Cancer de la prostate

25 mars 2019

Auteurs : G. Ploussard, J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2019, 1, 29, 1-4, suppl. 1HS



 


Androgènes sériques et intraprostatiques : différence d’expression entre tissu sain et malin



D’après la communication orale du Dr Meunier


Les concentrations de référence des androgènes intratissulaires prostatiques ne sont pas connues. Dans cette étude, entre septembre 2014 et janvier 2017, des hommes subissant une prostatectomie totale ou une adénomectomie par voie haute ont été inclus, avec des échantillons sériques prélevés avant chirurgie et une analyse d’échantillons opératoires frais par spectrophotométrie de masse en phase gazeuse. Dans le sérum, les concentrations en androgènes n’étaient pas différentes selon la pathologie prostatique. En revanche, au sein du tissu prostatique, les concentrations en testostérone totale étaient significativement (p = 0,0002) plus faibles chez les patients atteints de cancer de la prostate. En miroir, les concentrations d’œstradiol étaient plus élevées. Chez un même patient atteint de cancer, la testostérone était moins concentrée dans le tissu périphérique, comparativement à la zone transitionnelle. Les cellules tumorales semblent donc consommer plus d’androgènes en intratissulaire, et produire plus d’œstradiol, notamment dans la zone périphérique. Ces données référence peuvent servir de base à d’autres études cliniques, à visée thérapeutique ou diagnostique, notamment sur du tissu biopsique.


Abstract N° CO-136



Biopsies sous IRM



D’après les communications orales du Dr Lefèvre et du Dr Zanaty


Plusieurs techniques de fusion d’images sont actuellement disponibles, sans claire différence entre elles en termes de détection de cancer significatif, selon les résultats des études prospectives (essais PROFUS, essai Functional Testing Underlying Revascularization [FUTURE]). La moins utilisée reste en France la technique de biopsies dans l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (in-bore), en raison de l’accès à la résonance magnétique, de la longueur de l’examen et du coût.


Une première présentation s’est intéressée à l’intérêt d’une assistance robotique pour le guidage biopsique. Au total, 66 patients ont été inclus (PAS moyen 10), ayant une lésion unique sur l’IRM biparamétrique (T2 et diffusion). Le pilotage du robot par un logiciel permettait d’aligner le guide de la biopsie avec la cible IRM. Deux à trois carottes étaient prélevées avec un taux de détection du cancer de 64 %. Dans 90 % des cas, il s’agissait d’un cancer qualifié de significatif (longueur > 3 mm ou Gleason > 6). Le temps d’occupation de salle est passé de 60 à 35 minutes en fin d’expérience.


Une expérience libanaise chez 111 patients a également été rapportée. Tous ont subi des biopsies sous IRM pour des lésions Prostate Imaging Reporting and Data System (PIRADS) 3(12 cas), 4 (63 cas), ou 5/5 (36 patients). Des biopsies systématiques étaient également réalisées chez la moitié des patients. La procédure était très courte, 15 minutes, réalisée par un radiologue expert, avec une moyenne de 3 carottes prélevées. Le taux de détection du cancer était de 55 %. La valeur prédictive positive de l’IRM était de 17 % en cas de PIRADS 3, 36 % en cas de PIRADS 4, et 100 % en cas de PIRADS 5/5. La réalisation concomitante de biopsies systématiques permettait d’améliorer cette valeur de 10 %, renforçant leur rôle persistant en complément de l’avènement des biopsies ciblées.


Abstract N°CO-174, CO-175



Voie transpérinéale, voie d’avenir ?



D’après les communications orales du Dr Baco et du Dr Covin


Une des limites de la voie transrectale est d’atteindre avec précision la zone antérieure, notamment en région apicale et le risque infectieux. Malgré l’utilisation de logiciel de fusion d’images, le risque de mauvaise classification des cancers en raison d’un ciblage imparfait persiste. Les biopsies par voie transpérinéale pourraient diminuer ces deux risques, néanmoins elles nécessitent le plus souvent une anesthésie générale. Deux présentations ont souligné la faisabilité de ces biopsies sous anesthésie locale, sans altération du rendement diagnostique.


Une première étude a inclus 64 patients, biopsiés par voie transpérinéale avec le système Trinity de Koelis. Quarante millilitres de lidocaïne étaient infiltrés en sous-cutané, ainsi que dans les tissus périprostatiques. Aucune complication infectieuse, de rétention, de saignement important n’a été rapportée. Les biopsies étaient positives dans 69 % de cas, avec une longueur d’envahissement moyenne de 7,5 mm par carotte.


L’équipe de Toulouse a comparé la précision de ces biopsies transpérinéales selon le type d’anesthésie réalisée : locale vs générale. Le type d’anesthésie n’altérait pas la précision qui était de 2,5 mm par rapport au centre de la cible. Aucune biopsie ne ratait la cible. Cette précision était donc améliorée comparativement aux données précédemment recueillies par voie transrectale (5,1 mm). D’autre part, l’analyse du tissu semblait meilleure, avec une profondeur d’échantillonnage améliorée.


Ces biopsies transpérinéales pourraient améliorer la classification du cancer diagnostiqué et affiner l’évaluation pronostique du risque. Dans une série de 30 patients subissant des biopsies transpérinéales de requalification après une première série de biopsies transrectales positives, la réévaluation du volume et du grade tumoral a conduit à un changement d’attitude thérapeutique (majoritairement l’orientation vers un traitement radical plutôt qu’une surveillance) dans près d’un cas sur deux. La biopsie transpérinéale offrait l’avantage de fournir plus de matériel tumoral pour l’analyse anatomopathologique.


Abstract N°CO-178, CO-179, CO-180



Ethnie et scores de prédiction de récidive biologique



D’après les communications orales du Dr Buisset


Les scores de prédiction de la récidive biologique après traitement local, comme la classification de d’Amico ou le score Cancer of the Prostate Risk Assessment Score (CAPRA-S), ont été établis et validés majoritairement dans des populations caucasiennes. Leur applicabilité dans une population d’ascendance africaine reste controversée. L’équipe du centre hospitalier universitaire (CHU) de la Guadeloupe a présenté deux communications tirées d’une étude bicentrique, incluant 3 281 patients (1 417 Afro-Antillais, 1 447 Caucasiens) opérés par prostatectomie totale entre 2000 et 2014. Le taux global de récidive biologique était équivalent dans les deux groupes (19,5 %). De façon intéressante, si le risque de récidive biologique n’apparaît pas significativement différent selon l’origine ethnique, dans les groupes intermédiaires et à haut risque (selon d’Amico et CAPRA-S), il semblerait exister un risque supérieur de récidive, dans la population afro-antillaise, en cas de cancer de la prostate à faible risque. Ces données pourraient donc justifier d’une évaluation pronostique différente selon l’origine ethnique, notamment dans cette sous-population à risque faible.


Abstract N° CO-60, CO-63



Évaluation du degré de préservation nerveuse lors de la prostatectomie totale



D’après la communication orale du Dr Lesourd


Le degré de préservation des bandelettes vasculo-nerveuses reste subjectif lors de la procédure chirurgicale. Le type de préservation (extrafasciale, interfasciale, intrafasciale) a été corrélé au degré de récupération de la fonction érectile après prostatectomie totale, mais aucune correspondance clinicopathologique n’a été établie. Dans cette série, les auteurs se sont intéressés à la corrélation entre un score de qualité de préservation chirurgical et la mesure de la profondeur et de la longueur de la bandelette en anatomopathologie. Sur 46 patients inclus, il existait une association significative entre score de qualité (variant de 0 à 5) et observation histologique. Néanmoins, aucune corrélation n’a été retrouvée avec la récupération fonctionnelle des érections à 3 mois de l’intervention, soulignant l’implication d’autres facteurs dans cette récupération fonctionnelle (psychologie, âge, neurapraxie, lésions thermiques). Un suivi à moyen terme est également nécessaire, en raison de la récupération parfois tardive de la fonction érectile.


Abstract N° CO-61



Traitement focal



D’après la communication orale du Pr Azzouzi et du Dr Hostiou


Les résultats à 4 ans de l’étude de phase III photothérapie dynamique vs surveillance active ont été rapportés en session. L’essai avait randomisé 413 hommes atteints de cancer de la prostate à faible risque. En cas de photothérapie dynamique, une ablation partielle de la glande était réalisée. Les patients étaient suivis pendant 2 ans avec un test Prostate Specific Antigen (PSA) trimestriel et des biopsies à 12 et 24 mois. Globalement, la conversion à la thérapie radicale était moins probable dans la cohorte photothérapie comparativement à la surveillance active : 7 % vs 32 % à 2 ans, et 24 % vs 53 % à 4 ans. Le risque relatif était diminué de 69 % (p < 0,001). Les données à plus long terme confirment donc la réduction du risque de traitement radical, en cas de traitement initial partiel, comparativement à une attitude de surveillance active. Les résultats fonctionnels et les données de qualités rapportées par le patient seront bien sûr importants à analyser dans cette cohorte de patients à faible risque.


La High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) est une autre énergie utilisable pour la thérapie focale. L’équipe pionnière de Lyon a rapporté leur expérience de 110 patients traités de manière focale par HIFU, entre 2009 et 2015, et suivis prospectivement. Cinquante patients avaient un cancer de la prostate de risque intermédiaire. Le PSA moyen au diagnostic était de 6 ng/mL. En moyenne, 52 % du tissu prostatique a été traité au cours d’une session pour 88 % des patients. Les taux de retraitement homolatéral et controlatéral étaient de 5 et 6 %, respectivement. Le taux de PSA post-HIFU moyen était de 1,9 ng/mL. La survie sans traitement radical de rattrapage à 4 ans était de 78 %, et celui-ci consistait en une radiothérapie (11 cas) ou une prostatectomie totale (6 cas). Le contrôle oncologique à moyen terme était donc satisfaisant, même dans le groupe « intermédiaire ». Les facteurs pronostiques de bonne réponse en analyse multivariée étaient le taux de PSA avant et après traitement et le score de Gleason.


Abstract N° CO-152, CO-157



Intérêt du TEP-PSMA : étude prospective française



D’après la communication orale du Dr Rousseau


L’expérience française de la tomographie par émission de positons à l’antigène membranaire prostatique spécifique (TEP-PSMA) reste encore limitée comparativement à celle des pays voisins. Dans cette communication, les auteurs rapportent leur expérience monocentrique initiale chez 130 patients en récidive biologique après traitement local. L’imagerie par scintigraphie osseuse et scanner était normale. Le taux de détection de cibles au TEP-PSMA était globalement de 73 %, avec une sensibilité augmentée avec le taux de PSA. Le taux de détection passait de 56 % en cas de PSA compris entre 0,05 et 0,2 ng/mL à 87 % en cas de taux supérieur à 0,6 ng/mL. Les lésions étaient identifiées dans les ganglions (majoritairement en région pelvienne) dans 56 %, dans les os (26 %), et dans la loge de prostatectomie dans 13 % des cas. La réalisation de ce TEP au PSMA modifiait-elle la prise en charge des patients ? Oui, dans deux tiers des cas. Cette étude plaide donc pour une meilleure implantation de cet examen fonctionnel en France, capable de modifier la décision thérapeutique dans un contexte de récidive biologique précoce après traitement local.


Abstract N° CO-03



Prescription de la suppression androgénique : analyse d’une base médico-économique



D’après la communication du Dr Scailteux


L’analyse des bases de santé permet d’évaluer la pratique clinique à l’échelle populationnelle. À partir de la base du Système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM), les auteurs se sont intéressés à l’initiation d’une hormonothérapie ainsi qu’aux modalités de suivi, à la lumière des recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CC-AFU). Au total, les données de 23 407 patients ont été recueillies depuis 2011. L’âge médian à l’initiation du traitement était de 75 ans, avec une prescription d’agonistes de la Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) seuls dans 67 % des cas, avec antiandrogènes (blocage complet) dans 17 % des cas, d’antiandrogènes seuls dans 12 % des cas, et d’antagonistes de la GnRH dans 4 % des cas. La primo-prescription était réalisée par le spécialiste dans 89 %, avec de façon surprenante 11 % d’initiation par les médecins généralistes. Dans les 6 mois avant initiation, 83 % des patients avaient consulté un urologue, 25 % un oncologue ou radiothérapeute. À 1 an de l’initiation, 75 et 47 % avaient revu ces spécialistes, respectivement. Un bilan biologique comme recommandé (vitamine D, glycémie, bilan lipidique) n’était réalisé que chez 5 à 37 % des hommes. Ces taux augmentaient à 8-42 % en cours de traitement. La surveillance de la testostéronémie n’était réalisée que dans 14 % des cas. Cette étude souligne la différence entre recommandations et pratique clinique, notamment concernant le suivi biologique des patients sous hormonothérapie, et la nécessité d’une adhésion plus forte de la part de praticiens aux modalités de suivi des patients.


Abstract N° CO-06



Programmes d’éducation thérapeutique



D’après les communications du Dr Veni, du Dr Pignot et du Pr Cussenot


L’activité physique adaptée a montré des bénéfices cliniques chez les patients souffrant de cancer et traités au long cours, notamment en sénologie. L’équipe de Rennes a souhaité mettre en place un programme de ce type dans le service d’urologie, à destination des patients traités par hormonothérapie. Une étude de faisabilité a été effectuée. Néanmoins, seulement 20 patients ont été inclus, pour seulement 8 patients acceptant les actions d’activité physique adaptée proposées. Six patients ont accepté de rencontrer l’enseignant, mais seulement 1 patient a souhaité participer aux séances. Le refus était principalement lié à l’éloignement du domicile. Une campagne de promotion ainsi que l’utilisation de suivi à distance (bracelet connecté, téléphone) semblent indispensables dans l’optique d’améliorer l’adhésion à ce type de programme.


Une autre étude a évalué l’impact d’un suivi personnalisé par télémédecine avec un programme d’éducation thérapeutique chez 82 patients soumis à une suppression androgénique. Des recommandations hygiénodiététiques étaient formulées, avec un suivi personnalisé par télémédecine. L’âge médian à l’inclusion était de 69 ans. Après 6 mois de traitement, et malgré la prescription d’une suppression androgénique, certains facteurs de qualité et de style de vie étaient significativement améliorés : diminution de la consommation d’alcool, augmentation de l’activité physique. Sur le plan biologique, des modifications des valeurs de l’hémoglobine et des triglycérides ont été rapportées. Aucune modification de poids, aucune décompensation de comorbidités liées au syndrome pseudo-métabolique n’a été observée.


Les résultats à 5 ans de la cohorte prospective VICAN ont été présentés, évaluant les conséquences à long terme des différents traitements du cancer de la prostate, sur la continence, la sexualité et la qualité de vie des hommes. Cette cohorte est un échantillon représentatif, incluant 447 hommes avec cancer de la prostate au diagnostic. Au total, 43 % ont été traités par prostatectomie totale, 17 % par surveillance active, 28 % par radiothérapie combinée ou non à une hormonothérapie, 3 % par hormonothérapie seule. À 5 ans du diagnostic, les résultats fonctionnels restent mauvais, avec 50 % des hommes déclarant des fuites urinaires (59 % après chirurgie, 47 % après radiohormonothérapie), et un impact significatif sur la qualité de vie physique et mentale. La fonction sexuelle était altérée chez 56 % des patients, avec notamment un taux plus faible mais non négligeable de 38 % en cas de surveillance active. Ces données soulignent les efforts à faire, notamment en termes d’accompagnement posttraitement et d’éducation thérapeutique pour réduire les effets néfastes à long terme de l’ensemble des stratégies.


Abstract N° CO-07, CO-08, CO-140



Liens d’intérêts


J.-N. Cornu : L’auteur est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientific, Bouchara-Recordati, Coloplast, Cousin Biotech, Medtronic, Mundipharma, Pfizer, Pierre Fabre Médicaments et investigateur pour Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, MedTronic.


G. Ploussard : activités de consultant (Astellas, IPSEN, Janssen, Ferring, Bouchara-Recordati, Takeda) et investigateur d’études cliniques (Janssen, Ferring).



Remerciements


Cet article fait partie du numéro hors série Compte-rendu du 112e congrès de l’Association française d’urologie 2018 réalisé avec le soutien institutionnel d’Astellas.







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