Actualités en oncologie des organes génitaux externes au congrès de l'AFU 2013

25 mai 2014

Auteurs : T. Bessede
Référence : Prog Urol, 2014, 24, 5-7, suppl. HS2



 


Introduction


Avec de faibles incidences, les cancers du pénis ou du testicule ont des particularités de prise en charge parfois mal connues des urologues. La tendance est de référer les cas à des centres dits « experts », sans que cette notion ne soit définie clairement. L’analyse des pratiques dans ces deux pathologies révèle cependant des disparités de prise en charge et parfois de préoccupants taux d’inadéquation aux recommandations. Parallèlement, on note une tendance à proposer des traitements conservateurs dans ces deux organes mais la sélection des cas éligibles reste à préciser et justifie la recherche préalable de facteurs prédictifs de succès, qu’ils soient cliniques, biologiques ou morphologiques.



Oncologie testiculaire


La découverte échographique d’un nodule testiculaire peut impliquer, selon les recommandations, une orchidectomie totale en priorité ou partielle en option. Des critères morphologiques pour caractériser les tumeurs bénignes font défaut pour aider à cette décision. L’équipe lilloise a étudié rétrospectivement ces critères en échographie de contraste dans une cohorte de 48 patients référés pour tumeur testiculaire [1]. Une sémiologie du rehaussement a été décrite. Il est précoce, intense et homogène, avec phénomène de wash in dans 100 % des cas pour les tumeurs à cellules de Leydig. Il est seulement décrit comme intense pour 100 % des séminomes avec, dans 57 % des cas, observation d’un wash in qui est hétérogène pour ces tumeurs. La sensibilité et la valeur prédictive positive du rehaussement échographique intense pour le diagnostic de cancer du testicule étaient de 75 % et l’absence de rehaussement échographique intense avait influencé de manière indépendante la décision de surveillance (hors référentiels) pour 20 des patients de la série. Cette nouvelle donnée radiologique est potentiellement de nature à proposer une préservation testiculaire chez certains patients ayant un nodule de découverte fortuite.


La technique de chirurgie conservatrice du testicule a par ailleurs été présentée en session vidéo [2]. Réalisée pour 16 patients entre 1998 et 2012 à Toulouse, elle est une donc alternative à l’orchidectomie en cas de tumeur de petite taille sur testicule unique, de tumeur bilatérale ou de doute sur la bénignité de la lésion. La taille tumorale moyenne était de 9 mm (4-30 mm), la tumeur était palpable dans 3 cas. L’examen anatomopathologique extemporané a été demandé dans 12 cas sur 16 et a concordé dans tous les cas avec l’histopathologie définitive. Avec un recul de 54 mois, 10 patients n’avaient pas nécessité de totalisation d’orchidectomie secondairement. La survie globale était de 100 % et aucun patient ayant conservé un moignon testiculaire n’a eu besoin de substitution hormonale. Un patient a pu obtenir une paternité après tumorectomie sur testicule unique. Cette présentation illustrait la possibilité de recourir à une technique d’orchidectomie partielle, dans des cas sélectionnés, sans augmentation de la morbi-mortalité et avec un gain fonctionnel et esthétique.


L’étude multicentrique rétrospective du CCAFU-OGE sur la résection chirurgicale des masses résiduelles des tumeurs germinales métastatiques post-chimiothérapie a été présentée [3]. Dans cette étude portant sur 359 résections chirurgicales, 72 patients ont eu un geste complémentaire (néphrectomie, uretérectomie segmentaire, résection digestive, résection aortique ou cave, vertebrectomie) à la résection. Ce sont les facteurs de risque de tels gestes complémentaires qui ont été recherchés dans cette première exploitation de cette cohorte. Une taille tumorale résiduelle supérieure à 5 cm, l’appartenance au groupe de mauvais pronostic IGCCCG et la présence de tumeur résiduelle qui étaient associés à la réalisation de gestes chirurgicaux complémentaires. La discussion autour de cette présentation a fait émerger d’autres hypothèses de facteurs prédictifs tels que la présence d’un lymphonœud circum-vasculaire, ou une infiltration pariétale vasculaire sur l’imagerie pré-opératoire. L’établissement d’un score prédictif pourrait être un but à poursuivre afin de mieux préparer le geste chirurgical, prévenir les chirurgiens vasculaires ou digestifs préalablement, et mieux informer le patient sur la lourdeur prévisible de l’intervention.



Oncologie pénienne


Une analyse des pratiques des urologues qui réfèrent des patients pour carcinome épidermoïde du pénis a été présentée par l’équipe de Nantes [4]. Dans cette étude, les dossiers de 51 patients référés pour tumeur de novo ou rechute locale ou à distance ont été rétrospectivement analysés et comparés aux recommandations, similaires, de l’AFU et de l’EAU : examen clinique du pénis et des aires ganglionnaires, échographie inguinale par sonde 8 à 10 MHz, cytoponction ganglionnaire si N+, TDM TAP et inguinale, TEP-TDM au 18F-DFG, et, en cas de doute sur la tumeur primitive, une biopsie tumorale, une échographie ou une IRM pelvienne. L’adéquation à ces différents items des recommandations pour les 38 patients adressés pour tumeur de novo s’est révélée très disparate, à l’excès ou à défaut. L’excès de réalisation de biopsie tumorale (52 % des patients, alors qu’elle doit rester l’exception, seulement en cas de doute de tumeur) révélait que les urologues ne posaient pas cliniquement le simple diagnostic de tumeur pénienne. Inutilisable dans 80 % des cas (type histologique non précisable), cette biopsie n’avait pas d’intérêt diagnostique ni thérapeutique. Au niveau inguinal, le taux de faux négatif de l’examen clinique était de 19,6 % avec, en particulier, un défaut de palpation de l’aire supéro-interne. L’échographie inguinale et la cytoponction ganglionnaire, recommandées, n’avaient jamais été réalisées dans toute cette série, et la TEP-TDM n’avait été réalisée que dans 4 % des cas alors que la TAP TDM l’était dans 100 % des cas. Les messages de cette présentation étaient de poser cliniquement un diagnostic de tumeur du pénis, d’examiner attentivement les aires ganglionnaires et compléter systématiquement par une échographie inguinale, et de faire une cytoponction lymphonodale à l’aveugle d’une adénopathie suspecte.


Deux séries rétrospectives sur la curiethérapie dans le cancer du pénis ont fait l’objet de discussions pendant la session de présentation. L’étude du groupe catalan comprenait l’étude de 47 patients traités par curiethérapie interstitielle (à l’iridium-192) entre 1992 et 2007 [5]. Il s’agissait pour l’essentiel de carcinomes épidermoïdes (92 %), de stade T1 (87 %), de bas grade (85 %) et de moins de 3 cm (97 %). Le taux de rechute locale dans cette première série était de 34 %. Le taux de rechute régionale ou à distance était de 17 %. Au moment de la présentation, 49 % des patients étaient guéris sans rechute, 21 % étaient guéris après amputation partielle ou totale pour rechute locale, 30 % étaient décédés. La survie sans rechute à 5 ans était finalement de 84 %, avec, pour seul facteur prédictif de rechute locale, la localisation de la tumeur sur le corps du pénis. Les auteurs ont décrit de rares douleurs ou ulcérations locales mais un taux de sténoses récidivantes de 21 %. La seconde étude était niçoise et concernait 12 patients traités entre 2006 et 2013 pour des carcinomes épidermoïdes du pénis inférieurs à 4 cm par curiethérapie interstitielle à haut débit [6]. Il y avait délivrance de 39 grays en 9 fractions de 5 jours dans ce protocole de haut débit de dose. Avec un suivi médian de 27 mois, le taux de rechute locale était de 8 %, celui de rechute régionale ou distance était nul. Parmi les complications locales de grade 3, un patient a eu une épidermite traitée par caisson hyperbare, un autre a eu une sténose du méat traitée par méatotomie, un autre a eu des complications cutanées et urinaires G3. La discussion après ces deux études sur la place de la curiethérapie dans le cancer du pénis a été animée puisqu’il a été signalé que les taux de rechutes à long terme (1re étude) et à court terme (2de étude) paraissaient plus élevés que ceux observés avec un traitement standard par une chirurgie d’exérèse conservatrice (après postectomie). Le risque de rechute étant essentiellement ganglionnaire, la place du curage lymphonodal en début de prise en charge (avec possibilité de ganglion sentinelle) a été rappelée. La curiethérapie peut être proposée aux patients réfractaires à un traitement chirurgical.



Conclusion


Grâce à l’identification de facteurs prédictifs de succès thérapeutique ou de rechute tumorale, la place des traitements conservateurs en oncologie pénienne et testiculaire semble être en voie de clarification. Concernant deux pathologies à faible incidence, un réel effort de diffusion et d’application des recommandations en vigueur semble cependant à faire, notamment en ce qui concerne les tumeurs du pénis.



Liens d’intérêts


L’auteur a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.


Références


[1]
Vandaele P, Marcelli F, Villers A, Puech P, Ouzzane A, Rigot J. Nodule testiculaire et échographie de contraste. Prog Urol 2013;23:O-020.
[2]
Huyghe E, Bouaziz M, Soulié M, Rischmann P. La chirurgie conservatrice du testicule : technique et résultats à long terme. Prog Urol 2013;23:V-019.
[3]
Durand X, Even L, Perraud A, Pignot G, Safsaf A, Daste A, et al. Facteurs prédictifs de procédures chirurgicales complémentaires lors des résections de masses résiduelles retropéritonéales des tumeurs germinales post-chimiothérapie. Exploitation de la base française collaborative CCAFU-OGE. Prog Urol 2013;23:O-021.
[4]
Bouchot O, Robine E, Chowaniec Y, Branchereau J, Rigaud J. Cancer du pénis : évaluation de l’application des recommandations AFU et EAU. Prog Urol 2013;23:O-022.
[5]
Delaunay B, Soulié M, Llacer C, Ferrer F, Moreno F, Delannes M, et al. Résultats carcinologiques à long terme de la curiethérapie du pénis : à partir d’une base internationale. Prog Urol 2013;23:O-023.
[6]
Rouscoff Y, Marsaud A, Chand M, Durand M, Carpentier X, Mentine N, et al. La curiethérapie interstitielle haut débit de dose dans le cancer du pénis T1-2 : une véritable alternative. Prog Urol 2013;23:O-024.







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