Avis d’experts sur les modalités et limites de prescription des estrogènes locaux dans l’incontinence urinaire chez la femme

25 septembre 2017

Auteurs : B. Tamarelle, K. Charvier, L. Badet, J.-E. Terrier, P. Grise, G. Mellier, F. Golfier, A. Ruffion
Référence : Prog Urol, 2017, 11, 27, 585-593
Objectif

Élaborer un consensus d’experts concernant l’utilisation des estrogènes locaux dans l’incontinence urinaire féminine.

Matériel et méthode

Suivant une méthode de consensus formalisé (DELPHI), un questionnaire a été réalisé et envoyé à un premier tour puis à un second tour d’experts. Le questionnaire était composé de propositions de recommandation d’utilisation des estrogènes locaux dans le cadre de l’incontinence urinaire féminine. Le logiciel de sondage Survey Monkey® a permis la diffusion du questionnaire et l’analyse des réponses obtenues.

Résultats

Huit experts ont répondu au questionnaire du premier tour. Sept formulations ont été supprimées, 3 modifiées et 4 ajoutées au questionnaire du premier tour après avis des experts. Vingt-six experts ont répondu au questionnaire du second tour dont 24 réponses complètes. Dix des 21 propositions étaient approuvées à plus de 80 % dont 5 avec un accord fort qui concernaient le bénéfice reconnu des estrogènes locaux dans l‘incontinence urinaire par hyperactivité vésicale, l’absence de données de la littérature permettant de mettre en évidence un sur-risque de cancer hormonodépendant sous estrogènes locaux et la nécessité d’un suivi des patientes sous ce traitement. Six propositions ne faisaient pas l’objet d’un consensus et concernaient les modalités de prescription (durée maximale, dose minimale efficace, prescription avant chirurgie d’incontinence).

Conclusion

Bien que les estrogènes locaux n’aient pas d’AMM dans l’incontinence urinaire, plus de 80 % de ces experts reconnaissaient leur bénéfice dans la prise en charge d’une incontinence urinaire chez la femme présentant une atrophie vulvo-vaginale, plus particulièrement dans le cas d’une incontinence urinaire par impériosités.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'incontinence urinaire féminine représente un retentissement socio-économique avec une prévalence croissante avec l'âge [1]. Elle est définie selon l'International Continence Society (ICS) comme « toute perte involontaire d'urine dont se plaint le patient » [2]. On en décrit trois types : l'incontinence urinaire d'effort, l'incontinence urinaire par hyperactivité vésicale et l'incontinence urinaire mixte associant les deux précédentes.


C'est au-delà de 40 ans que les symptômes d'incontinence apparaissent habituellement [3]. Plusieurs facteurs pouvant expliquer cet âge d'apparition ont été décrits. L'atrophie vulvo-vaginale secondaire à un déficit estrogénique en fait partie (associée dans 15 à 45 % des cas à des symptômes génito-urinaires incluant l'incontinence urinaire).


En 2017 les recommandations sur l'utilisation des estrogènes locaux restent peu précises. Ils n'ont actuellement pas leur AMM dans l'incontinence urinaire quelle qu'elle soit. Une revue récente de la littérature rapporte les effets potentiellement bénéfiques des estrogènes locaux dans les troubles uro-génitaux et notamment l'hyperactivité vésicale [4]. L'European Association of Urology (EAU) recommande leur utilisation quel que soit le type d'incontinence urinaire (grade A) sans préciser la durée et le rythme d'administration [5]. L'ICS conseille en cas de « signe de déficit estrogénique une réévaluation après un traitement estrogénique de durée adéquate » (grade B) [6]. Aux États Unis, la Food and Drug Administration n'a jusqu'à présent pas approuvé l'utilisation de l'estrogénothérapie locale dans le traitement de l'incontinence urinaire. Malgré l'absorption moindre des estrogènes à application locale vaginale, ceux-ci restent classés comme « agent cancérogène certain pour l'homme » d'après le Centre international de recherche contre le cancer (CIRC) [7] au même titre que le tabac ou certains virus (HTLV, VHB, VHC, VIH). Il existe plusieurs points non consensuels, en particulier ceux concernant les modalités et le rythme de prescription de ce traitement ainsi que les éventuelles contre-indications à respecter en cas d'antécédent de cancer hormonodépendant.


L'objectif de ce travail était d'établir par consensus d'experts les modalités et limites de prescription des estrogènes locaux dans le traitement d'une incontinence urinaire chez la femme.


Matériel et méthode


Dans le but de formuler un avis d'experts sur l'utilisation des estrogènes locaux dans le cadre de l'incontinence urinaire féminine une méthode de consensus formalisé a été utilisée. Cette méthode nommée DELPHI a été décrite par l'HAS en 2010. Son principe réside dans l'évaluation du degré d'accord ou de désaccord d'experts sur les points non consensuels d'un sujet choisi par interrogation itérative.


Une revue systématique de la littérature a été réalisée avant de procéder à l'élaboration du questionnaire destiné aux experts. Cette recherche s'appuyait sur les termes : « estrogens », « urinary incontinence », « vaginal administration », « breast neoplasm », « endometrial neoplasm », « ovarian neoplasm » sur les bases de données de la Cochrane Library et PubMed.


Les groupes d'experts constitués était :

pour le premier tour composé de 8 experts (4 urologues et 4 gynécologues), spécialisés dans la prise en charge de l'incontinence urinaire féminine ;
le second tour était composé de 64 experts également spécialisés dans la prise en charge des troubles pelvi-périnéaux de la femme.


Le questionnaire a été conçu après analyse de la littérature. Chaque formulation de recommandation proposée était argumentée par les données de la littérature et associée à un grade de recommandation en fonction du niveau de preuve scientifique des études retrouvées.


L'envoi du questionnaire électronique se faisait à l'aide du logiciel de sondage SurveyMonkey®. Ce logiciel permettait la réalisation d'un système de cotation des formulations par les personnes interrogées, le suivi des réponses obtenues et l'analyse des données recueillies.


Le questionnaire diffusé au premier tour était composé de 25 propositions de recommandations concernant les modalités ou limites de prescription des estrogènes locaux.


Tous les membres devaient coter sur une échelle de 1 à 9 chaque proposition en fonction de leur degré d'accord, 1 correspondait à un avis « Absolument pas favorable », 9 à un avis « Totalement favorable » et 5 à « Ne sait pas ». Suivant la méthode HAS, on définissait une formulation « appropriée » lorsque la cotation était comprise entre 7 et 9, une proposition « inappropriée » lorsque la cotation était comprise entre 1 et 3, et « incertaine » si la cotation était comprise entre 4 et 6.


Chaque cotation pouvait être accompagnée d'un commentaire ou d'une précision au premier comme au second tour.


Le questionnaire diffusé au second tour (Annexe 1) comprenait les questions du précédent questionnaire ayant obtenu une cotation ≥7/9 au premier tour. Les autres questions étaient soit modifiées soit supprimées si leur formulation était litigieuse en fonction des commentaires rédigés par les experts du premier tour.


L'accord fort d'experts était défini selon les critères décrits par l'HAS et rapportés dans le Tableau 1. Une justification complémentaire était demandée si une proposition avait été jugée « inappropriée » (exemple cotation 1, 2 ou 3).


Selon la méthode HAS, lors de l'analyse du second tour une réponse extrême pouvait être exclue par tranche de 15 réponses (2 réponses si groupe de 16 à 30 personnes) en suivant la règle suivante :

la valeur minimale est exclue si la médiane est strictement supérieure à 5 ;
la valeur maximale est exclue si la médiane est inférieure ou égale à 5.


Résultats


Suite au questionnaire du premier tour, les formulations supprimées concernaient :

la tolérance variable des différentes galéniques ;
la posologie conseillée pour chaque molécule ;
la durée exacte du traitement initial et du traitement d'entretien ;
la prise en charge variable des patientes aux antécédents de cancer du sein en fonction de la thérapeutique suivie (anti-aromatase ou anti-estrogènes).


Les 7 formulations supprimées sont présentées dans le Tableau 2.


Le questionnaire du second tour comportait 21 propositions dont 3 formulations modifiées suite au premier questionnaire et 4 formulations ajoutées suite aux remarques ou demandes de reformulation des experts du premier tour (Tableau 3).


Au second tour, 26 experts ont répondu sur 64 experts sollicités soit 40,6 % dont 1 réponse incomplète entre le 1er avril 2015 et le 15 juin 2015.


Soixante-deux pour cent des spécialistes ayant répondu au second tour étaient urologues ou gynécologues. Les autres spécialités représentées comprenaient des médecins rééducateurs, un pharmacologue, un gériatre, un neurologue, un neuro-urologue, un spécialiste de la physiologie urinaire (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des spécialités interrogées.




Soixante-dix-sept articles ont été retenus pour concevoir l'argumentaire accompagnant le questionnaire.


On retrouvait 3 revues de la littérature de la Cochrane Library traitant de l'effet des estrogènes systémiques et locaux sur l'incontinence urinaire pour deux d'entre elles en 2003 et 2009 [8, 9], ou l'atrophie vulvo-vaginale de la femme ménopausée en 2006 [10].


La réponse incomplète était un questionnaire non terminé, les réponses prises en compte concernent les propositions 1 à 5 uniquement.


L'ensemble des propositions, à l'exception de la proposition 11, présente une médiane supérieure ou égale à 7. Après exclusion des 2 réponses extrêmes (1 réponse par tranche de 15 personnes) aux réponses ayant obtenu une médiane ≥7, cinq propositions ont été jugées appropriées et ont fait l'objet d'un accord fort. Elles concernaient l'effet bénéfique reconnu des estrogènes locaux dans l'incontinence urinaire par hyperactivité vésicale (proposition 2), l'absence de données de littérature permettant de mettre en évidence un sur-risque de cancer hormonodépendant (propositions 14, 17, 21) et l'absence de nécessité d'envisager une exploration endométriale systématique sauf en cas de métrorragie chez la patientes sous estrogènes locaux (propositions 18 et 20).


Dix propositions faisaient l'objet d'un accord relatif (propositions 1, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 19, 21) Six propositions n'ont pas fait l'objet d'un consensus et une proposition a été définie comme incertaine (Tableau 4). Ces propositions non consensuelles traitaient de l'efficacité moindre des estrogènes locaux sur l'incontinence d'effort (proposition 3) et de la substitution des anticholinergique par les estrogènes locaux (proposition 5), de la durée maximale de traitement (proposition 10), de la dose minimale efficace (proposition 11), de l'intérêt d'un traitement avant chirurgie d'incontinence urinaire (proposition 13) ou de l'utilisation de gel non hormonaux (proposition 16).


Le taux de justification des avis « défavorables » était de 30,5 %. Le taux global de commentaire était de 10,7 %.


Discussion


La méthode de « recommandations par consensus formalisé » décrite par l'HAS nécessite usuellement la réunion physique des experts au moment de la phase de pilotage ainsi qu'au cours de la phase de cotation pour discuter des propositions n'aboutissant pas à un accord fort.


L'utilisation d'un logiciel de sondage pour recueillir l'avis d'experts présente l'avantage d'un plus grand nombre d'experts questionnés. L'analyse initiale de la littérature réalisée et synthétisée peut être complétée par l'avis d'un premier tour d'experts et leur permet un gain de temps. L'insertion des liens vers les articles sélectionnés dans l'argumentaire permettait un « reviewing » plus rapide des articles.


Les difficultés rencontrées étaient le manque d'interaction ou de justification des avis divergents comme le montre le faible taux de justification des réponses ≤3. Le logiciel permettait différents types d'envoi (lien Web, envoi direct du site, envoi SMS) mais l'identité du répondeur restait anonyme. Il n'était alors pas possible dans ce cas de demander une précision complémentaire à cet expert pour justifier un avis « défavorable ».


Ce travail s'inscrit dans un projet de rédaction de « recommandations par consensus formalisé ». Afin de suivre au mieux cette méthode décrite par l'HAS, une étape de relecture de la version initiale des recommandations devrait être réalisée. Cette version ne pourra alors prendre en compte que les propositions approuvées par le groupe de cotation.


Indication du traitement estrogénique local dans l'incontinence urinaire


On retient des réponses des experts que ceux-ci confirment que l'utilisation d'estrogènes systémiques n'est pas retenue comme pouvant avoir un effet sur l'une ou l'autre de ces incontinences. La littérature rapporte même qu'elle pourrait être associée à une aggravation de l'incontinence urinaire [11, 12]. Le CNGOF conclut que le traitement par estrogènes systémiques n'est pas recommandé pour traiter ou prévenir une incontinence urinaire d'effort chez la femme (grade B) [13].


Concernant l'estrogénothérapie locale on retient un accord des experts qui confirment qu'ils peuvent apporter une amélioration dans l'incontinence par hyperactivité vésicale. C'est également ce que rapporte la revue de la Cochrane menée par Cody JD qui retient une amélioration de l'incontinence urinaire quel que soit son type sous traitement estrogénique local avec un RR =0,74 [0,64 ;0,86], ainsi qu'une diminution du nombre de miction et de l'urgenturie [8]. De même L. Cardozo retrouve une amélioration significative de l'incontinence urinaire par hyperactivité quelle que soit la voie d'administration, plus marquée lors de l'utilisation d'un estrogène local [14]. L'un des experts souligne que l'amélioration de l'HAV par l'estrogénothérapie locale s'explique par la diminution de l'atrophie vaginale sous imprégnation estrogénique et l'action sur l'urètre sans action vraie sur la vessie.


Concernant l'utilisation concomitante d'un estrogène local et d'un anticholinergique, on ne retrouve qu'un essai randomisé (n =80) qui objective une amélioration non significative sur l'incontinence urinaire par impériosité lors de l'association estrogène équin-toltorédine versus toltorédine seule, l'amélioration étant significative sur la pollakiurie [15]. L'avis des experts confirme l'association possible d'un traitement estrogénique local au traitement anti-cholinergique mais non la substitution d'un traitement anticholinergique par une estrogénothérapie locale.


Modalités de prescription


La présence de multiples formes galéniques des estrogènes locaux a abouti à un accord relatif. Plusieurs experts précisaient que les estrogènes équins ne sont pas ou peu utilisés en France et que les anneaux d'estrogène seul n'étaient alors pas encore commercialisés en France (ils le sont à l'heure actuelle mais ne sont pas remboursés). Les posologies et galéniques étant différentes selon les études la comparaison reste difficile à établir pour chaque dispositif. Par ailleurs la tolérance peut varier en fonction des difficultés d'utilisation des applicateurs ou de l'atrophie vulvo-vaginale initiale. Certains experts recommandent l'utilisation préalable de gel avec de l'acide hyaluronique pour augmenter la tolérance initiale au traitement notamment en cas d'atrophie vulvo-vaginale majeure.


L'ajout d'un traitement progestatif au traitement estrogénique local n'améliore pas les résultats sur la correction de l'incontinence urinaire d'après l'analyse de la littérature de JD Cody [9]. Les commentaires associés des experts précisaient qu'on ne peut cependant pas conclure que le traitement progestatif n'a aucun autre intérêt.


Les propositions de schéma de traitement on fait l'objet de plusieurs questions au premier « round ». Celles-ci n'ont pas été validées étant donné le nombre de schémas différents retrouvé dans la littérature. On note cependant dans plusieurs études un traitement initial quotidien d'au moins 12jours [16, 17] suivi d'un traitement d'entretien 2 fois par semaine pour une durée allant de 3 mois dans la plupart des études jusqu'à un an dans l'étude d'Henriksson [18].


Soixante-quatre pour cent des experts sont en faveur d'un traitement initial quotidien suivi d'un traitement bi-hebdomadaire. Les autres experts précisent que le rythme d'administration initial doit être au contraire espacé pour améliorer la tolérance initiale, facteur majeur de compliance au traitement. Secondairement le rythme d'administration peut être rapproché jusqu'à l'obtention d'une efficacité satisfaisante pour la patiente. Le rythme d'administration du traitement d'entretien idéal devrait donc être fonction de la tolérance de la patiente.


Aucune étude ne retrouve d'effet rémanent du traitement après l'arrêt de celui-ci ce qui explique que 72 % des experts interrogés soient en faveur d'un traitement sans limitation de durée dès lors que le traitement est bien toléré. La formulation n'a pas fait l'objet d'un consensus suite à 3 avis défavorables cependant non commentés.


Il semble difficile de déterminer la dose minimale efficace pour chaque patiente, le délai dans lequel ce dosage minimal doit être trouvé reste encore moins précis dans la littérature. La proposition a ainsi été jugée incertaine.


L'évaluation de la tolérance du traitement entre 3 et 6 mois a été approuvée à 74,3 % et fait l'objet d'un accord relatif. Certains experts préconisent une réévaluation plus précoce notamment en cas de mauvaise tolérance au traitement.


À l'heure actuelle, il n'existe pas d'études mettant en évidence une amélioration des résultats de la chirurgie d'incontinence urinaire par abord vaginal après imprégnation estrogénique locale. Cette pratique reste cependant fréquemment utilisée par les experts, bien qu'elle n'ait pas abouti à un consensus pour les raisons suivantes :

l'absence de données comparant directement les résultats sur l'incontinence urinaire après administration locale d'estrogènes ne signifie pas que ce traitement n'est pas utile ;
l'amélioration de la qualité des tissus est considérée par les experts comme un bénéfice notable notamment pour les chirurgies telles que la pose d'un sphincter urétral artificiel où l'atrophie vulvo-vaginale peut représenter une difficulté technique d'une part et un risque accru d'érosion.


Estrogénothérapie locale et cancer du sein


L'hypothèse de l'augmentation du risque de survenue ou de récidive d'un cancer du sein a été évoquée suite à plusieurs études menées sur les hormonothérapies systémiques notamment en cas d'hormonothérapie de plus de 5 ans [19, 20, 21]. Cependant plusieurs études semblent suggérer que l'utilisation d'estrogènes locaux reste sure du fait de la très faible absorption systémique de cette voie d'administration, qu'elle soit par crème, ovule, gélules ou anneau. Dew et al. décrivent dans une étude observationnelle chez 1400 femmes avec un antécédent de cancer du sein, 69 femmes traitées par hormonothérapie locale pour lesquelles il ne retrouvait pas d'augmentation du risque de récurrence du cancer du sein avec un Hazard Ratio à 0,30 [0,11; 0,80] [22].


L'un des experts soulevait le fait que le promestriène (analogue de l'Å“stradiol) présente une absorption et un effet systémique moindre. Son utilisation pourrait donc être à privilégier en cas d'antécédent ou de facteur de risque de cancer hormono-dépendant [23, 24, 25, 26]. Le risque de survenue ou de récidive d'un cancer du sein sous estrogènes locaux n'est actuellement pas quantifié. Les experts n'ont pas conclu que ce risque est nul.


L'utilisation d'un traitement local non hormonal en substitution n'est soutenue par aucune étude de fort niveau de preuve et la proposition 16 n'a pas abouti à un consensus des experts. Certains experts conseillent leur utilisation concomitante (ex : gel d'acide hyaluronique) soit avant soit au moment de l'initiation du traitement estrogénique local et plus particulièrement chez les femmes présentant une atrophie vulvo-vaginale importante pour favoriser la tolérance au traitement estrogénique local.


Estrogénothérapie locale et cancer de l'endomètre


L'ensemble des formulations proposées a été jugé approprié par les experts. Dans une étude, Naessen ne mettait pas en évidence d'augmentation significative de l'épaisseur endométriale ou du diamètre utérin après 1 an de traitement estrogénique local [27]. Weisberg et al. retrouvaient chez 185 patientes randomisées entre anneau vaginal ou comprimés d'estrogènes une augmentation d'épaisseur endométriale passant d'atrophique à hyperplasique voire hautement hyperplasique de façon non significative [28]. Les taux sériques d'Å“stradiol restaient quant à eux dans les valeurs normales pour une femme ménopausée.


On ne retrouve aucune donnée permettant de craindre un éventuel risque de survenue du cancer de l'endomètre sous traitement estrogénique local.


Les recommandations professionnelles de la SFOG et du CNGOF concluent que le cancer de l'endomètre ne contre-indique pas l'utilisation d'un traitement hormonal substitutif par estrogènes systémiques.


Cependant la surveillance des patientes aux antécédents de cancer de l'endomètre doit rester rigoureuse.


Estrogénothérapie locale et cancer de l'ovaire


La formulation bien qu'approuvée à plus de 80 % n'apportait pas d'élément supplémentaire à la littérature. Il semble cependant que comme pour le cancer du sein le risque de survenue ou de récidive d'un cancer de l'ovaire sous estrogènes locaux n'est pas quantifié mais reste possible.


Conclusion


L'utilisation d'un logiciel de sondage a permis de confronter l'avis de 26 experts français concernant l'utilisation des estrogènes locaux dans l'incontinence urinaire féminine. Ces avis d'experts pourraient permettre d'aider les praticiens dans la prescription des estrogènes locaux dans le cadre de l'incontinence urinaire. Le suivi régulier des patientes sous traitement estrogénique local reste nécessaire, notamment en cas d'antécédent de cancer du sein.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Conditions d'un accord entre experts et jugement retenu, en fonction de la médiane et de la répartition des cotations prises en compte.
Proposition jugée  Degré d'accord du groupe  Condition d'obtention 
    Valeur médiane  Répartition des cotations dans l'intervalle 
Appropriée  Accord fort  ≥ [7-9] 
  Accord relatif  ≥ [5-9] 
Inappropriée  Accord fort  ≤ [1-3] 
  Accord relatif  ≤3,5  [1-5] 
Incertain  Indécision  4≤médiane≤6,5  [1-9] 
  Absence de consensus  Toutes les autres situations   





Tableau 2 - Cotations des formulations non retenues suite au premier tour.
Formulations  Moyenne (min-max) 
Les différentes formes d'administration d'estrogènes locaux présentent un profil de tolérance variable, les crèmes étant associées à plus d'effets secondaires (saignements utérin, douleur mammaire ou ...)   5,62 (3-8) 
Il est recommandé d'instaurer un traitement initial sur une durée de 12 à 15 jours (niveau de preuve 4)   3,25 (1-5) 
La durée recommandée du traitement d'entretien est d'environ 3 mois renouvelable (niveau de preuve 4)   5,38 (2-7) 
Le dosage le plus efficace le plus faible doit être prescrit lors du traitement initial   4,62 (2-7) 
Entre 10μg et 1 à 2mg d'Å“stradiol ou d'estriol par jour pour les crèmes et comprimés   
Entre 5 et 50μg d'Å“stradiol par jour pour les anneaux (Niveau de preuve 4)   
La durée totale de traitement envisagé doit être la plus courte possible. Une réévaluation de la nécessité de poursuivre le traitement doit être réalisée entre 3 et 6 mois (niveau de preuve 4)   5,38 (1-9) 
La durée totale de traitement envisagée doit être la plus courte possible. Une réévaluation de la nécessité de poursuivre le traitement doit être réalisée entre 6 et 12 mois (niveau de preuve 4)   3,5 (1-7) 
Il n'est pas recommandé de prescrire un traitement estrogénique local chez les femmes présentant un antécédent de cancer du sein et traitées par anti-aromatase (niveau de preuve 4)   5 (1-8) 





Tableau 3 - Formulations du questionnaire du second tour.
Indications du traitement estrogénique local dans l'incontinence urinaire  
L'estrogénothérapie systémique n'est pas recommandée pour le traitement d'une incontinence urinaire chez la femme ménopausée (niveau de preuve 2) 
L'estrogénothérapie locale est recommandée pour traiter une incontinence urinaire par hyperactivité vésicale chez la femme présentant une atrophie vulvo-vaginale (niveau de preuve 1) 
L'estrogénothérapie locale peut être une alternative au traitement anti-cholinergique pour améliorer une symptomatologie d'hyperactivité vésicale chez les femmes présentant une atrophie vulvo-vaginale 
Une association estrogénothérapie locale et traitement anti-cholinergique peut être prescrite pour le traitement d'une incontinence urinaire par hyperactivité vésicale chez la femme présentant une atrophie vulvo-vaginale 
Les estrogènes locaux apportent une amélioration moindre en cas d'incontinence urinaire d'effort qu'en cas d'incontinence urinaire par impériosité 
Modalités de prescription  
Toutes les formes d'administration d'estrogènes locaux présentent une efficacité équivalente (niveau de preuve 2) 
Les différentes formes d'administration d'estrogènes présentent une sécurité d'utilisation semblable 
Il n'existe pas de données permettant de recommander l'utilisation concomitante d'un traitement progestatif local avec un traitement par estrogènes locaux pour traiter une incontinence urinaire chez la femme 
Le traitement initial quotidien peut être suivi d'un traitement d'entretien bi-hebdomadaire 
Un traitement d'entretien peut être reconduit sans limitation de durée si la tolérance est bonne 
La dose minimale efficace la plus faible doit être recherchée dès le traitement initial 
Il est conseillé de réaliser une évaluation de la tolérance du traitement entre 3 et 6 mois 
Les données de la littérature ne permettent pas de recommander l'utilisation d'un traitement estrogénique local avant une chirurgie d'incontinence urinaire afin de faciliter le geste ou ses suites 
Estrogénothérapie locale et cancer du sein  
Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de mettre en évidence un sur-risque de survenue ou de récidive d'un cancer du sein sous traitement estrogénique 
Le risque de récurrence d'un cancer du sein sous estrogènes locaux n'étant pas démontré le traitement peut être proposé aux patientes symptomatiques et désireuses d'un tel traitement 
Les traitements locaux hydratants non hormonaux (gel, crème à l'acide hyaluronique) présentent une efficacité moindre aux estrogènes locaux sur l'incontinence et les symptômes d'atrophie vulvo-vaginale 
Estrogénothérapie locale et cancer de l'endomètre  
Les données actuelles de la littérature ne sont pas en faveur d'un sur-risque de carcinome endométriale lors de l'utilisation d'une estrogénothérapie locale pour le traitement d'une incontinence urinaire 
Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander une surveillance annuelle de l'endomètre chez les femmes traitées par estrogénothérapie locale et asymptomatiques 
Les données actuelles sont insuffisantes pour contre-indiquer l'utilisation des estrogènes locaux pour le traitement d'une incontinence urinaire quel que soit son type en cas d'antécédent de cancer de l'endomètre 
Des métrorragies survenant sous traitement estrogénique local doivent amener à réaliser une exploration endométriale 
Estrogénothérapie locale et cancer de l'ovaire  
Les données actuelles semblent mettre en évidence un sur-risque de cancer de l'ovaire en cas d'estrogénothérapie systémique. Il n'existe pas de données concernant l'estrogénothérapie locale 





Tableau 4 - Cotation des formulations par les experts interrogés au second tour.
Cotation des formulations par les experts  Médiane  Min-max  MinCo-max  ≥7 (%)  Accord 
Indications du traitement estrogénique local dans l'incontinence urinaire  
Formulation 1  2-9  6-9  84,6b  Relatif 
Formulation 2  1-9  7-9  92,3a  Fort 
Formulation 3  1-9  3-9  61,5  Absent 
Formulation 4  6-9  6-9  84,6b  Relatif 
Formulation 5  1-9  3-9  53,9  Absent 
Modalités de prescription  
Formulation 6  1-9  5-9  64,0b  Relatif 
Formulation 7  4-9  6-9  84,0b  Relatif 
Formulation 8  1-9  5-9  76,0b  Relatif 
Formulation 9  7,5  5-9  5-9  64,0b  Relatif 
Formulation 10  2-9  3-9  72,0  Absent 
Formulation 11  1-9  2-9  48,0c  Indécision 
Formulation 12  1-9  6-9  72,0b  Relatif 
Formulation 13  1-9  2-9  60,0  Absent 
Estrogénothérapie locale et cancer du sein  
Formulation 14  7-9  7-9  100a  Fort 
Formulation 15  2-9  5-9  68,0b  Relatif 
Formulation 16  1-9  3-9  56,0  Absent 
Estrogénothérapie locale et cancer de l'endomètre  
Formulation 17  5-9  7-9  92,0a  Fort 
Formulation 18  5-9  7-9  92,0a  Fort 
Formulation 19  4-9  5-9  80,0b  Relatif 
Formulation 20  7-9  7-9  100a  Fort 
Estrogénothérapie locale et cancer de l'ovaire  
Formulation 21  5-9  5-9  84,0b  Relatif 



Légende :
MinCo-max : intervalle des cotations retenues.

[a] 
Proposition appropriée avec accord fort.
[b] 
Proposition appropriée avec accord relatif.
[c] 
Proposition incertaine.


Références



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