France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent et la 3e cause de mortalité par cancer chez l'homme [1]. La prise en charge des cancers prostatiques est complexe et doit tenir compte de plusieurs paramètres. L'âge du patient et son espérance de vie sont des facteurs majeurs dans la décision thérapeutique [2]. Les caractéristiques de la tumeur, la présence de comorbidités, la possibilité d'effets secondaires liés aux thérapeutiques, le mode d'aiguillage ainsi que les préférences du patient interviennent aussi dans le choix du traitement [3]. En cas de cancer localisé, ce choix est d'autant plus difficile que de nombreuses options thérapeutiques donnant des résultats carcinologiques à long terme comparables peuvent être proposées [4]. C'est dans ce contexte que les Réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) trouvent pleinement leur justification et permettent d'assurer à un patient donné une prise charge optimale en fonction de tous les paramètres [5]. L'évaluation de la qualité de la prise en charge des cancers prostatiques passe donc aussi nécessairement par l'analyse de la qualité de la RCP.


Les réseaux régionaux de cancérologie (RRC) et les Centres de coordination en cancérologie (3C) ont pour mission de contribuer à l'amélioration et à l'homogénéisation de la qualité des soins, notamment grâce à la coordination des RCP, à la diffusion de référentiels et à l'accompagnement des établissements dans l'évaluation de leurs pratiques [6, 7]. En Midi-Pyrénées, le réseau Oncomip a développé depuis 2006 un Dossier communiquant de cancérologie (DCC) régional qui permet de tracer la proposition thérapeutique issue de la RCP et de la diffuser aux médecins.


Le réseau Oncomip, les 3C et les professionnels ont souhaité développer leur démarche d'évaluation de la qualité des soins dans le cadre d'un partenariat mis en place dès la phase d'élaboration des projets. C'est dans ce cadre que s'inscrit cette étude, dont l'objectif est d'évaluer la qualité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des cancers de la prostate dans la région.


Matériel et méthode


Population


Les modalités de sélection sont présentées sur la Figure 1. La population étudiée a été tirée au sort parmi les nouveaux cas de cancer de la prostate enregistrés dans le DCC pour une première présentation en RCP en 2011 et au maximum dans les 6 mois suivant le diagnostic. Ces patients étaient répartis dans 20 établissements dont 6 avaient une activité RCP importante pour ce cancer (≥150 cas/an), regroupant à eux seuls près de 60 % des cas présentés en 2011. Un plan de sondage a été conçu pour permettre d'avoir un nombre suffisant de cas par établissement pour pouvoir communiquer à chaque structure ses propres résultats. Le tirage au sort a donc été stratifié sur l'établissement de réalisation de la RCP, permettant l'inclusion d'un patient sur 3 dans la limite de 50 cas pour les RCP ayant discuté d'au moins 150 cas de cancer de la prostate en 2011, et celle de la totalité des cas pour les RCP dont l'activité annuelle était comprise entre 11 et 50 cas. Les cas présentés dans une RCP ayant une activité inférieure à 11 cas par an pour ce cancer ont été exclus. Par ailleurs, seuls les patients dont la totalité de la prise en charge initiale avait été réalisée en Midi-Pyrénées étaient éligibles. Les patients présentant une néoplasie intra-épithéliale, un type histologique autre qu'adénocarcinome, une récidive, ou dont le dossier médical n'était pas accessible ont été exclus.


Figure 1
Figure 1. 

Sélection de la population d'étude. * Suppression de l'activité urologique de l'établissement au moment du recueil.




Méthode


Les critères de qualité ont été définis à partir des recommandations nationales en vigueur au moment de l'étude [7, 8] et de manière consensuelle au sein du groupe de travail régional « Urologie », constitué de médecins représentants l'ensemble des modes d'exercice et des spécialités impliquées dans la prise en charge du cancer de la prostate en région. Plusieurs indicateurs ont été construits pour évaluer la qualité de la prise en charge au moment de trois moments-clé : en phase diagnostique, lors de l'initiation du traitement chirurgical et au moment de la réalisation de la RCP (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3).


Les informations nécessaires à la description de la population et à la construction des indicateurs ont été recherchées dans les dossiers médicaux. Il s'agissait des caractéristiques du patient (Tableau 4), des circonstances du diagnostic, des caractéristiques du cancer, du bilan d'extension, des résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire ainsi que des traitements réalisés dans l'année suivant le diagnostic. Le stade initial du cancer a été déterminé selon la classification de D'Amico [9] pour les tumeurs d'évolution locale, et les tumeurs de stade T3-T4, N+ ou M+ ont constitué le groupe des tumeurs de stade avancé.


L'intention du traitement (curative/palliative) a été définie en fonction du type de traitement et pour la radiothérapie, du stade. Ainsi, les traitements par prostatectomie, ultrasons, curiethérapie, radiothérapie en cas de stade différent de T3-T4/N+/M+ ainsi que la surveillance active ont été considérés comme une prise en charge à visée curative. Les intentions palliatives regroupaient l'administration d'une hormonothérapie seule et l'abstention thérapeutique. Enfin, les cas de stade T3-T4/N+/M+ traités par radiothérapie et hormonothérapie ont été classés dans une catégorie d'intention intermédiaire. Les données concernant la qualité de la RCP et celles nécessaires à l'élaboration d'une proposition de prise en charge (Tableau 3) ont été recueillies à partir des fiches RCP enregistrées dans le DCC.


Ce projet a reçu l'avis favorable du Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé (No 11.650) et de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (No 912035).


L'analyse des données a été réalisée sur le logiciel Stata Statistical Software : Release 11.0 (College Station, Texas : Stata Corporation). Afin de prendre en compte les différences d'inclusion en fonction du lieu de réalisation de la RCP, les analyses ont été pondérées, les pondérations utilisées étant proportionnelles à l'inverse du taux d'échantillonnage et représentant la probabilité d'inclusion d'un sujet de la population étudiée dans l'échantillon.


Résultats


La population d'étude comportait 633 nouveaux patients diagnostiqués en 2011, présentés à une RCP et pris en charge dans la région. Leurs caractéristiques figurent dans le Tableau 4. L'âge médian au diagnostic était de 69 ans (min : 48 ; max : 93). Les cancers à haut risque évolutif ou de stade avancé étaient deux fois plus fréquents après 75 ans (41,6 % contre 18,7 %, p <0,001) et en cas de 3 comorbidités ou plus (47,0 % contre 24,5 %, p <0,01).


En période diagnostique, la réalisation d'un dosage de PSA, d'un toucher rectal et d'une biopsie prostatique était retrouvée respectivement dans 96,9 %, 89,4 % et 91,7 % des dossiers (Tableau 1). La présence simultanée du dosage du PSA et du toucher rectal concernait 88,1 % des dossiers. Parmi les sujets dont le dossier ne présentait pas de trace de réalisation d'une biopsie, 85,4 % avaient eu une résection prostatique à l'origine du diagnostic de cancer (stades T1a-1b). Les situations pour lesquelles aucune trace de biopsie ou de résection n'avait été trouvée correspondaient presque exclusivement à des cancers de stade avancé (10 cas sur 11).


Le compte rendu anatomopathologique de la biopsie était retrouvé dans 98,5 % des dossiers et mentionnait le score de Gleason dans 99,5 % des cas.


La trace de réalisation d'une IRM pelvienne permettant de statuer sur l'extension loco-régionale était retrouvée dans un peu plus de la moitié des dossiers, quel que soit le risque évolutif (Figure 2). La fréquence de réalisation d'un scanner abdomino-pelvien augmentait avec le risque évolutif et concernait 54,6 % des patients de risque intermédiaire ou élevé. Tout stade confondu, la réalisation d'un scanner était plus fréquente en l'absence de réalisation d'IRM pelvienne (57,9 % contre 46,0 %, p <0,005). La réalisation d'une scintigraphie osseuse était retrouvée chez 55,7 % des sujets de risque intermédiaire et 75,1 % des sujets à haut risque. Chez les patients de risque intermédiaire ou élevé, 14,5 % des dossiers ne contenaient aucun de ces trois examens, cette situation étant plus fréquente après 75 ans (23,7 % contre 10,5 %, p =0,001) et en cas de diagnostic sur résection (69,2 % contre 12,6 %, p <0,001).


Figure 2
Figure 2. 

Réalisation des examens du bilan d'extension selon le groupe pronostique. * La valeur pondérée peut être différente de la proportion obtenue en faisant directement le rapport numérateur/dénominateur.




Le compte rendu anatomopathologique de la pièce opératoire était retrouvé dans 99,7 % des dossiers et mentionnait le score de Gleason, l'état des marges et le stade pathologique dans près de la totalité des cas (Tableau 2). La réalisation d'un dosage de PSA dans les 3 mois suivant la prostatectomie était retrouvée chez 58,8 % des patients opérés.


La RCP était réalisée avant tout traitement pour 82,7 % des patients (Tableau 3). Cette attitude était plus fréquente si le traitement avait une visée curative (Figure 3). Plus de trois-quarts des patients opérés de stade pT≥3 ou pN1 ou ayant des marges chirurgicales non saines ont été discutés en RCP après la chirurgie. Le quorum, défini selon les recommandations nationales, était respecté pour 85,9 % des dossiers discutés. La présence sur la fiche RCP des informations nécessaires à l'élaboration d'une proposition thérapeutique variait de 48,0 % pour le stade clinique ganglionnaire et métastatique à 97,9 % pour le score de Gleason.


Figure 3
Figure 3. 

Temporalité de la réunion de concertation pluridisciplinaire selon l'intention du traitement. * La valeur pondérée peut être différente de la proportion obtenue en faisant directement le rapport numérateur/dénominateur.





Discussion


Les résultats de cette étude fournissent un état des lieux de la prise en charge initiale des cancers de la prostate en Midi-Pyrénées en 2011, à partir d'indicateurs définis de manière collégiale sur la base de référentiels nationaux. De nouvelles recommandations sont parues dans l'intervalle mais elles n'étaient pas diffusées au moment de l'étude [4]. À notre connaissance, il s'agit de la première étude de ce type conduite en France sur cette thématique à partir de données régionales.


Aucun indicateur n'atteint 100 %, mais parmi ceux qui concernaient l'ensemble des patients, beaucoup s'en rapprochent. Les éléments nécessaires au diagnostic figurent dans la quasi-totalité des dossiers, et leur absence correspond majoritairement à des situations diagnostiques particulières comme une découverte fortuite dans le cadre d'une prise en charge chirurgicale d'un adénome ou d'une situation d'emblée métastatique. Concernant ce point, il faut souligner que la construction d'indicateurs nécessite de bien expliciter les critères d'exclusion [10]. Par exemple, la scintigraphie osseuse était réalisée dans cette étude chez 25 % des patients de faible risque bien qu'elle ne soit pas recommandée dans ce groupe, probablement justifiée par l'existence de symptômes. Toutefois, n'ayant pas recueilli cette information, il n'a pas été possible d'affiner la mesure.


Si la tenue du dossier anatomopathologique est quasiment parfaite, probablement en raison du déploiement de la standardisation des comptes rendus, la moindre réalisation des examens du bilan d'extension questionne sur la place réelle de chacun d'entre eux ainsi que sur leur accessibilité. En effet, la trace de réalisation d'une IRM pelvienne n'était retrouvée que dans un peu plus de la moitié des dossiers, alors que celle-ci est recommandée pour prouver qu'un cancer est localisé et apprécier le volume prostatique avant d'envisager une alternative au traitement chirurgical [8]. Les recommandations en vigueur au moment de l'étude indiquaient également la supériorité de l'IRM sur le scanner abdomino-pelvien pour la détection des métastases ganglionnaires chez les sujets à risque intermédiaire ou élevé, limitant l'utilisation du scanner aux situations où l'IRM est contre-indiquée. Or, l'étude montre que les recommandations ne sont pas toujours respectées puisque le scanner se substituait à l'IRM dans 58 % des cas. Ce résultat doit être lu à la lumière des recommandations publiées en 2010. En effet, si l'IRM fonctionnelle prostatique et pelvienne constitue maintenant l'examen de référence du cancer de la prostate [4], les recommandations en matière d'IRM au moment de l'étude bénéficiaient seulement d'un niveau de preuve intermédiaire (grade B). On peut aussi envisager un problème d'accessibilité à des techniques d'imagerie de plus en plus sophistiquées. Une étude réalisée par l'INCa concernant l'accès à l'IRM pour cancer en 2013 indique une densité d'équipement de 10 IRM par millions d'habitants en Midi-Pyrénées [11], ce qui place la région en onzième position mais en fait toutefois une région relativement bien dotée si l'on rapporte l'équipement à la mortalité par cancer. Il faut cependant noter que le cancer ne représente pas la seule indication de cet examen et que certains centres de radiologie ne proposent pas d'IRM dans toutes les indications limitant ainsi les possibilités d'accès. Concernant le cancer de la prostate, l'IRM pelvienne est actuellement en cours d'évaluation pour la détection tumorale avant biopsie et pour permettre d'affiner les critères d'inclusion d'une prise en charge par surveillance active [4, 12, 13]. Cet examen, dont les indications sont en plein essor dans de nombreux domaines, ne sert donc plus seulement au diagnostic, mais participe pleinement à la décision thérapeutique. Il est donc nécessaire d'analyser l'offre de soins en rapport avec les nouveaux besoins et d'organiser l'accès des patients.


Le niveau de réalisation des examens complémentaires questionne également sur un éventuel défaut de traçabilité de l'information dans le dossier. En effet, cette évaluation se fonde sur l'existence d'éléments tangibles, donc autant sur l'information elle-même que sur sa traçabilité dans le dossier médical. Sur la Figure 2 par exemple, l'information concernant la réalisation de la scintigraphie osseuse manque dans 4 à 11 % des cas, et cette situation est d'autant plus fréquente que la réalisation de la scintigraphie elle-même est peu fréquente. Ainsi, un défaut de traçabilité masque des résultats qui sont possiblement meilleurs. Ce manque de traçabilité peut être la conséquence de la structuration du dossier et de son niveau d'informatisation, propres à chaque établissement, et constituer en soit un critère de non qualité [10]. Toutefois, il semble ici s'agir davantage d'un défaut de réalisation des examens, puisque les informations relatives au stade N et M figuraient dans seulement 48 % des fiches RCP.


Concernant le suivi des patients opérés, la trace du dosage du PSA dans les 3 mois suivant la chirurgie figurait dans seulement 59 % des dossiers, ce qui peut indiquer soit un défaut de réalisation, soit, plus probablement, un défaut de renseignement de cette information dans le dossier hospitalier. En effet, le suivi biologique étant le plus souvent réalisé en dehors des établissements, il est nécessaire que les équipes hospitalières récupèrent et consignent le résultat dans le dossier du patient à l'issue de la prise en charge initiale, ce qui n'est peut-être pas systématique et probablement variable d'un établissement à l'autre.


Pour des raisons de faisabilité, la population d'étude a été sélectionnée parmi les cas présentés en RCP. Cette étape constitue une étape-clé de la prise en charge des patients [14], en particulier dans les situations complexes pour lesquelles il n'existe pas de référentiel de prise en charge. Les résultats de cette étude en termes de procédure de RCP sont plutôt bons, puisque 83 % des patients ont été présentés avant tout traitement, cette attitude étant plus fréquente en cas de traitement d'intention curative, et le quorum était respecté dans 86 % des cas. Néanmoins, malgré le niveau d'exigence de 100 %, tous les dossiers ne sont pas présentés en RCP. Une étude menée en 2007 dans un département de la région, le Tarn, indiquait en effet une exhaustivité de présentation de 65 % pour les cancers prostatiques et révélait une présentation moindre ou plus tardive des dossiers des patients les plus âgés ou de ceux présentant une tumeur localisée, vraisemblablement en partie expliquée par la crainte de sur-traiter [15]. Il est donc probable que le mode de sélection de la population utilisé ici limite la représentativité. Toutefois, les données nationales les plus récentes montrent une amélioration de l'exhaustivité de présentation qui en 2013 atteint 77 % pour les tumeurs urologiques au niveau national, et 89 % toute tumeur confondue en Midi-Pyrénées [16], minimisant le biais lié au mode de sélection. Enfin, notre étude indique qu'environ un quart des cas de stade localement avancé ou ayant des marges chirurgicales non saines n'ont pas été présentés en RCP après la chirurgie, ce qui paraît élevé [17].


Conclusion


La plupart des indicateurs de prise en charge du cancer de la prostate atteignent des scores élevés. Néanmoins, le niveau moindre concernant le respect des indications des examens complémentaires pose la question de leur accessibilité en région. Sous réserve d'effectifs suffisants, les résultats qui seront rendus par 3C devraient permettre aux établissements d'avancer dans leur démarche d'évaluation des pratiques par la mise en place d'actions d'amélioration et le suivi ciblé sur les indicateurs qui leur apparaîtront comme prioritaires. Par ailleurs, le niveau d'un indicateur étant étroitement lié à la traçabilité des informations dans le dossier médical, ce type d'étude peut permettre aux établissements d'analyser leurs pratiques dans ce domaine. En effet, la traçabilité des informations ne sert pas qu'à évaluer, mais est aussi la garantie d'une bonne communication entre acteurs de la prise en charge, et cette communication prend une toute autre dimension quand la pluridisciplinarité devient la référence. Enfin, il serait souhaitable que ce type d'étude soit conduit dans d'autres régions à des fins de comparaison.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Remerciements


Tous les Centres de coordination en cancérologie et praticiens de la région, notamment les urologues, les anatomo-cytopathologistes, les oncologues et radiothérapeutes qui ont participé à ce travail, ainsi que l'Institut national du cancer qui a financé ce travail dans le cadre du développement de l'activité d'évaluation des pratiques des réseaux de cancérologie.




Tableau 1 - Indicateurs de qualité de prise en charge en phase diagnostique : définition et résultats.
Libellé  Numérateur  Dénominateur  Valeur pondéréea  IC 95 % 
Proportion de patients dont le dossier médical mentionne un dosage de PSA en période diagnostique et avant traitementb  Nombre de patients ayant eu un dosage du PSA en période diagnostique  Nombre total de patients inclus     
n =614  n =633  96,9 %  [95,4-98,3] 
 
Proportion de patients dont le dossier médical mentionne la réalisation d'un toucher rectal en période diagnostique  Nombre de patients ayant eu un toucher rectal en période diagnostique  Nombre total de patients inclus     
n =564  n =633  89,4 %  [86,8-91,9] 
 
Proportion de patients dont le dossier médical mentionne la réalisation d'une biopsie prostatique avant traitementb  Nombre de patients ayant eu une biopsie prostatique  Nombre total de patients inclus     
n =576  n =633  91,7 %  [89,4-94,0] 
 
Proportion de patients dont le dossier médical comporte le CRAP de la biopsie prostatique réalisée avant traitementb  Nombre de patients ayant eu une biopsie prostatique dont le CRAP est retrouvé dans le dossier médical  Nombre de patients ayant eu une biopsie prostatique     
n =569  n =576  98,5 %  [97,3-99,6] 
 
Proportion de patients dont le CRAP de la biopsie prostatique présent dans le dossier médical mentionne le score de Gleason  Nombre de patients dont le CRAP de la biopsie mentionne le score de Gleason  Nombre de patients ayant eu une biopsie et un CRAP tracé dans leur dossier médical     
n =564  n =569  99,5 %  [99,1-99,9] 
 
Proportion de patients présentant une tumeur à risque intermédiairec ou à haut risqued dont le dossier médical mentionne la réalisation d'une IRM pelvienne  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque ayant eu une IRM en période diagnostique  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque     
n =207  n =397  52,8 %  [47,6-57,9] 
 
Proportion de patients présentant une tumeur à risque intermédiairec ou à haut risqued dont le dossier médical mentionne la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque ayant eu un scanner abdomino-pelvien en période diagnostique  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque     
n =211  n =397  54,6 %  [49,4-59,7] 
 
Proportion de patients présentant une tumeur à risque intermédiairec ou à haut risqued dont le dossier médical mentionne la réalisation d'une scintigraphie osseuse  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque ayant eu une scintigraphie osseuse en période diagnostique  Nombre de patients à risque intermédiaire ou à haut risque     
n =231  n =397  60,8 %  [55,9-65,7] 



[a] 
La valeur pondérée peut être différente de la proportion obtenue en faisant directement le rapport numérateur/dénominateur.
[b] 
Abstention-surveillance et surveillance active comprises.
[c] 
Risque intermédiaire : stade T2b ou Gleason=7 ou PSA=10-20ng/mL.
[d] 
Haut risque : stade=T2c ou Gleason≥8 ou PSA>20ng/mL.


Tableau 2 - Indicateurs de qualité de prise en charge en phase thérapeutique : définition et résultats.
Libellé  Numérateur  Dénominateur  Valeur pondéréea  IC 95 % 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie dont le dossier médical comporte le CRAP de la pièce opératoire  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie dont le dossier médical comporte le CRAP de la pièce opératoire  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie     
n =301  n =302  99,7 %  [99,2-100] 
 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie dont le CRAP de la pièce opératoire tracé dans le dossier médical mentionne le score de Gleason  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie dont le CRAP de la pièce opératoire mentionne le score de Gleason  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie ayant un CRAP tracé dans leur dossier médical     
n =299  n =301  99,8 %  [99,5-100] 
 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie et dont le CRAP de la pièce opératoire tracé dans le dossier médical mentionne le résidu tumoral  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie dont le CRAP de la pièce opératoire mentionne le résidu tumoral  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie ayant un CRAP tracé dans leur dossier médical     
n =294  n =301  98,0 %  [96,3-99,7] 
 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie dont le CRAP de la pièce opératoire tracé dans le dossier médical mentionne le stade pT  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie dont le CRAP de la pièce opératoire mentionne le stade pT  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie ayant un CRAP tracé dans leur dossier médical     
n =299  n =301  99,6 %  [99,0-100] 
 
Proportion de patients ayant eu un curage ganglionnaire dont le CRAP tracé dans le dossier médical mentionne le stade pathologique pN  Nombre de patients opérés ayant eu un curage ganglionnaire dont le CRAP mentionne le stade pN  Nombre total de patients ayant eu un curage ganglionnaire dont le CRAP a été retrouvé     
n =207  n =208  99,6 %  [98,9-100] 
 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie dont le dossier médical mentionne la réalisation d'un premier dosage du PSA dans les 3 mois  Nombre de patients ayant eu un 1er dosage du PSA dans les 3 mois suivant la réalisation de la prostatectomie  Nombre de patients opérés d'une prostatectomie     
n =189  n =302  58,8 %  [53,0-64,7] 



[a] 
La valeur pondérée peut être différente de la proportion obtenue en faisant directement le rapport numérateur/dénominateur.


Tableau 3 - Indicateurs de qualité de prise en charge en phase de concertation pluridisciplinaire : définition et résultats.
Libellé  Numérateur  Dénominateur  Valeur pondéréea  IC 95 % 
Proportion de patients dont le dossier a été discuté en RCP avant tout choix thérapeutique  Nombre de patients présentés en RCP avant tout choix thérapeutique  Nombre total de patients inclus     
n =532  n =633  82,7 %  [79,4-85,9] 
 
Proportion de patients opérés, de stade pT≥3 ou pN1 ou R1, dont le dossier a été discuté en RCP après chirurgie  Nombre de patients de stade pT≥3 ou pN1 ou R1 présentés en RCP après chirurgie  Nombre total de patients opérés d'une prostatectomie radicale ou d'un curage ganglionnaire de stade pT≥3 ou pN1 ou R1     
n =83  n =113  76,4 %  [69,2-83,6] 
 
Proportion de patients dont la fiche RCP mentionne la présence d'au moins 3 médecins de spécialités différentes  Nombre de patients dont la fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne la présence d'au moins 3 médecins de spécialités différentes  Nombre total de patients inclus     
n =550  n =633  85,9 %  [83,4-88,4] 
 
Proportion de patients dont la fiche RCP mentionne la présence d'au moins un urologue  Nombre de patients dont la fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne la présence d'au moins un urologue  Nombre total de patients inclus     
n =600  n =633  95,5 %  [94,0 %-97,0] 
 
Proportion de patients dont la fiche RCP mentionne la présence d'au moins un oncologue médical ou radiothérapeute  Nombre de patients dont la fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne la présence d'au moins un oncologue médical ou radiothérapeute  Nombre total de patients inclus     
n =631  n =633  99,6 %  [99,1-100] 
 
Proportion de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le score OMS  Nombre de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le score OMS  Nombre total de patients inclus     
n=434  n=633  70,5 %  [67,4-73,6] 
 
Proportion de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le taux de PSA  Nombre de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le taux de PSA  Nombre total de patients inclus     
n =576  n =633  91,5 %  [89,2-93,8] 
 
Proportion de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le score de Gleason  Nombre de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le score de Gleason  Nombre total de patients inclus     
n =615  n =633  97,9 %  [96,8-98,9] 
 
Proportion de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le stade clinique T  Nombre de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le stade clinique T  Nombre total de patients inclus     
n =462  n =633  74,7 %  [71,8-77,7] 
 
Proportion de patients dont la première fiche mentionne le stade clinique N et M  Nombre de patients dont la première fiche RCP pré-/post-thérapeutique mentionne le stade clinique N et M  Nombre total de patients inclus     
n =295  n =633  48,0 %  [44,6-51,4] 
 
Proportion de patients opérés d'une prostatectomie totale et/ou d'un curage ganglionnaire pour lesquels la fiche RCP postopératoire mentionne le stade pT pN  Nombre de patients dont la fiche RCP postopératoire mentionne stade pT pN  Nombre total de patients opérés d'une prostatectomie totale et/ou d'un curage ganglionnaire et présentés en RCP postopératoire     
n =177  n =185  96,4 %  [93,9-98,9] 



[a] 
La valeur pondérée peut être différente de la proportion obtenue en faisant directement le rapport numérateur/dénominateur.


Tableau 4 - Caractéristiques de la population et relations entre caractéristiques.
  n total : 633 
Comorbidités 
Groupe pronostique 
  n   Aucune  3 ou +  p **  Risque évolutif faible  Risque évolutif intermédiaire  Risque évolutif élevé  Stade avancé  Indéterminé  p ** 
n a      414  115  65  39    146  289  108  56  34   
    66,6  17,0  10,6  5,8    23,9  46,5  16,6  7,7  5,3   
 
Âge               <0,001            <0,001 
<55  28  4,3  76,9  11,7  11,4  0,0  31,7  54,6  4,2  6,6  3,0 
55-59  57  9,7  78,6  15,2  6,2  0,0  27,0  54,1  14,7  0,0  4,2 
60-64  122  19,3  76,9  10,8  9,4  3,0  29,0  45,3  14,1  3,9  7,8 
65-69  124  19,1  61,3  20,3  13,8  4,7  33,8  38,2  14,9  5,5  7,3 
70-74  111  17,5  60,7  24,4  5,7  9,2  17,2  62,0  13,1  4,6  3,1 
75-79  114  19,4  62,5  14,3  15,8  7,4  24,5  45,4  20,2  8,9  1,0 
80-84  55  7,1  56,8  21,5  11,0  10,8  1,9  41,4  36,3  15,8  4,7 
≥85  22  3,6  65,5  13,2  7,0  14,3  0,0  5,2  19,1  53,3  22,4 
 
Comorbidités                           <0,05 
              25,0  47,5  15,3  7,4  4,7 
              20,8  47,2  21,9  4,8  5,3 
              28,0  46,6  16,2  5,4  3,9 
3 ou +                13,3  31,6  17,3  22,6  15,2 
  Traitements 
p ** 
  Prostatectomie  Radiothérapie exclusive  Hormonothérapie exclusive  Abstention-surveillance  Surveillance active  Curiethérapie  Hormono-radiothérapie  Ultrasons  Inconnu   
n   302  134  85  57  14  12  18   
%a  50,8  20,5  12,0  8,9  1,9  1,6  1,1  0,7  2,6   
 
Âge                     <0,001 
<55  77,2  6,4  6,6  3,2  3,3  3,4  0,0  0,0  0,0 
55-59  80,5  6,2  0,0  4,5  2,6  2,9  0,0  0,0  3,4 
60-64  71,4  10,6  3,8  8,0  2,8  1,0  1,4  0,0  1,0 
65-69  62,6  11,9  4,0  7,9  4,2  4,0  2,6  0,0  2,9 
70-74  51,7  33,7  3,4  3,0  0,8  0,0  0,8  1,3  5,4 
75-79  23,5  43,2  14,5  11,5  0,0  1,4  0,7  2,3  2,9 
80-84  4,6  14,3  56,8  23,7  0,0  0,0  0,7  0,0  0,0 
≥85  0,0  0,0  76,0  22,7  0,0  0,0  0,0  0,0  1,3 
 
Comorbidités                     <0,005 
56,0  17,5  11,0  7,2  1,6  2,0  0,7  0,7  3,3 
39,6  32,2  9,2  11,4  4,2  0,9  0,8  0,0  1,7 
49,7  17,6  15,5  10,8  0,0  1,3  1,2  2,1  1,8 
3 ou +  25,3  24,9  24,2  17,1  2,3  0,0  6,2  0,0  0,0 
 
Groupe pronostique                     <0,001 
Risque évolutif faible  55,9  14,5  0,0  15,9  6,5  5,4  0,0  0,0  1,8 
Risque évolutif intermédiaire  58,6  26,2  3,6  5,6  0,4  0,8  0,0  1,4  3,4 
Risque évolutif élevé  42,1  28,3  24,0  2,8  0,0  0,0  0,0  0,0  2,8 
Stade avancé  3,5  0,0  80,7  1,9  0,0  0,0  14,0  0,0  0,0 
Indéterminé  55,3  2,6  2,6  34,4  2,6  0,0  0,0  0,0  2,6 



Légende :
**Test de Pearson seul utilisable dans les analyses pondérées. En gras : répartition de la population d'étude selon quatre caractéristiques : âge, nombre de comorbidités, groupe pronostique et traitement. Intersection de chaque ligne et de chaque colonne : lien entre caractéristiques analysées deux à deux ; Ex. : chez les moins de 55 ans, 6,6 % présentaient une tumeur de stade évolué alors que chez les plus de 85 ans, cette proportion était de 53,3 %.

[a] 
Pourcentage pondéré.


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1 
Le groupe Evacap-Oncomip est composé de : Dr Cyrille Delpierre (LEASP - UMR 1027 Inserm, université Toulouse III, 31000 Toulouse, France) ; Jérôme Goddard (Oncomip, 31059 Toulouse, France) ; Christophe Lagadic (institut Claudius-Regaud, IUCT-O, registre des cancers du Tarn, 31059 Toulouse, France) ; Dr Loïc Mourey (institut Claudius-Regaud, IUCT-O, 31059 Toulouse, France) ; Pr Bernard Malavaud (IUCT-O, CHU de Toulouse, 31000 Toulouse, France) ; Edvie Oum Sack (Oncomip, 31059 Toulouse, France).




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