Apport des explorations complémentaires au cours du bilan d'une dysurie de la femme

25 octobre 2012

Auteurs : X. Deffieux, T. Thubert, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2012, 11, 22, 628-635




 




Introduction


Il n’existe pas d’arbre décisionnel précis de prescription des examens complémentaires pour « dysurie » de la femme. Les causes de dysurie sont très nombreuses et l’interrogatoire et l’examen clinique donnent des éléments d’orientation majeurs. La prise de médicaments inhibant la contractilité détrusorienne (anticholinergiques ou morphiniques), un antécédent de chirurgie de l’incontinence (type colposuspension ou bandelette sous urétrale) ou de chirurgie pelvienne extensive (endométriose profonde, chirurgie radicale oncologique) sont des éléments incontournables à rechercher à l’interrogatoire. Le mode de survenue est également un indice important. Une dysurie d’apparition brutale doit faire évoquer en premier lieu une infection urinaire, une cause iatrogène ou neurologique. Le type de dysurie peut aussi parfois évoquer un trouble de la statique pelvienne (dysurie apparaissant depuis l’extériorisation d’un prolapsus ou miction uniquement possible lors du refoulement d’une « boule à la vulve »), ou une dyssynergie vésico-sphinctérienne neurologique ou fonctionnelle (miction involontairement interrompue puis reprise). Le choix des examens à prescrire dépendra donc des circonstances de survenue et des éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique.


Les explorations habituellement discutées devant une dysurie chez une femme sont la débimétrie, la cystomanométrie (en particulier permictionnelle), l’échographie pelvienne et vésicale, l’urétrocystoscopie et l’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle. D’autres explorations comme l’IRM médullaire et l’électromyographie périnéale sont plus rarement prescrites et jamais en première intention hors contexte spécifique ou signes associés évocateurs. Ces examens doivent permettre de confirmer l’existence d’une anomalie de la miction, mais également d’en préciser le mécanisme et l’étiologie. Les recommandations françaises et internationales sont rares concernant la dysurie de la femme. Il existe simplement une terminologie des troubles urinaires émanant de l’International Continence Society (ICS) et de la International Urogynecological Association (IUGA), publiée en 2010 [1]. Les « troubles mictionnels » (traduction anglo-saxonne du terme dysurie) y sont définis par une miction lente et/ou incomplète ; à noter d’ailleurs le caractère incomplet de cette définition n’appréhendant pas les poussées abdominales. Deux examens sont proposés en première ligne : la débimétrie et la mesure du résidu post-mictionnel. Les autres sociétés savantes (AUA, EAU, SIFUD-PP, AFU, CNGOF, SOFMER) n’ont pas émis de recommandation concernant cette problématique spécifique de la dysurie de la femme, alors qu’il en existe de nombreuses chez l’homme [2].


L’objectif de ce travail était d’étudier la valeur diagnostique intrinsèque de ces examens, ainsi que la pertinence de leur prescription dans le cadre de la dysurie de la femme.


Méthodologie


Ce travail s’appuie sur une revue exhaustive de la littérature (PubMed, Cochrane database, EMBASE) jusqu’en février 2012 (langue française et anglo-saxonne), études animales ou anatomiques exclues. Mots-clés utilisés : female, bladder outlet obstruction, post-void residual, uroflowmetry, flow pattern, cystoscopy, MRI, retrograde cystography, bladder wall thickness, bladder trabeculation, urinary retention, voiding cystometry, pressure flow studies, electromyography . Au total, 2660 articles abordent ces concepts. Nous avons sélectionné les 40 articles focalisés sur l’évaluation de la valeur intrinsèque des examens complémentaires.


Les critères recherchés pour apprécier la validité diagnostique d’un test sont sa capacité à mesurer effectivement ce que l’on veut mesurer et la variabilité des résultats liés à l’événement étudié. Pour l’analyse de ces articles diagnostiques, le terme « normal » doit être parfaitement défini, de même que le terme « maladie ». La maladie doit être clairement définie par le test de référence et par opposition la normalité. C’est là un des grands challenges pour la dysurie puisqu’on ne sait pas s’il faut considérer la maladie comme étant les symptômes de dysurie, les complications de la dysurie ou des anomalies de la débimétrie. Aucun gold standard n’est déterminé pour qualifier qualitativement et quantitativement la dysurie. La définition de la maladie « dysurie » est ainsi variable d’une étude à l’autre ce qui complique l’analyse de la littérature. Pour chaque étude, nous nous sommes attachés à déterminer si les caractéristiques diagnostiques du test (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives) étaient bien calculées ou calculables, en particulier concernant la fiabilité (reproductibilité) de ces examens. Plus un examen est reproductible (déterminé par le coefficient kappa en particulier), plus il est fiable. Il y a deux niveaux d’analyse : la reproductibilité de l’examen (par exemple de l’aspect de la courbe de débimétrie) et la reproductibilité de son interprétation (deux médecins peuvent avoir deux interprétations différentes d’un même résultat d’examen).


Résultats


Débimétrie


La mesure du débit mictionnel peut être réalisée soit par un système de disque rotatif où la valeur du débit est déduite de la décélération imprimé au disque en mouvement par le flux mictionnel, soit par un système de pesée. La précision de la mesure du débit maximum (Qmax exprimée en mL/s) est bonne (±2 à 5 %) si le débimètre est bien étalonné [3]. Cette précision des débimètres est suffisante du fait de la variabilité physiologique des paramètres de la miction. Ces paramètres sont influencés par différents facteurs (volume uriné, besoin mictionnel, position…) mais certaines études ont montré une bonne reproductibilité de la mesure du débit maximum (épreuve test/retest à deux semaines d’écart objectivant une différence moyenne est de 0,1mL/s) [4, 5]. Des valeurs « normales » du Qmax ont été établies pour la femme : 12mL/s ou 15mL/s pour des mictions de 150mL ou 200mL [6, 7].


Le principal facteur influençant le débit maximum est le volume mictionnel [3, 8, 9, 10]. Ainsi, toute interprétation du débit maximum devra être réalisée en tenant compte du volume uriné. L’ICS et la IUGA recommandent pour cela d’utiliser le nomogramme de Liverpool. Ce nomogramme a été établi sur 249 femmes asymptomatiques (Figure 1). Le débit maximum doit être considéré comme « anormal » si les résultats de la débimétrie placent la patiente en dessous du dixième percentile (sensibilité de 81 % et spécificité de 92 %) pour le diagnostic de troubles de la vidange [10].


Figure 1
Figure 1. 

Nomogramme de Liverpool.




Des études sur volontaires ont montré que le débit maximum était supérieur en position assise ou accroupie par rapport à la position debout, mais il ne semblait pas y avoir de différence entre la position accroupie et la position assise [11, 12].


Le débit maximum et le résidu post-mictionnel ne sont pas modifiés au cours d’une grossesse normale et à trois mois du post-partum (Tableau 1) [13].


Des facteurs environnementaux influencent probablement les résultats de la débimétrie, comme la température de la pièce et l’intimité dans laquelle la débimétrie est réalisée, sans toutefois qu’il existe d’étude précise sur ces points. Sur un plan plus technique, il est connu que la présence d’un cathéter (>7Fr) dans l’urètre altère le résultat du débit maximum [14]. Plus récemment, il a été montré que l’endroit d’impact du jet sur le réceptacle du débitmètre pouvait modifier le débit maximum mesuré avec une majoration artificielle si le jet se dirige de la paroi vers la zone centrale du réceptacle du débimètre (effet cruising ) [15].


Des études se sont focalisées sur l’analyse de la reproductibilité de l’interprétation des courbes. Une étude a été réalisée auprès de 58 urologues hollandais avec 25 courbes (certaines normales et d’autres non) [16]. Les variabilités inter- et intra-observateur (deux interprétations de quatre courbes) ont été mesurées. L’ordre d’attribution et d’analyse des courbes étaient randomisés. Les examinateurs devaient analyser le volume mictionnel, l’aspect de la courbe, le débit maximum et le résidu post-mictionnel. Cette étude a montré une très médiocre à mauvaise reproductibilité d’interprétation intra- et inter-observateur (Kappa =0,3 à 0,4) [16]. Une autre étude de la variabilité d’interprétation des résultats de la débimétrie a porté sur 105 urologues italiens [17]. Ils devaient analyser dix courbes (certaines normales et d’autres non). Cette étude a montré une reproductibilité correcte de l’interprétation des paramètres pris indépendamment (faible variabilité intra- et inter-observateur, Kappa =0,7). En revanche, pour le diagnostic étiologique (mécanisme) établi au vu des résultats de la débimétrie (aspect de la courbe, débit maximum, résidu), cette étude a montré une mauvaise reproductibilité (Kappa =0,05 à 0,2) [17].


L’ICS et la IUGA recommandent la réalisation d’une débimétrie libre (sans cathéter en place), dans une pièce au calme, isolée, avec un débitmètre moderne (précision de 5 % et étalonnage régulier) et une interprétation du débit maximum en fonction du volume mictionnel (nomogramme de Liverpool). Si la première mesure montre que la femme se trouve en dessous du dixième percentile, il faut une vérification sur une deuxième débimétrie avant d’en tirer des conclusions diagnostiques ou thérapeutiques [1].


Mesure du résidu post-mictionnel


Il existe deux méthodes de mesure, le cathétérisme urétral (gold standard ) et l’échographie (mesures manuelles ou automatisées). Les techniques échographiques permettent une mesure immédiate (<60s) alors que dans la plupart des études, la mesure par cathétérisme urétral est réalisé dans les dix minutes suivant la miction. Il faut donc bien analyser les conditions de réalisation technique des mesures avant de comparer les résultats d’une étude à l’autre quand elles ont employé des techniques de mesure différentes. Les valeurs “normales” dépendent donc de la technique de mesure utilisée : inférieur à 30mL si mesure échographique dans les 60s suivant la miction ; et inférieur à 50mL ou inférieur à 100mL si mesure par cathétérisme dans les dix minutes suivant la miction [18].


Même si le cathétérisme urétral reste la méthode de référence, l’analyse de sa « reproductibilité » (validité de la technique de mesure) n’est pas possible puisqu’une fois la vessie vidée, la mesure ne peut pas être refaite. Or on sait que les cathétérismes urétraux sont parfois incomplets (surtout en cas de présence de diverticules, de vessie en bissac ou de cathéter insuffisamment long). Ce qu’il est possible d’évaluer c’est la reproductibilité des résultats de l’examen en lui-même (mesure du résidu sur plusieurs mictions différentes). La valeur de la technique de mesure échographique est, elle, facile à étudier (test/retest immédiat pour la reproductibilité de la technique de mesure et test/retest sur plusieurs mictions différentes pour la reproductibilité de l’examen). Park et al. ont très récemment montré une très bonne précision de la technique de mesure échographique en prenant comme gold standard la mesure par cathétérisme urétral, ainsi qu’une très bonne reproductibilité (intra- et inter-observateur, test et retest sur une même miction) [19].


Si la reproductibilité des techniques de mesure du résidu semble bonne, il n’en est pas de même de la reproductibilité de la mesure du résidu post-mictionnel d’une miction sur l’autre. Saaby et Lose viennent d’étudier la reproductibilité de la mesure d’un résidu post-mictionnel supérieur à 100mL (technique échographique) sur plusieurs mictions successives [20]. Trente femmes ayant un résidu post-mictionnel supérieur à 100mL sur une première miction ont eu une nouvelle mesure sur d’autres mictions le même jour ou les jours suivants. Seulement quatre (8 %) de ces femmes ont eu trois fois de suite un résidu supérieur à 100mL. [20]. En conclusion, il ne faut pas s’arrêter à une seule mesure de résidu post-mictionnel avant d’en tirer des conclusions. Le nombre nécessaire de répétition des mesures reste aujourd’hui inconnu et n’a fait l’objet d’aucune étude ou recommandation.


Le cathétérisme urétral demeure la méthode de référence de mesure du résidu post-mictionnel. La constatation d’un résidu post-mictionnel élevé nécessite une confirmation avant d’en tirer conclusions diagnostiques et/ou thérapeutiques [1].


Courbes pression/débit (cystomanométrie permictionnelle)


L’objectif des études pression/débit (cystomanométrie permictionnelle avec étude simultanée du débit urinaire) est d’établir premièrement, s’il existe une contraction détrusorienne permictionnelle (pour éliminer une acontractilité détrusorienne) et deuxièmement, s’il existe une « obstruction » urodynamique (inadéquation entre la contraction vésicale et le débit urinaire, en sachant que, physiologiquement, la femme urine avec un bon débit sans nécessité de pressions vésicales permictionnelles importantes). Si souvent obstruction rime avec obstacle, ces termes sont loin d’être « urodynamiquement » synonymes. L’« obstacle » fait référence à un obstacle anatomique observé cliniquement (sténose urétrale ou cystocèle volumineuse), radiologiquement (non ouverture du col vésical par exemple) ou électrophysiologiquement (dyssynergie), alors que l’« obstruction » est un concept urodynamique objectif (relation pression/débit). L’obstruction n’est pas proportionnelle à l’obstacle et on peut être « obstruée » et avoir un débit maximum normal (10 à 25 % des femmes ayant un débit normal sont « obstruées ») [21].


À l’origine, ces études pression/débit étaient réalisées cathéter urétral en place (détermination du débit mictionnel maximum [Qmax] de la pression détrusorienne au moment du débit maximum [pdetQmax]). Après constatation de l’impact des cathéters sur le débit mictionnel [14, 22], Blaivas et Groutz ont proposé de faire cette étude pression débit de façon asynchrone : le débit est enregistré sur une première débimétrie libre (« freeQmax ») et la pression détrusorienne maximum permictionnelle (pdetmax) sur une deuxième débimétrie cette fois-ci cathéter en place [23]. Ils avaient préalablement observé l’absence de différence statistiquement significative entre la pdet.max et la pdet.Qmax. Cette publication a également apporté un nomogramme aujourd’hui largement utilisé : le nomogramme de Blaivas (et Groutz) qui permet de « classer » les patientes en « non obstruées », « obstruées modérément », « obstruées de façon sévère » et « équivoque ». Dans cette étude princeps, Blaiva et Groutz ont exploré 50 femmes obstruées (clinique, urodynamique, vidéo-urodynamique) et 50 patientes non obstruées [23].


La reproductibilité de ces études pression/débit semble bonne. Brostom et al. ont vérifié cette bonne reproductibilité de la mesure de pdet.Qmax (étude cathéter urétral en place) sur une série de 32 femmes volontaires (âge moyen 52ans, sans pathologie neurologique) : test et retest sur deux mictions successives [24]. Dans une autre étude, Broekhuis et al. ont également observé une bonne reproductibilité des études pression/débit dans une population de femmes consultant pour incontinence urinaire (bonne reproductibilité de la mesure de pdet.max, pdet.Qmax et de l’index d’obstruction) [25]. Une équipe a vérifié la bonne reproductibilité de ces mesures en fonction du cycle menstruel (étude réalisée sur dix femmes volontaires avec trois études pression/débit à différents moments du cycle menstruel) [26]. Si ces études pression/débit sont donc fiables (bonne reproductilité), leur « validité » reste problématique. Il existe en effet une faible corrélation entre les symptômes de dysurie et l’analyse pression débit. Dans une population de 109 femmes incontinentes, il a été observé jusqu’à 70 % de femmes « obstruées » et parallèlement, seulement 18 % des femmes « obstruées » présentaient des symptômes de dysurie sur le questionnaire UDI [27].


Vidéo-urodynamique


Il existe peu d’études ayant correctement évalué la vidéo-urodynamique (cysto-urétrographie mictionnelle avec enregistrement concomitant des pressions vésicales) chez la femme non neurologique. Il n’existe pas non plus d’étude ayant évalué la reproductibilité de cet examen (ni chez la femme, ni chez l’homme) ni sa valeur réelle. L’objectif de cet examen est de montrer l’existence d’un obstacle anatomique parallèlement à l’observation d’une altération des paramètres de la vidange vésicale. Anatomiquement, cet examen peut montrer un col fermé ou étroit lors de la miction, ou encore une sténose urétrale (±dilatation urétrale proximale associée), beaucoup plus rare chez la femme que chez l’homme. Il existe deux séries de femmes « non neurologiques » avec troubles de la vidange et obstacle concomitant (étude pression/débit et vidéo-urodynamique) [21, 28]. La prévalence des différents diagnostics étiologiques rapportés pour ces patientes est présentée dans le Tableau 2.


Une étude s’est intéressé à déterminer quel serait la meilleure « stratégie » pour prouver l’obstruction chez la femme entre la vidéo-urodynamique (existence d’une anomalie), la cystomanométrie mictionnelle (avec trois valeurs cut-off étudiées : Qmax15mL/s et pdetQmax20cmH2 O ; Qmax11mL/s et pdetQmax21cmH2 O ; Qmax12mL/s et pdetQmax25cmH2 O) et le nomogramme de Blaivas. Cette étude d’Akikwala et al. a été menée sur 91 femmes consultant pour des « symptômes variés » [29]. Parmi elles, 40 étaient « obstruées » (présence d’un ou plusieurs des critères sus-cités). Seulement neuf femmes étaient « obstruées » sur les cinq critères. Cette étude montrait surtout que le nomogramme de Blaivas « surestimait » l’obstruction par rapport aux autres critères.


Calibrage urétral


Le calibrage urétral consiste à tenter de passer une bougie à l’intérieur de l’urètre afin de déterminer si son diamètre est « anormalement diminué ». Pour cela les praticiens disposent de bougies de diamètre croissant, graduées en mm ou en CH (Fr). CH 1 correspond à 0,33mm. Si certains recommandent de réaliser un calibrage urétral pour explorer la dysurie de la femme, il existe très peu de données pertinentes sur cet « examen ». La sténose urétrale est rare chez la femme…même chez les femmes qui subissent une dilatation urétrale ! Une étude de Masarani et al. a révélé que les urologues anglais reconnaissent que seulement 25 % des femmes ayant eu une dilatation urétrale avaient une « vraie sténose » (sans la définir) [30]. Il n’existe d’ailleurs aucune définition reconnue (tant sur un plan national qu’international) de la sténose urétrale de la femme, ni de « norme » du calibrage urétral. On peut retrouver quelques chiffres dans la littérature : le diagnostic de « sténose » est retenu quand l’urètre n’admet pas de bougie CH12 pour certains, CH16 ou CH20 pour d’autres. D’autres auteurs rapportent qu’ils considèrent qu’une urétroplastie est satisfaisante si le diamètre final est compris entre CH14 et CH21 [31].


Il n’existe pas d’étude sur la reproductibilité du calibrage urétral, ni sur les résultats d’un calibrage urétral dans une population de femmes.


Urétrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)


Il n’existe aucune étude de reproductibilité et aucune étude rapportant les résultats de l’UCRM dans une population de femmes ayant une dysurie. Cet examen est d’ailleurs potentiellement surtout utile chez la neurologique où les complications à type de diverticule vésical et de reflux sont beaucoup plus fréquentes du fait de régimes de fonctionnement vésical à haute pression.


Mesure de l’épaisseur de la paroi vésicale par échographie


Il est possible de mesurer l’« épaisseur vésicale » par une simple échographie abdominale ou endovaginale. Il faut toutefois d’emblée distinguer la mesure de l’épaisseur détrusorienne de celle de l’épaisseur vésicale (paroi entière=muqueuse+détrusor+adventice+tissus périvésicaux). Des travaux ont montré la bonne reproductibilité de cette mesure échographique de l’épaisseur détrusorienne ou vésicale. Il existe des recommandations émanant de l’International Consultation on Incontinence-Research Society (ICI-RS) pour la réalisation de ces échographies de mesure de l’épaisseur vésicale. Le volume vésical influence les résultats de la mesure de l’épaisseur de la paroi vésicale. Par ailleurs, les mesures diffèrent selon la voie d’abord (sauf pour l’épaisseur au niveau du trigone). Les « normes » sont donc différentes selon la technique utilisée (voie abdominale ou vaginale) et le degré de remplissage vésical au moment de la mesure échographique [32]. La vessie doit être vide (<50mL) pour les mesures échographiques par voie vaginale et elle doit être pleine (250mL) pour les mesures par voie abdominale. Il est aussi important de tenir compte d’un éventuel surpoids de la patiente, une étude ayant montré qu’il existait une corrélation forte entre l’épaisseur de la paroi vésicale et l’indice de masse corporelle des patientes, la mesure de l’épaisseur vésicale incluant les tissus périvésicaux qui contiennent du tissu adipeux [33]. La valeur de cette mesure de l’épaisseur vésicale pour le diagnostic d’obstacle a été récemment évaluée dans une série de 123 femmes consultant pour « troubles urinaires ». Une épaisseur de la paroi vésicale supérieure à 4,4mm était associée à un risque ×26 d’avoir une hyperactivité détrusorienne ou une obstruction, et une épaisseur supérieure à 5,6mm représentait un seuil au-delà duquel la sensibilité du test pour le diagnostic d’obstruction était de 83 % et sa spécificité de 87 % [34].


Échographie pelvienne


Certains recommandent de réaliser une échographie pelvienne pour les femmes consultant pour dysurie car celle-ci pourrait objectiver la présence d’une masse annexielle ou de fibromes utérins qui pourraient entrer en jeu dans cette dysurie (selon leur localisation). La reproductibilité de cet examen et sa sensibilité et spécificité pour le diagnostic des masses pelviennes n’est plus à démontrer. Toutefois, il n’existe à ce jour aucune étude rapportant les résultats d’une échographie pelvienne systématique dans un groupe de femmes consultant pour dysurie.


Cystoscopie


La cystoscopie peut révéler des signes de lutte (diverticules vésicaux, trabéculations) dont la présence est fortement associée à l’existence d’une hyperactivité détrusorienne neurologique, idiopathique ou obstructive. Il n’existe pas d’étude sur la reproductibilité de cet examen dans cette indication, ni d’étude rapportant les résultats d’une cystoscopie systématique dans une population féminine ayant une dysurie. En théorie, l’existence de signes de lutte pourrait être prédictive de l’atteinte neurologique (centrale ou périphérique). Une étude s’est spécifiquement intéressée à ce point précis. De façon rétrospective, il a été montré que la prévalence des signes de lutte à la cystoscopie en cas de pathologie neurologique centrale était de 76 %, contre 50 % en cas de pathologie neurologique périphérique p =0,04 [35]. La présence de tels signes de lutte n’est donc pas un critère suffisant à lui seul pour préjuger de l’étiologie d’une dysurie et/ou de son retentissement.


Test à l’eau glacée


Le principe du test est simple : observer si l’infusion d’eau froide dans la vessie déclenche une contraction détrusorienne. Il existe une variabilité dans la méthodologie utilisée dans les différentes études publiées concernant ce test à l’eau glacée, concernant la température de l’eau infusée, la vitesse d’infusion et les critères de positivité du test. Aucune étude ne rapporte la reproductibilité de ce test.


Dans le cadre de l’exploration d’une dysurie de la femme, ce test pourrait par ailleurs, présenter un intérêt étiologique (détecter une pathologie neurologique suprasacrée ou un obstacle), mais aussi pronostique en dépistant une possibilité de motricité vésicale chez les femmes ayant une vessie périphérique (vessie dénervée après une chirurgie pelvienne extensive ou vessie claquée). Il existe pourtant très peu de données dans la littérature concernant la prévalence de positivité d’un test à l’eau glacée chez les femmes présentant une dysurie, en particulier chez celles présentant une acontractilité détrusorienne complète. Dans une série de 58 femmes posant le problème d’une acontractilité détrusorienne, Hellstrom et al. rapportent une positivité du test à l’eau glacée dans 3 % des cas si le critère de positivité est l’apparition d’une contraction détrusorienne supérieure à 15cmH2 O et de 26 % des cas si le critère de positivité est simplement l’apparition d’une contraction supérieure à 3cmH2 O [36]. Cette étude n’indique pas quel est le pourcentage de femmes qui ont ensuite retrouvé une contraction détrusorienne spontanée.


Au total, les données concernant la valeur et l’intérêt de la réalisation d’un test à l’eau glacée pour explorer une dysurie de la femme sont assez lacunaires et hypothétiques.


Enregistrement électromyographique du sphincter urétral


Devant une dysurie de la femme, cet enregistrement peut apporter deux informations : des critères pour le diagnostic du syndrome de Clara Fowler et des informations sur la synergie vésico-sphinctérienne au moment de la miction (objectivation d’une dyssynergie). Là encore les études strictement méthodologiques sur l’évaluation de ces enregistrements électromyographiques (reproductibilité, valeur diagnostique) sont absentes ou non publiées.


Le diagnostic du syndrome de Clara Fowler est posé devant une dysurie de la femme sur un faisceau d’arguments : âge jeune, rétention chronique, pas d’anomalie urologique, gynécologique ou neurologique pouvant expliquer la dysurie, hyperpression urétrale, hypertrophie sphinctérienne et des arguments neurophysiologiques à l’enregistrement électromyographique à l’aiguille dans le sphincter urétral. L’existence d’anomalies type « rafales » (decelerating bursts ou complex repetitive discharges) étant évocatrices du diagnostic [37, 38, 39]. Hormis cette information « étiologique » ou tout du moins syndromique, l’existence de ces critères électromyographiques sont surtout des critères pronostiques, prédictifs du succès d’une neuromodulation sacrée dans le cadre d’une dysurie de la femme [40].


Concernant le diagnostic de dyssynergie vésico-sphinctérienne, l’ICS et la IUGA la définissent comme une « incoordination entre le détrusor et le sphincter au moment de la miction, lié à un dysfonctionnement neurologique » [1]. L’ICS n’indique pas quel est l’examen de référence pour en faire le diagnostic, mais précise simplement que ce diagnostic est souvent possible grâce à la vidéocysto-urétrographie. Un enregistrement électromyographique du sphincter urétral en permictionnel peut aussi permettre ce diagnostic de dyssynergie vésico-sphinctérienne. Toutefois, il faut noter que certaines études ont montré des discordances diagnostiques entre cysto-urétrographie mictionnelle et enregistrement électromyographique du sphincter urétral dans près de 40 % des cas [41].


Discussion


Il existe donc de nombreuses carences dans l’évaluation de la valeur intrinsèque des explorations fréquemment prescrites devant une dysurie de la femme. De nombreuses études très simple restent à faire sur la reproductibilité des différents examens (variabilité intra- et inter-observateur, variabilité dans le temps, variabilité selon le moment de la journée).


De plus tous ces paramètres devraient idéalement être étudiés dans des populations très bien définies selon le symptôme ayant amené à consulter (rétention aiguë d’urine, infection urinaires à répétition avec résidu post-mictionnel, syndrome dysurique avec symptômes évocateurs) et la pathologie sous-jacente (étiologie).


Il serait très intéressant de pouvoir distinguer les articles portant sur des femmes ayant une pathologie neurologique et ceux portant sur des « non neurologiques ». Toutefois, cela est très difficile dans ce contexte car la majorité des articles ayant un groupe « dysurie » avaient en fait des populations hétérogènes (neurologiques et non neurologiques) et même quand il est précisé qu’il s’agit de « femmes non neurologiques » il n’est pas indiqué quels signes cliniques ont été recherchés ni quels examens ont été faits pour arriver à ce diagnostic de « non neurologique »…


Conclusion


Cette revue de la littérature a montré de nombreuses carences dans l’évaluation de la valeur intrinsèque des explorations fréquemment prescrites devant une dysurie de la femme. Il est recommandé d’effectuer plusieurs mesures du débit maximum urinaire et du résidu post-mictionnel, avant de confirmer une anomalie de la miction et d’engager d’autres explorations et de discuter une thérapeutique.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Mesure du débit mictionnel maximum et du résidu post-mictionnel à différents moments de la grossesse et du post-partum.
  06–18SA  32–39SA  Post-partum  p  
Qmax (mL/s)  25,8  25,2  27,0  NS 
RPM (mL)  20,0  19,4  23,0  NS 



Légende :
NS : non significatif (p >0,05) ; RPM : résidu post-mictionnel ; SA : semaines d’aménorrhée.



Tableau 2 - Prévalence des diagnostics retenus après vidéo-urodynamique dans une série de femmes non neurologiques consultant pour une altération de la vidange et une obstruction urodynamique.
Auteur, année  Obstacle fonctionnel (sphincter ou PFM) (%)  Prolapsusstade 2 (%)  Maladie du col (%)  BSU (%)  Sténose urétrale (%)  Diverticule urétral (%) 
Nitti et al., 1999  25/76 (33)  24/76 (31)  12/76 (15)  11/76 (14)  3/76 (4)  1/76 (1) 
Kuo et al., 2005  162/207 (78)  13/207 (6)  18/207 (9)  14/207 (6) 




Références



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