Introduction

L’un des objets de la sélection des donneurs en vue d’une transplantation est d’assurer le meilleur niveau de sécurité possible concernant les organes. Les données de l’anamnèse, l’examen clinique avant et pendant le don, les examens d’imagerie et examens biologiques doivent permettre, entre autres, d’éliminer la présence d’un cancer ou d’identifier des donneurs à risque d’avoir un cancer, notamment en raison d’antécédents personnels de cancer ou de mutations génétiques prédisposant aux cancers. Ces donneurs sont généralement écartés du don. Ainsi, en France, en 2024, sur 3967 donneurs décédés recensés, 171 (4,3 %) ont été exclus en raison d’antécédents de pathologie maligne et au bout du compte 1544 donneurs décédés ont été prélevés [1]. La pénurie d’organe a conduit progressivement à accroître l’âge des donneurs. En France, l’âge moyen des donneurs décédés en état de mort encéphalique est passé de 41,5 ans en 2000 à 58,4 ans en 2024 avec une proportion des donneurs âgés de plus de 65 ans qui a fortement augmentée (6,6 % en 2000 vs 40,5 % en 2024) [1]. Avec le vieillissement de la population des donneurs, le risque théorique de transmission de cancer s’accroît. Ce risque de transmission reste faible avec une sélection minutieuse des donneurs. On estime que moins de 0,05 % des receveurs développerons une tumeur transmise par le donneur [2, 3, 4].

On distingue classiquement les cancers transmis par le donneur des cancers dérivés du donneur. Les cancers transmis par le donneur sont ceux qui sont présents dans l’organe greffé au moment de la transplantation, sous forme de tumeur solide ou de micro-métastases et qui vont se développer en général dans les 2 ans qui suivent la transplantation [5]. Les cancers dérivés du donneur sont ceux qui n’étaient pas présents dans l’organe au moment de la transplantation et qui vont se développer à partir des cellules du greffon plusieurs années après la transplantation [6]. La distinction entre ces deux catégories sur des critères arbitraires de délai de survenue après la transplantation n’est pas toujours très fiable, certaines tumeurs transmises par le donneur pouvant se révéler plusieurs années après la greffe en fonction de la cinétique propre à certain type de cancer. Les cancers dérivés du donneur doivent également être distingués des cancers originaires du receveur. Des études avec typage HLA de tumeurs de la voie excrétrice et du parenchyme du greffon rénal ont montré que cette distinction n’était pas toujours évidente [6].

La pénurie de greffon a conduit également à reconsidérer les critères conduisant à écarter du don des donneurs ayant un cancer ou un antécédent de cancer [7, 8, 9]. Les donneurs ayant certains cancers de stade peu élevé ou de bas grade avec un risque de transmission minime devrait pouvoir être acceptés. Les donneurs ayant un antécédent de tumeur avec un risque de récidive très faible de récidive devrait également ne pas être écartés du don. Ainsi, plusieurs sociétés savantes ont proposé une conduite à tenir pour accepter ou refuser l’organe avec certaines conditions en fonction du risque estimé de transmission tumorale [7, 10, 11]. Le choix d’accepter l’organe est laissé au transplanteur qui doit peser le rapport bénéfice-risque transplanter l’organe chez son receveur. Dans les cas à risque, il a également été introduit la nécessité d’informer et du recueillir le consentement du receveur.

Dans ce contexte, le recueil précis des antécédents de cancer du donneur (stade, grade, durée de rémission, traitements reçus, marqueurs tumoraux) devient crucial. Une étude australienne a montré que 29 % des donneurs jugés à risque en raison de leurs antécédents de cancer et exclus, auraient pu être prélevés si l’information sur leur cancer avait été plus exhaustive [12].

L’évaluation du risque de transmission de cancer pour les donneurs ayant un cancer ou un antécédent de cancer s’appuie essentiellement sur des études de registre [2, 3, 8, 9, 13, 14, 15, 16]. Ces registres comportent de nombreux biais liés à la difficulté de prouver que la tumeur du receveur est originaire du donneur, de données non exhaustives avec une tendance à sous-estimer le risque de transmission ou au contraire de biais de sélection, les cas de transmission étant plus souvent rapportés que les cas de non-transmission, conduisant à surestimer le risque. L’évaluation du risque s’appuie également sur les données de l’évolution naturelle du cancer dans la population générale et chez le patient immunodéprimé, en fonction du stade et du grade de la tumeur.

L’assouplissement des règles d’acceptation de donneur ayant un cancer ou des antécédents de cancer doit s’accompagner de recommandations claires à destination des médecins et infirmières de coordination qui vont être en charge de la sélection des donneurs et également à destination des médecins et chirurgiens transplanteurs qui vont avoir la responsabilité d’accepter l’organe, afin, d’une part, de ne pas perdre d’organe inutilement et, d’autre part, de ne pas prendre de risque inconsidéré pour le receveur. Pour ces raisons, le Comité de transplantation (CTAFU) et le Comité de cancérologie (CCAFU) de l’Association française d’urologie ont décidé d’élaborer des recommandations sur la gestion des donneurs ayant un cancer ou des antécédents de cancer en se limitant aux tumeurs urologiques (prostate, rein, vessie et voie excrétrice supérieure, testicule). Les donneurs décédés et les donneurs vivants seront traités au sein de ces recommandations.

	Matériel et méthode

Les recommandations reposent sur une revue de la littérature d’approche systématique [17], conduite par les membres du Comité de transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU). Un groupe de pilotage de 7 personnes (TC, FK, AG, GD, RB, EA, SD) a été désigné pour effectuer la recherche bibliographique dans la base de données PubMed/Medline®, sélectionner les articles à inclure dans la revue et rédiger un argumentaire en précisant les niveaux de preuve HAS des études [18]. L’argumentaire a été validé par le groupe de travail constitué de l’ensemble des auteurs de l’article qui sont issues du CTAFU et du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU). Le groupe de travail a ensuite élaboré des recommandations en précisant le grade HAS de chaque recommandation [18]. L’article a été rédigé par les membres du groupe de pilotage et relu par deux membres du CTAFU et deux membres du CCAFU pour chaque tumeur (prostate, rein, vessie, testicule).

	Cancer de la prostate

	Revue de la littérature

La transmission d’un cancer prostatique du donneur au receveur est de survenue exceptionnelle. Aucun cas de transmission n’a été décrit en transplantation rénale. Seuls deux cas ont été recensés : l’un en transplantation cardiaque en 1997 [19], l’autre en transplantation hépatique en 2019 [20]. Dans le premier cas, le donneur avait 53 ans, des adénopathies iliaques ont été découvertes au cours du prélèvement [19]. Les résultats de leur analyse extemporanée sont parvenus alors que le cœur avait déjà été transplanté. Les autres organes n’ont pas été greffés et à l’autopsie, le donneur avait une métastase surrénalienne du cancer prostatique et un envahissement des vésicules séminales. Le receveur du cœur, âgé de 58 ans, a eu des métastases osseuses multiples, avec ascension du PSA à 15ng/mL, à 10 mois post-transplantation. Les biopsies prostatiques étaient négatives, mais l’atteinte osseuse a été établie par la biopsie osseuse. L’étude génétique a confirmé que la tumeur provenait du donneur. Une thérapie de déprivation androgénique a été débutée. Dans le deuxième cas, les informations sur le donneur n’ont pas été fournies par les auteurs. Le receveur hépatique était un patient de 52 ans. Il a eu trois métastases hépatiques d’un cancer prostatique à 3 mois post-transplantation et a été traité par hépatectomie droite [20]. Le fait que la tumeur provenait du donneur a été confirmée par la biologie moléculaire. Une thérapie de déprivation androgénique et une chimiothérapie ont été administrées. Ultérieurement, une métastase ganglionnaire médiastinale d’origine prostatique a été prouvée par cytologie.

Trois revues de la littérature publiées en 2012 par Giessing et al. [21], en 2014 par Dholakia et al. [22], et en 2016 par Doerfler et al. [23] ont évalué les risques de transmission d’un cancer de la prostate du donneur, et concluent à un risque minime (<0,1 %). L’incidence du cancer de prostatique chez le donneur est estimée entre 3 et 18,5 % [23]. Dans une étude autopsique de 146 patients décédés de cause traumatique de Sànchez-Chapado et al., un cancer prostatique a été découvert chez 23,8 % des sujets âgés de 50 à 59 ans, 31,7 % des sujets âgés de 60 à 69 ans et 33,3 % des sujets âgés de 70 à 79 ans [24]. Le cancer était de stade localisé dans 92 % des cas et le plus souvent de bas grade (96 %). Dans l’étude autopsique de 340 donneurs réalisée entre 1994 et 2007 par Yin et al., un cancer de la prostate a été découvert chez 23,4 % des donneur âgés de 50 à 59 ans, 34,7 % chez ceux âgés de 60 à 69 ans et 45,5 % chez ceux âgés de 70 à 81 % [25]. Le risque de métastase rénale d’un cancer de la prostatique est très faible. Dans une étude autopsique de 737 sujets décédés ayant un cancer de prostatique métastatique, Bubendorf et al. ont découvert seulement 3,1 % de métastases rénales [26]. Dans la littérature, on dénombrait en 2016 120 patients transplantés à partir de donneurs ayant un cancer de prostatique, issus de 16 études dont le suivi était compris entre 16 et 53 mois : parmi eux, il n’y a eu aucun cas de transmission du cancer [23]. Le registre de transplantation de l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) en Italie a dénombré 112 donneurs atteints de cancer de la prostate entre 2006 et 2025, ayant conduit à une transplantation, sans transmission du cancer après un suivi moyen de 4,5 ans [27].

Un consensus existe pour écarter du don les patients avec un cancer de stade localement avancé, un score ISUP supérieur ou égal à 4 [21, 22, 23, 28, 29]. Le taux de PSA est cependant souvent biaisé chez le donneur, pouvant être artificiellement augmenté par la présence prolongée d’une sonde vésicale et l’inflammation inhérente à la mort encéphalique [22]. Ainsi, le taux moyen de PSA chez les donneurs de plus de 50 ans a été estimé à 8,7ng/mL [30]. Dans une étude réalisée à l’université de Gdańsk en Pologne entre 2009 et 2022, sur 472 donneurs testés (âge moyen : 47,3 ans), 139 (29 %) avaient une augmentation du PSA (moyenne : 13,9ng/mL ; 2,8 à 160,4ng/mL) [29]. Parmi eux, 38 (27 %) ont eu un examen histologique de la prostate révélant 14 cas de cancers prostatiques dont 8 ISUP1, 4 ISUP2, 1 ISUP3, 1 ISUP5. Les reins issus des donneurs atteints de cancer de la prostate avec un score ISUP<4 ont été transplantés chez 19 patients qui n’ont pas développé de cancer (suivi : 1 à 10 ans). Il n’existe pas de consensus sur un seuil de PSA à partir duquel refuser le don. En Pologne, en 2009, les recommandations nationales ont contre-indiqué au don les patients ayant un PSA>10ng/mL, ce qui a contribué à une diminution de 10 % de donneurs potentiels [31]. Une étude autopsique réalisée en Pomeranie de l’Ouest de 2010 à 2014 sur 52 candidats au don a permis de découvrir 6 cas de cancer de la prostate, avec des PSA compris entre 1,8 et 7,7ng/mL [31]. Sur les 52 autopsies, 8 sujets avaient un PSA>10ng/mL (maximum : 58ng/mL) sans avoir de cancer prostatique. Il existait une relation inverse entre le taux de PSA et la durée de sondage en réanimation. Avant de récuser un donneur ayant un taux de PSA élevé ou un toucher rectal suspect et dont le scanner est normal (absence de métastase osseuse et d’adénopathies), une confirmation histologique est souhaitable si elle est possible. Celle-ci peut être obtenue soit par des biopsies prostatiques, soit par le prélèvement de la prostate et/ou l’analyse extemporanée d’éventuelles adénopathies suspectes lors du prélèvement multi-organes. Il existe cependant des controverses sur la fiabilité de l’examen extemporané, notamment pour établir le grade [32]. L’examen extemporané paraît cependant fiable avec un anatomopathologiste ayant une expertise en urologie [31]. Doerfler et al. proposent ainsi un arbre décisionnel lors de la suspicion d’un cancer de prostate chez le donneur en raison d’un PSA élevé ou d’un toucher rectal suspect (Figure 1) [23]. Des analyses médico-économiques réalisées en Australie ont montré que l’acceptation de donneurs à risque faible ou intermédiaire de transmission de cancer permettait au système de santé des économies importantes et apportait un gain en survie aux patients en attente de greffe, supérieur au risque de transmission d’un cancer [33].

	Synthèse des recommandations existantes

En 2003, à partir de l’expérimentation conduite dans la région d’Émilie-Romagne, la réglementation nationale italienne pour l’acceptation des organes à partir de donneurs ayant un cancer propose une stratification des donneurs en trois catégories :

En 2005, toujours à partir de l’expérience acquise en Émilie-Romagne [35], les trois catégories ont été redéfinies et assouplies, pour le cancer prostatique, permettant d’accepter plus de greffons et de diminuer le recours à l’analyse anatomopathologique de la prostate (Tableau I) [36]. Par ailleurs, les recommandations ont introduit l’avis d’un second expert pour le dépistage du cancer de la prostate chez le donneur, chargé d’appliquer les nouvelles recommandations. Ainsi, 94 % des donneurs, chez qui un cancer de la prostate était suspecté, ont été classés « risque standard de transmission » depuis l’application des nouvelles recommandations contre 63 % pour la période antérieure. Un arbre décisionnel est proposé lorsque le PSA dépasse 10ng/mL (Figure 2) [36].

Aux États-Unis, l’Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing (OPTN/UNOS) possède un Comité consultatif pour la transmission des maladies (DTAC : Disease Transmission Advisory Committee). En 2008, un sous-comité a été créé pour étudier les transmissions de cancer (DTAC Malignancy Subcommitee) et a proposé une stratification des risques de transmission en six catégories [7] : (0) absence de risque de transmission (0 %) ; (1) risque minime de transmission (≤0,1 %), nécessité d’un avis médical et d’un consentement éclairé ; (2) risque faible de transmission (0,1 à 1 %), receveur à risque en l’absence de transplantation, consentement éclairé ; (3) risque intermédiaire (1 à 10 %) : usage du donneur déconseillé, transplantation possible si la survie du donneur sans transplantation est très courte ; (4) risque élevé (>10 %), utilisation du donneur non recommandée sauf circonstances rares et extrêmes ; (U) risque de transmission inconnu : l’usage de donneur est possible après avis médical et consentement éclairé. Dans la publication de 2011, le DTAC Malignacy Subcommitee ne s’est pas encore prononcé sur le risque de transmission du cancer de la prostate.

Au Royaume-Uni, le Comité consultatif sur la sûreté du sang, des tissus et organes (SaBTO : Safety of Blood, Tissues and Organs) a publié des recommandations en avril 2014, remise à jour en décembre 2020, sur la transplantation d’organe issue de donneurs décédés ayant un cancer ou un antécédent de cancer [10]. Le groupe de travail sur l’évaluation des risques liés au don d’organe propose une classification des risques de transmission en cinq catégories : (1) contre-indication absolue ; (2) risque élevé de transmission (>10 %) ; (3) risque intermédiaire (2–10 %) ; (4) bas risque de transmission (0,1–2 %) ; (5) risque minime de transmission (<0,1 %). Les risques de transmission ont été répartis au sein de cette classification pour un certain nombre de cancers. Pour le cancer de la prostate, les risques ont été répartis de la manière suivante : (1) contre-indication absolue : cancer actif disséminé en dehors de l’organe ; (2) bas risque de transmission (0,1–2 %) : cancer de la prostate ISUP2/3 ayant reçu un traitement curatif avec une période de rémission>5 ans ; (3) risque minime : cancer de la prostate ISUP1 ayant reçu un traitement curatif avec une période de rémission>5 ans.

La Transplantation Society of Australia and New Zealand (TSANZ) a publié en avril 2016 des recommandations pour la pratique clinique de la transplantation à partir de donneurs décédés qui ont été mises à jour en août 2024 [11]. Un chapitre est consacré au risque de transmission de cancer par le donneur. Les risques de transmission sont classifiés en (1) risque minime de transmission (<0,1 %) : la transplantation est acceptable pour tout type d’organe et de receveur ; (2) risque faible de transmission (0,1 à<2 %) : la transplantation est acceptable pour la plupart des organes et des receveurs ; (3) risque élevé de transmission (≥10 %) : la transplantation peut être acceptable dans des circonstances exceptionnelles ; (4) risque non acceptable : la transplantation n’est pas recommandée quelles que soient les circonstances. Concernant le cancer prostatique, les risques attribués sont résumés dans le Tableau II. Une adaptation selon la classification du DTAC Malignancy Subcommitee de l’OPTN/UNOS a également été proposée (Tableau III).

Pour les donneurs n’ayant pas d’antécédent de cancer prostatique, le dosage du PSA n’est pas recommandé. Il peut être faussé par le sondage urinaire prolongé et conduire à des investigations inutiles ou à écarter du don des donneurs sains.

Pour les donneurs ayant des antécédents de cancer prostatique, le dosage des PSA peut être utile pour contrôler l’absence de rechute ou de dissémination du cancer. Dans cette circonstance, un PSA<0,1ng/mL indique un risque minime de transmission et un PSA<6,5ng/mL un risque faible. Les dosages isolés de PSA doivent cependant être interprétés avec prudence chez le donneur ayant des antécédents de cancer prostatique et doivent idéalement être comparés à des dosages antérieurs. La recherche du grade et du stade tumoral ainsi que la durée de rémission est également très importante.

La direction pour la qualité de la médecine et du système de santé du Conseil de l’Europe (EDQM : European Directorate for the Quality of Medicines & HealthCare) a publié en 2022 une guide pour la qualité et la sûreté de la transplantation d’organe, dans lequel figure un chapitre sur le risque de transmission de cancer [37]. Concernant le cancer de la prostate, lorsque le diagnostic est fait lors du bilan du donneur, les recommandations indiquent : (1) pour les tumeurs localisées, si le grade ISUP/OMS est disponible : ISUP 1 est considéré comme risque minime de transmission, ISUP 2 ou 3 comme risque bas à intermédiaire de transmission, ISUP 4 ou 5 comme risque élevé de transmission ; (2) l’analyse anatomopathologique de l’ensemble de la prostate avec validation du grade tumoral prend beaucoup de temps et ses résultats peuvent ne pas être disponibles avant que les organes soient transplantés ; (3) les donneurs ayant un cancer extra-prostatique doivent être exclus du don en raison d’un risque non acceptable de transmission.

Lorsqu’il existe un antécédent de cancer prostatique, le délai de rémission du cancer de prostate après traitement acceptable est étroitement corrélé au stade et au grade. Il est donc recommandé : (1) que les donneurs traités en intention curative d’une tumeur≤pT2 et ISUP 1 et ceux en surveillance active ISUP 1 sont acceptés pour le don si leur suivi était conforme, et quel que soit le délai depuis le diagnostic, le risque de transmission étant minime ; (2) que les donneurs avec tumeur≤pT2 et ISUP 2 ou 3 traités en intention curative avec rémission>5 ans correspondent à un risque minime de transmission ; (3) que les donneurs avec un grade ISUP≥4 ou un stade>pT2 ou rémission<5 ans nécessitent une évaluation individualisée du risque ; (4) qu’un antécédent de cancer extra-prostatique est considéré comme un risque élevé de transmission. Dans tous ces cas, le PSA doit être dosé et comparé aux précédents dosages dans le but d’évaluer le risque d’une dissémination.

Concernant l’usage des marqueurs tumoraux en général dans le bilan pré-don, il est précisé que celui-ci n’est pas recommandé s’il existe des faux positifs pouvant conduire à écarter du don de manière injustifié des donneurs sains. Si ces marqueurs tumoraux sont réalisés, ils doivent être interprétés en tenant compte des éléments cliniques et ne doivent en aucun cas être l’élément isolé ayant conduit à contre-indiquer le don. S’il existe un cancer confirmé ou un antécédent de cancer et que des précédents dosages du marqueur sont disponibles, le dosage du marqueur doit être réalisé pour réévaluer la situation.

	Conclusions de l’argumentaire

Tableau IV

	Recommandations

Tableau V

	Cancer du rein

	Histoire naturelle du cancer du rein

Le cancer du rein est un cancer fréquent représentant 2 à 3 % des cancers de l’adulte. Il est la 7^e cause de cancer chez l’homme et la 9^e chez la femme l’adulte [38]. Son l’incidence en France est en augmentation de 1,7 % par an chez les hommes et 1,4 % par an chez les femmes entre 1990 et 2018 [39]. L’incidence de découverte d’une tumeur du rein chez un potentiel donneur décédé en état de mort encéphalique a été évaluée à de 0,9 % dans une étude d’une cohorte 553 donneurs réalisés en Louisiane par Caver et al. [40]. Les outils actuels d’imagerie permettent l’identification des tumeurs rénales chez le donneur. Il est possible d’évaluer les risques d’évolution à partir de différents scores prédictifs et nomogrammes validés : UISS, SSIGN, Karakiewicz, Uropredict [41, 42, 43]. Les recommandations françaises [39] et européennes [44] sont basées sur les 3 groupes pronostiques du système UISS (University of California, Los Angeles Integrated Staging System) (Tableau VI). Ainsi, la survie spécifique à 5 ans après prise en charge d’un cancer du rein localisé est respectivement de 91,1 %, 80,4 % et 54,7 % pour les patients à risque faible, intermédiaire et élevé selon le système UISS [45], et la survie sans récidive à 5 ans est de 92,3 %, 73,3 %, 34,5 % [46].

	Revue de la littérature

Dans la revue d’approche systématique de la littérature (PubMed/Medline®) conduite par le groupe de pilotage du CTAFU concernant le risque de transmission du cancer du rein du donneur au receveur à partir du donneur, les études suivantes ont été sélectionnées : 6 revues systématiques de la littératures publiées entre 2013 et 2021 [47, 48, 49, 50, 51, 52], 4 revue de la littératures publiées entre 2011 et 2016 [53, 54, 55, 56], 15 études originales publiées entre 2005 et 2022 [8, 14, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68] et 12 registres nationaux de cancer [3, 7, 13, 15, 16, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75]. Les cases reports n’ont pas été inclus. Nous avons également identifié les recommandations de 4 sociétés savantes [10, 11, 37, 76].

Deux revues systématiques de la littérature ont rapporté les cas de cancers transmis par le donneur au receveur d’un greffon rénal. Tout d’abord, en 2013, l’équipe de Xiao et al. avait identifié 69 études et case reports entre 1970 et 2012 rapportant 104 cas de cancers transmis par 91 donneurs dont 20 cancers du rein (19 %), qui était le type de cancer le plus fréquemment transmis [47]. Parmi les 19 donneurs qui ont transmis un cancer du rein, dont l’âge moyen était de 40 ans, on dénombrait 11 donneurs décédés et 8 donneurs vivants. Le délai médian de diagnostic du cancer du rein chez les 20 receveurs était de 10,5 mois (3 mois–18,8 ans) depuis la transplantation. Le taux de survie spécifique au-delà de deux ans après la transplantation de ces receveurs était de 75 %. Parmi les 20 receveurs chez qui un cancer du rein a été transmis, 3 (15 %) avaient un cancer métastatique au diagnostic et sont décédés dans un délai médian de 9 mois après le diagnostic et 13 (65 %) ont été traités par transplantectomie.

En 2020, l’équipe de Eccher et al. a recensé tous les cas publiés de cancers transmis par le donneur après une transplantation d’organes jusqu’en 2019 [49] : 128 articles ont été analysés représentant 187 donneurs et 234 receveurs. Le cancer du rein était le deuxième cancer le plus fréquemment transmis après les lymphomes : 37 donneurs (20 %) d’âge médian de 56,5 ans ont transmis un cancer du rein à 42 receveurs (17,9 %). Il s’agissait d’un donneur vivant dans 8 cas (22 %) des cas et d’un donneur décédé dans 27 cas (73 %) (information non disponible pour 2 donneurs). La tumeur était localisée au greffon pour 28 receveurs (67 %), métastatique pour 11 receveurs (26 %) et inconnue pour 3 receveurs. Le délai médian de diagnostic du cancer était de 3 mois après la transplantation. Les receveurs ayant eu la transmission d’une tumeur du rein avaient le meilleur pronostique avec une survie globale de 93 % à 5 ans après traitement, qui a consisté en une transplantectomie pour 37 receveurs (88 %).

La limite de ces deux revues de littératures étant l’absence d’information concernant le cancer du donneur (stade, grade, histologie, traitements antérieurs…).

Trois revues systématiques de la littérature se sont intéressées particulièrement aux transplants rénaux porteurs de cancer avant la transplantation. L’équipe de Hevia a publié en 2019 une revue systématique de la littérature selon la méthode PRISMA, incluant 19 études entre 1982 et 2016, rapportant les résultats oncologiques et fonctionnels de la transplantation rénale à partir de donneurs ayant eu l’excision d’une petite tumeur du rein avant la transplantation [48]. Un total de 109 donneurs âgés en moyenne de 44,2 ans ont été analysés. Il s’agissait de donneurs vivant dans 94 cas (86 %). La tumeur était bénigne pour 21 donneurs (19 %). L’histopathologie la plus fréquente était le carcinome rénal à cellules claires avec une taille moyenne de 2cm (0,5 à 6,0cm) et un grade tumoral ISUP/OMS 1 ou 2 dans 93 % des cas (75/81). Avec un suivi moyen de 39,9 mois, les taux de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 97,7 %, 95,4 % et 92 %, et les taux moyens de survie du greffon de 99,2 %, 95 % et 95,6 %, respectivement. Une seule récidive locale est survenue 9 ans après la transplantation, qui a été prise en charge en surveillance active. Les résultats fonctionnels de la transplantation n’étaient pas rapportés de manière consistante dans les différentes études.

Une autre revue systématique de la littérature publiée par Cristea et al. en 2019 [50] s’intéressant aux résultats de transplantation rénales avec des reins porteur de petites tumeurs rénales a inclus 32 études et cases reports entre 1995 et 2018. Cent quarante-sept reins ont été transplantés après tumorectomie. Cent vingt cas étaient des carcinomes rénaux à cellules claires, 18 des angiomyolipomes et 9 d’autres étiologies bénignes. Les 120 carcinomes à cellules claires étaient de stade T1 : 116 étaient T1a (0,3–4cm), 1 était T1b (4,3cm) et 3 étaient identifiés uniquement comme T1 (<7cm). Le sous-type pathologique était un carcinome à cellules claires pour 66 cas (55 %), un carcinome papillaire pour 11 cas (9 %), multiloculaire/kystique pour 3 cas (3 %), un carcinome chromophobe pour 2 cas (2 %), et n’était pas spécifié ou n’a pas pu être déterminé pour 38 cas (31 %). La durée de suivi était spécifiée pour 119 des CCR et variait de 1 à 200 mois avec une moyenne de 44,2 mois. Une seule récidive tumorale a été documentée 9 ans après la transplantation et était caractérisée par une lésion de 1cm dans le greffon rénal, à distance du site tumoral d’origine. Le patient a opté pour une surveillance active et, au moment de la publication de l’étude, la tumeur avait augmenté de 0,2cm sur une période d’observation de 18 mois. Concernant la faisabilité chirurgicale et les complications postopératoires, les données étaient disponibles que pour 112 cas. Il a été recensé 5 cas (4,5 %) de fistule urinaire, tous traités avec succès par drainage prolongé des urines ; 2 cas (1,8 %) d’hémorragie nécessitant une réintervention ; et 2 cas (1,8 %) de fistule artérioveineuse ou de pseudo-anévrisme nécessitant une embolisation. Vingt-sept transplantations rénales avec les reins controlatéraux des reins porteurs de tumeurs rénales ont également été inclues dans l’analyse (25 carcinomes rénaux à cellules claires, 1 adénome tubulo-papillaire et un oncocytome). La durée moyenne de suivi était de 46,7 mois (0,5 à 155 mois) pour 24 des patients. Un patient ayant reçu le rein controlatéral d’un donneur avec un carcinome tubulo-papillaire de 1,7cm a eu une biopsie à 4 mois de la greffe pour exclure un rejet ; celle-ci a mis en évidence la présence d’un carcinome à cellule rénale diffus et peu différencié. L’imagerie a révélé la présence d’adénopathies adjacentes. Le patient a été traité par transplantectomie puis a été surveillé pendant 2 ans avant de recevoir une deuxième greffe. Trois ans après sa deuxième greffe, le patient était toujours en rémission. À noter que dans ce cas particulier, le receveur du cœur a succombé d’un cancer du rein métastatique 7 mois après la transplantation, ce qui suggère la présence de cellules cancéreuses circulantes au moment du prélèvement d’organe.

La revue systématique de littérature la plus récente concernant les transplantations à partir de donneurs ayant une tumeur du rein est celle de l’équipe de Villani et al. [51] : 32 études ont été inclues rapportant les résultats de 226 patients. La majorité des cancers étaient de grade 1 ou 2 (81,6 %). La taille tumorale moyenne était de 12,6mm. Les analyses histopathologiques ont identifié 107 carcinomes à cellules claires (47,3 %), 84 autres types de cancers à cellules rénales (37,1 %), 27 carcinomes papillaires (11,9 %), et 8 carcinomes à cellules transitionnelles (3,5 %). Le suivi moyen était de 39,9 mois. Le taux de survie globale à 1 an, 3 ans et 5 ans pour les receveurs de greffons issu de donneur vivant était respectivement de 95,8 %, 92,1 % et 75,1 %. La survie du greffon censurée des décès à 1 an, 3 ans, et 5 ans pour les receveurs de greffons issus de donneur vivant était de 90,8 %, 85,2 % et 64,8 %. Sur les 226 patients, 6 (2,7 %) ont présenté une récidive tumorale. Le délai moyen de récidive était de 36,1 mois.

Quatre autres revues de littératures non systématiques se sont également intéressées aux greffons rénaux porteurs de cancer rénal avant la transplantation. Dans la première revue, Nicol et al. [53] rapportaient deux séries respectivement de 38 [63] et 8 [61] patients pour lesquels une néphrectomie élargie a été choisie par le patient pour suspicion de cancer du rein<3cm (10 tumeurs se sont finalement révélées bénignes). Le rein retiré a ensuite été transplanté après excision ex vivo de la tumeur à des receveurs dans le cadre de programme de don du vivant à partir de donneur altruiste. Un seul patient a présenté une récidive de la tumeur dans le greffon 9 ans après la transplantation. Nicol ressence également 7 études de cas de cancer du rein découvert chez des donneurs vivant dans le bilan pré-greffe et qui ont été transplantés après excision de la tumeur et 30 cas de receveurs dont le donneur décédé avait une tumeur du rein de mois de 4cm qui a été réséquée suivie de la transplantation du rein affecté et/ou du rein controlatéral, sans récidive observées [53].

Rapidement, après une autre revue a été publiée par l’équipe de Flechner et al. [54] en 2012 et rapportait les résultats de 4 séries de patients transplantés à partir de donneurs ayant une tumeur du rein excisée avant la transplantation [14, 61, 63, 65], dont les deux qui était décrites dans la revue de Nicol et al. [61, 63]. Sur 70 receveurs transplantés, 58 avaient eu un rein qui présentaient une tumeur confirmée comme maligne, un seul receveur a présenté une récidive de la tumeur du greffon. L’inquiétude soulevée est éthique : il est mis en avant l’importance de ne pas proposer une néphrectomie élargie pour une tumeur du rein de petite taille, éligibles à une néphrectomie partielle, dans le but de proposer le rein à la transplantation.

Dans la revue de la littérature publiée par Frasca et al. en 2016 [55], les résultats de 7 études publiées entre 1995 et 2011 ont été compilés [3, 14, 61, 63, 65, 72, 77], dont les 4 études qui étaient incluses dans la revue de l’équipe de Flechner, plus deux études du registre Israël Penn International Transplant Tumor Registry. Sur 275 donneurs de reins avec une tumeur rénale, 56 cas de transmission au receveur ont été décrits (20,3 %) et 10 receveurs (3,6 %) sont décédés de leur cancer. La plupart des cas de transmission de cancer et des décès provenait du registre d’Israël Penn qui avait tendance à surestimer le risque de transmission et de décès. Reprenant la classification des risques de transmission de cancer proposée par Nalesnik et al. [7], l’équipe de Frasca a proposé la classification du risque de transmission de tumeur du rein suivante : (1) les carcinomes rénaux à cellules claires uniques de moins de 1cm bien différenciés (Fuhrmann 1–2) représentaient un risque de transmission minimal (<0,1 %) et la greffe de reins était proposée avec information du receveur ; (2) les carcinomes rénaux à cellules claires uniques de 1cm à 2,5cm bien différenciés (Fuhrmann 1–2) représentaient un faible risque de transmission (0,1 %–1 %) et les reins ne devaient être proposés que pour des patients pour lesquels il était risqué de ne pas accéder à la greffe ; (3) l’utilisation de reins porteurs de carcinomes rénaux à cellules claires uniques T1b, bien différenciés (Fuhrmann 1–2), n’était pas recommandée avec un risque intermédiaire de transmission (1 %–10 %) ; (4) la transplantation de reins porteurs de carcinomes rénaux de plus de 7cm ou de grade Fuhrmann 2–3 était contre-indiquée (risque élevé de transmission>10 %).

La même année l’équipe de Lugo-Baruqui a publié une série de 4 cas de transplantations issues de donneurs vivants qui présentaient des tumeurs rénales traitées ex vivo sans complication peropératoire et sans récidive [60]. Dans les suites de cette publication, ils publient une revue de la littérature [56], regroupant les résultats de leur série avec 6 autres études dont 4 études de la revue de Flechner et al. [14, 60, 61, 62, 63, 65, 67]. Cette revue de littérature présente les résultats de 122 transplantations après tumorectomie ex vivo. Tous les cancers étaient de grade de Fuhrmann 1–2 sauf 1 cas qui était Fuhrmann 3 et de stade≤pT1b. Un seul cas de récidive du cancer a été observé, ayant pu être traité en conservant le greffon rénal. Les complications postopératoires suivantes ont été décrites : 1 cas de saignement sur le site de tumorectomie, 1 hématome sans précision, 1 saignement postopératoire sans précision, 1 fistule artérioveineuse du site de tumorectomie, 1 fistule urinaire au niveau caliciel, 1 perforation digestive et une éventration postopératoire.

La plupart des études originales incluses dans notre revue de la littérature ont été analysées dans les revues de la littérature détaillées ci-dessus. Elles sont résumées dans le Tableau VII.

Nous avons étudié spécifiquement les cas de transplantations rénales avec un donneur qui présentait un cancer du rein. Le risque de transmission de tumeur rénale au receveur est extrêmement faible comme l’ont déjà souligné les revues de littératures précédentes. Les études d’Ambrosi [57], de Musquera [62] et Valente [67] n’ont pas relevé de différences en termes oncologique qu’il s’agisse du rein ayant eu la tumorectomie ou du rein controlatéral.

Les potentielles complications postopératoires sont détaillées dans plusieurs études bien que peu rapportées dans les revues précédemment décrites. L’étude de Brook [58] détaille des complications précoces chez 4/43 receveurs (9,3 %). Un patient a subi une exploration d’un hématome sans saignement actif identifié. Un autre a développé une fistule calicielle au niveau du site de résection tumorale. La fistule urinaire a été traitée par la mise en place d’une néphrostomie et d’une endoprothèse urétérale. La néphrostomie a été laissée en place pendant 3 semaines et la sonde JJ a été retirée à 5 semaines. Un receveur a présenté 4 semaines après la transplantation une hématurie macroscopique dont le bilan a révélé une fistule artérioveineuse au site de résection tumorale confirmée en angiographie et traitée par embolisation sélective. Une laparotomie a été nécessaire chez un patient obèse 3 semaines après la transplantation pour une péritonite aiguë due à une perforation intestinale. Les complications sont similaires dans l’étude de He [59] avec 3 fistules urinaires et 1 pseudo-anévrisme nécessitants une embolisation. Dans l’étude de Musquera et al. [62], deux (25 %) complications sont survenues avec un saignement au niveau du site de tumorectomie, et l’apparition d’un syndrome de jonction pyélo-urétérale.

Dans l’étude de Nicol et al. [63], on retrouve également 1 saignement du site opératoire, 1 hématome avec reprise chirurgicale, 1 fistule calicielle au niveau du site de résection traitée par nephrostomie et sonde JJ, 1 pseudo-anévrisme. La plupart des études traitent de très petites lésions. Dans l’étude publiée par Sprott et al. [66], les résultats de la transplantation de reins issus de donneurs vivants altruistes ayant eu une tumorectomie avant la greffe sont comparés en fonction de la taille de la tumeur retirée : dans le premier groupe (n =11), la tumeur était<3cm et dans le deuxième groupe (n =12), la tumeur était comprise entre 3 et 5cm. Il n’y avait aucune différence en termes de résultats oncologique entre les deux groupes avec un seul cas de transmission de cancer du donneur au receveur dans le groupe 1. Il n’y avait pas non plus de différence significative en termes de complications chirurgicales (reprise chirurgicale, fistule urinaire, hématome) ou médicale (reprise retardée de fonction du greffon, transfusion, infection) entre les deux groupes. En revanche, les receveurs issus de ce programme de transplantation rénale après ablation d’une tumeur du rein avaient plus de complications chirurgicales (reprise chirurgicale, fistule urinaire) et médicales (transfusions, infections urinaires) que le groupe contrôle de transplantation rénale à partir de donneur vivant classique ([OR] : 6,48 [95 % intervalle de confiance (IC) : 2,92–15,44]). Il n’y avait pas de différence de survie des receveurs de rein avec tumorectomie par rapport au groupe contrôle.

L’étude de Brook [58] soulève également le problème de l’impact de la tumorectomie sur la durée d’ischémie froide qui était en moyenne de 8,80h vs 1,72h pour le groupe contrôle de donneurs vivants conventionnels non apparentés. En dehors du délai de la tumorectomie à proprement parlé, il faut également prendre en compte le délai de réception de l’analyse anatomopathologie.

Dans une revue systématique de la littérature publiée par Anton et al. [52], 14 études ont été sélectionnées avec un total de 16 patients transplanté à partir de donneurs ayant un angiomyolipome. Il s’agissait de donneurs vivant pour 14 des transplantations (87,5 %). L’angiomyolipome a été réséqué ex vivo pour 10 patients (62,5 %), in vivo pour 2 patients (12,5 %) et a été laissé en place pour 3 patients (18,7 %) (la donnée est manquante pour 1 patient). Les angiomyolipomes avaient une taille médiane de 26mm (4–70mm). Aucun des receveurs n’est décédé des suites de la transplantation ou n’a présenté de retour en dialyse au cours du suivi médian de 18 mois (1 à 107 mois). Les 3 angiomyolipomes qui ont été laissés en place dans le greffon et qui mesuraient respectivement 4, 10 et 15mm sont restés stables en taille au cours du suivi (60, 18 et 60 mois).

	Registres nationaux de transmission des cancers

Entre 2000 et 2020, 12 registres de cancers [3, 7, 13, 15, 16, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75] ont été publiés pour évaluer le risque de transmission de cancers du donneur aux receveurs (Tableau VIII).

Le premier rapport sur les transplantations à partir de donneurs ayant un antécédent de cancer est celui de Kauffman et al. publié en 2000 [73], utilisant les données de l’UNOS (United Network for Organ Sharing) entre 1994 et 1996. Sur 14 705 donneurs, 257 avaient un antécédent de cancer dont 154 de cancer du rein ou de carcinome urothélial, 3 de cancer de prostate et 2 de cancer du testicule. Ces 257 donneurs ont conduit à 650 transplantations. Parmi les 650 receveurs, 28 cancers ont été diagnostiqués après la transplantation (dont aucun cancer du rein) mais aucun n’a été attribué au donneur.

Concernant les cancers du rein, le rapport danois de Birkeland et al. [16] ne retrouvait aucun cas de transmission de cancer du rein. Le rapport de Feng en 2002 [70] utilisait les données du registre IPITTR (Israël Penn International Transplant Tumor Registry) de 1995 et du registre américain de l’UNOS qui étaient discordantes. Le risque de transmission d’un cancer du rein était de 63 % pour le registre d’Israël Penn et de 0,006 % pour le registre de l’UNOS. En 2007, Kauffman [13] a effectué une actualisation des données du registre de l’UNOS entre 2000 et 2005. Sur 1069 donneurs avec un antécédent de cancer, seulement 15 avaient un antécédent de cancer du rein (1,4 %) et aucune transmission au receveur n’a été observée.

Le registre espagnol [3] retrouve des taux de transmission de cancer du donneur au receveur de 6 pour 100 000 cas en concordance avec le registre de Feng.

En 2008, Nanni et al. [74] proposent de faire passer en risque standard certains donneurs avec des antécédents de cancers ayant des risques minimes de transmission tels que cancer de la prostate de bas risque confiné à l’organe, les tumeurs thyroïdiennes telles que le carcinome papillaire encapsulé de la thyroïde et le carcinome folliculaire mini-invasif et le carcinome rénal de bas grade (grade de Fuhrmans 1–2). L’équipe d’Ison [71] n’a retrouvé dans son premier rapport aucun cas de transmission de carcinome rénal du donneur au receveur dans le registre OPTN (Organ Procurement and Transplant Network)/UNOS entre 2000 et 2005. En revanche, lors de l’actualisation des données de ce registre en 2011, sur 64 donneurs ayant un cancer du rein, il y a été observé 7 cas de transmissions au donneur dont 1 décès [72].

En 2011, l’équipe de Nalesnick [7] propose une première classification de risque de transmission de cancer du donneur au receveur :

En se basant sur la classification de risque ci-dessus et les recommandations européennes disponibles à l’époque de la publication, Desai et al. [69] ont évalué le risque de transmission de cancers du donneur aux receveurs selon les catégories ci-dessus en utilisant le registre anglais UK Transplant Registry. Soixante et un donneurs considérés à hauts risques de transmission de cancer ont été prélevés ce qui a conduit à la transplantation de 140 organes à 133 receveurs. Aucun receveur n’a présenté de cancer transmis par le donneur et la survie des receveurs n’était pas significativement différente de celles des receveurs ayant reçu des organes de donneurs de risques standards ou intermédiaires.

En 2015, Green et al. [15] ont reprit les données du registre de l’UNOS sur les transmissions de pathologies du donneur au receveur et leur analyse retrouve 5/65 (8 %) cas de transmission de pathologie du donneur au receveur d’origine néoplasique qui ont été jugés prouvés/probables, touchant 8 receveurs et entraînant le décès de 2 receveurs. Une transmission potentielle de cancer du rein a été suspectée pour 20 cas sur les 65 (31 %) cas de tumeurs malignes signalés. Cependant, aucune transmission prouvée/probable de cancer du rein n’a été documentée par le comité.

Le rapport de Pavlakis et al. publié en 2019 [75] est plus centré sur la transmission des carcinomes rénaux à cellules claires et a repris les cas suspects de transmission de carcinome rénal à cellules claires entre 2008 et 2016 déclaré à l’OPTN (179 cas). Cent quarante-sept donneurs avaient un cancer au moment de la greffe alors que dans 32 cas le cancer du donneur a été diagnostiqué après la transplantation. Lorsque le cancer du rein avait été découvert avant la transplantation, 21 reins ont été transplantés après excision de la tumeur, 47 reins controlatéraux ont été transplantés et 198 organes non rénaux ont également été transplantés. Aucun cas de transmission de cancer du rein n’a été documenté dans cette population. Six autres cas de transplantation rénale de donneur vivant impliquant une résection de cancer du rein ont été rapportés, également sans transmission. Six des neuf autres receveurs chez qui le diagnostic de cancer du rein a été fait après la transplantation ont eu une transplantectomie et trois ont eu une résection tumorale. Aucune récidive n’a été signalée.

	Synthèse des recommandations existantes

Différentes sociétés savantes telles que la Société australienne et néozélandaise de transplantation [11], la Société italienne de transplantation [76], le Comité anglais de sûreté du sang tissus et organes [10] ainsi que la direction européenne de la qualité du médicament et soins de santé [37] proposent des classifications de risques de transmission de néoplasie tous types confondus :

La Société de transplantation australienne et néozélandaise, anglaises s’accordent sur le fait qu’un antécédent de tumeur rénale de moins de 1cm ISUP/OMS 1–2 a un risque minime de transmission (<0,1 %) autorisant le prélèvement de tous les organes et la transplantation des 2 reins. Un antécédent de tumeur rénale comprise entre 1 et 4cm ISUP/OMS 1–2 traitée par néphrectomie partielle avec une surveillance d’au moins 3 ans représente un faible risque (0,1–2 %) autorisant le prélèvement de tous les organes et la transplantation des 2 reins. Un antécédent de tumeur rénale de plus de 7cm traitée par néphrectomie avec une surveillance d’au moins 5 ans représentent un risque intermédiaire de transmission (2–10 %) autorisant le prélèvement des autres organes et du rein controlatéral après information des receveurs. Un antécédent de cancer du rein de plus de 7cm ou ISUP/OMS 3–4 représente un risque inacceptable de transmission n’autorisant pas le prélèvement d’organes [10, 11].

La direction européenne de la qualité du médicament et soins de la santé précise que le risque de transmission d’un cancer du rein traité dépend du type histologique de la tumeur et de sa période de suivi sans récidive [37]. Si la période de rémission est inférieure à 5 ans, les catégories de risque sont précisées ci-dessous en fonction du stade et du grade. Si la période de rémission est supérieure à 5 ans, le risque de transmission diminue. Lorsque la tumeur est découverte lors du bilan du donneur, le prélèvement peut être réalisé sous réserve d’une résection complète de la tumeur avec analyse de la pièce en totalité.

	Antécédent de cancer du rein traité chez le donneur

Tableau IX

Tableau X

En dehors du risque oncologique se pose la question de la faisabilité chirurgicale du prélèvement et de la greffe d’un rein ayant été traité par néphrectomie partielle. Il n’est pas décrit dans la littérature de cas correspondant à cette situation. On peut proposer les recommandations ci-dessous (Tableau XI) en se basant également sur les recommandations du CTAFU de 2021 [78] sous réserve d’un traitement et d’un suivi oncologique respectant les recommandations du CCAFU [39]. Une information du receveur est souhaitable.

	Découverte d’une tumeur rénale au cours d’un bilan pré-don

Tableau XII

Tableau XIII

On propose d’évaluer les risques d’évolution (Tableau XIV) selon les nomogrammes validés UISS, SSIGN, Karakiewicz, Uropredict [41, 42, 43, 79].

La place de l’examen extemporané dans la prise en charge des tumeurs du transplant rénal est largement débattue. L’examen extemporané repose sur des coupes congelées qui ont pour artefacts une mauvaise préservation nucléaire, une altération des détails des nucléoles et une déformation des noyaux. Le grade nucléaire ISUP/OMS qui repose sur une évaluation fine des nucléoles et de l’atypie nucléaire nécessite des coupes fixées sur paraffine de bonne qualité avec coloration. Le score ISUP/OMS ne peut donc pas être établi de façon fiable sur un examen extemporané. L’examen extemporané ne peut être utilisé que pour le diagnostic de malignité ou de bénignité de la tumeur et également pour l’établissement des marges d’exérèse. Il existe cependant des controverse sur l’utilité et la fiabilité de l’examen extemporané pour l’établissement des marges d’exérèse après néphrectomie partielle par rapport à l’examen macroscopique du chirurgien ou à l’analyse histologique définitive [80, 81].

Il n’y a pas de consensus concernant la manière d’obtenir le diagnostic anatomopathologique entre la biopsie avant le prélèvement, la tumorectomie réalisée en fin de prélèvement par l’équipe préleveuse ou la tumorectomie réalisée avant la greffe par l’équipe de transplantation. Les recommandations de la direction européenne de la qualité du médicament et soins de la santé se sont prononcées en faveur d’un examen histologique de la pièce en totalité avec analyse des marges d’exérèses et du grade ISUP/OMS [37].

Le CCAFU a émis les recommandations concernant le suivi et surveillance oncologique des patients présentant un cancer du rein [39]. Ces recommandations s’appliquent au receveur de greffon rénal ayant eu une tumorectomie. Une information du receveur est souhaitable.

Tableau XV.

	Tumeur de vessie et de la voie excrétrice supérieure

	Transmission d’un carcinome urothélial à partir du donneur

Une revue de la littérature permet d’identifier 8 cas de transmission d’un carcinome urothélial d’un donneur de rein vers un receveur de 2008 à 2022 [2, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89]. Dans 5 cas, le transplant était issu d’un donneur décédé, d’un âge moyen de 49 ans, et dans 3 cas, il s’agissait d’un rein issu d’un donneur vivant. Le carcinome urothélial était diagnostiqué en moyenne à 9,5 ans post-transplantation, avec cependant des délais très variables de 1 an à 24 ans. Les receveurs étaient âgés de 52 ans [2, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89]. Le diagnostic était porté sur une hématurie dans 3 cas, une insuffisance rénale dans 2 cas, des métastases prévalentes dans 2 cas (métastases pulmonaires et hépatiques). Les traitements ont consisté en 5 néphro-urétérectomies du transplant, 3 cystectomies, et 2 patients traités par chimiothérapie. L’analyse des pièces opératoires mettait en évidence une tumeur infiltrante (≥pT2) dans la totalité des cas, voire localement avancé dans 4 cas. Au total, 3/8 patients étaient en rémission à 12 mois après transplantectomie, 5/8 étaient en récidive ou décédé. Ces cas cliniques ne mettaient pas en évidence de facteurs prédisposants aux carcinomes urothéliaux. Dans les 8 cas, la transmission du cancer était attestée par des analyses génétiques qui confirmaient une tumeur issue du donneur (caryotype tumorale féminin de la donneuse chez un receveur masculin ou hybridation in situ…) [2, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89].

Tableau XVI

	Tumeur de vessie non infiltrante le muscle (TVNIM) chez le donneur

Le carcinome urothélial est le 2^e cancer urologique par sa fréquence, le 4^e cancer en incidence et le 7^e en termes de décès. Il est diagnostiqué à un âge moyen>60 ans avec un sex ratio de 3 à 4 hommes pour 1 femme.

Les principaux de facteurs de risques sont : le tabac, les amines aromatiques, les hydrocarbures aromatiques, les nitrosamines et les solvants chlorés, les facteurs créant une inflammation chronique de la vessie (bilharziose urinaire, auto-sondage ou sonde a demeure), antécédent de radiothérapie pelvienne, la sédentarité, le syndrome métabolique les apports hydriques riches en chlore et trihalométhanes et l’exposition au gaz d’échappement diesel [90].

Au total, 85 % des tumeurs sont diagnostiquées au stade de tumeur de vessie non infiltrante le muscle. La prise en charge est stratifiée selon 4 groupes pronostiques dits à risque faible, intermédiaire, élevé ou très haut risque de récidive et de progression, eux-mêmes fonctions du stade, grade, Cis associé, nombre de tumeurs, taille tumorale (<3cm vs>3cm) et antécédent de tumeur de vessie [90].

La prise en charge des tumeurs de vessie est résumée dans l’algorithme (Figure 3) [90]. Pour les tumeurs dites faible risque de récidive et progression, le traitement recommandé est une instillation postopératoire précoce puis une surveillance cystoscopique pendant 5 ans. Pour les tumeurs à risque intermédiaire de récidive et progression, la prise en charge recommandée est une instillation de BCG ou mitomycine en induction avec un entretien de 1 an, puis une surveillance cystoscopique jusqu’à 10 ans. Pour les tumeurs de risque élevé à très élevé, le traitement recommandé est la BCG-thérapie en induction puis entretien jusqu’à 3 ans, ou une cystectomie précoce (pour les tumeurs à très haut risque) et un suivi à vie [90].

Dans une méta-analyse par Sylvester et al. de 2596 patients, les pourcentages de récidive de TVNIM à 5 ans étaient de 31 % pour les tumeurs avec score de récidive de 0, 46 % pour score de récidivé de 1 à 4, 62 % pour un score de 5–9, et 78 % pour un score de récidive de 10 à 17 [91]. Les courbes de survie mettent en évidence que la majorité des récidives se produisent dans les 5 ans [91].

Une série de 1062 TVNIM exclusivement traités par BCG rapportaient des pourcentages de récidive de 21 % pour un score de récidive de 0–4, 36 % avec un score de récidive de 5–6, de 48 % pour un score de 7 à 9, et de 68 % pour un score≥10 [92]. Les courbes de survie confirment que la majorité des récidives des TVNIM à risque faible ou intermédiaire se produisent dans les 5 ans, tandis que les tumeurs de risque élevé à très élevé ont un risque significatif au-delà de 5 ans et jusqu’à 10 ans [92].

En l’absence d’un niveau de preuve élevé, compte tenu du pronostic défavorable d’une tumeur urothéliale transmise par le donneur, d’une part, et les courbes de survie rapportée dans 2 études de larges effectifs, un avis d’expert du CTAFU recommande qu’un patient donneur vivant ou décédé avec antécédent de tumeur de vessie peut être éligible à un don de rein si le traitement adéquat a été réalisé conformément aux recommandations du CCAFU et un délai de rémission fonction du groupe pronostic (Tableau XVII). Les recommandations pour le prélèvement des autres organes sont rapportées dans le Tableau XVII.

	Tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVM) chez le donneur

La prise en charge optimale d’une tumeur de vessie infiltrant le muscle est la chirurgie d’exérèse (classiquement cystoprostatectomie totale chez l’homme, et pelvectomie antérieure chez la femme) avec curage pelvien, précédé d’une chimiothérapie néoadjuvante M-VAC dose dense pour les patients FIT. En l’absence de chimiothérapie néoadjuvante, une chimiothérapie adjuvante par MVAC ou GC est recommandé pour les tumeurs pT3 à T4 et/ou pN+.

Un traitement adjuvant par nivolumab est recommandé pour les tumeurs ypT2 à T4 et/ou ypN+, d’une part, et les tumeurs pT3 à T4 et/ou pN+ unfit pour la chimiothérapie adjuvante, d’autre part, à la condition d’un PD-L1 TPS≥1 % [93].

Récemment, l’essai prospectif randomisé de phase 3 NIAGARA a mis en évidence un bénéfice en survie sans progression et survie globale (HR 0,75 [0,59–0,93], p =0,0106) avec l’administration d’une immunothérapie périopératoire par durvalumab en addition à une prise en charge optimale par chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie [94].

Une cystectomie partielle en lieu et place d’une exérèse complète de la vessie est possible lorsque : la tumeur est unique, sur une portion mobile de la vessie à plus de 2cm du trigone et du col vésical, en l’absence de CIS, de taille<4cm, de stade<T3a, pour les tumeurs intra-diverticulaires et l’adénocarcinome de l’ouraque [93].

Le traitement trimodal est une alternative au traitement chirurgical lorsque : la résection complète macroscopique est possible, les stades T2-T3 N0 M0, absence de CIS diffus, absence d’hydronéphrose bilatérale, absence d’altération fonctionnelle majeure de la vessie (absence de pollakiurie, IPSS<8) et chez un patient informé et compliant au suivi rigoureux prévu. Le traitement trimodal associe :

Une surveillance tomodensitométrique (TDM TAP) est recommandée à vie [93].

En cas d’antécédent de tumeur de vessie infiltrant le muscle, le prélèvement rénal est autorisé sur un avis d’expert lorsqu’un traitement optimal a été réalisé, avec une surveillance bien conduite, et un délai de rémission d’au moins 10 ans (Tableau XVII).

	Tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure

Les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure ou TVEUS sont des tumeurs considérées comme rares. Les TVEUS représentent 5 à 10 % des carcinomes urothéliaux. L’âge moyen au diagnostic est de 73 ans avec un sex ratio de 2 hommes pour 1 femme. La tumeur est le plus souvent de siège pyelo-calicielle (60 %), urétérale (30 %) ou multifocale (10 %). Après tumeur de vessie non invasive du muscle (TVNIM), l’incidence des TVEUS varie de 7,5 à 25 % et concerne principalement les TVNIM à haut risque. Les facteurs de risque de TVEUS sont similaires aux tumeurs de vessie auxquels s’ajoutent les néphropathies à l’acide aristolochique, la consommation régulière de phénacétine et dans le cadre du syndrome de Lynch [95].

Le traitement de référence des tumeurs de haut risque (haut grade, aspect infiltrant et dilatation d’amont, non accessible à un traitement conservateur) est la néphro-urétérectomie totale suivie d’une instillation endovésicale d’amétycine. Pour les tumeurs de faible risque (bas grade, unifocale, <2cm), un traitement conservateur par urétérectomie segmentaire ou par urétéroscopie souple+laser est possible, mais expose à un risque important de récidive locale [95]. Le CCAFU recommande une surveillance cystoscopique et par uro-TDM de 10 ans après néphro-urétérectomie totale, et de 5 ans après traitement conservateur [95].

Compte tenu du risque de tumeur controlatérale même à long terme, le CTAFU recommande sur un avis d’expert de contre-indiqué le prélèvement rénal en cas d’antécédents de TVEUS chez le donneur, et d’autoriser le prélèvement des autres organes en cas de rémission>5 ans [95, 96] (Tableau XVII).

	Cancer du testicule

La transplantation rénale est une solution thérapeutique de référence pour les patients atteints d’insuffisance rénale terminale, améliorant leur qualité de vie et leur survie. Toutefois, l’accès à un organe reste limité par la pénurie de donneurs, incitant à élargir les critères de sélection des donneurs d’organes, y compris ceux ayant des antécédents médicaux complexes, comme des antécédents de cancer. Parmi ces antécédents, le cancer du testicule, bien que rare, soulève des interrogations spécifiques quant à son potentiel risque de transmission tumorale lors d’une transplantation, mais aussi quant à l’acceptabilité des greffons de patients guéris de cette pathologie.

	Épidémiologie du cancer du testicule

Le cancer du testicule est le cancer le plus fréquent chez les jeunes hommes âgés de 15 à 39 ans, représentant environ 1 % des cancers masculins dans les pays occidentaux [97]. On dénombre 72 040 nouveaux cas de cancer du testicule par an dans le monde. L’incidence standardisée pour l’âge (ISA) du cancer du testicule est de 1,7 :100 000 hommes dans le monde dans le monde et varie de 1,9 à 13,2 en Europe, les taux les plus élevés étant observés en Europe de l’Ouest et dans les pays scandinaves [97]. En France, l’ISA est de 7,5/100 000 homme par an se situant dans la moyenne des pays européens qui est de 6,4. Les taux de survie restent élevés, avec une survie globale à 5 ans de 96 % mais le risque de récidive est significatif nécessitant certaines précautions avant de valider l’ensemble des donneurs aux antécédents de cancer du testicule [98, 99].

	Évolution et prise en charge dans la population générale

La séminome de grade I représente 75–80 % des tumeurs germinales séminomateuses (TGS) [100]. Son risque de récidive est autour de 15 % [101] mais peut varier de 8 à 44 % selon la présence de facteurs de risques [100]. Ces derniers sont : l’invasion du hile testiculaire (rete testis et tissus hilaires), l’invasion lymphovasculaire (ILV), et des niveaux élevés de bêta-hCG et de lactate déshydrogénase (LDH) avant l’orchidectomie.

La surveillance active durant les 5 ans post-orchidectomie est l’option recommandée pour les patients observants [102]. Compte tenu du risque de récidive plus important en cas de facteurs de risques, un cycle unique de carboplatine (AUC7) peut être discuté avec le patient et en RCP selon la présence de ces facteurs. La récidive est exceptionnelle au-delà de 2 ans de suivi [103].

Si seule un tiers des tumeurs testiculaires de stade I sont des TGNS, 30 % d’entre elles vont récidiver [104]. Ce taux varie en fonction de facteurs de risques de récidives, notamment la présence d’ILV qui le fait varier de 15 à 50 %.

Les autres facteurs de risque identifiés sont : l’invasion tumorale dans les tissus mous du hile testiculaire, la taille de la tumeur, et la présence de carcinome embryonnaire.

En cas de récidive, la progression survient dans 80 % des cas au cours de la première année, 12 % au cours de la deuxième, 6 % au cours de la troisième et 1 % au cours des quatrième et cinquième année. Il s’agit d’une forme avec un bon pronostic selon l’IGCCCG dans 94 % des cas [102]. Compte tenu de ce risque de récidive, il est recommandé de compléter l’orchidectomie par un cycle de chimiothérapie BEP en cas de haut risque. Dans les bas risque, une surveillance active est recommandée pendant 5 ans.

Les stades II désignent les envahissements ganglionnaires, les stades III les métastases à distance. Les traitements dépendent du stade, de la localisation des métastases et des marqueurs, et peuvent consister en une radiothérapie ou une chimiothérapie et curage des masses résiduelles.

Il existe des facteurs de mauvais pronostic qui regroupent la localisation du primitif, l’existence de métastases pulmonaires et les valeurs initiales des marqueurs (Tableau XVIII, Tableau XIX). Selon les groupes, la survie sans récidive varie de 54 à 90 % à 5 ans [102].

En cas de réponse complète après chimiothérapie, la récidive tardive après 2 ans survient dans 1 à 3 % des cas. Elle est favorisée par des adénopathies massives à la présentation initiale et par la présence de tératome lors du curage des masses résiduelles. Le pronostic est alors péjoratif.

	Transmission d’un cancer du testicule à partir du donneur

Le rapport du registre UNOS pour la période de 1994 à 1996 cite deux transplantations rénales effectuées à partir d’un donneur ayant eu un cancer du testicule traité dans les 5 années précédant le don, sans récidive [73]. Dans la mise à jour du registre pour la période 2000 à 2005, il est décrit 28 transplantations à partir de donneurs ayant eu un cancer du testicule, incluant 14 transplantations rénales, 9 hépatiques, 3 cardiaques et 2 pulmonaires [13]. La plupart des donneurs étaient en rémission depuis plus de 10 ans, à l’exception d’un donneur dont le traitement remontait à moins de 5 ans.

Un seul cas a été rapporté de découverte pendant le prélèvement d’un tératome testiculaire [105]. Le cœur chez le receveur était déjà explanté et le nouveau fut transplanté. Le receveur mourut 3 mois plus tard d’une récidive de cancer du testicule.

	Synthèse des recommandations existantes

Les recommandations anglaises (SaBTO : Safety of Blood, Tissues and Organs) [37], américaines (Organ Procurement and Transplantation Network/United Network for Organ Sharing [OPTN/UNOS]) [7] et australiennes (TSANZ : The Transplantation Society of Australia and New Zealand) [11] n’abordent pas le cancer du testicule.

Dans les recommandations européennes, la direction pour la qualité de la médecine et du système de santé du Conseil de l’Europe se prononce pour l’abandon du prélèvement en cas de découverte peropératoire de cancer du testicule [10]. Pour ce qui concerne les antécédents de cancer du testicule, ils recommandent de ne pas contre-indiquer les cancers de stade I avec 5 ans ou plus de survie sans récidive. Pour les autres formes, ils confirment que la probabilité de récidive diminuant avec le nombre d’années sans récidive, la décision doit se prendre en fonction du délai depuis le traitement du cancer.

	Conclusions de l’argumentaire

Tableau XX

	Recommandations

Tableau XXI

	Conclusion

La transplantation d’organes provenant de donneurs ayant un cancer ou un antécédent de cancer urologique peut être envisagé dans certaines conditions lorsque le risque de transmission est minime. Lorsque le risque de transmission est jugé plus important, le rapport bénéfice-risque entre le risque de transmission et le risque de décès sur liste d’attente doit être évalué de manière collégiale avant de décider d’accepter ou de refuser l’organe. Le CTAFU et le CCAFU ont établi des recommandations afin de ne pas perdre inutilement des organes sans compromettre la sécurité du receveur. Elles sont destinées à aider les médecins et infirmières de coordination à optimiser la sélection des donneurs. Pour les équipes de transplantation, elles constituent un référentiel sur lequel se baser pour la décision d’accepter ou refuser un organe potentiellement à risque de transmission. Ces recommandations devraient permettre d’élargir le pool des donneurs potentiels. Le niveau de preuve des études sur le risque de transmission tumorale à partir du donneur reste faible, ce qui a conduit le groupe de travail à beaucoup de prudence dans l’élaboration des recommandations. La création de nouveaux registres de donneurs ayant un cancer ou un antécédent de cancer, plus exhaustifs, devrait permettre de mieux évaluer les risques de transmission tumorale du donneur vers le receveur.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.