Approche mini-invasive de l'autotransplantation rénale dans la prise en charge du loin pain hematuria syndrome

25 mai 2013

Auteurs : H. Almaiman, J.E. Serre, N. Abid, D. Fouque, X. Martin
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 389-393




 




Introduction


Le syndrome des hématuries récidivantes douloureuses ou loin pain hematuria syndrome (syndrome LPH) a été rapporté pour la première fois en 1967 chez trois patientes de sexe féminin ayant des douleurs sévères récidivantes au niveau de la fosse lombaire ainsi qu’une hématurie macroscopique intermittente et pour lesquels aucun diagnostic n’a pu expliquer les symptômes [1]. Les douleurs lombaires sont de durée variable et d’installation progressive. Elles peuvent être uni- ou bilatérales. L’hématurie, microscopique ou macroscopique, apparaît habituellement durant les crises douloureuses, mais pas nécessairement. L’examen physique est le plus souvent pauvre, on retrouve parfois une sensibilité au niveau de l’angle costovertébral. Il n’y a pas d’étiologie clairement retrouvée [2]. L’hypothèse physiopathologique la plus vraisemblable serait que les douleurs correspondent à une hémorragie au niveau des capillaires glomérulaires entraînant une obstruction tubulaire et un œdème interstitiel [3]. Cependant, les patients ayant un syndrome LPH ont souvent des troubles psychiatriques. La plupart des cas rapportés dans la littérature font état d’une incidence croissante de syndrome dépressif, de troubles psychosomatiques, ainsi que des comportements addictifs. Certains auteurs ont suggérés qu’il s’agissait d’un trouble somatoforme douloureux [4]. Les patients ont une fonction rénale normale et ne développeront pas d’insuffisance rénale chronique. Les explorations radiologiques et endoscopiques de l’appareil génito-urinaire sont normales. Ce syndrome est souvent associé à des douleurs suffisamment soutenues pour justifier des traitements antalgiques dérivés de la morphine, avec des comportements addictifs. Dans près de 30 % des cas, les symptômes peuvent se développer au niveau du rein controlatéral. Aussi, toute approche mini-invasive afin de conserver le capital néphronique est justifiée [5].


Les traitements visent dans un premier temps à soulager les douleurs : injection intra-urétéral de capsiacine, blocage des nerfs splanchnique intercostales ou cœliaque, électrostimulation transcutanée, sympathectomie chirurgicale ou encore rhizotomie dorsale sélective. Chacune de ces interventions a des risques de complications. Leurs chances de succès restent assez faibles. De plus, elles ne procurent que des rémissions de courtes durées [4]. D’autres interventions ont été proposées telles que la dénervation rénale, la néphrectomie ou encore l’autotransplantation rénale.


Nous rapportons ici notre expérience concernant l’autotransplantation rénale et décrivons la technique de néphrectomie cœlioscopique et autotransplantation à partir d’une seule incision iliaque agrandie chez des patients pour lesquels le diagnostic de syndrome LPH a été porté.


Matériel et méthodes


Notre étude porte sur quatre patientes de sexe féminin âgées de 23 à 36ans (âge moyen 29,5ans). Elles avaient des épisodes de douleurs sévères au niveau de la fosse lombaire depuis un à trois ans, associés à une hématurie macroscopique. L’une d’entre elles avait des douleurs bilatérales, plus marquées à gauche. On ne notait pas d’histoire familiale de syndrome LPH. Les quatre patientes avaient une fonction rénale normale. Les investigations radiologiques et endoscopiques étaient normales. Les patientes ont été évaluées par une équipe pluridisciplinaire composée d’un urologue, d’un néphrologue et d’un psychiatre. Les quatre patientes nécessitaient un traitement morphinique (per os ou en patch). Une des patientes recevait des injections quotidiennes de nefopam. Elles étaient toutes en arrêt de travail prolongé.


Technique opératoire


Toutes les patientes ont été opérées entre 2009 et 2011 par le même opérateur. Nous avons réalisé une néphrectomie gauche pour trois patientes, une néphrectomie droite pour une patiente. Les patientes ont été initialement installées en décubitus latéral modifié, du côté opposé au rein à opérer. Une incision para ombilicale a été réalisée pour introduire un trocart de 12mm et à partir de laquelle nous avons créé le pneumopéritoine. Un trocart de 5mm a été inséré dans la région sous-costale, un troisième trocart de 10mm a été inséré en fosse iliaque (Figure 1, Figure 2). Pour la patiente ayant une néphrectomie droite, nous avons utilisé un trocart supplémentaire de 5mm au niveau de la région sous xiphoïdienne afin d’écarter le foie. Nous avons mobilisé le côlon et identifié l’uretère. La veine génitale de même que les veines rénale et lombaire ont été identifiées, clippées et sectionnées. Nous avons totalement disséqué l’artère rénale et la veine rénale. Pour deux des trois néphrectomies gauches, le port iliaque a été élargi de quelques centimètres afin d’introduire la main du chirurgien et effectuer une assistance manuelle juste avant de clamper l’artère et la veine rénale. Nous avons sectionné l’artère rénale à l’aide de deux clips Hem-o-lock ainsi qu’un troisième clip métallique. Deux clips Hem-o-lock ont été utilisés pour sectionner la veine rénale. Pour la néphrectomie droite, une agrafeuse a été utilisée pour sectionner la veine rénale. L’uretère n’a pas été sectionné. Nous avons sorti le rein à travers l’incision iliaque élargie puis nous l’avons plongé immédiatement dans un liquide de conservation (IGL-1). Le rein a été perfusé par l’artère à l’aide d’une canule jusqu’à obtention d’un flux veineux clair. Ensuite nous l’avons placé dans un sac plastique rempli de glace pillée.


Figure 1
Figure 1. 

Installation du patient.




Figure 2
Figure 2. 

Position des trocarts et la direction de l’incision dans la fosse iliaque.




Les patients ont été ensuite installés en décubitus dorsal afin de réaliser l’autotransplantation sans changer les champs opératoires. Les vaisseaux iliaques primitifs ont été préparés. Nous avons réalisé la transplantation rénale selon la technique habituelle. Nous avons effectué une anastomose terminoterminale entre l’artère rénale et l’artère iliaque interne et une anastomose latéroterminale entre la veine rénale et la veine iliaque externe.


Résultats


Il n’y a pas eu de complications per- ni postopératoires immédiates. La durée opératoire moyenne pour l’ensemble de l’intervention, sans prendre en compte le temps consacré au repositionnement du patient et l’induction anesthésique, était de 4,1heures (de 3,4 à 4,6heures) : 1,9heures (de 1,5 à 2h) pour la néphrectomie cœlioscopique, et deux heures (de 1,8h à 2,4h) pour l’autotransplantation. La durée d’ischémie chaude était de cinq minutes en moyenne. Le temps d’ischémie froide était de 58minutes en moyenne. La durée moyenne d’hospitalisation était de six jours. La fonction rénale n’a pas été modifiée. Le contrôle échographique à deux jours et à un mois postopératoire était normal. Trois des quatre patientes opérées ont eu des douleurs postopératoires intermittentes à l’effort dans la fosse iliaque au niveau de la cicatrice iliaque. Deux des quatre patientes ont pu être sevrées en morphine. L’une d’entre elles prend du tramadol per os de manière occasionnelle, l’autre utilise par moment du paracétamol. Les doses de morphine ont pu être significativement diminuées pour les deux autres patientes, administrées par voie orale. L’une d’entre elle avait des douleurs bilatérales prédominant du côté opéré. Aucune des quatre patientes n’a nécessité de néphrectomie (suivi médian de neuf mois).


Discussion


Plusieurs options thérapeutiques ont été décrites pour le syndrome LPH. L’autotransplantation rénale du rein dénervé a été décrite pour la première fois en 1982 [6]. Cette opération est associée à un risque moindre de rénervation. Cette technique permet en effet une meilleure destruction des nerfs puisque le rein est retiré de sa position anatomique [4]. Sheil et al. [7] ont comparé les résultats de 40 autotransplantations rénales et 24 dénervations sur une période de 13ans. L’autotransplantation rénale était plus efficace, avec 76 % de patients soulagé de toute douleur, (suivi moyen de 8,4ans) comparé à 33 % dans le groupe ayant subi une dénervation rénale (suivi moyen de huit ans). Un patient a nécessité une néphrectomie à cause d’un traumatisme mécanique du rein autogreffé durant la période postopératoire immédiate. Chin et al. [8], dans une étude comprenant 26 patients ayant subi une autotransplantation ont enregistré un soulagement des douleurs chez 69 % des patients. (Suivi moyen de 84,7 mois) ; cinq patients ont cependant du subir une néphrectomie suite à une ischémie rénale secondaire à une thrombose de la veine rénale ou suite aux récidives des douleurs. Parnham et al. [9], dans une étude de 11 patients pour lesquels une autotransplantation rénale ont été réalisée suite à des douleurs rénales chroniques, a enregistré une récidive des douleurs au niveau du site de transplantation dans 75 % des cas après un suivi de 24 à 28 mois.


L’autotransplantation rénale a été utilisée dans la prise en charge d’autres désordres urologiques tels que les lésions traumatiques ou les sténoses de l’artère rénale [10], les anévrysmes et les fistules artérioveineuses, le syndrome de la pince mésentérique. Cette technique est aussi indiquée lors de la prise en charge de tumeurs rénales sur rein unique nécessitant une chirurgie extracorporelle [11], les traumatismes et les sténoses de l’uretère, les tumeurs urétérales ou encore les fibroses rétropéritonéales.


L’autotransplantation standard implique deux interventions chirurgicales bien distinctes : la néphrectomie et l’autotransplantation au niveau de la fosse iliaque. La technique classique comprend une lombotomie pour la néphrectomie et l’incision iliaque sous-péritonéale pour la transplantation rénale. Sinon, une incision médiane élargie de l’apophyse xiphoïde jusqu’à la symphyse pubienne peut être utilisée afin de réaliser toute l’opération par voie transpéritonéale. Ces interventions chirurgicales conventionnelles entraînent souvent une morbidité opératoire significative, une durée d’hospitalisation prolongée ainsi qu’une période de convalescence [12]. En effet, la plupart des douleurs postopératoires proviennent de la lombotomie et de la dissection de l’espace intercostal requise pour réaliser la néphrectomie, plutôt que l’incision iliaque réalisée pour l’autotransplantation.


Nous nous sommes appuyés sur notre large expérience de la néphrectomie cœlioscopique donneur vivant dans le cadre de l’allotransplantation. Au lieu de deux incisions différentes, nous avons intégré la phase de néphrectomie cœlioscopique dans la procédure d’autotransplantation à partir d’une seule incision iliaque sous-péritonéale agrandie afin de prélever et de transplanter le rein. Cette technique entraîne moins de douleurs postopératoires, une reprise du transit plus rapide, de meilleurs résultats sur le plan esthétique et une durée d’hospitalisation plus courte. Gill et al. [12] ont rapporté les deux premiers cas de néphrectomie cœlioscopique rétropéritonéale pour l’autotransplantation rénales dans le syndrome LPH, en utilisant un greffon artériel en polytrafluorethylene afin de réduire le risque de rénervation rénale, avec de bons résultats chez les deux patients. Dube et al. [4] ont rapporté un cas de syndrome LPH qui a subi une néphrectomie cœlioscopique droite avec autotransplantation. Cependant le patient a eu une récidive des douleurs sur le rein autogreffé, ce qui a nécessité l’utilisation de traitements antalgiques morphiniques. Troxel et al. [13] ont rapporté les cas de deux patients présentant un syndrome LPH qui on subi avec succès une autotransplantation par voie cœlioscopique manuellement assistée avec une seule incision iliaque agrandie sous-péritonéale.


Cependant, les patients doivent toujours être prudemment sélectionnés avant la chirurgie. On doit exclure toutes les causes urologique, néphrologique ou psychiatrique pouvant expliquer des douleurs lombaires invalidantes et les hématuries récidivantes.


Conclusion


L’autotransplantation est une thérapie de dénervation préservant le rein qui donne des résultats durables en termes de réduction de la douleur chez la majorité des patients ayant un syndrome LPH au regard des études de larges séries. Bien que les techniques chirurgicales les moins invasives donnent moins de morbidités postopératoires, moins de douleurs, et de meilleurs résultats sur le plan esthétique, le risque de récidive de la douleur au niveau de l’autogreffon ainsi qu’au niveau controlatérale dans 30 % des cas rend la gestion du syndrome LPH difficile et reste encore un challenge pour l’urologue.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.




Références



Little P.J., Sloper J.S., de Wardener H.E. A syndrome of loin pain and hematuria associated with disease of peripheral renal arteries Q J Med 1967 ;  36 : 253-259
Goroszeniuk T., Khan R., Kothari S. Lumbar sympathetic chain neuromodulation with implanted electrodes for long-term pain relief in loin pain hematuria syndrome Neuromod Tech Neural Interface 2009 ;  12 : 284-291 [cross-ref]
Spetie D.N., Nadasdy T., Nadasdy G., Agarwal G., Mauer M., Agarwal A.K., et al. Proposed pathogenesis of idiopathic loin pain-hematuria syndrome Am J Kidney Dis 2006 ;  47 (3) : 419-427 [inter-ref]
Dube G.K., Hamilton S.E., Ratner L.E., Nasr S.H., Radhakrishnan J. Loin pain hematuria syndrome Kidney Int 2006 ;  70 (12) : 2152-2155
Higgins P.M., Aber G.M. Loin pain hematuria syndrome London: Blackwell science (1998). 
870-881
Sheil A.G., Ibels L.S., Thomas M.A., Graham J.C. Renal autotransplantation for severe loin-pain/haematuria syndrome Lancet 1985 ;  2 : 1216-1217 [cross-ref]
Sheil A.G., Chui A.K., Verran D.J., Boulas J., Ibels L.S. Evaluation of the loin pain/hematuria syndrome treated by renal autotransplantation or radical renal neurectomy Am J Kidney Dis 1998 ;  32 : 215-220 [inter-ref]
Chin J.L., Kloth D., Pautler S.E., Mulligan M. Renal autotransplantation for the loin pain-hematuria syndrome: long-term follow up of 26 cases J Urol 1998 ;  160 : 1232-1235 [cross-ref]
Parnham A.P., Low A., Finch P., Perlman D., Thomas M.A. Recurrent graft pain following renal autotransplantation for loin pain haematuria syndrome Br J Urol 1996 ;  78 : 25-28
Martin X., Dubernard J.M., Henriet M., Gelet A., Mongin-Long D., Similon B., et al. Role of renal autotransplantation in the treatment of renal arterial lesions J Urol (Paris) 1985 ;  91 (5) : 293-296French.
Kulisa M., Bensouda A., Fassi-Fehri H., Badet L., Colombel M., Martin X. Tumeurs rénales complexes sur rein unique: résultats de la chirurgie partielle ex vivo avec autotransplantation Prog Urol 2010 ;  20 (3) : 194-203 [inter-ref]
Gill I.S., Uzzo R., Hobart M.G., Streem S.B., Goldfarb D.A., Noble M.J. Laparoscopic retroperitoneal live donor right nephrectomy for purposes of allotransplantation and autotransplantation J Urol 2000 ;  64 : 1500-1504 [cross-ref]
Troxel Scott A., Ross G., Teague J.L. Hand-assisted laparoscopic approach to renal harvest for autotransplantation J Endourol 2005 ;  19 (7) : 785-787






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