110 e Congrès français d'urologie l'essentiel du congrès

25 mars 2017

Auteurs : G. Ploussard, J.-N. Cornu
Référence : Prog Urol, 2017, 1, 27, 1-10, suppl. 1HS



 


Cancer du rein


La chirurgie laparoscopique pure ou robot-assistée a souvent été considérée comme à risque pour les tumeurs kystiques, avec la possibilité de rupture de kyste lors de la manipulation avec les instruments de cœlioscopie. Dans une étude rétrospective comparative entre néphrectomie partielle (NP) par voies ouverte et robot-assistée, Pradère et al. ont montré à partir de plus de 130 cas dans chaque groupe que le risque de rupture kystique n’était pas plus important dans le groupe robot (18 % vs 20 %, p = 0,67). Les avantages de la chirurgie robotique étaient principalement la réduction des pertes sanguines, de la durée moyenne de séjour, et des complications. Les durées d’ischémie et opératoire semblaient réduites dans le groupe chirurgie ouverte [1].


Quel risque oncologique à cette rupture de kyste ? Il reste probablement limité car les survies sans récidive estimées étaient équivalentes qu’il y ait ou non une rupture peropératoire. Les survies étaient également identiques entre les deux voies d’abord [2]. Une enquête du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CC-AFU) a également montré une survie sans récidive de 86 % à 10 ans après exérèse de tumeurs kystiques, et une survie globale de 88 % à long terme [3]. Cent vingt-trois patients ont été inclus opérés dans 9 centres universitaires. Les tumeurs étaient classées Bosniak 4, 3 et 2-2F dans respectivement, 40, 52, et 8 % des cas. Près de 30 % des tumeurs étaient de haut grade sur l’analyse définitive, et un score de Bosniak initial à 4 augmentait ce risque de deux fois. Les données rapportées étaient cependant insuffisantes pour étudier l’impact de la rupture de kyste peropératoire sur les données de survie sans récidive.


La NP robot-assistée est une opération techniquement exigeante nécessitant une courbe d’apprentissage non négligeable. Dans une étude monocentrique, Peyronnet et al. ont modélisé cette courbe et le nombre de cas opératoires nécessaires avant accomplissement du trifecta dans plus de 65 % des cas [4]. Le trifecta était décrit comme l’absence de complications, une durée d’ischémie inférieure à 25 minutes, et des marges chirurgicales négatives. Après une modélisation multivariée par régression logistique et bootstraping, un seuil minimum de 60 interventions apparaissait comme pertinent pour atteindre ce niveau d’expertise. Une autre étude a souligné que le niveau d’expérience des internes ainsi que l’inclusion des chefs de clinique dans les interventions de NP modifiait les résultats péri- et post-opératoires (Khene Z, CO36, CO37). La participation des chefs de clinique allongeait ainsi les durées opératoires, d’ischémie, et la durée moyenne de séjour, augmentant les pertes sanguines, mais sans augmentation du taux de complications [5]. La participation d’aides inexpérimentés (internes de 1re à 3e année) influençait négativement le statut des marges et la durée opératoire, de manière significative, comparativement à la présence comme aide opératoire d’un interne de 4e ou 5e année [6].


La biopsie rénale est un élément fondamental dans la prise en charge thérapeutique de certaines tumeurs rénales, particulièrement en cas de tumeurs synchrones. Dans ce cas particulier, l’indication de biopsies peut être posée sur l’ensemble des sites lésionnels. En effet, à partir d’une série rétrospective de 112 patients porteurs de tumeurs synchrones, l’histologie était différente entre les lésions dans 1 cas sur 2 environ en cas de lésions homolatérales [7]. Ce taux atteignait 77 % en cas de tumeurs bilatérales. Une relecture des scanners avait été réalisée et l’analyse des facteurs prédictifs de concordance histologique effectuée. Un âge jeune, la présence d’au moins trois tumeurs et leur caractère bilatéral ressortaient comme facteurs prédictifs de concordance histologique. L’impression subjective du radiologue sur cette concordance a été exacte dans 83 % des cas, avec une sensibilité de 57 %.


Doit-on totaliser une néphrectomie en cas de tumeur classée pT3a ? La réponse reste non, devant les très bons résultats oncologiques de la NP en cas d’envahissement microscopique de la graisse péri-rénale, en termes de survie globale et spécifique.


L’ère des exérèses surrénaliennes systématiques lors des néphrectomies totales est désormais révolue. Une étude multicentrique s’est intéressée aux résultats oncologiques de la chirurgie secondaire des métastases surrénaliennes, à l’ère de la néphrectomie totale avec préservation surrénalienne [8]. Au total, 48 patients ont été inclus et suivis, avec une taille tumorale moyenne de 40,2 mm, avec un intervalle libre moyen de 8 mois (tumeurs asynchrones dans 77 % des cas). La majorité de ces métastases étaient de type carcinome rénal à cellules claires. Le taux de complications global était de 24 %, avec seulement 3 complications majeures Clavien > 2. La survie sans récidive à 5 ans restait faible, à 18,3 %, avec cependant une bonne survie spécifique (97,5 %). Le caractère unique/métachrone de la métastase était un facteur pronostique associé à une meilleure survie spécifique.


La chirurgie d’exérèse de phéochromocytome reste un challenge d’un point de vue anesthésique, notamment en raison du risque d’instabilité hémodynamique peropératoire. Les anesthésistes manquent actuellement de facteurs prédictifs prouvés de cette instabilité, permettant d’anticiper le risque en amont de la chirurgie. Dans une étude rétrospective monocentrique, les auteurs ont pu identifier un indice de masse corporelle supérieur à 27 kg/m2 et le nombre de traitements anti-hypertenseurs pré-opératoires (> 2 médicaments) comme facteurs significativement associés au risque de pics hypertensifs peropératoires (> 160 mmHg).



Cancer de la vessie


La recherche fondamentale est bien souvent limitée par la difficulté de généralisation à l’humain des modèles expérimentaux, qu’ils soient in vitro ou in vivo. La culture d’organoïdes représente un nouveau modèle qui permettrait de répondre à ces limites. Le modèle organoïde est ainsi à la frontière entre in vitro et in vivo et peut se décrire comme un mini-organe épithélial en 3D. Une équipe de Toulouse a ainsi avancé sur la mise au point d’un modèle d’organoïde de vessie humaine, permettant de restituer l’architecture d’une mini-vessie [9]. L’urothélium issu de prélèvements vésicaux effectués en zone saine chez des patients cystectomisés a été isolé par digestion enzymatique, et les cellules urothéliales ensemencées dans un hydrogel soluble composé d’extrait de membrane basale. Après plusieurs semaines de croissance, les organoïdes de vessie restituaient in vitro la conformation 3D et la diversité de l’urothélium, avec une reproductibilité et une homogénéité des cultures. Les cellules basales au contact du Matrigel exprimaient la CK17 alors que les cellules superficielles se différenciaient en exprimant la CK20. La prochaine étape sera de générer des organoïdes cancéreux, avec pour objectif notamment l’évaluation de nouvelles thérapeutiques sur ces modèles expérimentaux.


Une enquête réalisée auprès de 500 urologues européens, dont 75 Français, a mis en lumière la discordance entre les recommandations des sociétés savantes et la prise en charge quotidienne des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) [10]. L’enquête a eu lieu sur 2 mois en 2013, avec notamment des réponses provenant d’Allemagne, d’Angleterre, d’Italie et de Pologne. Si les autres nations suivaient quasi exclusivement les recommandations de l’EAU, la majorité des urologues français interrogés suivaient les recommandations de l’AFU, 38 % seulement regardaient également les recommandations de l’EAU. La stratification du risque (faible, intermédiaire, haut) était bien appliquée. En revanche, l’adhésion à certaines recommandations de traitement restait hétérogène. Seuls 38 % des urologues proposaient une instillation post-opératoire précoce (IPOP) lorsqu’indiquée, la résection de second look pour les hauts risques n’était pas proposée dans un quart des cas environ. En cas de thérapie par bacille de Calmette et Guérin (BCG), seuls 56 % des urologues français continuaient le traitement d’entretien pendant 3 ans. Concernant la surveillance, les TVNIM de bas risque étaient globalement surmonitorées comparativement aux TVNIM de haut risque plutôt sous-monitorées.


Les résultats de l’étude prospective du CC-AFU URO-BCG4 qui comparait deux schémas d’entretien à tiers de dose de BCG (3 instillations hebdomadaires à 3 mois, 6 mois puis tous les 6 mois vs 2 instillations hebdomadaires à 3 mois, 6 mois puis tous les 3 mois) pendant 3 ans ont été présentés [11]. Le statut tumoral a été étudié à 3 ans par cytologie et endoscopie vésicale. Il n’existait pas de différence significative en termes de récidive tumorale et de progression vers l’invasion du muscle dans les deux groupes. Le schéma tous les 6 mois avait une toxicité globale inférieure avec un score d’effets indésirables significativement diminué.


Le traitement trimodal associant résection transurétrale de vessie (RTUV) « agressive », radiothérapie et chimiothérapie est une alternative thérapeutique intéressante en cas de refus ou de contre-indication à la cystectomie. Seisen et al. ont présenté une analyse comparative des résultats après cystectomie totale et traitement trimodal, à partir des données rétrospectives de la National Cancer Data Base [12]. Au total, plus de 13 000 patients ayant été opérés ont été comparés à 625 patients traités par radio-chimiothérapie. L’analyse multivariée selon un modèle de Cox montrait que le traitement trimodal était associé à une diminution significative de la survie globale à 5 ans (44 % vs 37 %). Néanmoins, certains sous-groupes de patients pourraient bénéficier de ce traitement sans impact important sur la survie. En effet, les données de survie des patients de plus de 75 ans, avec un cancer classé cT3, ou avec un score de comorbidités élevé (Charlson > 2), étaient comparables entre les deux groupes de traitement. Ces données exploratoires sont bien entendu à confirmer de manière prospective, un essai de phase III randomisée étant peu envisageable dans cette situation clinique.


L’impact du tabac sur la cancérogenèse urothéliale est prouvé. Néanmoins, la majorité des études ont collecté les données d’intoxication tabagique de manière rétrospective, sans considérer le statut tabagique comme critère principal d’étude de l’agressivité tumorale. Dans une étude prospective européenne présentée par Anract et al., les données cliniques et anatomopathologiques de patients opérés par cystectomies totales ont été recueillies dans 7 centres (295 patients), ainsi que le statut tabagique, l’intensité de l’intoxication, et le nombre d’années de sevrage [13]. Cette série permet de confirmer de façon prospective la corrélation entre l’intensité du tabagisme et la gravité de la maladie. En effet, l’ensemble des paramètres « tabac » étaient positivement corrélés au stade de la tumeur, et l’administration d’une chimiothérapie néo- ou adjuvante. Le risque de cancer classé pT3-4 ou pN+ sur la pièce était augmenté de près de 10 fois en cas de tabagisme actif. Un sevrage tabagique de plus de 10 ans avait un effet protecteur et réduisait significativement ce risque.



Cancer de la prostate


La détection du variant d’épissage 7 du récepteur aux androgènes (AR-V7) est actuellement étudiée comme marqueur d’agressivité et de sensibilité aux nouvelles hormonothérapies dans le cancer de la prostate résistant à la castration. Une étude de sa prévalence d’expression au stade localisé et chez les hommes soumis au dépistage a montré que le transcrit AR-V7 était détecté chez 40 % des patients environ [14]. Au total, l’AR-V7 était retrouvé parmi 39 % des patients sans diagnostic de cancer sur les biopsies, sans différence significative avec la population de patients avec biopsies positives (45 % de positivité d’AR-V7). La détection dans le liquide de lavage des biopsies était positive dans 25 % des cas seulement, 32 % dans les urines, et 50 % lorsque les deux fluides étaient testés. De façon étonnante, à ce stade de dépistage, la détection des transcrits d’AR-V7 n’était pas statistiquement associée à l’âge, au taux de prostate-specific antigen (PSA), à la présence de cancer, ou au score de Gleason.


Le dépistage individuel du cancer de la prostate prend tout son sens au sein des populations à risque. Une étude française a suivi pendant 8 ans, par un PSA annuel, une population à risque de 345 hommes de 40 à 49 ans, ayant des apparentés (au premier degré) atteints de cancer de la prostate [15]. Les biopsies étaient effectuées pour un PSA > 4 ng/ml jusqu’en 2002, puis pour un PSA > 2,5 ng/ml. L’incidence cumulée de cancer de la prostate à 8 ans n’était que de 2,6 % seulement. Sur les 208 patients ayant un PSA < 1 ng/ml au premier dosage, aucun n’avait de PSA > 2,5 ng/ml confirmé dans les 4 années suivantes. Le PSA dans cette population était un bon examen de dépistage avec une valeur prédictive de 58 % en considérant le seuil de 4 ng/ml. Les auteurs recommandaient donc un premier dosage à 40 ans, puis un suivi annuel, sauf en cas de premier PSA < 1 ng/ml. Dans ce cas, le second PSA pouvait n’être prescrit qu’à l’âge de 45 ans.


Les adénocarcinomes prostatiques ductaux sont une entité rare, et mal répertoriée, du fait de l’absence de code spécifique. Une étude multicentrique du CC-AFU a permis d’analyser une cohorte multicentrique de 65 cas, et d’obtenir une meilleure caractérisation clinique et biologique [16]. Sur les pièces de prostatectomies totales, deux tiers des cancers étaient classés pT3, plus de 10 % des patients étaient métastatiques d’emblée au diagnostic, confirmant ainsi l’agressivité de ces formes pathologiques. Comparativement aux formes classiques de haut grade, la prolifération tumorale était significativement plus élevée parmi les ductaux, et la perte de phosphatase and tensin homolog (PTEN) plus fréquente. Il n’y avait en revanche pas de différence notable concernant l’expression de PSA, récepteur aux androgènes, ERG et SPINK1. Ces particularités biologiques pourraient conduire vers une approche thérapeutique plus spécifique, intégrant par exemple des inhibiteurs de la voie de signalisation activée par la perte de PTEN (inhibiteur Akt, ipatasertib).


La surveillance active s’adresse aux cancers à bas risque, sélectionnés sur des critères cliniques (TR), biologiques (PSA) et biopsiques. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a montré ses performances dans le diagnostic des cancers significatifs et l’amélioration de leur caractérisation [17]. L’équipe du CHRU de Lille a montré, à partir d’une série de 144 patients en surveillance, que la présence d’une lésion suspecte à l’IRM était associée de manière statistique à un risque de progression et d’arrêt de la surveillance plus de deux fois supérieur (RR 2,79). La densité du PSA avec un seuil de 0,15, ainsi que le temps de doublement < 3 ans et la présence d’une progression radiologique à l’IRM, étaient également des facteurs prédictifs de reclassification biopsique. Ce seuil de densité de PSA à 0,15 a également été rapporté comme facteur majeur d’échec de la surveillance dans une cohorte française, malheureusement sans analyse du critère IRM [18]. Martin-Malburet et al. ont étudié les données de l’IRM chez des patients opérés d’une prostatectomie totale alors qu’ils auraient pu relever d’une surveillance active selon les critères en vigueur [19]. Les paramètres IRM étaient prédictifs en analyse multivariée de la présence d’un cancer significatif sur la pièce opératoire (odds ratio de 3, p = 0,04), ainsi que l’âge et la densité de PSA. L’IRM apparaissait donc comme un outil utile dans la prise de décision lors du traitement d’un cancer de prostate localisé.


Le traitement par ultrasons focalisés (HIFU) est une option de traitement des cancers de la prostate de risque faible ou intermédiaire, chez les patients de plus de 70 ans. L’équipe de Lyon, référente dans ce traitement mini-invasif, a comparé les résultats oncologiques des séquences radiothérapie-HIFU de sauvetage vs HIFU-radiothérapie de sauvetage, dans les cas de récidive locale après primo-traitement [20]. L’étude était rétrospective, unicentrique, incluant des patients traités au cours de la même période (1994-2014). Une analyse comparative par appariement des patients des deux cohortes a été effectuée selon les critères suivants : taux de PSA, score de Gleason, risque selon d’Amico. Le critère de jugement principal était la survie spécifique. Au total, 342 paires ont été constituées et comparées. Neuf ans après le traitement de rattrapage, les survies spécifiques, sans métastases, et sans hormonothérapie palliative, étaient significativement supérieures dans le groupe de patients ayant été traités par HIFU en premier (95 % vs 81 %, 94 % vs 73 %, et 72 % vs 33 %, p < 0,05, respectivement). Le taux de complications de grade 3 et plus était également en faveur de la séquence HIFU puis radiothérapie (11,7 % vs 27,5 %). Cette étude, bien que rétrospective, confirme l’efficacité oncologique du traitement par HIFU et surtout la possibilité de rattrapage par radiothérapie secondaire avec une bonne tolérance, et des résultats globalement meilleurs que la séquence inverse.


Les données de l’étude de non-infériorité PROFIT comparant deux schémas d’irradiation des cancers de la prostate de risque intermédiaire ont été présentées [21]. Cette étude avait pour objectif d’évaluer si un schéma conventionnel de 8 semaines (78 Gy en 39 fractions) était aussi efficace qu’un traitement hypofractionné de 4 semaines (60 Gy en 20 fractions). Le critère principal était la rechute biochimique ou clinique définie par nadir + 2, début d’une hormonothérapie, rechute locale ou à distance, décès. Entre 2006 et 2011, 1 206 patients ont été inclus au Canada, Australie et France. Le suivi médian a été de 6 ans. La survie sans récidive était comparable, à 79 % dans les deux bras. L’efficacité de la radiothérapie hypofractionnée n’était donc pas inférieure à celle de la radiothérapie conventionnelle, permettant d’envisager l’hypofractionnement comme un standard dans le traitement des risques intermédiaires. Aucune différence de toxicité aiguë n’a été rapportée. En revanche, les résultats de toxicité tardive de grade élevé favorisaient le régime d’hypofractionnement (3,5 % vs 5,4 %).


Plusieurs communications ont également concerné la prise en charge chirurgicale du cancer de la prostate avec notamment les résultats de la prostatectomie totale ambulatoire. Dumonceau et al. ont rapporté les résultats de cette prise en charge chez 8 patients opérés d’une prostatectomie totale en cœlioscopie transpéritonéale, sans curage ilio-obturateur [22]. Six sur huit ont pu sortir le soir même sans être réadmis ; la sonde vésicale était retirée à J6 pour tous les patients. Leclers et al. ont eux aussi rapporté des résultats favorables chez 21 patients opérés au robot sans nécessité de réadmission post-opératoire avec un haut niveau de satisfaction [23].



Incontinence urinaire – statique pelvienne


La prévalence de l’incontinence urinaire d’effort augmente chez les hommes et les femmes obèses. Une série française a ainsi montré que la chirurgie bariatrique avait un impact positif sur les symptômes urinaires [24]. La prévalence de l’incontinence urinaire d’effort passait ainsi de 39,7 % avant la chirurgie à 15,5 % un an après la prise en charge chirurgicale (p < 0,0001). Cette amélioration était significative chez les femmes (49 % puis 21 %) et les hommes (15 % puis 0 %). La chirurgie bariatrique avait également un effet positif sur les autres symptômes urinaires, avec une amélioration de la composante hyperactive, de la dysurie, et du score Urinary Symptoms Profile (USP) total. En revanche, aucune amélioration de la continence fécale n’a été rapportée.


Une étude incluant 8 patientes candidates à une chirurgie de pose de bandelette par voie trans-obturatrice (TOT) a rapporté la faisabilité de la procédure sous anesthésie locale associée à l’hypnose [25]. Aucune sédation complémentaire n’a été nécessaire chez ces patientes, confirmant la possibilité de réaliser ce geste sans anesthésie générale et en chirurgie ambulatoire. Chez les hommes, la pose de bandelette de type Advance® peut être indiquée en cas d’incontinence urinaire modérée après prostatectomie totale. Une étude multicentrique européenne (8 centres) a rapporté les résultats prospectifs à 24 mois de cette chirurgie, en incluant 113 hommes souffrant d’une incontinence faible (< 250 grammes par jour) [26]. À 2 ans, 80 % des hommes étaient jugés continents, c’est-à-dire portant de 0 à 1 protection de précaution par jour. Au total, 13 % de ces hommes avaient été réopérés pour échec, 17 % rapportaient une gêne ou une douleur transitoire après la pose. Le taux de complications graves Clavien 3b était faible, à 3 % : seuls 3 patients sur 113 avaient eu une complication sévère (perforation urétrale, hématome périnéal, infection périnéale). Il n’y a pas eu d’épisodes de rétention, d’explantation, ou d’érosion. Dans une autre étude, Leizour et al. ont rapporté des résultats semblant inférieurs avec la bandelette ajustable Remeex™, chez 25 patients [27]. En effet, après un suivi de 31 mois, 3 érosions avec infection ont été constatées et au dernier suivi seuls 9 patients étaient secs et 9 patients améliorés, les autres en échec.


Plusieurs séries ont présenté les résultats d’efficacité après pose de ballons ACT® chez la femme [28], [29], [30]. Globalement, un taux de continence de 60 % était atteint à 2 ans de l’intervention, avec en moyenne la nécessité de 2,5 regonflages. Pour Sanson, chez des patientes en échec d’un traitement antérieur, ce traitement était efficace dans 58 % des cas, mais avec un taux de complication de 33 % et un taux d’explantation de 46 % avec éventuelle repose d’un nouveau dispositif [29]. Les données rapportées par Guiffart et al. montraient elles une survie sans échec à 36 mois de 47 %, avec 20 % de réintervention [28]. Enfin, Tondut et al. ont rapporté un taux similaire de complications autour de 30 % sans mettre en évidence de différence significative chez les patientes aux antécédents d’irradiation et chez les patientes de plus de 80 ans [30].


Cette pose de ballons peut être une alternative après échec de la pose de bandelette de type trans-obturator male sling (TOMS) chez l’homme. Sur une courte série de 13 patients, Baron et al. rapportaient un taux de succès de 46 % avec un gonflage médian de 3 mL [31]. Environ 30 % des hommes subissaient une chirurgie ultérieure, pour migration, changement, ou mise en place de sphincter artificiel.


La présence d’une sténose uréthro-vésicale représente un facteur péjoratif de succès en cas de mise en place de sphincter artificiel chez l’homme [32]. À partir d’une série de 147 patients opérés incluant 24 cas avec sténose, le risque d’explantation était significativement augmenté parmi les patients avec sténose (12 % vs 5 %). Ces patients étaient également moins souvent satisfaits après l’opération (78 % vs 91 %). La faisabilité de la pose de sphincter artificiel chez la femme a déjà été démontrée. Une série multicentrique incluant 34 patientes opérées dans 5 centres a été présentée, démontrant la standardisation de la technique, sa reproductibilité, et des taux de succès élevés (88 %) au sein de ces centres experts [33], [34].


La récupération rapide après chirurgie ainsi que la chirurgie ambulatoire sont applicables à la chirurgie de la statique pelvienne. Sept patientes sans comorbidités et sans antécédents chirurgicaux abdominaux ont subi une promontofixation cœlioscopique en ambulatoire. Toutes sont sorties le soir même de l’intervention, avec un cathéter veineux et le passage trois fois par jour d’une infirmière au domicile [35]. Lors de la consultation post-opératoire à 1 mois, aucune complication notable n’a été rapportée, hormis un cas d’incontinence urinaire masquée.



Hyperactivité vésicale et neuro-urologie


La thématique de l’hyperactivité vésicale était au cœur de la session commune entre urologues et gynécologues en séance plénière, au cours de laquelle le concept d’hyperactivité vésicale idiopathique a été débattu. Les résultats de l’étude multicentrique ROSETTA comparant les résultats de la toxine botulique et de la neuromodulation sacrée et montrant un léger avantage en termes d’efficacité pour l’injection de toxine botulique 200 UI Botox™ après un suivi de 6 mois, ont été discutés [36]. Les communications ont concerné largement la thématique du spina bifida et des patients avec dysraphisme. Peyronnet et al. ont rapporté notamment les résultats du traitement par injection de toxine botulique intradétrusorienne dans cette population, avec un taux de succès élevé (résolution de l’incontinence urinaire dans 73,5 % des cas) parmi les 125 patients analysés. Les principaux facteurs d’échec étaient des troubles de la compliance, et le sexe féminin [37].


La stimulation transcutanée du nerf tibial (TENS) représente une alternative de traitement de l’hyperactivité vésicale idiopathique. Une étude prospective ayant inclus 112 patients a rapporté des résultats intéressants en termes d’amélioration du score USP [38]. Les patients pratiquaient la stimulation 20 minutes par jour et leur score USP était amélioré de plus de 50 % à 3 mois dans 39 % des cas. Néanmoins, cette étude a mis en évidence un effet d’épuisement du patient avec un taux d’arrêt de 57 % dans les 6 premiers mois, et de fait une détérioration progressive du score USP à distance de l’initiation. Chez les patients neurologiques, une étude prospective incluant 33 patients a démontré l’efficacité du TENS dans un nombre non négligeable de cas, avec un achat définitif du matériel chez 63 % des patients [39]. Cet achat était comme attendu corrélé à l’efficacité du TENS, avec une amélioration significative des scores de dysurie et d’hyperactivité vésicale, sans effet secondaire notable.


La dose de toxine botulique recommandée depuis l’AMM est de 50 U. En pratique, seulement 56 % des injections réalisées l’ont été à ce dosage, après interrogation de 69 urologues pratiquant cette technique [40]. L’augmentation de dose expose à un risque accru de rétention. Dans une série de 69 patients dont 53 avaient reçu une dose de 200 U, le taux de continence était de 76 %, mais 40 % de dysurie de novo étaient rapportés allant jusqu’à la rétention aiguë ou chronique dans 34 % des cas [41]. En pratique, dans la majorité des cas, le traitement doit être initié à 50 U, avec possibilité de monter ensuite à 100 U en cas d’efficacité insuffisante. L’évaluation clinique et du résidu post-mictionnel en cours de suivi reste fondamentale pour ne pas méconnaître une rétention chronique lors de l’augmentation des doses. Chez les patients souffrant de sclérose en plaques, avec hyperactivité détrusorienne et sans nécessité d’auto-sondages, un essai prospectif randomisé en double aveugle a comparé l’efficacité de la toxine botulique à la dose de 100 U à un placebo [42]. Environ 70 patients ont été inclus dans chaque groupe. L’efficacité clinique et urodynamique de la toxine à 12 mois a pu être démontrée avec un taux de disparition (réduction de 100 %) d’incontinence urinaire de 53 % dans le groupe toxine, comparativement à 10 % seulement dans le groupe placebo (p < 0,001). La durée d’efficacité moyenne était de 12 mois environ (vs 3 mois dans le bras placebo). La qualité de vie reliée à l’incontinence était également significativement améliorée dans le bras toxine. Le taux de cathétérisation intermittente induite par le traitement était de 15 %, ce qui était diminué de moitié par rapport aux résultats déjà publiés d’utilisation d’une dose à 200 U. Des résultats à long terme après implantation d’électrode de neuromodulation sacrée ont été rapportés, chez 34 patients, implantés entre 1996 et 2004 [43]. Le suivi dans cette série est donc conséquent (8,3 ans). Globalement, la neuromodulation a été efficace chez deux tiers des patients, qui ont connu une amélioration de plus de 50 %. Près de la moitié des boîtiers ont été révisés (47 %), 6 % ont été explantés pour douleur et inefficacité, 2 patients ont été perdus de vue. Dix-sept patients ont ainsi gardé leur boîtier originel.


Aucune donnée n’a été publiée sur l’efficacité des injections intra-détrusoriennes de toxine botulique chez les patients adultes spina bifida. Grâce aux données d’une étude multicentrique intégrant 14 centres francophones, Peyronnet et al. ont démontré un taux global de succès de 68,8 % de la toxine sur les urgenturies, avec une résolution de l’incontinence urinaire chez 73,5 % des patients [44]. Les facteurs prédictifs de succès étaient le sexe féminin, et l’absence de troubles de la compliance. À noter que 50 % des patients avaient reçu une dose hors AMM de 300 U. En cas d’échec, l’entérocystoplastie d’agrandissement est un traitement de seconde ligne à ne pas négliger et à proposer sans trop tarder. En effet, les stratégies de « manipulation toxinique » (augmentation de dose, switch de toxine) et de réinjections semblaient peu efficaces, après l’échec d’une première injection [45].



Symptômes du bas appareil urinaire chez l’homme et hyperplasie bénigne de la prostate


L’évaluation objective en consultation de la sévérité et des caractéristiques des troubles mictionnels de l’homme repose pour la majorité des urologues sur l’interrogatoire et le score International Prostate Symptom Score (IPSS). Les échelles visuelles permettent souvent de faciliter l’observance et la compréhension des scores d’évaluation. Dans une étude réalisée auprès de 550 patients, consultant 169 urologues, un score visuel prostatique en images (SVPI) a été utilisé et comparé à l’IPSS [46]. Ce score représentait en images cinq questions : combien de fois urinez-vous ? Combien de fois urinez-vous la nuit ? Avez-vous des envies pressantes ? Quelle est la force du jet ? Urinez-vous de façon satisfaisante ? Le patient choisissait pour chaque question l’image qui correspondait le mieux à sa situation personnelle. L’étude a permis de montrer la corrélation étroite entre SVPI et IPSS, concernant le score total et les sous-scores (stockage, vidange, qualité de vie). La facilité d’utilisation se reflétait par une facilité d’utilisation 1,82 fois supérieure à l’IPSS dans la pratique clinique.


Même si le traitement chirurgical reste le traitement de référence de l’hypertrophie bénigne de prostate en cas d’échec des médicaments, l’embolisation artérielle prostatique est actuellement en évaluation. Une étude rétrospective sur 40 patients a permis d’établir un atlas de la vascularisation prostatique, grâce à l’étude de la cartographie artérielle perembolisation [47]. Une proposition de classification a ainsi été présentée (groupes de A à 5). Dans 70 % des cas, une artère prostatique unique était rapportée, double dans 29 % des cas. Dans 29 % des cas, des anastomoses avec les artères du pénis et du rectum étaient notées. Ce premier atlas de vascularisation a pour but d’améliorer in fine la reproductibilité de la technique et son efficacité, ainsi que la sécurité du geste en protégeant les anastomoses artérielles potentielles.


Les techniques de traitement endoscopique laser et par courant bipolaire se sont maintenant fortement développées en concurrence de la résection monopolaire classique. Les avantages sont nombreux, notamment parmi les patients recevant une thérapeutique anticoagulante ou antiagrégante. Une importante série multicentrique sur 3 centres, incluant plus de 1 000 patients, a étudié l’impact de ces médicaments sur le résultat post-opératoire de la photovaporisation prostatique au laser Greenlight® [48]. Au total, 116 patients étaient traités par anticoagulants oraux, et 217 par anti-agrégants plaquettaires. Le traitement anticoagulant oral ressortait comme facteur prédictif indépendant de complications, en termes de taux de transfusion (5 % vs 0,4 %), et d’augmentation de la durée d’hospitalisation. En revanche, aucun risque accru n’a été mis en évidence en cas de poursuite de l’anti-agrégant plaquettaire. Les résultats fonctionnels n’étaient pas impactés par le traitement oral, confirmant les bons résultats de la photovaporisation laser, au prix d’une morbidité accrue en cas de thérapeutique anticoagulante.


Une étude similaire a été présentée, incluant cette fois-ci 156 patients opérés par énucléation au laser holmium (HoLEP). La présence d’un anticoagulant oral augmentait de la même façon les durées d’hospitalisation et le risque de transfusion, alors que la médication par anti-agrégant plaquettaire n’avait pas d’impact significatif [49].


La population gériatrique des hommes de plus de 75 ans n’est pas une contre-indication à la résection laser en ambulatoire. En effet, une hospitalisation en ambulatoire après photovaporisation prostatique au laser Greenlight® était possible chez 28 % des patients de plus de 75 ans, sans différence en termes de taux de succès comparativement à une population non gériatrique, et sous réserve du respect des critères d’éligibilité et d’une évaluation anesthésique favorable [50]. Une série incluant 58 patients âgés (moyenne d’âge 85 ans), ayant des adénomes volumineux (volume moyen 116 grammes), a également souligné la faisabilité de l’énucléation HoLEP dans la population gériatrique, avec un taux de succès d’ablation de sonde de 98 % à 90 jours [51].


À partir d’une large série multicentrique transatlantique (France-Canada), la courbe d’apprentissage de la photovaporisation prostatique au laser Greenlight® a été évaluée à 50 procédures [52]. Au-delà étaient constatées une diminution significative de la durée opératoire et d’hospitalisation, et une augmentation du ratio durée de vaporisation/durée opératoire. Quel risque de retraitement ? Ce risque a été évalué à 2 % à 2 ans, variable en fonction du volume de l’adénome. En effet, seulement 0,5 % des patients nécessitaient un second traitement endoscopique dans les 2 ans en cas d’adénome initial < 70 grammes, comparativement à 5 % lorsque le volume prostatique dépassait ce seuil [53].



Énucléation laser par HoLEP ou GreenLEP ?


Les séries présentées ont montré des résultats globalement comparables, avec notamment un risque d’incontinence urinaire d’effort transitoire de 3 à 6 %, une durée d’hospitalisation de 2 jours, une nécessité de coagulation monopolaire complémentaire dans 20 % des cas [54], [55], [56]. La courbe d’apprentissage a été évaluée à 30 procédures quelle que soit la source laser, permettant d’atteindre un plateau pour les temps d’énucléation et de morcellation.


L’énucléation plasma (anse bipolaire) est également une alternative intéressante à l’énucléation laser par technique HoLEP ou GreenLEP. Dans une série de 43 patients, opérés pour des adénomes de poids moyen 70 grammes, Patard et al. ont rapporté des bons résultats pari-opératoires, avec une durée opératoire moyenne de 2 heures, une durée de sondage et d’hospitalisation moyenne de 2 jours [57]. Un seul cas de reprise au bloc opératoire pour décaillottage a été nécessaire.



Infectiologie


La diffusion des bactéries multirésistantes, particulièrement les bacilles à Gram négatif et l’Escherichia coli, doit être prise en compte afin d’adapter, selon l’écologie locale, les référentiels de traitement. Une étude multicentrique réalisée en Languedoc en 2013, auprès des laboratoires de biologie médicale, a inclus tous les patients ayant eu un examen cytobactériologique des urines (ECBU) positif à E. coli sur deux départements [58]. Un total de 50 287 souches ont été évaluées. Les souches isolées chez les hommes étaient plus résistantes que celles prélevées chez les femmes, avec un taux maximal de 21 % de bactéries multirésistantes chez les hommes institutionnalisés (résistance aux fluoroquinolones et cotrimoxazole). Aucune carbapénémase n’a été détectée, en revanche, 46 % des souches étaient résistantes à l’amoxicilline, et 7 % au céfixime. Les données d’écologie bactérienne locale sont donc essentielles afin d’adapter le mieux le traitement antibiotique, particulièrement en cas d’infection survenant dans un établissement de soins ou en maison de retraite.


En cas de pyélonéphrites lithiasiques, l’ECBU vésical est négatif dans 40 % des cas environ [59], [60]. Ces infections restent graves, engageant le pronostic vital, avec 16 % de sepsis sévère et 3 % de décès dans une série rétrospective unicentrique de région parisienne. L’E. coli représente le germe prédominant (66 %), suivi du Proteus mirabilis. L’antibiothérapie probabiliste dans ce contexte doit être la bithérapie par C3G et aminosides. En effet, des taux de 22 et 28 % de résistance aux quinolones et au cotrimoxazole étaient rapportés.


Le forum du comité d’infectiologie de l’AFU a insisté sur l’augmentation des résistances émergentes et sur les facteurs de risque de germes avec bêta-lactamase à spectre étendu : voyage en zone d’endémie, prise d’antibiotiques au cours des 6 derniers mois, institutionnalisation. Dans ce contexte, les fluoroquinolones sont à réserver aux infections documentées, et à éviter en cas de résistance aux quinolones d’ancienne génération (acide nalidixique). Le cas particulier des gangrènes périnéales nécessite une lourde antibiothérapie, triple, ciblant la flore plurimicrobienne habituellement en cause (tazocilline ou imipénème, aminosides, métronidazole, vancomycine).


Quelles sont les innovations en cas d’infection urinaire récidivante ? La prévention des infections à E. coli par supplémentation en canneberge est couramment utilisée en pratique clinique courante. La méta-analyse publiée en 2012 par la Cochrane Library a cependant conclu à l’absence de bénéfice scientifiquement prouvé d’une supplémentation uniquement basée sur du jus de canneberge. Aucun bénéfice de l’utilisation de compléments alimentaires d’ingrédients actifs n’a non plus été mis en évidence sur la réduction des bactériuries, chez des femmes âgées, placées en maison de retraite.


D’autres innovations sont actuellement en cours d’évaluation. L’une d’entre elles est l’utilisation de virus à bactéries, les phages, qui pourraient avoir leur place en cas de bactéries toto-résistantes, d’infections persistantes, ou de contre-indications multiples aux antibiotiques. Ce traitement nécessite cependant une évaluation stricte, reposant sur une surveillance écologique et des mesures de pharmacovigilance drastiques. À l’image des traitements de « greffe fécale » proposée en cas d’infection récidivante à Clostridium difficile, la compétition bactérienne pourrait être une solution. Le traitement est alors basé sur l’inoculation d’une souche d’E. coli non pathogène ayant une capacité identique à coloniser la vessie, comparativement aux souches sauvages, et à inhiber la formation de biofilm sur matériel. Ce traitement pourrait avoir sa place en prophylaxie, mais reste actuellement limité par un coût important et une efficacité limitée.


Enfin, la vaccination par extrait de bactérie permettrait la réduction de 33 % des épisodes infectieux, comparativement à un placebo. Sa place en pratique clinique reste à démontrer.



Transplantation – insuffisance rénale chronique


La thématique de la transplantation rénale était cette année au cœur du congrès car le rapport annuel du congrès lui était dédié.


Le développement de la chirurgie robot-assistée s’étend maintenant au-delà des frontières de l’oncologie en urologie. La journée de l’Association française des urologues en formation (AFUF) a mis le thème de la transplantation robot-assistée en valeur, avec notamment une discussion sur sa faisabilité, et les risques potentiels notamment en termes de reprise de fonction rénale. Une équipe multicentrique a présenté les résultats de la transplantation robot-assistée chez 9 patients sur les 2 dernières années [61]. Sur la série des 5 premiers patients opérés, 80 % de retard de reprise de fonction et 60 % de complications (dont 40 % majeures, reprise pour vérification de la perméabilité ou transplantectomie) ont été rapportés. Les résultats sur la série plus mature ont démontré un taux de reprise retardée de 55 %. Le temps de réalisation des anastomoses intracorporelles générait un temps d’ischémie chaude de 40 minutes. L’étude rapportait également des problèmes de positionnement du greffon, pouvant nécessiter une conversion peropératoire. En résumé, la transplantation rénale cœlioscopique par voie robot-assistée apparaissait techniquement faisable, au sein de centres experts, et chez des patients hypersélectionnés, mais avec des résultats inférieurs à la voie ouverte sur cette petite série préliminaire, ouvrant néanmoins la voie à cette technique pour des applications futures. Les auteurs ont souligné, d’une part, l’intérêt potentiel pour les patients obèses, d’autre part, la nécessité d’optimiser la durée d’ischémie chaude.


L’extension du programme de don d’organes après arrêt circulatoire aux donneurs de la catégorie III de Maastricht (décédés dans le cadre d’une limitation ou d’un arrêt des thérapeutiques) a débuté en France en 2015. Une étude rétrospective unicentrique, par l’équipe de la Pitié-Salpêtrière, sur 11 donneurs répondant à ces critères a été présentée [62]. La durée entre la limitation ou l’arrêt des soins et l’arrêt circulatoire était en moyenne de 17 minutes, l’ischémie froide de 9 heures. Les résultats en termes de reprise de fonction étaient bons avec aucun échec sur les 7 premiers patients transplantés, et un retard de reprise dans 9 % des cas seulement.


Plusieurs études ont concerné le sujet du prélèvement sur donneur vivant. Dans une étude concernant les sujets obèses, Tricard et al. ont montré que la seule complication significativement associée à l’obésité chez le donneur vivant avec prélèvement laparoscopique était l’infection du site opératoire (28,6 % pour un indice de masse corporelle supérieur à 30, aucune entre 25 et 30, et 10 % en dessous de 25) [63]. Achit et al. ont rapporté les résultats d’une étude multicentrique médico-économique montrant un avantage pour l’abord laparoscopique, avec un surcoût associé en cas de prélèvement au robot, mais avec une amélioration des résultats post-opératoires [64].


Le pontage artériel préparatoire à la greffe rénale expose à une mortalité élevée (10 %) et une morbidité importante (48 %), d’après les résultats d’une étude monocentrique rétrospective de 21 patients asymptomatiques opérés [65]. À partir d’une cohorte de 1 202 patients transplantés entre 2004 et 2016, 6 patients pontés en raison de symptômes d’artériopathie avaient été exclus de l’analyse. Finalement, 52 % des patients ont pu finalement être greffés, parmi lesquels 27 % ont présenté une complication post-greffe en rapport avec le pontage. L’accessibilité à la liste d’attente et à la greffe ultérieure reste donc très incertaine dans cette population de patients vasculaires. L’âge est également à facteur déterminant des complications après transplantation, avec un risque significativement plus élevé (29 % vs 20 %, p = 0,039) dans la population de patients receveurs âgés de plus de 70 ans [66].



Lithiase urinaire


Est-il possible de réaliser une néphrolithotomie percutanée sans utilisation de rayons X ? Oui, d’après les résultats de l’étude présentée par Conort et al. [67]. Trente-deux patients ont ainsi été opérés avec une ponction rénale réalisée sous contrôle échographique et endoscopique visuel par urétéroscopie. Le contrôle par urétéroscopie permet ainsi de voir l’aiguille et tous les temps de dilatation jusqu’à la gaine de travail. La technique a été standardisée, avec une durée totale moyenne du geste de 128 minutes, et plus de 90 % de patients stone-free après la procédure.


Le traitement anti-agrégants plaquettaires ne complique pas la prise en charge des calculs par urétéroscopie [68]. En effet, à partir d’une série unicentrique de 885 patients opérés sur une période de 10 ans environ, Marguin et al. n’ont pas rapporté de différence significative en termes de caractéristiques des calculs, de taux de fragment résiduel, ou de complications post-opératoires, même hémorragiques. En revanche, la durée d’hospitalisation était statistiquement plus longue dans le groupe traité par anti-agrégants (4,2 vs 3,1 jours, p < 0,001).


Quels sont les conseils pour éviter la casse d’une fibre laser lors d’une urétéroscopie souple ? Haddad et al. ont étudié les facteurs de risque de la casse des fibres laser en urétéroscopie [69]. Dans une étude in vitro sur des fibres 272 et 365 µm, les auteurs ont étudié les paramètres associés à une casse de la fibre avant la fin d’une période de 5 minutes de laser continu. Un diamètre de courbure faible (9 mm vs 20 mm), assimilable à un calice inférieur, un paramétrage de fragmentation (chocs peu fréquents et haute énergie) plutôt que de vaporisation, et un plus gros diamètre (365 µm vs 272 µm) étaient des facteurs de risque de casse. Pour éviter les risques de casse, il faut tout d’abord identifier la situation à risque qu’est la position calicielle inférieure [69], [70], [71]. Dans ce cas, il faut minimiser la déflexion, préférer la pulvérisation et utiliser une fibre fine. En cas de déflexion importante, il est conseillé de couper l’extrémité des fibres standards, d’utiliser une fibre à 200 µm, de programmer une énergie basse inférieure à 0,5 J et un pulse long. En appliquant deux diamètres de courbure différents à des fibres de 272 et 365 µm, il a ainsi été démontré qu’aucune différence significative de casse de fibre n’a été observée entre les deux courbures en pulvérisation, à l’inverse d’un réglage en fragmentation, qui exposait les deux fibres à la casse en cas de forte déflexion.


La caractérisation des calculs est fondamentale pour la prévention à long terme et le dépistage des facteurs de risque pro-lithogénique. Cette caractérisation repose principalement sur l’analyse spectrophotométrique. Le typage morphologique lors de l’urétéroscopie apparaît également fondamental, car autorisant l’urologue, dès la salle opératoire, à connaître la nature des calculs avant de les détruire [72]. Un travail de reconnaissance visuelle en binôme (biologiste et urologue) a ainsi permis de valider une planche de reconnaissance morpho-constitutionnelle. Cette planche doit bien sûr être complétée par l’analyse spectroscopique dans le proche infrarouge (SPIR) des fragments ou de la poudre de calculs ensuite recueillis.


Lors de l’urétéroscopie souple, l’étude morphologique des papilles et de leurs anomalies potentielles pourrait permettre d’améliorer la compréhension de la maladie lithiasique et la prévention de la récidive [73]. Almeras et al. ont ainsi présenté un important travail d’évaluation des anomalies papillaires, sur une série consécutive de 164 urétéroscopies pour calcul. Plusieurs anomalies papillaires ont été rapportées : érosion, calculs ancrés, calculs sous-épithéliaux, papilles cryptiques, papilles extrophiques. Une première classification a été élaborée à partir de ces anomalies pour tenter de standardiser leur description. Des associations entre anomalies papillaires et type de calcul ont été mises en évidence comme la présence de dépôts intraductaux systématiquement associés à des calculs de type Iva2 et à une hypocitraturie.


Le forum du Comité de lithiase de l’AFU a souligné la réduction du nombre de lithotripsies extracorporelles effectuées par an, néanmoins cette technique garde toujours sa place dans notre panel thérapeutique. Les nouveaux lithotripteurs par laser en salves apparaissent plus ablatifs que la lithotripsie conventionnelle pour des paramètres de puissance et d’énergie similaires [74], [75], [76]. L’avenir sera également peut-être porté par les urétéroscopes souples à usage unique. De nouveaux outils ont été présentés avec les résultats d’une étude concernant l’utilisation de l’urétéroscopie numérique à usage unique (LithoVue™). Doizi et al. ont présenté une série de 41 cas prospectifs, rapportant de bonnes performances sur la qualité de l’image, la déflexion, et la maniabilité [77]. Cependant, des évaluations médico-économiques sont nécessaires pour préciser ces indications en pratique clinique courante (calice inférieur ?). Doizi et al. ont par ailleurs décrit l’intérêt de la K-Box™, un outil d’entraînement à l’urétéroscopie souple in vitro pour les novices [78].



Liens d’intérêts


J.-N. Cornu est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientific, Bouchara-Recordati, Coloplast, Medtronic, SAP, Takeda, Pierre Fabre. Il est également investigateur pour Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, Medtronic.


G. Ploussard a une activité de consultant auprès des laboratoires Astellas, IPSEN, Janssen et Ferring. Il est également investigateur d’études cliniques financées par le laboratoire Janssen.


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