Analyse des coûts de la photovaporisation prostatique au laser Greenlight versus résection transurétrale de la prostate : intérêt de la prise en charge ambulatoire

12 avril 2021

Auteurs : C. Richard, G. Robert, B. Pradère, J. Wilisch, S. Doizi, S. Le Calvez, E.D. Negra, Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme de l’Association Française d’Urologie
Référence : Prog Urol, 2021, 5, 31, 275-281

But Étude médico-économique comparative des coûts entre résection transurétrale monopolaire de la prostate (RTUP) en hospitalisation complète avec 3 nuits et photovaporisation prostatique (PVP) au laser Greenlight en ambulatoire.

Matériel et méthodes

Une analyse rétrospective par minimisation des coûts sur la période 2017-2019 a été réalisée dans un centre hospitalier privé français pour les séjours associés aux actes de RTUP et de PVP en rapport avec une hypertrophie bénigne de la prostate. L’estimation de la balance coûts-bénéfices péri-opératoire liée aux deux techniques a été réalisée du point de vue de l’établissement par la méthode du micro-costing.

Résultats

871 résections d’adénome de prostate ont été réalisées sur la période de l’étude, dont 743 photovaporisations prostatiques (soit 85 %). La durée de séjour moyenne des patients opérés d’une RTUP était de 3,7jours versus 0,9jours pour la PVP dont 64,7 % étaient réalisées en ambulatoire. La balance coûts/recettes est en faveur de la PVP en ambulatoire par rapport à la RTUP en hospitalisation conventionnelle de 3 nuits, avec une différence de plus de 500€ par patient pour des séjours de niveau de sévérité 1.

Conclusion

Dans le centre hospitalier privé de notre étude, la PVP en ambulatoire apparaissait financièrement plus intéressante qu’une RTUP avec trois nuits d’hospitalisation complète pour un patient de niveau de sévérité 1. Le gain financier pour l’établissement se trouve principalement dans la réduction de la durée moyenne de séjour et la prise en charge ambulatoire.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est l'une des chirurgies urologiques les plus fréquentes avec environ 60,000 interventions réalisées chaque année en France [1].


La résection transurétrale de la prostate (RTUP) reste la technique la plus fréquemment proposée bien que des techniques alternatives, dont la photovaporisation prostatique (PVP) au laser Greenlight, se soient développées depuis une vingtaine d'années.


La sécurité hémostatique est le principal avantage démontré de la PVP en comparaison avec la RTUP. Elle permet d'envisager des prises en charge avec hospitalisation courte et a conduit l'EAU à en faire la principale option thérapeutique chez les patients sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants [2, 3, 4]. La faisabilité et la sécurité de la PVP en chirurgie ambulatoire a ainsi été démontrée, avec un taux de réussite de 90 % et un taux de satisfaction rapporté par les patients d'environ 90 % [5, 6, 7]. En 2019, la PVP représentait ainsi 31 % des interventions chirurgicales pour traitement de l'HBP réalisées en France avec une durée moyenne de séjour (DMS) hospitalier de 1,6jours.


Cependant, en 2016 seuls 17 % des chirurgiens utilisant le Greenlight réalisaient plus de la moitié de leurs interventions en ambulatoire, et 33 % d'entre eux n'y avaient jamais recours [8].


Depuis la loi du 31 juillet 1991, les établissements de santé, publics et privés, doivent procéder à l'analyse de leur activité médicale et transmettre aux services de l'État et à l'Assurance maladie les « information relatives à leurs moyens de fonctionnement et à leur activité » [9, 10]. Le Département d'Information Médicale (DIM) de chaque établissement est chargé de produire et de valoriser ces données d'activité via le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) en classant chaque séjour, d'après les données administratives et médicales codées et groupées dans un Groupe Homogène de Malades (GHM). Selon l'âge et la présence de comorbidités ou de complications, un patient sera classé dans un GHM différent : quatre niveaux de sévérités sont ainsi définis, leur valorisation augmentant avec le niveau de sévérité. Enfin, à chaque GHM correspond une donnée facturable, le Groupe Homogène de Séjour (GHS), qui constitue la valeur financière du séjour réglée à l'établissement de santé par les régimes d'assurance maladie.


L'étude de nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC) a pour vocation de produire des coûts moyens nationaux par type de prestation de soin, pour un GHM et un niveau de sévérité donné afin de permettre aux établissements de santé de situer leurs propres coûts. Dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A), la RTUP et la PVP sont incluses dans une unique racine de GHM 12C04 « prostatectomies transurétrales », associée à un GHS de même valeur. Les coûts estimés par l'ENCC sont ainsi basés sur les coûts de la RTUP monopolaire, sans GHS spécifique à la technique laser qui nécessite pourtant l'utilisation d'un dispositif médical à usage unique coûteux et non remboursé en sus des GHS.


À l'instar de toute innovation technologique, la PVP représente donc un investissement financier pour les structures de soins. Les tarifs des GHS de la PVP en hospitalisation courte ou en ambulatoire étant identiques, la question se pose pour les établissements de santé de favoriser la prise en charge ambulatoire qui permet de limiter les frais inhérents au séjour hospitalier.


L'objectif de cette étude était de comparer les coûts péri-opératoires à supporter par l'établissement de santé lors de la réalisation d'une PVP en ambulatoire et d'une RTUP avec trois nuits d'hospitalisation complète pour des patients de niveau de sévérité 1.


Matériel et méthodes


Une étude rétrospective, observationnelle et descriptive des coûts supportés par l'établissement de santé a été conduite entre 2017 et 2019 dans un centre hospitalier français privé regroupant six urologues.


La méthode validée par la HAS du top-down micro-costing a été utilisée afin d'obtenir le coût par intervention à partir de l'observation détaillée des ressources utilisées, en partant du principe que les résultats fonctionnels à court terme des deux procédures étaient identiques, et que celles-ci différeraient seulement par les coûts qu'elles engendreraient [11].


Bien qu'une approche par bottom-up micro-costing soit considérée comme la référence pour l'évaluation des coûts des services de santé, elle implique la valorisation de toutes les composantes de coûts individuellement pour chaque patient, rendant la collecte d'information difficile et fastidieuse. Dans notre étude, toutes les composantes de coûts ont été identifiées en collaboration avec la pharmacie de l'établissement, mais valorisées pour un patient type « RTUP en hospitalisation conventionnelle de trois nuits » et un patient type « PVP ambulatoire ».


Nous avons choisi de considérer une durée d'hospitalisation de 3 nuits pour les RTUP car la durée moyenne de séjour (DMS) nationale pour une RTUP en 2019 était de 4,22jours selon les données de l'ATIH, et de 3,7jours dans l'établissement privé étudié.


La somme des postes de dépenses entrant dans le processus a été prise en compte, à partir de la préparation du patient à l'intervention, jusqu'à sa sortie de la structure. Ils comprenaient :

Le coût du personnel médical et non médical encadrant les interventions : coût calculé pour chaque tâche au prorata du coût horaire moyen brut de chaque type d'intervenant ;
Le coût des dispositifs médicaux (DM) à usage unique et/ou réutilisables utilisés au cours de l'intervention ;
Le coût lié à l'hôtellerie : ces charges recouvrent les dépenses liées à la consommation de fournitures générales ou logistiques, ainsi que les dépenses de sous-traitance de services hôteliers ou généraux (collations, ménage, énergie, blanchisserie...) ;
Les coûts liés aux éventuelles complications, au suivi post opératoire et les charges de structure (loyer, amortissements, impôts, assurances, informatique...) n'ont pas été pris en compte.


Les données économiques ont été obtenues grâce au département d'information médicale et au service financier de l'établissement.


Pour l'étude de coûts, nous avons choisi de ne prendre en compte que les séjours de niveau de sévérité 1 pour la RTUP, afin d'assurer une comparabilité de lourdeur de prise en charge (absence de complications ou de comorbidité grave ou décompensée) et économique avec les patients opérés d'une PVP en ambulatoire. Ces deux interventions étaient associées à un même GHS dont la tarification fluctuait entre 1404€ et 1453€ pour la période 2017-1019. Un GHS moyen de 1436€ a été retenu pour la période de l'étude.


Les séjours de niveau de sévérité 2 et plus ont été exclus car selon la méthode de détermination des potentiels de transférabilité des séjours d'hospitalisation complète vers la chirurgie ambulatoire utilisée par l'ARS, seuls 10 % des séjours de trois nuits de niveau de sévérité 2 pourraient être substituables en chirurgie ambulatoire [12].


Les séjours de niveau de sévérité 3 et 4 ne pouvaient également pas être pris en compte car les pathologies associées rendaient les patients inéligibles à la chirurgie ambulatoire.


La particularité de la facturation des établissements privés est que le GHS ne couvre que le tarif de séjour attribué à l'établissement. Les honoraires destinés aux praticiens (chirurgiens anesthésistes, examens complémentaires de biologie ou d'imagerie, etc.) ne sont pas compris dans le GHS ; ils sont tarifés en sus. Une partie de ces honoraires était ensuite reversée à la structure de soin à travers une redevance s'élevant à 3 %.


Les séjours concernés ont été sélectionnés à partir des critères suivants :

Séjours avec un diagnostic principal d'HBP, soit le code N40 issu de la CIM-10 ;
Période étudiée de janvier 2017 à décembre 2019 ;
Avec l'un des actes CCAM suivants :
JGFE023 : Résection d'une hypertrophie de la prostate sans laser, par urétrocystoscopie
JGFE365 : Résection d'une hypertrophie de la prostate avec laser, par urétrocystoscopie
JGNE171 : Destruction d'une hypertrophie de prostate avec laser par urethrocystoscopie
Groupés dans la racine de GHM 12C04 « prostatectomies transurétrales », plus précisément de niveau 1 et en ambulatoire pour le comparatif des coûts.



Seuls les séjours sans autre acte associé à celui de résection endoscopique de la prostate ont été pris en compte dans cette étude.


Pour les deux interventions, l'équipe au bloc opératoire était similaire et comportait un médecin anesthésiste ou un(e) infirmier(e) anesthésiste, un urologue et deux infirmier(e)s de bloc opératoire. Tous les urologues exerçant dans la structure pratiquaient les deux types d'interventions dans les mêmes proportions.


Les deux interventions étaient systématiquement réalisées sous anesthésie générale.


Les RTUP étaient réalisées à l'anse monopolaire. Les patients arrivaient le jour de l'intervention, une sonde vésicale avec irrigations était laissée en place en fin d'intervention et retirée avant la sortie d'hospitalisation.


Pour les patients opérés d'une PVP, le matériel utilisé était le laser Greenlight 180-W XPS (AMS, Minnetonka, MN, USA). Le générateur était mis à disposition à l'établissement.


Une sonde vésicale sans irrigation était laissée en place en fin d'intervention et son ablation était prévue à domicile le lendemain avec un appel téléphonique ciblé (avec questionnaire) organisé le même jour.


Résultats


Distribution et recettes associées aux séjours pour résection d'adénome de prostate tous niveaux de sévérité confondus


Entre janvier 2017 et décembre 2019, 871 séjours pour résections d'adénome de prostate (RTUP et PVP, tous niveaux confondus) ont été enregistrés, dont 743 PVP (85 % des séjours). La DMS pour les RTUP tous niveaux confondus était de 3,7jours, celle des PVP était de 0,9jours. Parmi les 743 PVP, 481 (64,7 %) avaient été faites en ambulatoire.


Le Tableau 1 présente l'activité globale de la structure avec les recettes associées aux séjours pour RTUP et PVP entre 2017 et 2019, tous niveaux confondus.


Les recettes totales liées à la RTUP et à la PVP dans l'établissement étaient respectivement de 223 982€ et 1 115 222€ sur les trois années de l'étude.


La majorité des patients bénéficiant d'une RTUP appartenait à un niveau de sévérité 1 (58,6 %).


Balance financière des séjours pour RTUP de niveau de sévérité 1 et pour PVP ambulatoire


Sur la période de l'étude, 75 séjours pour RTUP de niveau de sévérité 1 et 481 séjours pour PVP en ambulatoire ont été comptabilisés, générant respectivement 106 720€ et 673 016€ de recettes T2A.


Les balances coûts-recettes de ces deux interventions ont été présentées dans le Tableau 2. Les grilles de recensement des ressources spécifiques utilisées pour leurs réalisations ont été détaillées dans les Suppléments en ligne.


Le coût total pour l'établissement d'une RTUP chez un patient de niveau de sévérité 1, en hospitalisation conventionnelle de trois jours était estimé à 1681€. Le coût d'une PVP en ambulatoire était estimé à 1141€. Dans le même temps, les revenus générés par l'établissement comprenaient le tarif moyen du séjour (GHS) et les redevances de bloc opératoire et d'honoraires médicaux qui étaient équivalents pour les deux types d'intervention.


La balance financière était ainsi estimée à -111€ pour la RTUP et +431€ pour la PVP, soit une différence de 542€ par séjour en faveur de la PVP en ambulatoire.


La part relative de chacun des postes de dépenses associés aux deux types d'interventions a été représentée dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

a. Répartition des coûts lors d'une RTUP pour un patient de niveau de sévérité 1 en hospitalisation conventionnelle 3 nuits. b. Répartition des coûts lors d'une PVP en ambulatoire.




Si on considérait le coût d'une PVP avec une nuit d'hospitalisation, la balance financière était estimée à 82€, soit une différence de 193€ en faveur de la PVP (Suppléments en ligne).


Discussion


Les résultats de ce travail suggèrent que, malgré les surcoûts liés au matériel à usage unique, la PVP en ambulatoire pourrait être financièrement bien plus intéressante pour l'établissement privé étudié qu'une RTUP avec trois nuits d'hospitalisation (différence de 542€ en faveur de la PVP). L'établissement de santé pourrait même être déficitaire pour les séjours liés à aux RTUP, avec une balance financière négative de 111€.


La part relative de l'hôtellerie dans les coûts liés à la RTUP était estimée à 65 % des dépenses engagées. À l'inverse, les dispositifs médicaux représentaient l'essentiel de la dépense des séjours pour PVP (79 %). Ce sont donc les économies réalisées sur les dépenses d'hôtellerie qui apparaissaient comme le principal élément de la rentabilité de la PVP et permettaient de financer le dispositif médical à usage unique.


Nos résultats extrapolés avec une nuit d'hospitalisation restaient encore en faveur de la PVP (annexe 3c ; différence de 193€ en faveur de la PVP), par contre, au-delà d'une nuit d'hospitalisation, la PVP devenait déficitaire en raison du coût du matériel à usage unique qui se cumulait avec celui de l'hôtellerie.


Nos résultats sont assez cohérents avec les estimations de l'ENCC : pour le GHM « prostatectomie transurétrale en ambulatoire », le coût moyen d'un séjour en 2017 était estimé à 1128€ (vs 1401€ dans notre établissement) et celui associé au GHM « prostatectomie transurétrale de niveau 1 » était estimé à 1969€ (vs. 1705€ dans notre établissement).


Les données économiques de l'ENCC ne faisant pas la différence entre un séjour pour RTUP et pour PVP, notre étude apporte un éclairage supplémentaire sur les coûts réels et relatifs de ces deux interventions. Elle souligne également les limites de la T2A pour l'accès aux techniques chirurgicales innovantes qui ne bénéficient pas de GHS spécifique et dont le développement est limité par le déséquilibre financier entre les recettes et les surcoûts liés à l'investissement et au consommable.


Le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait, comme dans notre travail, représenter une piste intéressante permettant d'améliorer la balance financière de ces interventions.


Une analyse du coût respectif de différentes techniques chirurgicales avait déjà été proposée en France par le Comité des Troubles Mictionnels de l'Homme et publiée en 2016 [13]. Il s'agissait d'un travail multicentrique combinant des centres publics et privés. Dans cette étude, l'utilisation de la PVP était associée à une DMS plus courte que la RTUP, mais pas suffisamment pour que la technique soit jugée rentable. Cependant, les patients inclus dans cette étude avaient été opérés en 2012, avec une DMS de 2,8jours, bien supérieure à la DMS actuelle. En effet, en 2019, la DMS nationale de la PVP au laser Greenlight était de 1,67jours alors que celle de la RTUP était de 4,22jours selon les données de l'ATIH.


Les durées de séjours que nous avons retrouvées dans notre établissement sur la période de l'étude était encore plus courtes, avec une DMS de 0,94jours pour les PVP et de 3,7jours pour les RTUP.


Dans la littérature internationale, d'autres équipes ont également rapporté un bénéfice économique à la PVP par rapport à la RTUP [14, 15, 16, 17, 18]. Ces études souffrent de méthodologies très inhomogènes et ont été menées avec des générateurs allant de 80W à 180W selon les périodes. Elles sont difficilement extrapolables au système de santé français mais confirment nos résultats.


En 2010, Goh et Gonzalez ont mis en évidence que la PVP au laser 120W-HPS pouvait être plus rentable que la RTUP ($4266 vs. $5097) car la plupart des patients (78 %) étaient opérés en ambulatoire (hospitalisation de moins de 23h) [19]. De la même manière Benejam-Gual et al., avec un générateur 180W concluaient à un avantage de 114€ par patient en faveur de la PVP [20]. Cette dernière étude, à l'instar de la plupart des études médico-économiques actuellement disponibles, était basée sur des données de registres de coûts nationaux pour calculer la balance coût-efficacité. En comparaison avec ce travail, l'originalité et l'intérêt de notre étude était d'avoir considéré cette balance coût-efficacité à l'échelle de l'établissement lui-même, permettant ainsi d'apprécier le coût réel pour la structure de ces deux techniques chirurgicales.


Ce parti pris peut néanmoins également être considéré comme une faiblesse puisque nos résultats ne peuvent pas être extrapolés à d'autres établissement dont les coûts de fonctionnement sont nécessairement différents en raison de la singularité des organisations médicales et structurelles. Malgré les difficultés d'applicabilité externe, ces constatations offrent un nouvel angle de vue sur la rentabilité potentielle de ces techniques innovantes malgré l'investissement nécessaire à leur mise en place.


Enfin, dans ce travail, seuls les coûts et les recettes directement reliés au séjour durant lequel la procédure était réalisée étaient pris en compte. Les coûts liés à une éventuelle ré-hospitalisations ou aux complications à court ou moyen terme n'entraient pas dans notre analyse. Compte tenu des données de la littérature concernant les taux de complications associés aux deux techniques, on peut néanmoins estimer que leur prise en compte aurait alourdi le bilan économique de la RTUP par rapport à celui de la PVP [22, 21]. En ce qui concerne les recettes, il n'a pas non plus été pris en compte d'éventuelles recettes supplémentaires générées par la disponibilité de lits et personnels pour d'autres activités.


Conclusion


Dans le centre hospitalier privé de notre étude, la PVP en ambulatoire apparaissait financièrement plus intéressante qu'une RTUP avec trois nuits d'hospitalisation complète pour un patient de niveau de sévérité 1.


Pour faciliter la mise en place de ce type de procédure dont l'intérêt médical semble évident mais qui implique l'utilisation de matériel à usage unique coûteux, la pratique de l'ambulatoire est une piste intéressante à explorer pour les établissements de santé.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Suppléments en ligne. Matériel complémentaire


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Tableau 1 - Recettes T2A associées aux séjours pour RTUP (JGFE023) ou PVP (JGNE171 ou JGFE365) pour adénome de prostate N40, de 2017 à 2019.
  RTUP  PVP 
Nombre de Séjours  128  743 
Nombre séjours ambulatoires  0 (0 %)  481 (64,7 %) 
Nombre séjours en hospitalisation complète  128 (100 %)  262 (35,3 %) 
Nombre séjours niveau sévérité 1  75 (58,6 %)  143 (54,6 %) 
Nombre séjours niveau sévérité 2  40 (31,3 %)  99 (37,8 %) 
Nombre séjours niveau sévérité 3  10 (7,8 %)  17 (6,5 %) 
Nombre séjours niveau sévérité 4  3 (2,3)  3 (1,1 %) 
Recette totale T2A  223 982 €  1 115 223 € 
Recette T2A moyenne par séjour  1750 €  1501 € 
Recette T2A totale en ambulatoire  673 016 € 
Recette T2A totale en hospitalisation complète  223 982 €  442 207 € 
Recette T2A moyenne par journée d'hospitalisation complète  472 €  632 € 
DMS Totale  3,71  0,94 





Tableau 2 - Balance coûts-recettes d'une PVP en ambulatoire et d'une RTUP en hospitalisation complète avec 3 nuits pour un patient de niveau 1.
  PVP ambulatoire  RTUP 3 nuits 
Préparation du patient     
Total  6 €  6 € 
Arrivée du Patient     
Total  8 €  8 € 
Transfert au bloc     
Total  2 €  4 € 
Intervention au bloc     
DM ou Fournitures Usage Unique  894 €  81 € 
Personnel Bloc  126 €  146 € 
Salle de réveil  12 €  12 € 
Sortie de Bloc  6 €  8 € 
Total  1,038 €  247 € 
Service de Soins     
Total  79 €  1,408 € 
Sortie du patient     
Total  8 €  8 € 
Coût total     
  1,141 €  1,681 € 
CA établissement     
GHS  1,436 €  1,436 € 
Redevance Bloc  126 €  126 € 
Redevance Honoraires  10 €  8 € 
CA total  1,572 €  1,570 € 
Balance coûts-recettes  431 €  −111 € 




Références



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