Altération de la fonction sexuelle dans le traitement du cancer de la prostate localisé

03 février 2007

Mots clés : Altération fonction sexuelle, Cancer, prostate
Auteurs : Michel PENEAU, Frédéric STAERMAN
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 6, 721-730, suppl. 2

Les options thérapeutiques du cancer de la prostate localisé incluent la prostatectomie totale, la radiothérapie externe, la curiethérapie, ainsi que d'autres modalités en cours de validation telles que les ultra-sons focalisés et la cryochirurgie. Ces traitements, bien qu'efficients, produisent aussi des effets délétères avec un impact sur la qualité de vie et la sexualité.

Il ne faut pas perdre de vue que cette dernière est un phénomène multidimensionnel et complexe, où interviennent des dimensions biologiques, psychologiques, relationnelles, culturelles. L'impact du cancer et de ses traitements sur la dysfonction sexuelle touche principalement mais non exclusivement les patients dont le cancer se développe sur un site ayant un rôle dans la sexualité [1, 2]. La dysfonction érectile n'est qu'un des aspects des altérations de la sexualité. Elle se définit comme une inaptitude à obtenir ou maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante (Deuxième Conférence Internationale sur la dysfonction sexuelle, Paris, 2003)[(3, 4].

I. Physiopathologie de la dysfonction érectile

L'érection met en jeu des phénomènes vasculaires complexes dont l'aboutissement peut être comparé à une éponge active. Les cellules musculaires lisses péniennes se relâchent, ouvrant les espaces sinusoïdes qui se gorgent de sang. Le tonus musculaire lisse caverneux est régi par la concentration de calcium intra-cellulaire sous l'effet de l'AMP cyclique et de la GMP cyclique. Le monoxyde d'azote (NO) synthétisé par les fibre nerveuses para-sympathiques et les cellules endothéliales des espaces sinusoïdes augmente la concentration de la GMP cyclique et favorise l'érection.

Le pénis devenu tumescent et ne va acquérir sa rigidité que sous l'effet d'une réduction du retour veineux attribuée à la résistance de l'albuginée pénienne.

Ces phénomènes sont sous la commande du système nerveux végétatif. La relaxation des fibres musculaires lisses est induite par les fibres parasympathiques dont le centre de commande médullaire est situé au niveau de la moelle sacrée (S2-S4). La grande majorité des nerfs végétatifs péniens est véhiculée par les nerfs caverneux qui naissent du plexus hypogastrique longeant la glande prostatique avant de gagner la racine de la verge. Les bandelettes neuro-vasculaires, lieu de passage de l'essentiel des fibres nerveuses, sont accolées aux faces postéro-latérales de la prostate à l'extérieur de la capsule glandulaire.

La fonction érectile est une phénomène auto-entretenu. L'abolition des érections physiologiques est à l'origine d'une ischémie chronique des corps caverneux. Les érections nocturnes et matinales ont une action trophique et d'oxygénation sur le tissu érectile. En se pérennisant, l'ischémie entraîne une perte des cellules musculaires lisses, une altération de l'endothélium et une fibrose des espaces sinusoïdes ; la perte des érections risque alors d'être définitive [5]. La récupération de la fonction érectile, après chirurgie, même en cas de conservation des bandelettes n'est pas immédiate. Le délai de la récupération est estimé de façon variable dans la littérature (3-24 mois) et il apparaît évident que ce délai est lui même préjudiciable. La prise en charge précoce de la fonction érectile des patients est fondamentale quelle que soit la thérapeutique entreprise.

II. Facteurs liés au patient

La dysfonction érectile est multifactorielle. Certains facteurs propres au patient doivent être pris en compte quelle que soit la modalité thérapeutique choisie.

1 L'âge du patient avant traitement

La prévalence de la dysfonction érectile, modérée ou sévère, dans la population générale, est comprise entre 11 et 19% en Europe, 3 et 11% aux USA. Toutes les enquêtes de prévalence font apparaître une corrélation entre dysfonction érectile et âge : entre 40 et 70 ans le risque relatif de dysfonction érectile est multiplié par 2 à 4 selon les enquêtes, l'âge seuil semblant se situer entre 50 et 60 ans. La prévalence en France se situe entre 13 et 28% [6] [7,8]. Les capacités de récupération sexuelles après traitement sont inversement corrélées à l'âge [9].

2. La comorbidité

Diabète, HTA, maladies cardiovasculairess notamment les cardiopathies, dyslipidémies, tabagisme ont une incidence connue sur le risque d'altération de la sexualité [10].

3. Le stade de la maladie

Le stade interfère avec la capacité de conserver ou recouvrer une sexualité satisfaisante pour des raisons d'ordre psychologiques et physiques [11].

4. L'activité sexuelle pré-thérapeutique

Les effets en seront développés plus loin selon chaque modalité thérapeutique.

III. Prostatectomie totale et sexualité

La dysfonction érectile apparaît comme une séquelle fréquente de la prostatectomie radicale. Elle est attribuée communément à une lésion des bandelettes nerveuses végétatives (nerfs caverneux) dont le rôle apparaît fondamental dans le maintien fonctionnel des formations érectiles péniennes. Depuis les travaux de WALSH et DONKER, la préservation des nerfs érecteurs est techniquement possible au cours d'une prostatectomie totale à la condition que le volume tumoral soit faible et que les caractéristiques pré-opératoires soient en faveur d'une tumeur peu agressive sans extension extra-prostatique [11, 12]. Cependant une proportion non négligeable de fibres nerveuses est présente en dehors de ces bandelettes, notamment en regard de la face ventrale de la glande, sans que leur rôle dans la préservation de la fonction érectile n'ait jusqu'à présent été clairement démontré [13].

Lorsque les bandelettes sont lésées, une cascade d'évènements cellulaires se produit dans le pénis pouvant amener à une perte définitive de la fonction érectile en l'absence de traitement.

PODLASEK a montré que la section des nerfs caverneux modifiait le métabolisme des cellules endothéliales péniennes avec une réduction de la production de NO [14].

Il a été récemment démontré, sur un modèle animal, qu'une lésion des nerfs caverneux provoque une perte des cellules musculaires lisses des corps érectiles, cette réduction toucherait préféren-tiellement les cellules situées sous l'albuginée. Ce constat permettrait d'expliquer, entre autre, le dysfonctionnement veino-occlusif (fuites veineuses) constaté en écho-doppler chez les patients ne récupérant pas d'érection après prostatectomie radicale [15].

A côté de ce mécanisme neurologique, des études anatomiques et par explorations Doppler, ont montré que la dysfonction érectile pouvait aussi être d'origine vasculaire chez des patients prostatectomisés avec préservation des bandelettes par des lésions portant sur les artères pudendales accessoires dérivant des artères vésicales inférieure et obturatrices [16].

Au total, la section des nerfs caverneux est responsable d'une réduction de la production de monoxyde d'azote médiateur chimique de l'érection et d'une réduction en nombre des cellules musculaires lisses péniennes principalement à proximité de l'albuginée ce qui peut être à l'origine de fuites veineuses (niveau de preuve III-3).

Un mécanisme vasculaire est également possible en cas de lésion des artères pudendales accessoires.

1. Taux d'altération de la fonction sexuelle après prostatectomie totale

Les taux rapportés dans la littérature varient de 14 à 63% en cas de préservation bilatérale, de 47 à 83% en cas de préservation unilatérale, et enfin de 65 à 92% en cas de non préservation. Cette variabilité des résultats s'explique par la grande variation quant au mode de recueil des données, des critères utilisés (questionnaires validés ou non, prise en compte de la seule érection, des capacités de pénétration, de la relation sexuelle dans un sens plus large), du délai d'évaluation des patients par rapport à la chirurgie.

La dysfonction érectile n'est pas en effet le seul problème évoqué par les patients, 45% des patients se plaignent d'un désintérêt pour la sexualité, 17% sont incapables d'atteindre un orgasme ou pour 37% éprouvent un orgasme décevant, 14% souffrent de douleurs pelviennes et 68% se plaignent d'une réduction de la longueur de leur pénis [17, 18] (tableau 1).

Tableau 1 : Dysfonction sexuelles (critères non homogènes) dans les séries chirurgicales.

2. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle post-opératoire

a) âge du patient au moment de la prostatectomie totale

Les capacités de récupération sexuelles sont inversement corrélées à l'âge.

KUNDU, sur 3477 patients prostatectomisés, sans trouble de l'érection pré-opératoire, retrouve une différence significative de dysfonction érectile sur un suivi minimal de 18 mois après prostatectomie, selon que les patients ont moins ou plus de 70 ans [23]. Les patients de moins de 50 ans ont deux fois plus de chance de récupérer une fonction érectile que ceux de 70 ans et plus [23]. Une autre série importante portant sur 2415 patients opérés, tous « puissants » en pré-opératoire, fait le même constat avec un suivi minimal 18 mois, le taux de dysfonction érectile post-opératoire est significativement différent avec 55% avant 60 ans et 85% à partir de 75 ans [27].

b) Activité sexuelle avant prostatectomie totale

Une proportion significative de patients présentent en pré-opératoire une altération des scores sexuels. MICHL retrouve, dans une étude prospective portant sur 694 patients avec des questionnaires validés, 22,4% d'altération pré-opératoire des scores sexuels (IIEF-5 < 19), le score IIEF-5 apparaît comme le meilleur facteur prédictif de la récupération de la fonction sexuelle, en addition de la qualité de la procédure chirurgicale de préservation des bandelettes (24). RABBANI retrouve une relation significative avec le taux de récupération post-opératoire de la fonction érectile sur une population de 314 patients évalués prospectivement mais avec un questionnaire non validé (échelles de qualité des érections de 1 à 5) [28].

c) Facteurs spécifiquement chirurgicaux

1. La préservation ou non des bandelettes

La prévalence de la dysfonction érectile post-opératoire varie selon que la procédure associe une préservation bilatérale, unilatérale ou pas de préservation des bandelettes neuro-vasculaires. L'usage de questionnaires validés reste peu utilisé dans les séries rapportées. Lorsque ces questionnaires explorent un domaine plus large que la seule dysfonction érectile les résultats sont moins optimistes [24]. Il apparaît cependant que la préservation bilatérale des bandelettes améliore de 30 à 50% la probabilité de récupération de la fonction sexuelle par rapport au procédé unilatéral [25]. L'absence de préservation des bandelettes (prostatectomie standard) est clairement associée à une très faible chance de voir réapparaitre des érections spontanées [20].

2. La courbe d'apprentissage et l'expérience chirurgicale

Peu d'articles, paradoxalement, concernent cet aspect de la question. L'existence d'une courbe d'apprentissage avec une incidence sur le taux de dysfonction érectile post-opératoire est cependant clairement démontrée dans la série de Hambourg [25] ainsi que par les séries de SCARDINO et CATALONA [19, 29]. Cependant, MEULEMAN, à partir d'une étude de la littérature, considère l'expérience du chirurgien comme le moins significatif des différents facteurs influençant la préservation des érections [30].

3. L'autogreffe nerveuse

Certains auteurs ont développé une stratégie de greffe nerveuse dans le cas particulier de préservation unilatérale des bandelettes (greffon appliqué en regard de la bandelette réséquée) avec un taux de succès intéressant. Les séries restent cependant limitées et leurs résultats n'ont pas été comparés aux autres techniques de préservation [31, 32].

4. L'abord laparoscopique ou classique

Il est difficile de dire si une technique est supérieure à l'autre en terme de préservation des bandelettes. Par voie laparoscopique les taux de préservation des érections sont de 40 à 75% en cas de préservation bilatérale et de 55 à 60% en cas de préservation unilatérale [33]. La comparaisons aux résultats de la chirurgie ouverte est impossible en l'absence de séries comparatives correctement menée.

5. Les caractéristiques de la tumeur

La préservation des bandelettes ne doit en aucun cas se faire au détriment de l'efficacité carcinologique. Le risque carcinologique est important en cas d'envahissement massif des biopsies ou d'atteinte de l'extrémité capsulaire signant une atteinte extra-glandulaire ou devant la présence de grade 4 majoritaire et d'envahissement péri-nerveux [33].

IV. Prise en charge de la dysfonction sexuelle après prostatectomie

La nécessité d'une prise en charge médicale est incontestable, ainsi 38% des patients considèrent que leur prise en charge andrologique les aide et ceux qui ont essayé plus d'une modalité thérapeutique sont plus enclins à recouvrer une sexualité satisfaisante [34].

Un programme de réhabilitation intégrant la partenaire et débutant avant même la prostatectomie est une procédure préconisée par certains [17].

- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE-5) : ils ont un rôle privilégié dans la prise en charge de la dysfonction érectile après prostatectomie totale. Leur utilisation précoce, dès les premiers jours, même si leur efficacité est retardée (pendant les 9 premiers mois post-opératoires) en raison de la neuropraxie post-opératoire, est discutée bien que conseillée par de nombreux experts [35, 36]. L'usage précoce et régulier de médications orales aurait, toujours selon les experts, une fonction psychologique indéniable et un rôle préventif sur le dysfonctionnement de la dynamique sexuelle du couple [35]. Les modalités du traitement (systématique ou à la demande) sont discutées. Il n'existe pas de consensus ni de schéma validé pour l'utilisation des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. Cependant certains auteurs proposent un traitement continu avec une prise quotidienne [37].

Le sildenafil est l'iPDE-5 le plus étudié et le plus ancien. Le taux de succès est globalement de l'ordre de 29% [35]. L'effet du traitement est âge dépendant, avec, en cas de préservation bilatérale des bandelettes, un taux de succès de 80% pour les hommes de 55 ans versus 33% pour les hommes de plus de 66 ans [35]. Le taux de réponse au traitement par sildenafil serait fonction du degré de préservation des bandelettes. Une étude récente portant sur 174 patients prostatectomisés montre que le taux de réponse est de 76% en cas de préservation bilatérale contre 53,5% en cas de préservation unilatérale [38, 39]. En toute logique, le sildénafil paraît inefficace lorsque les bandelettes neuro-vasculaires ont été sectionnées [35]. Cependant, une étude récente a montré que la prise précoce et quotidienne du sildénafil à la dose de 100mg avait un effet trophique sur les corps caverneux en augmentant la quantité de cellules musculaires lisses, argument en faveur de l'usage du sildénafil même en l'absence de conservation des bandelettes [37].

Deux autres iPDE-5 ont été évalués par des études randomisées en double aveugle contre placebo : le vardénafil à la dose de 20mg pris dès la quatrième semaine après prostatectomie avec préservation des bandelettes améliore les érections à 3 mois dans 65,2% des cas contre 12,5% en cas de placebo [40]. Le tadalafil diffère chimiquement des deux précédents avec une demie vie prolongée. MONTORSI retouve une augmentation significative du score IIEF de 5,3 points (contre 1,1 dans le groupe placébo) et un taux de pénétrations réussies de 54% après 12 semaines de traitement (sur demande) chez des patients prostatectomisés avec préservation des bandelettes [41].

- Injections intra-caverneuses et érecteur à dépression : la période post-opératoire immédiate est marquée par ce que certains auteurs ont dénommé « un silence érectile » [42]. Cette neurapraxie impose un délai de régénération de l'ordre de 6 à 24 mois, voire 36 mois [36].

La premier objectif de la prise en charge est d'assurer précocement au cours de cette période une oxygénation des corps caverneux par l'obtention d'érections artificielles afin d'éviter l'installation d'une fibrose [5]. Cette période est en règle générale réfractaire aux effets des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE-5) [15, 43].

L'usage des injections intra-caverneuses (IIC) de prostaglandine E1 trouve ici tout son intérêt. Dans l'étude de MONTORSI, une injection intra caverneuse de prostaglandine E1, trois fois par semaine permet la récupération d'érections spontanée dans 67% des cas contre seulement 20% en l'absence d'injection [41]. Les experts recommandent de débuter les auto-injections au plus tard vers les deuxième ou troisième mois post-opératoire [42] et d'associer précocement dès la sortie de l'hôpital la prise d'iPDE5 [36]. Une étude de MULHALL illustre l'intérêt de l'usage des IIC et de leur association aux iPDE-5 en comparant un groupe de patients suivant un protocole d'IIC précoce à un groupe témoin sans IIC, à 18 mois il est retrouvé une différence significative quant à la capacité d'avoir des rapports sexuels sans aide pharmacologique en faveur des patients sous IIC (52% versus19%), les patients non répondeurs initialement au sildenafil le deviennent au terme de leur rééducation par IIC dans une proportion de 64% contre seulement 24% dans le groupe témoin [43].

L'érecteur à dépression est proposé par certains auteurs avec un taux de réponses de 92% (érection avec pénétration), cependant le taux d'abandon est très élevé pour des raisons variées (difficulté techniques, complications ecchymotiques, rapports à « verge froide ») [44, 45].

- Les autres traitements :

Les injections intra-urétrales de prostaglandines. Une série récente, montre un intérêt quant à l'usage des injections intra-urétrales d'alprostadil (MUSE) chez les patients non-répondeurs au sildenafil avec un taux de 83% d'amélioration de l'IIEF (39).

La mise en place d'une prothèse pénienne. Il s'agit d'une intervention lourde et définitive qui ne peut être indiquée qu'en cas d'échec des autres traitements sur des patients motivés parfaitement informés des complications et des échecs.

V. Radiations ionisantes et sexualité

Les radiations ionisantes ont un impact sur la fonction érectile par un processus principalement vasculaire. Les radiations ionisantes conduiraient à des lésions de micro-angiopathies aboutissant à une fibrose des corps caverneux et/ou des lésions sténosantes des artères pelviennes par accélération du processus d'artériosclérose [46]. L'incidence de dysfonction érectile après irradiation est dose et âge dépendante [46]. La responsabilité d'une altération des bandelettes neuro-vasculaires dans la génèse des troubles de l'érection après irradiation est discutée.

La dysfonction érectile induite par les radiations ionisantes paraît être d'origine essentiellement vasculaire (niveau de preuve III-3)

VI. Curiethérapie prostatique et sexualité

La curiethérapie est une alternative à la prostatectomie radicale dans le traitement du cancer localisé de prostate de bon pronostic et est souvent proposée chez des patients sexuellement actifs. Néanmoins, la sexualité peut se dégrader après curiethérapie par atteinte de l'érection, de l'éjaculation voire de l'orgasme.

1. Taux de préservation sexuelle après curiethérapie

Globalement le taux de préservation de la fonction sexuelle est d'environ 50% avec un recul £ 2ans (de 56% à 12 mois à 47% à 2 ans) [47, 48,49]. Cette fréquence varie cependant selon les échelles d'évaluation utilisées (IIEF...) et la durée du suivi puisqu'une une dégradation des résultats avec le temps est rapportée dans toutes les séries. Ainsi 30 % des patients à 6 ans conservent des capacités érectiles normales, avec le maintien d'érections permettant une pénétration dans 59 % des cas [50].

La curiethérapie n'agit pas que sur la capacité érectile. Ainsi 26 % des patients traités présentent des douleurs lors de l'orgasme après traitement. Ces douleurs sont habituellement régressives avec le temps et disparaissent en moyenne 3 mois après l'implantation (elles peuvent cependant persister pendant plus d'un an). 15 % des patients signalent également une hémospermie régressive, alors que 38 % décrivent une diminution de l'intensité de leurs orgasmes sans amélioration dans le temps [51].

La fertilité n'est pas considérée comme une priorité dans la prise en charge du cancer localisé de prostate. Néanmoins, cette demande existe après prostatectomie radicale chez des patients jeunes. Aucune donnée de la littérature n'existe pour la fertilité après curiethérapie.

La dysfonction érectile après curiethérapie semble multifactorielle. Elle peut dépendre notamment de facteurs liés au patient (âge à l'implantation, activité sexuelle pré-implantation), de la comorbidité, du recul post-thérapeutique, de facteurs liés à la technique d'implantation (dose reçue au bulbe ou aux racines des corps caverneux..) ou de traitements associés.

2. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle après curiethérapie

a) L'âge du patient à l'implantation

Avec un recul moyen de 5 ans, 57,4 % des patients de moins de 60 ans ont une fonction érectile normale, contre 38,2 % des patients âgés de 60 à 69 ans et seulement 21,9 % des plus de 70 ans [52]. Dans la série de POTTERS, la préservation de la fonction érectile à 6 ans est de respectivement 75, 56 et 50 % (< 60 ans, 60-69 ans, > 70 ans) [53]. Pour SANCHEZ-ORTIZ, 48 % des patients de moins de 70 ans ont présenté une dysfonction érectile après traitement contre 55 % des plus de 70 ans (recul moyen de 23 mois) [54]. Cette notion est à prendre en compte dans le choix thérapeutique initial et l'information donnée au patient.

b) L'activité sexuelle pré-implantation

Après implantation, il est difficile d'évaluer la part de dysfonction induite uniquement par le vieillissement des patients au cours du suivi (en sachant que le taux de dysfonction érectile chez l'homme entre 40 et 70 ans est multiplié par trois uniquement du fait du vieillissement dans l'étude MMAS), de celle induite par la curiethérapie elle-même. Ainsi, la qualité des érections avant implantation apparaît comme le meilleur facteur prédictif du maintien d'une capacité érectile post-traitement [50, 55]. 70 % des hommes ayant une fonction érectile initiale normale n'ont pas présenté de trouble à 6 ans alors que 64 % de ceux ayant des érections sub-optimales en ont présenté [50]. De même, dans la série de MERRICK, le taux de préservation de la fonction sexuelle à 6 ans est respectivement de 50,4 % et 13,2 % selon que les patients avaient ou non des érections avant implantation [52]. Ces résultats peuvent être affinés par l'utilisation de l'IIEF-15, la préservation des érections étant respectivement de 57,6%, 48% et 22,1% pour des scores compris entre 24 et 30, 18 et 23 ou 13 et 17 [55]. La présence d'érections nocturnes avant implantation semble également un facteur prédictif avec 57, 4% des patients conservant des érections à 3 ans contre 39,4% en l'absence d'érections nocturnes [55]. C'est un critère facilement utilisable en pratique à la différence de l'IIEF-15.

c) La dose de rayonnement reçue

Aux bandelettes neuro-vasculaires : il n'existe pas de relation entre la dose d'irradiation des bandelettes et l'apparition d'une dysfonction érectile [56, 57].

Au bulbe et aux racines des corps caverneux : la dose délivrée au niveau de l'urètre bulbaire apparaît en relation avec le taux de dysfonction érectile induite par le traitement, les patients qui ont développé un trouble de l'érection ayant reçu des doses à ce niveau approximativement deux fois supérieures à ceux n'ayant pas développé de dysfonction érectile. 75 % des patients présentant une dysfonction érectile ont reçu une D25 > 60 %. De la même façon, 70 % des patients une dysfonction érectile avaient une D50 bulbaire > 40 % de la mPD (minimal Peripheral Dose) alors que 90 % des hommes sans dysfonction érectile ont reçu une D25 < 40 %. Ces données ne sont pas retrouvées par KITELEY sur une série de 84 patients ou plus récemment par McDONALD sur 342 patients ayant une activité sexuelle pré-implantation et suivis au moins deux ans [58, 59]. En revanche, le nombre d'aiguilles utilisées était prédictif de la fonction érectile post-traitement faisant évoquer un rôle éventuel au traumatisme de l'implantation [59].

La dose délivrée au niveau de la racine des corps caverneux apparaît de plus en plus comme le critère technique déterminant dans l'apparition de troubles érectiles. D25 et D50 à ce niveau ne doivent pas dépasser respectivement 40 % et 28 % de la mPD. Il existe une relation entre la dose mesurée au niveau du pénis proximal (urètre bulbaire + racine des corps caverneux) et l'âge des patients qui pourrait s'expliquer par les modifications anatomiques entre la prostate et le pénis proximal au cours du vieillissement [52].

d) L'isotope utilisé

Le choix de l'isotope ne semble pas influencer la dysfonction érectile induite par la curiethérapie et il n'existe pas de différence significative entre l'Iode 125 et le Palladium 103 en terme de préservation de la fonction érectile[57]. Seul STOCK retrouve un taux de dysfonction érectile supérieur chez les patients traités avec du Palladium 103 en analyse univariable uniquement (16 hommes traités avec du Palladium 103 contre 73 traités avec de l'Iode 125) sur une série plus ancienne [60].

e) Les caractéristiques de la tumeur

Pour MERRICK, le taux de PSA avant curiethérapie influence la survenue d'une dysfonction érectile en analyse univariable. En revanche, en analyse multivariable, le taux de PSA, le stade clinique, le score de Gleason et le volume prostatique ne sont pas des facteurs prédictifs de survenue d'une dysfonction érectile [52].

De même, pour STOCK, chez 416 patients, aucune caractéristique du cancer ne semble corrélée à une dysfonction érectile ultérieure [50].

f) Les traitements associés

La radiothérapie : l'association avec la radiothérapie externe peut augmenter le risque de dysfonction érectile d'environ 30%. Ainsi MERRICK sur 90 patients traités par curiethérapie exclusive et 91 par une irradiation combinée curiethérapie + radiothérapie externe a montré que le taux de préservation de la fonction sexuelle à 6 ans passe de respectivement 52 à 26,4 % (p < 0,001) [52]. De la même façon, pour POTTERS, la préservation de la fonction sexuelle à 5 ans passe de 76 % à 56 % [53]. Dans la série de TALCOTT, 36 % des hommes traités par curiethérapie exclusive étaient impuissants contre 63 % en cas de radiothérapie associée (61). Néanmoins, ce risque supplémentaire semble pouvoir être réduit en modifiant la technique d'irradiation pour diminuer la dose reçue à la racine des corps caverneux. Le taux de préservation des érections passe ainsi de 38,9% à 50,4% [55].

L'hormonothérapie : l'association d'une hormonothérapie généralement de courte durée (5 à 6 mois) n'est pas corrélée à une dysfonction érectile ultérieure. Pour MERRICK, 37 % des patients ayant reçu une hormonothérapie ont préservé leur fonction sexuelle contre 46 % en l'absence d'hormonothérapie (p=0,836) [52]. Selon STOCK, l'adjonction d'un traitement hormonal a un effet délétère en analyse univariable mais cet effet n'est pas retrouvé en analyse multivariable (54 % versus 61%). Dans la série de SANCHEZ-ORTIZ, il n'est pas retrouvé d'effet négatif de l'hormonothérapie en terme de préservation de la fonction sexuelle mais également en terme de qualité de vie [54]. Seul POTTERS retrouve après analyse statistique, une majoration de la dysfonction érectile en cas d'hormonothérapie associée (p = 0,0001) ; l'effet de l'androgéno-suppression étant alors d'autant plus marqué que le patient est âgé [53].

3. Prise en charge de la dysfonction sexuelle après curiethérapie

La plupart des dysfonctions érectiles après curiethérapie répondent favorablement à l'utilisation des inhibiteurs des phosphodiestérases 5. MERRICK a traité par Sildénafil (Viagra") 62 patients présentant une dysfonction érectile après curiethérapie. Parmi ces 62 patients, 14 étaient déjà impuissants avant le traitement du cancer. Le taux de réponse favorable au Sildénafil a été de 81 % (40 patients/62 : 55 % avec une dose de 50 mg ; 26 % avec une dose de 100 mg). Après analyse statistique, seul le diabète apparaît comme un facteur prédictif péjoratif de réponse au Sildénafil mais avec une significativité faible (p = 0,046) puisque seulement 5 patients diabétiques ont été inclus. Les autres paramètres étudiés n'influencent pas la réponse au Sildénafil que ce soit l'âge des patients, l'hypertension artérielle, l'intoxication tabagique, la fréquence des rapports antérieurs, l'association à une hormonothérapie ou à une radiothérapie, le choix de l'isotope, la dose reçue ainsi que l'intervalle entre la curiethérapie et la prescription de Sildénafil [62]. Dans la série de Potters, 84 patients ont été traités par Sildénafil avec un taux de succès de 62 % après 3 à 4 mois de traitement. En revanche, selon ce même auteur, l'association d'une androgéno-suppression à la curiethérapie est un facteur prédictif négatif de réponse au traitement : ainsi, si 80 % des patients traités par curiethérapie exclusive ont répondu favorablement, la réponse n'est que de 44 % en cas d'homono-thérapie associée [53].

VI. Dysfonction érectile après radiothérapie externe

1. Taux de préservation sexuelle après irradiation externe

Peu d'études sont évaluables avant les années quatre vingt dix. Les études rétrospectives publiées depuis cette époque retrouvent des taux de dysfonction érectile extrêmement variables de 17 à 84% avec la radiothérapie conventionnelle et de 27 à 49% pour la radiothérapie conformationnelle [63]. Les études prospectives rapportent également des taux très variables de 7 à 72% de dysfonction érectile [63]. Les raisons de telles variations sont les mêmes que pour la chirurgie, avec une grande variété quant au délai de recueil des données par rapport à la date d'irradiation.

2. Facteurs influençant le taux de dysfonction sexuelle après radiothérapie externe

a) Evolution dans le temps de la dysfonction érectile, âge et activité sexuelle des patients.

La prévalence de la dysfonction érectile après irradiation externe est une fonction croissante du délai écoulé par rapport à la procédure. Au cours des premiers mois les effets sur la sexualité sont minimes, la fonction érectile va décliner lentement à partir des 12 premiers mois et s'accentuer au delà de 24 mois [64]. Cette lente altération de la fonction sexuelle peut continuer jusqu'à 4 ans après l'irradiation [65]. WILDER, sur une série de 198 patients traités par radiothérapie conformationnelle, tous « puissants » lors du l'initiation du traitement, retrouve à 15 mois, 31% de dysfonction érectile, avec une probabilité de conserver une érection autorisant les rapports décroissant dans le temps (100% à 1 an, 83% à 2 ans, 63% à 3 ans) [66]. Ce profil évolutif de la dysfonction érectile propre à la radiothérapie externe, est associé au fait que ces séries regroupent des patients plus âgés avec des scores sexuels moins bons que pour les séries chirurgicales et de curiethérapie. De plus, cet étalement dans le temps peut partiellement être attribué aux effets du vieillissement naturel sur la fonction sexuelle, ce qui explique que l'âge soit rarement considéré comme un facteur déterminant du maintien des érections dans les études rétrospectives [63]. Cependant dans les études prospectives plus récentes et mieux menées, l'âge des patients et les scores fonctionnels avant irradiation paraissent corrélés significativement aux taux de dysfonction érectile à long terme [26].

b) La technique d'irradiation

- Radiothérapie conformationnelle versus conventionnelle. La radiothérapie conformationnelle réduit les dommages des tissus adjacents à la prostate par rapport à l'irradiation conventionnelle [66], cependant même en mode conformationnel le bulbe caverneux reçoit 43% de la dose totale [67]. La différence entre ces deux modalités concernant l'impact sur la fonction érectile reste discutée. Dans une étude prospective randomisée avec un suivi de 2 ans, il n'est pas constaté de différence quant au taux de dysfonction érectile entre les deux procédures (47 versus 52%), probablement en raison de la différence de dose entre les deux modalités (70 Gy versus 78 Gy) [68].

- Effet dose. Le taux de dysfonction érectile post-irradiation est dose-dépendant. ZELEFSKY sur 543 patients T1c-T3, sans dysfonction érectile avant traitement, traités par radiothérapie conformationnelle, constate à 5 ans 60% de dysfonction érectile avec une différence statistiquement significative selon la dose appliquée (68% pour 75,6Gy versus 52% pour 70,2Gy ou moins) [69].

- Techniques visant à prévenir les troubles sexuels post-irradiation. Certains auteurs proposent un repérage par résonance magnétique nucléaire des contours prostatiques, méthode jugée plus précise et performante que le repérage scannographique pour préserver les bandelettes et le bulbe [70].

La technique de radiothérapie avec modulation d'intensité (Intensity-Modulated-Radiation-Therapy, IMRT) permettrait de réduire significativement la dose totale administrée au bulbe [67].

3. Prise en charge de la dysfonction sexuelle après radiothérapie externe

Le taux de réponse à l'utilisation des inhibiteurs des phosphodiestérases lors des dysfonctions érectiles après radiothérapie est considéré par nombre d'auteurs comme particulièrement élevé, avec 70% pour VALE, 74% pour ZELEFSKY [71, 72]. Ce taux de réponse est considéré par les auteurs comme supérieur à celui des patients opérés [71]. Incorcci ne retrouve pas un taux de réponse aussi important, 55% seulement des patients sous sildenafil ont des érections autorisant les rapports 39 mois après radiothérapie [73].

VII. Comparaison entre les différentes modalités thérapeutiques

Il est difficile d'estimer et de comparer, au travers de la littérature, le risque de dysfonction sexuelle spécifique aux différentes modalités de prise en charge thérapeutique du cancer de prostate localisé. Dans nombre d'études les analyses sont rétrospectives, la définition de la dysfonction érectile n'est pas claire, les instruments d'évaluation ne sont pas standardisés et parfois non validés.

Il paraît néanmoins manifeste qu'une forte proportion de patients ne récupèreront pas leur fonction sexuelle pré-thérapeutique [27, 34]. L'impact sur la fonction sexuelle se fait sur un mode très différent selon que le patient est opéré ou irradié. Après prostatectomie totale, le taux de dysfonction érectile avoisine les 85% au cours de la première année (période de « silence sexuel ») pour régresser régulièrement les mois suivants. A l'opposé les radiations ionisantes ont une action retardée, les conséquences sexuelles ne se dévoilant qu'au delà de la première année avec dans les 2 à 5 années qui suivent une augmentation progressive du taux de dysfonction érectile. Il importe donc de comparer les effets des différents traitements sur la fonction sexuelle après un délai suffisant par rapport à la procédure thérapeutique. Une étude du « Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor » (CaPSURE) a comparé l'évolution dans le temps des scores sexuels (questionnaires validés) après chirurgie et radiothérapie. Le groupe « radiothérapie » obtient les meilleurs scores au cours de la première année suivi par le groupe « prostatectomie avec préservation des bandelettes, le groupe « chirurgie sans préservation » est loin derrière. Au delà des 12 premiers mois, les scores des patients opérés continuent à progresser alors que les scores des patients irradiés entament une lente régression. A 2 ans de suivi, la différence entre les groupes n'atteint pas la significativité [74]. POTOSKY compare, avec des questionnaires validés, l'évolution des scores sexuels de 901 patients prostatectomisés à 286 patients ayant subi une irradiation externe avec un recul de 5 ans. A ce terme, l'étude montre une régression des scores dans les deux groupes avec des taux assez équivalents bien que la prévalence de la dysfonction érectile soit supérieure dans le groupe prostatectomie (79% versus 63,5%) [64].

FULMER compare les scores sexuels de 127 patients prostatectomisés avec préservation uni ou bilatérale (42 patients) des bandelettes et de 85 patients ayant eu une hormono-curiethérapie seule ou associée à une irradiation externe (40 patients) (hormonothérapie de courte durée). Les scores sexuels des patients prostatectomisés initialement significativement plus faibles se rapprochent à 18 mois des scores des patients ayant eu une hormono-curiethérapie avec irradiation externe, les scores des patients avec hormono-curiethérapie seule restant significativement meilleurs [75].

ROBINSON, à partir d'une méta-analyse, établit une prédiction à deux ans du maintien de la fonction érectile selon les différentes modalités thérapeutiques (tableau 2), qui a le mérite de donner une indication claire du risque de dysfonction érectile [76]. Cependant, l'auteur postule qu'un délai de 2 ans est suffisant pour évaluer l'effet final des traitements, ce qui reste discutable si l'on considère l'étude de POTOSKY précédemment citée [64].

Tableau 2 : probabilité de maintien de la fonction érectile d'après Robinson (76).

Conclusion

La dysfonction érectile n'est qu'un des aspects des altérations de la sexualité. L'incidence sur la sexualité à l'annonce du cancer et des traitements est multifactorielle et complexe. Une forte proportion de patients ne récupèrerons pas leur sexualité pré-thérapeutique. « Le risque sexuel » spécifiquement lié à la nature du traitement (curiethérapie, prostatectomie, radiothérapie) est un des facteurs principaux intervenant dans le choix du traitement du cancer de prostate localisé. Si les techniques d'irradiation sont associées initialement à une meilleure probabilité de récupération de la fonction érectile que la chirurgie, il n'existe actuellement aucun argument pour que cet avantage se confirme dans le temps, il semble même que la progression de la dysfonction érectile après radiothérapie (externe) tend à se pérenniser au delà de 4 ans. La curiethérapie est souvent proposée aux patients sexuellement actifs, car présentant un avantage en terme de taux de dysfonction érectile après traitement par rapport aux autres procédures, mais une incertitude demeure sur le maintien de cet avantage au delà de deux ans.

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