Bitransplantation rénale : expérience du protocole lyonnais de l'hôpital E.-Herriot

25 novembre 2008

Auteurs : N. Rognant, R. Codas Duarte, L. De la Torre Abril, H. Fassi Fehri, B. Cuzin, M. Colombel, M. Dawahra, B. McGregor, N. Lefrançois, M. Brunet, S. Daoud, M. Emmanuel, X. Martin, L. Badet
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 678-684




 




Introduction


L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale est en augmentation continue et constante depuis plus de 20 ans dans les pays occidentaux [1]. Les causes de cette augmentation sont désormais bien connues et surtout liées au vieillissement de la population et à l’augmentation de la prévalence du diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle.

La prise en charge thérapeutique de l’IRT repose sur deux grandes modalités : l’épuration extrarénale (par hémodialyse ou dialyse péritonéale) ou la transplantation rénale (provenant d’un donneur vivant ou décédé encéphalique). Parmi ces deux modalités, les études disponibles démontrent que la réalisation d’une transplantation rénale demeure le traitement de choix. L’avantage de la transplantation est reconnu aussi bien en termes de survie et de qualité de vie qu’au niveau des coûts engendrés pour la collectivité [2].

Malheureusement, la pénurie d’organes fait que de nombreux patients n’ont pas accès à la transplantation rénale.

Pour tenter de lutter contre cette pénurie, plusieurs stratégies ont été mises en œuvre : augmentation du nombre de transplantations à partir de donneur vivant, politique nationale en faveur du don d’organes et utilisation de donneurs « limites » ou « marginaux ».

L’utilisation de donneurs « marginaux » a montré qu’elle permettait le plus souvent d’obtenir de bons résultats pour peu qu’une attention particulière soit apportée au choix du receveur et que le temps d’ischémie froide soit le plus court possible [3]. Un problème spécifique est, cependant, posé avec l’utilisation de certains transplants qui proviennent de donneurs particulièrement « limites », le plus souvent très âgés et/ou présentant des comorbidités dont l’impact rénal est bien connu (diabète, HTA, dysfonction rénale ancienne modérée ou aiguë au moment du prélèvement…) [4, 5, 6].

En se basant sur un justificatif scientifique issu des théories de la réduction néphronique et de travaux expérimentaux [7, 8], certaines équipes ont initié un programme de bitransplantation rénale qui consiste à transplanter deux reins « marginaux » chez le même receveur en admettant que la fonction séparée des deux reins n’aurait pas permis d’assurer une fonction rénale acceptable chez deux receveurs différents [9, 10, 11].

Les premières expériences ont été rapportées dans la littérature vers la fin des années 1990 avec des résultats satisfaisants en termes de survie des greffons à un an. Le taux de non fonction primaire et de reprise retardée était inférieur à ceux de reins transplantés équivalents pris seuls [12, 13]. La faisabilité et les résultats des bitransplantations rénales étant en cours d’évaluation en France, et Lyon HEH ayant choisi des modalités de sélections et d’attribution des transplants qui lui sont propres, nous rapportons les résultats préliminaires de notre expérience.


Matériels et méthodes


Entre janvier 2002 et juin 2006, 15 patients ont bénéficié d’une bitransplantation rénale.

Les donneurs concernés par cette procédure étaient âgés de plus de 65 ans, possédaient une clairance selon Cockcroft et Gault comprise entre 30 et 60ml/min et présentaient un des critères suivant : HTA mal équilibrée, diabète (type 1 ou 2), décès par AVC, antécédents de coronaropathie et/ou artériopathie des membres inférieurs, glomérulosclérose sur la biopsie comprise entre 20 et 50 % pour les reins locaux.

Les receveurs potentiels étaient tous âgés de plus de 60 ans en attente d’une transplantation rénale et ayant accepté le principe d’une bitransplantation rénale.

Les donneurs et les receveurs ont été « matchés » en âge et le receveur a reçu au moins 3g de rein par kilogramme de poids corporel corrigé au prorata du pourcentage de glomérulosclérose sur la biopsie initiale du greffon.

La provenance des greffons pouvait être locale, régionale ou nationale. La technique chirurgicale employée a été laissée au choix du chirurgien transplanteur. Concernant le protocole d’immunosuppression, l’induction a eu le plus recours ou au sérum antilymphocytaire administré tous les jours pendant six à dix jours ou aux inhibiteurs de l’interleukine-2. Les anticalcineurines ont été débuté à j6 à la dose de 5 à 6mg/kg par jour pour la ciclosporine et à la dose de 0,1mg/kg par jour pour le tacrolimus adaptés aux taux résiduels. Certains patients ont reçu de la rapamycine. Le mycophénolate mofétil était donné à la dose initiale de 1g matin et soir, puis adapté selon les effets secondaires ou en fonction de la valeur de l’aire sous la courbe. Les corticoïdes étaient donnés à la dose initiale de 1mg/kg par jour avec décroissance progressive jusqu’à 5mg/j, maintenue au long cours.

Les paramètres étudiés étaient les suivants :

pour les donneurs : âge, sexe, comorbidités, cause du décès, poids ;
pour la procédure : placement des greffons, lieu d’anastomose des vaisseaux, présence d’athérome, difficultés chirurgicales, type d’anastomose urinaire ;
pour les greffons : poids des reins, mismatch HLA, caractéristiques histologiques des greffons ;
pour les receveurs : âge, poids, néphropathie initiale, complications médicales et chirurgicales, retard à la reprise de fonction, fonction rénale évaluée de plusieurs manières à j7, M3, M6, M12, puis tous les ans en fonction de la durée de suivi, survenue d’un rejet aigu ;
enfin, pourcentage de patients vivant à l’issue du suivi et pourcentage ayant des greffons fonctionnels.


Résultats


En un peu plus de quatre ans et demi (56 mois), 15 bigreffes ont été effectuées dans notre centre ce qui représente moins de 5 % de l’activité de greffe rénale chez l’adulte.


Caractéristiques des donneurs


L’âge moyen des donneurs était de 71,1±5,6 ans (extrêmes de 65 à 85 ans). La médiane était de 70 ans. La clairance calculée selon la formule de Cockcroft et Gault était en moyenne de 45,4±15,7ml/min. Le poids moyen des donneurs était de 75,2kg±14,2 avec des extrêmes à 52,4 et 105. L’index de masse corporelle (IMC) moyen était de 27,4±4 avec une médiane à 25,8 et des extrêmes à 21,5 et 33,9.

Douze des 15 donneurs étaient hypertendus. Deux donneurs présentaient un diabète de type 2. Deux donneurs ont présenté un arrêt cardiocirculatoire d’au moins 30minutes au cours de la réanimation.


Caractéristiques des receveurs


L’âge moyen des receveurs transplantés était de 66±2,8 ans (médiane : 65 ans). Le poids moyen était de 72,3±7,7kg (médiane : 73,5kg). L’IMC moyen était de 26,3±2,7kg/m2 (médiane : 26,3kg/m2). Huit receveurs sur 15 étaient des femmes (53,3 %).

Les néphropathies initiales des receveurs étaient des glomérulopathies dans la plupart des cas (7/15), sinon il s’agissait de néphroangiosclérose secondaire à rénale (3/15). Quatre receveurs présentaient une néphropathie diabétique associée ; sept sur 15 étaient hyperlipidémiques. Enfin, on trouvait également une polykystose rénale, une néphropathie interstitielle secondaire à des lithiases récidivantes et une néphropathie d’origine indéterminée.

La durée moyenne passée en dialyse avant la greffe était de 35,6 mois±25,7 (médiane : 38 mois). Une seule bitransplantation rénale a été préemptive, les extrêmes d’attente allant de sept à 88 mois. Tous les receveurs en épuration extrarénale étaient en hémodialyse.

Aucun des patients greffés ne présentait d’anticorps anti-HLA. Il s’agissait pour tous les patients d’une première transplantation.


Poids et histologie des transplants


Le poids moyen des reins était de 233,6g (±66,1) pour les reins droits et de 238,3g (±67,5) pour les reins gauches. Le poids moyen total de « rein » reçu par les patients transplantés était donc de 471,9g (±129,8). Pondéré par le pourcentage de glomérules scléreux, le poids moyen de rein fonctionnel s’établissait à 380,47g (±122,13) par patient. Le ratio entre ce poids pondéré et le poids moyens des receveurs était de 5,35g/kg (±1,48) avec des extrêmes à 3,27 et 8,35g/kg (le protocole impliquait un ratio au moins supérieur à 3g/kg pour effectuer la bigreffe).

Des biopsies ont été pratiquées chez 14 des 15 patients. Le pourcentage moyen de glomérules totalement scléreux (pains à cacheter) était de 19,9 % (±11,5) avec une médiane à 20 % et des extrêmes à 5 et 38,7 %.

Parmi les donneurs, 28,6 % présentaient une fibrose interstitielle cotée à 2+, 64,3 % à 1+ et 7,1 % présentaient une fibrose interstitielle minime. De même 14,3 % présentaient 2+ d’atrophie tubulaire, 50 % 1+ et 35,7 avaient une atrophie peu importante.


La transplantation


La durée moyenne d’ischémie froide était de 925,5minutes ±28,6 % des 211,4 soit 15heures et 25minutes (médiane : 984,5minutes). La durée d’ischémie chaude moyenne était de 27,1±7,6minutes (médiane : 24,5minutes). Cinq chirurgiens différents ont réalisé les greffes. Le choix de la technique opératoire était laissé à la discrétion du chirurgien. Dans neuf cas les greffons ont été placés en fosses iliaques droite et gauche et dans six cas tous les deux du même côté (fosse iliaque droite ou gauche). Le temps d’intervention était compris entre troisheures, et cinqheures et 30 minutes. Le liquide de conservation utilisé dans la plupart des cas était la solution IGL1 [14]. Les vaisseaux du donneur présentaient un athérome majeur dans quatre cas sur 15, les patchs aortiques et une partie de l’artère rénale on alors été sacrifiés. Dans un cas, il existait une ischémie polaire inférieure d’un des greffons liée au sacrifice passé inaperçu d’une artère polaire inférieure.

De réelles difficultés vasculaires lors de l’intervention sont survenues dans trois cas.

Les techniques d’anastomoses urinaires utilisées étaient extravésicale en canon de fusil dans cinq cas, séparées selon la technique de Lich-Grégoire dans six cas, intravésicale selon Leadbetter-Politano dans un cas et par une implantation directe des uretères dans la vessie dans un cas également.


Les complications chirurgicales


Sur le plan chirurgical, cinq patients ont été repris avant trois mois pour une ou plusieurs complications. Les causes des reprises précoces étaient des lymphocèles (deux cas), une collection infectée (un cas), une fistule urinaire (deux cas), une hématurie macroscopique. Une sténose urétérale bilatérale a été traitée par voie endoscopique avec succès.

Les autres complications chirurgicales étaient comme suit : une éventration, une éviscération, deux autres cas de lymphocèle asymptomatique, deux hématomes et un reflux vésico-urétéral bilatéral détecté à M7. Un cas de sténose de l’artère du greffon ayant bénéficié d’une angioplastie avec un bon résultat anatomique et fonctionnel est également rapporté. Enfin, un patient a présenté une thrombose tardive de l’artère d’un des greffons avec perte de fonction du rein en cause.

Sur le plan médical, neuf patients ont présenté au moins une complication. Les complications infectieuses ont touché six patients dont une pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa fatale à un mois postgreffe (patient fragile ayant présenté une reprise retardée de la fonction des greffons et une fistule urinaire). Les autres évènements infectieux ont été trois infections urinaires fébriles, un sepsis à point de départ indéterminé, une pyélonéphrite xanthogranulomateuse et deux réactivations du CMV. Les autres complications médicales étaient d’origine thrombotique avec deux thromboses veineuses profondes des membres inférieurs et une embolie pulmonaire. Enfin, on notait un diabète induit, un arrêt cardiocirculatoire récupéré et un cas de troubles mictionnels nécessitant une résection endoscopique de la prostate. Les patients ayant été transplantés avec les deux reins du même côté ont présenté plus fréquemment une complication chirurgicale que les autres patients : les complications pariétales sont survenues quatre fois sur cinq lorsque les reins étaient greffés du même côté, les complications urinaires six fois sur sept dans la même situation et la seule thrombose artérielle à laquelle nous avons eu à faire face s’est produite chez un patient dont les deux reins avaient également étaient placés du même côté.


Fonction rénale


Trois receveurs ont présenté une reprise retardée de la fonction des greffons définis comme la nécessité de recourir à des séances de dialyse en postopératoire. La durée moyenne de retard était de 15,2 jours (extrêmes : 4–45 jours).

La créatinémie moyenne à j7 était de 178,1±160,2μmol/l (médiane : 140). La clairance moyenne selon la formule de Cockcroft était à 46±24,2ml/min (médiane : 42,2) et 44,8±25,1ml/min par 1,73m2 (médiane : 44) selon la formule MDRD. La durée moyenne de l’hospitalisation initiale était de 25,9±20,2 jours (médiane : 15) avec des extrêmes à dix et 67 jours.


Suivi ultérieur


Le suivi moyen est de 32,3 mois, les extrêmes allant de 12 à 65 mois. Un patient sur les 15 est décédé à un mois et demi postgreffe d’une pneumopathie à Pseudomonas aeruginosa .

À trois mois, la créatinémie moyenne était à 128,7±49,6μmol/l (médiane : 119) ; la clairance selon Cockcroft était de 51,8±21,4ml/min (médiane : 45) et selon la formule MDRD de 52,7±46ml/min par 1,73m2 (médiane : 22,5).

À six mois, la créatinémie moyenne est à 119,4±84,3μmol/l (médiane : 91). La clairance moyenne selon la formule MDRD est à 57,3±17,8 (médiane : 61).

À 12 mois, la créatinémie moyenne est à 118,8±50,1μmol/l (médiane : 98) et la clairance moyenne toujours selon MDRD est à 55,8±23,1ml/min par 1,73m2 (médiane : 51). Une clairance à l’inuline a été réalisée systématiquement à un an. La clairance moyenne est à 55,5±22,3ml/min par 1,73m2 (médiane : 51).

À 24 mois, la créatinémie moyenne est à 132,4±29,3μmol/l (médiane : 137) et la clairance selon MDRD est à 44,2±12ml/min par 1,73m2 (médiane : 43). Au terme du suivi actuel, tous les patients greffés et vivant on un ou deux greffons fonctionnels et n’ont pas recours à l’épuration extrarénale.

Quatre patients ont présenté un épisode de rejet aigu dans l’année suivant la transplantation. Ils ont été traités par bolus de méthylprednisolone. Tous les patients concernés ont présenté un épisode unique de rejet aigu.


Discussion


Depuis les années 1990, plusieurs équipes ont entrepris d’optimiser l’utilisation des greffons rénaux afin de maximiser l’offre de transplants pour les receveurs en attente. Dans cette perspective, le recours à des reins marginaux et en particulier la réalisation de bitransplantation rénale a été développé.

Avant nous, plusieurs équipes (Tableau 1) ont déjà fait part de leur expérience et notamment le double kidney transplant group (DKG) [15]. Nos résultats apparaissaient au moins équivalents puisque la clairance moyenne selon Cockcroft est à 52,3ml/min à six mois contre 51,1 dans l’étude DKG, avec un taux de DGF nécessitant d’avoir recours à la dialyse dans environ 21 % (DKG) versus 20 % dans notre série. Notre taux de rejet aigu traités est néanmoins légèrement plus élevé (26,7 versus 21 %). Les principales complications postopératoires ont été pariétales et ont touché près d’un tiers des bitransplantations, il s’agit essentiellement de lymphocèle quelquefois infectée ou de déhiscence de la paroi sans incidence apparente sur la survie du patient ou du greffon. Notre taux de complication urinaire est de 17 % sans compter un reflux vésico-urétéral et le taux de complication vasculaire de 6 % puisqu’une thrombose artérielle et une sténose sont survenues dans les trois mois suivant la greffe. Ce taux est globalement comparable à celui de l’étude DKG malgré le fait que dans notre étude les receveurs étaient plus âgés que dans l’étude DKG (66 versus 59,4 ans) et que le risque de comordidité est proportionnel à l’âge. Aucun patient n’est décédé ou repassé en dialyse pour des complications chirurgicales. On notera que trois patients étaient sous tacrolimus et un patient sous rapamycine dans notre groupe alors que tous les patients étaient sous ciclosporine dans le groupe DKG.

Le groupe DKG a réactualisé son expérience en janvier 2006 [16] ; les auteurs insistent sur l’intérêt de la biopsie dans l’évaluation des greffons avant la transplantation, qui permet de mieux sélectionner les indications de bitransplantation et nous considérons également que l’analyse histologique de biopsies est indispensable pour sélectionner les transplants de façon fiable et reproductible.

Parmi les autres groupes ayant publié leur expérience de bitransplantations rénales, le groupe de Madrid a rapporté ses résultats en 2001 [12]. La survie des greffons était de 95 % à un an et 93 % à deux ans (93,3 % dans notre expérience à deux ans). La survie des patients était de 100 % à un an et 97,5 % à deux ans (93,3 % à deux ans dans notre centre). La créatinémie au terme du suivi était de 151,1μmol/l (132,4μmol/l à deux ans dans notre groupe). Ces résultats sont donc la encore globalement comparables aux nôtres même si deux patients sont retournés en dialyse du fait de complications chirurgicales (thromboses des greffons et hémorragie) en Espagne.

Les résultats du « dual-kidney transplants registry » [17, 18] regroupant plusieurs centres nord-américains et colligeant en 2003 287 patients ayant bénéficié d’une bigreffe depuis 1994 montrent quant à eux de moins bonnes survies du greffon à un et trois ans avec respectivement 86 et 76 % de survie malgré un âge de donneurs et de receveurs moins élevé (avec respectivement 58 et 54 ans (contre 71 et 66 ans) malgré un taux de glomérulosclérose inférieur au notre (16 versus 20 %).

Concernant le devenir à plus long terme des bigreffes, une étude [19] affichant huit ans de recul a été publiée en 2003 et concerne 39 patients ayant bénéficié d’une bigreffe entre 1995 et 1999. La survie à huit ans des patients se situe à 82,1 % et la survie des greffons à 69,7 %. On notera que le taux de reprise retardée de fonction était de 26 % (comme le taux de rejet aigu) à six mois. Les résultats à huit ans de ce groupe de patients sont donc très encourageants ce qui permet d’espérer une évolution favorable pour nos patients avec un recul plus long, d’autant plus que le niveau de fonction rénale à un an est similaire dans notre étude et que la fonction rénale à un an paraît être un élément pronostic particulièrement significatif. L’étude rétrospective rapportant les résultats de la plus grande cohorte de patients ayant bénéficié d’une bitransplantation rénale a été publié en 2003 ; 403 bitransplantations effectuées entre 1997 et 2000 ont été comparées à 11033 greffes « classiques » répertoriées dans le registre américain de l’UNOS [20]. Les donneurs étaient plus jeunes que dans notre série 60,8 versus 71,1 ans, avec dans près de 80 % des cas un décès dû à un accident vasculaire cérébral. Respectivement 58 % des donneurs et 12 % étaient hypertendus ou diabétiques (versus 80 et 13,3 % dans notre étude). Les receveurs étaient également moins âgés avec 55,1 versus 66 ans dans notre centre. La durée moyenne d’ischémie froide était plus courte dans notre centre avec 15,4 versus 23,2heures. La survie des greffons était respectivement à un et trois ans de 81 et 62 % versus 88 et 77 % dans notre série. Nos résultats semblent meilleurs malgré le fait que les donneurs et les receveurs soient là, encore plus âgés.

Concernant spécifiquement les complications chirurgicales dans notre série, il semblerait que leur incidence soit significativement moins élevée lorsque les greffons sont placés dans chacune des fosses iliaques avec des anastomoses vasculaires et urinaires bien distinctes pour chaque rein. Placer les deux reins à gauche s’est logiquement avéré très difficile en particulier pour les anastomoses veineuses. Nous recommandons donc de placer un rein dans chaque fosse iliaque et de réaliser des anastomoses vasculaires et urinaires séparées.


Conclusion


Notre petite cohorte se caractérisait par un âge élevé des donneurs et des receveurs et une présélection des greffons basée sur des paramètres cliniques et biologiques complétée par l’étude histologique d’une biopsie rénale qui a permis de sélectionner avec sécurité les greffons et d’adapter le capital néphronique offert aux besoins théoriques du receveur. C’est probablement grâce à cette stratégie d’allocation que nous avons pu obtenir après plus de deux ans de suivi moyen des résultats aux moins équivalents à ceux rapportés par les principales études disponibles dans la littérature, malgré un âge plus avancé des donneurs.

À l’issue de ce suivi, seul un patient sur 15 est décédé avec des greffons en nécrose tubulaire aiguë, et donc seule une greffe sur 15 est considérée comme non fonctionnelle.

Aucun greffon n’a été perdu du fait de complication chirurgicale même si le taux de complications en particulier pariétales reste élevé et pouvait au moins en partie être expliqué par l’âge avancé de nos receveurs. Sur le plan technique, la technique que nous préconisons et qui était associé au taux le plus faible de complications est l’implantation d’un greffon dans chacune des fosses iliaques.

Notre série permis donc de démontrer la faisabilité de cette technique tout en fixant bien les limites en terme d’accès à la bitransplantation rénale pour les patients puisque moins de 4 % des receveurs ont pu bénéficier de cette stratégie malgré l’investissement consenti dans ce programme. La mise en place d’un protocole unique français pourrait aider au recueil des données et à une analyse plus précise de résultats qui restent pour le moment hétérogènes.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Récapitulatif des résultats présentés comparés à ceux des principales séries publiées.
Nombre d’étude  Recul (mois)  Nombre de patients  Âge donneurs (années)  Ischémie froide (heures)  Âge receveurs (années)  Survie greffon  Survie patients 
Lyon HEH  32,3±14,7  15  71,1±5,6  15,42±3,52  66±2,8  93,33 %  93,33 % 
DKG (JASN 1999)  24  68,7±6,8  20,3±0,3  59,4±9,9  100 %  100 % 
DKG2 (NEJM 2006)  26  54  69± 18  59± 94 %  94 % 
Andres et al. [12 23±12  42  75± 22± 61± 93 à 2 ans  97,5 à 2 ans 
DKTR (2003)  Non disponible  287  58±13  24±10  54±11  76 % à 3 ans  Non disponible 
            69 % à 5 ans   
Tan JC et al. [19 83  39  60,9±1,5  15±1,4  62,7±0,9  89,7 % à 1 an  89,7 % à 1 an 
            82,1 % à 3 ans  82,1 % à 3,5 et 8 ans 
            79,5 % à 5 ans   
            69,7 % à 8 ans   
Bunnapradist S et al. (2004)  Non disponible  403  60,8±11,6  23,2±10,2  55,1±11,5  81 % à 1 an  Non disponible 
            62 % à 3 ans   




Références



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