Auto-sondages intermittents et rétentions urinaires des syndromes parkinsoniens

25 décembre 2018

Auteurs : E. Savard, A. Declemy, V. Coindreau, F. Babany, C. Chesnel, A. Charlanes, F. Le Breton, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2018, 17, 28, 987-992
Introduction

Les troubles vésicosphinctériens sont fréquents dans les syndromes parkinsoniens, notamment la rétention urinaire chronique. En cas de résidu significatif et symptomatique se pose le problème de son traitement qui se résume le plus souvent à la faisabilité ou non de la pratique des auto-sondages intermittents. Nous avons conduit une étude rétrospective sur la faisabilité et les résultats des auto-sondages dans cette population.

Méthodes

Étude rétrospective avec analyse qualitative et quantitative, clinique et instrumentale (urodynamique), des troubles vésicosphinctériens à type de rétention au cours des syndromes extrapyramidaux.

Résultats

Au total, 42 patients avec syndrome parkinsonien et réalisant des auto-sondages intermittents ont été examinés. Vingt et un étaient atteints d’une maladie de Parkinson idiopathique, 17 d’une atrophie multisystématisée, 1 d’un syndrome parkinsonien d’origine vasculaire, 1 d’un syndrome parkinsonien d’origine iatrogène et 2 d’un syndrome extrapyramidal non étiqueté. Tous avaient une rétention d’urine définie par un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à cent cinquante millilitres. Tous étaient symptomatiques et les symptômes rapportés étaient une dysurie (30/42), une hyperactivité vésicale (20/42) et une incontinence urinaire d’effort (6/42). La cystomanométrie mettait en évidence une hyperactivité détrusorienne (15/42), une dyssynergie vésicosphinctérienne (15/42), une hypocontractilité détrusorienne (14/42), une incompétence sphinctérienne (4/42) ou un défaut de compliance (3/42). Tous les patients maîtrisaient la technique des auto-sondages intermittents. Quatorze (33 %) ont arrêté l’auto-sondage précocement dans les mois qui suivaient l’apprentissage en raison du retentissement fonctionnel de la dégradation neurologique.

Conclusion

Même si un tiers des patients abandonnent la réalisation des auto-sondages en raison de l’aggravation de la maladie neurologique, ces derniers restent la méthode de choix du traitement symptomatique de la rétention chronique du patient parkinsonien.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les troubles mictionnels de la maladie de Parkinson et des syndromes apparentés ont été largement rapportés [1, 2]. À côté des anomalies de la phase de remplissage le plus souvent illustrées par un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale, la dysurie et les rétentions chroniques d'urine sont fréquentes. La physiopathologie de ces dernières reste complexe et multimodale (hypoactivité détrusorienne, hyperactivité ou dyskinésie sphinctérienne) alors que l'étiopathogénie est souvent multifactorielle (neurogène et obstructive), tout particulièrement chez l'homme en raison de la prévalence de l'hypertrophie bénigne prostatique dans la tranche d'âge où se rencontre la maladie de Parkinson. La typologie des troubles urinaires et plus spécifiquement l'existence d'une telle rétention peut aussi constituer un marqueur de gravité, voire entrer dans la discussion de l'étiologie même du syndrome parkinsonien quand on connaît l'évolution de la rétention urinaire dans les syndromes extrapyramidaux évoluant dans le cadre des AMS [1].


Au-delà de la caractérisation diagnostique, la rétention urinaire des syndromes extrapyramidaux pose des questions d'ordre thérapeutique. En effet, au-delà de la discussion de leur efficacité pas toujours démontrée en cas de dysurie neurogène par hypocontracilité détrusorienne-dyssynergie vésicosphinctérienne, les alpha-bloquants posent toujours le problème de leur tolérance en raison de la possible majoration des manifestations d'hypotension orthostatique souvent observées dans le cadre des manifestations dysautonomiques des syndromes extrapyramidaux [2]. De plus, les substances parasympathomimétiques directes ou indirectes (anticholinestérasiques) ont démontré leur peu d'intérêt dans le traitement de la rétention et sont de plus souvent antinomiques par rapport à certaines médications souvent prescrites au cours des syndromes parkinsoniens (cholinestérasiques) qu'elles peuvent antagoniser. Reste alors le gold standard du traitement de la rétention urinaire neurologique que constituent les auto-sondages intermittents [3, 4]. Cette thérapeutique, pourtant largement utilisée dans nombre de pathologies neurologiques (lésions médullaires traumatiques, sclérose en plaques, neuro-vessie diabétique, neuropathies périphériques, rétentions neurogènes postchirurgie du petit bassin), n'a jamais été évaluée au cours des syndromes extrapyramidaux. Si son intérêt potentiel est indéniable, les caractéristiques fonctionnelles des syndromes parkinsoniens (tremblements, bradykinésie, hypertonie, rigidité axiale) ou l'existence de troubles cognitifs peuvent potentiellement perturber apprentissage, réalisation, adhérence et compliance à ce traitement. Il nous a donc paru opportun de vérifier la faisabilité et l'adhérence aux auto-sondages dans une population extrapyramidale avec rétention urinaire symptomatique impactant le pronostic médical et la qualité de vie des patients.


Méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive analysant les données qualitatives et quantitatives d'une population de patients avec syndrome parkinsonien ayant une rétention urinaire chronique et chez qui la technique des auto-sondages intermittents a été initiée. La recherche a été menée sur la base des données d'un service de neuro-urologie d'un hôpital universitaire. Tous les syndromes parkinsoniens étaient inclus via les mots clés suivants : « Parkinson », « maladie de Parkinson idiopathique », « atrophie multisystématisée », « atrophie olivo-ponto-cérébelleuse », « dégénérescence striato-nigrique », « syndrome de Shy-Dragger », « paralysie supranucléaire progressive » « maladie de Steele-Richardson », « démence à corps de Lewy », « syndrome parkinsonien », « dégénérescence corticobasale ». La rétention d'urine était définie de manière empirique par un résidu post-mictionnel supérieur ou égal à cent cinquante millilitres. Le syndrome dysurie-rétention était toujours symptomatique (pollakiurie réactionnelle, fuites par regorgement, infections à répétitions notamment fébriles). Chaque dossier a été traité pour extraire les données cliniques (typologie des troubles vésicosphinctériens, questionnaires de symptômes, données démographiques), les données urodynamiques (cystomanométrie, sphinctérométrie, électrophysiologie périnéale), les comorbidités et les traitements particulièrement des affections urologiques et gynécologiques associées ; la typologie du syndrome extrapyramidal et son étiologie précise ; les caractéristiques des auto-sondages (fréquence, efficacité, complications, durée) et les traitements à visée urinaire associés.


Résultats


Population et comorbidités


Quarante-deux patients atteints de syndrome extrapyramidal ont été analysés (Tableau 1). La population comprenait 18 femmes et 24 hommes d'âge moyen 68 ans. Les étiologies se répartissaient en 21 maladies de Parkinson idiopathique (50 %), 17 atrophies multisystématisées (40,5 %), 1 syndrome parkinsonien d'origine vasculaire, 1 syndrome parkinsonien d'origine iatrogène postneuroleptique et 2 syndromes extrapyramidaux non encore étiquetés. Tous les patients avaient un traitement antiparkinsonien, dont deux par stimulation cérébrale profonde. La plupart des patients n'étaient pas en activité professionnelle (retraite, invalidité, arrêt de travail). Sur les 24 hommes, 13 (54 %) avaient une hypertrophie prostatique, dont 7 opérées. Les 6 autres n'avaient pas de syndrome obstructif à l'étude pression-débit témoignant du caractère non symptomatique de l'adénome sur la phase mictionnelle et devant l'absence d'autres causes incriminantes d'une dysurie strictement neurogène par hypocontractiltié détrusorienne-dyssynergie vésicosphinctérienne. Parmi les comorbidités, 3 patients avaient une atteinte radiculaire associée (canal lombaire étroit, hernie discale), 4 patientes avaient des antécédents de chirurgie d'incontinence urinaire (bandelettes sous-urétrales non responsables de la rétention-dysurie), 3 avaient eu une cure de prolapsus génital. On retrouvait encore deux patients aux antécédents de méga-vessie congénitale [5] et un cas de maladie du col au stade de sclérose et opérée. Tous les patients étaient rétentionnistes et exprimaient dans 71 % une dysurie, 48 % un syndrome clinique d'hyperactivité vésicale et dans 14 % des cas une incontinence urinaire à l'effort (4 femmes et 2 hommes).


Résultats urodynamiques


Le bilan urodynamique retrouvait une hyperactivité détrusorienne pour 38 % (16/42) des patients, dont deux avaient un régime à haute pression endo-vésicale, une dyssynergie vésicosphinctérienne pour 36 % (15/42) des patients, une hypocontractilité détrusorienne pour 33 % (15/42) des patients, une insuffisance sphinctérienne pour quatre patients, un défaut de compliance pour trois patients (2 maladies de Parkinson idiopathique, 1 atrophie multisystématisée). Nous n'avons pas pu mettre en évidence de différences significatives concernant la typologie clinique et urodynamique entre syndromes extrapyramidaux atypiques et maladie de Parkinson idiopathique (MPI), probablement en raison de la sélection des patients ayant une MPI par le filtre de la rétention d'urine.


Auto-sondages


L'instauration des auto-sondages survenait en moyenne à cinq ans de l'évolution des symptômes parkinsoniens. Nous n'avons pas utilisé de scores spécifiques pour apprécier la gravité fonctionnelle du parkinsonisme (UPDRS, Hoehn & Yahr ...) [6, 7]. La survenue de la rétention urinaire nécessitant un traitement par auto-sondage dans la maladie de Parkinson idiopathique était plus tardive (6 ans) que dans les atrophies multisystématisées (2 ans) de manière significative (t de Student −3,28 ; IC 95 % [−6,77 ; −1,55], p =0,003). Les patients utilisaient essentiellement des sondes auto-lubrifiées rigides pour les femmes, souples pour les hommes ; 9 patients utilisaient un set de sondage avec poche de vidange, 5 patients utilisaient des systèmes « no touch » ; deux patients se sondaient en position allongée et le PP-Test moyen était à 13,4/15 sans différence significative entre AMS et MPI (p =0,20) [8]. L'arrêt des auto-sondages survenait chez quatorze patients, sept atrophies multisystématisées et six maladies de Parkinson idiopathiques (NS, p =0,41). Les raisons étaient la dégradation neurologique permanente ou transitoire, la difficulté au sondage, le temps passé à effectuer le sondage. Les difficultés rapportées étaient des problèmes d'équilibre notamment en raison de la cyphose, de la rigidité axiale et donc de tenue du tronc avec instabilité posturale, les difficultés à écarter les lèvres ou à repérer le méat urétral chez la femme, des difficultés de progression de la sonde, des douleurs. Sept patients, en raison d'une hyperactivité vésicale, prenaient un traitement parasympathycolytique, quatre patients prenaient un traitement alpha-bloquant (tous des maladies de Parkinson idiopathique). Il y avait trois patients atteints d'atrophies multisystématisées avec dysautonomie associée (avec notamment une hypotension orthostatique majeure). Tous les patients avaient un syndrome végétatif habituel (hypotension orthostatique). Concernant les questionnaires liés aux auto-sondages, tous les scores du questionnaire IC-DI-Q [9] étaient inférieurs à 10/78 témoignant de peu de difficultés rapportées lors des auto-sondages ; tous les scores InCaSaq [10] étaient inférieurs à 9/24, sauf un (20/24) témoignant d'une bonne satisfaction : tous les scores I-CAS étaient inférieurs à 1/8 sauf un (6,75) témoignant d'une forte adhérence aux auto-sondages.


Discussion


Rétention urinaire chronique


Cette étude démontre la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité des auto-sondages intermittents dans la rétention chronique des syndromes parkinsoniens. À notre connaissance, il s'agit de la première étude de ce type. La rétention urinaire fait partie des symptômes urinaires fréquemment observés au cours des syndromes extrapyramidaux (40 %). La typologie urinaire est différente entre la maladie de Parkinson idiopathique et les atrophies multisystématisées, constituant ainsi une des arguments diagnostiques discriminatifs entre ces formes cliniques [3, 11]. C'est ainsi que la rétention urinaire est plus fréquente au cours des atrophies multisystématisées que dans la maladie de Parkinson idiopathique. Cette rétention d'urine pose le problème de sa physiopathologie et de son étiopathogénie dans la mesure où les syndromes extrapyramidaux apparaissent dans une population âgée [12], où des comorbidités urologiques associées peuvent être elles-mêmes facteurs de rétention. Ce n'est habituellement pas le cas pour d'autres pathologiques neurologiques où la rétention est très prévalente comme la paraplégie traumatique ou la sclérose en plaques puisqu'il s'agit de pathologies de femmes et d'hommes jeunes. L'hypertrophie bénigne prostatique pose ainsi toujours le problème de son éventuelle responsabilité dans la rétention urinaire chronique (ou aiguë) de l'homme parkinsonien rendant difficile la stratégie thérapeutique. Le bilan urodynamique avec étude pression-débit à la recherche d'un syndrome obstructif (augmentation des pressions permictionnelles couplées à la diminution du débit) et éventuellement la positivité d'un test à l'endoprothèse endo-urétrale permettent en règle de préciser au mieux le facteur à incriminer (hypocontractilité détrusorienne-dyssynergie vésico-striée neurogène, obstructif). Cependant, même dans le cas d'une responsabilité avérée d'une obstruction, il n'est pas toujours licite de proposer un geste chirurgical compte tenu d'une part de l'hypocontractilité-hypokinésie détrusorienne extrapyramidale [13] associée qui persisterait en postopératoire à la levée de l'obstacle ; et d'autre part dans le cadre d'atrophies multisystématisées par l'existence d'une dénervation des muscles périnéaux par lésion des noyaux d'Onulf responsable d'une insuffisance sphinctérienne qui pourrait s'exprimer par des fuites à la levée de l'obstacle prostatique. Enfin, on ne dispose pas de thérapeutique médicale efficace et sécuritaire pour soit améliorer la contraction détrusorienne dans le cadre d'une hypocontractilité neurogénique (parasympathycomimétiques directs ou indirects) ; soit diminuer la composante dyssynergique urétrale en raison du risque des alpha-adrénergiques chez les patients aux troubles dysautonomiques. Les auto-sondages intermittents s'avèrent donc être la thérapeutique de choix pour gérer cette rétention dont le traitement est justifié d'une part par le risque inhérent à la rétention (infection urinaire, altération du haut appareil urinaire, mais si elles sont plus rares que dans les lésions pyramidales), et d'autre part, en raison des conséquences en termes symptomatique de la rétention incomplète à type de pollakiurie, voire des fuites par regorgement. Il paraît dès lors pertinent de vérifier la faisabilité, l'efficacité, la persistance des auto-sondages dans une population de patients extrapyramidaux.


Spécificités du parkinsonisme


Notre étude démontre que les auto-sondages intermittents sont acceptés, bien tolérés et efficaces chez deux tiers des patients et peuvent donc être très raisonnablement proposés comme traitement à long terme. Néanmoins, dans un tiers des cas, ces auto-sondages génèrent des problèmes de compliance, d'adhérence et de persistance. Cela est assez spécifique aux patients extrapyramidaux. En effet, les patients arrêtent en raison d'une dégradation neurologique progressive souvent inéluctable après la phase de « lune de miel » postinduction de dopa-thérapie, de difficultés au sondage (progression de la sonde, repère du méat), des problèmes d'équilibre, de temps long passé à effectuer le sondage. Ceci procède des déficits neurofonctionnels et neuro-orthopédiques induits par les syndromes extrapyramidaux tels que l'akinésie, l'hypertonie axiale et la rigidité, générant des difficultés positionnelles, mais aussi les troubles et instabilité de la posture induisant des troubles de l'équilibre et de la motilité. Le maintien de la gestuelle et des postures adaptées à l'auto-sondage est ainsi très problématique chez ces patients pouvant perturber la réalisation et la précision des gestes. La bradykinésie et l'hypométrie qui se traduisent par la lenteur et le défaut d'amplitude des mouvements, l'altération de la kinesthésie et de la coordination bimanuelle pénalisent le temps de préparation pour l'auto-sondage (toilette locale, préparation du matériel...) ainsi que sa réalisation (précision du sondage, progression de la sonde...). Parfois même, des troubles cognitifs parfois observés au cours des syndromes extrapyramidaux peuvent perturber le schéma moteur, l'apprentissage et le maintien de la réalisation des auto-sondages intermittents [14]. De plus, on connaît la grande variabilité de l'état moteur des syndromes extrapyramidaux au cours de la journée avec parfois des phénomènes ON-OFF extrêmement perturbants lorsque l'horaire du sondage arrive lors d'une période OFF [15]. L'éducation thérapeutique joue alors un grand rôle pour choisir avec le patient les moments pertinents en termes d'horaires d'auto-sondages, notamment par rapport au délai de prise de dopa-thérapie.


Limitations


En dépit de son caractère rétrospectif, cette étude semble intéressante du fait du nombre de patients réalisant les auto-sondages, l'importance de la technique dans la gestion de la rétention urinaire et les données cliniques et urodynamiques analysées. Une étude spécifique prospective permettrait de préciser la typologie des patients pouvant au mieux bénéficier et adhérer au traitement et d'optimiser la qualité et la satisfaction des auto-sondages intermittents en termes de chronobiologie (prise de dopa-thérapie, aides ergothérapiques).


Conclusion


La pratique des auto-sondages intermittents est une technique efficace et sure au cours des syndromes parkinsoniens malgré un taux d'arrêt dans un tiers des cas. L'amélioration de la compliance et de l'adhérence peuvent procéder d'une adaptation du geste au cours de l'éducation thérapeutique avec une prise en compte de la spécificité de l'efficacité temporelle des médications antiparkinsonienne en modulant les séquences d'auto-sondages en fonction des prises de dopa-thérapie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Résultats des bilans urodynamiques chez quarante-deux patients extrapyramidaux en rétention urinaire chronique auto-sondés.
  MPI  AMS  Autres 
Symptômes        
Dysurie  14  14 
Hyperactivité vésicale  11 
Incontinence urinaire d'effort 
Bilan urodynamique        
Hyperactivité détrusorienne 
Dyssynergie vésicosphinctérienne 
Hypocontractilité détrusorienne 
Incompétence sphinctérienne 
Défaut de compliance détrusorienne 




Références



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