Introduction

Alors que les traitements chirurgicaux de l’obstruction sous-vésicale (OSV) liée à l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) sont longtemps restés limités à la résection endoscopique monopolaire et à l’adénomectomie par voie haute, plusieurs techniques ont émergé au cours des 15 dernières années [1, 2]. La fréquence des adénomectomies par voie haute a ainsi progressivement diminué à la faveur de traitements endoscopiques qui ont su évoluer pour pouvoir traiter des prostates de plus gros volume. De la même manière, les techniques endoscopiques se sont diversifiées à la fois par leur approche (résection, vaporisation ou énucléation), mais aussi par la source d’énergie utilisée (courant bipolaire, lasers). Aujourd’hui encore, des nouveautés sont proposées telles que : la mise en place d’implants prostatiques, l’utilisation d’eau (vapeur ou haute pression) ou l’embolisation des artères prostatiques. L’ensemble de ces innovations a permis de diminuer la morbidité de la prise en charge de l’HBP, mais aussi de diminuer les durées d’hospitalisation jusqu’à proposer des prises en charge ambulatoires. Il est même envisagé de pratiquer certaines de ces techniques sous anesthésie locale au cours d’une simple consultation.

L’objectif de ce travail était de réaliser une revue systématique de littérature et d’actualiser les recommandations françaises de prise en charge chirurgicale et interventionnelle des troubles mictionnels de l’homme liés à une hyperplasie bénigne de la prostate [2, 3].

	Matériel et méthodes

Ce travail a été coordonné par le Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme (CTMH) sous l’égide de l’Association Française d’Urologie (AFU). La méthode Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de la Haute Autorité de Santé a été retenue [4]. Il s’agit d’une méthode mixte, qui repose sur deux groupes de professionnels : un groupe de travail et un groupe de lecture, distincts et indépendants les uns des autres.

Depuis les dernières recommandations françaises de 2012 [3], des recommandations européennes ont été éditées [5, 6] ; il a été jugé pertinent de reprendre les références retenues par l’EAU en 2019 et d’y ajouter les nouvelles références publiées depuis cette date. Pour ce faire, une recherche systématique de la littérature a été effectuée, par le groupe de travail (SL, GR), dans la base de données PubMed® entre janvier 2018 et janvier 2020. L’équation de recherche bibliographique a porté sur les mots clés suivants : « benign prostatic hyperplasia AND TURP OR monopolar resection OR bipolar resection OR bipolar vaporisation OR Greenlight OR HoLEP OR GreenLEP OR bipolar enucleation OR prostatic urethral lift OR Rezum OR Aquabeam OR prostatic arterial embolization ». Seuls les articles originaux, synthèses méthodiques ou méta-analyses en langue française ou anglaise ont été recherchés ; les revues générales, les éditoriaux, les cas cliniques isolés, les lettres et les communications de congrès n’ont pas été recherchés.

Parmi les 669 publications retrouvées, après lecture des résumés, ont été exclues les publications non pertinentes (études fondamentales, case report, hors sujet, études de cas, faible effectif, doublons, etc.). Ont été retenues les études randomisées, les méta-analyses et les études de cohorte prospectives avec un niveau de preuve relativement suffisant pouvant entraîner une modification des recommandations du CTMH précédemment publiées en 2012 [3] ou d’améliorer leur niveau de preuve ainsi que les études évaluant une question clinique qui n’a pas été considérée dans les dernières recommandations françaises ou européennes. Cette stratégie bibliographique (recherche, sélection) a été complétée par les références identifiées dans les recommandations de l’EAU 2019 et du CTMH 2012, auxquelles venaient s’ajouter d’autres références suggérées par le groupe de travail (n =150).

Au total, 121 références ont été retenues pour extraction des données pertinentes (type de population, intervention, intervention de comparaison, effectif, principaux résultats…) et analyse de la qualité méthodologique (cf. Figure 1). Les 42 études randomisées contrôlées (ERC) retenues comparant les alternatives chirurgicales aux deux techniques standards (résection transurétrale de prostate [RTUP] et l’adénomectomie voie haute [AVH]) ont été résumées dans le Tableau 1.

Cette analyse méthodologique des études a permis d’aboutir à l’attribution de niveaux de preuve aux conclusions des données factuelles de la littérature. Sur la base de ces conclusions, de nouvelles recommandations (susceptibles de modifier les recommandations françaises ou européennes existantes ou leur niveau de preuve) ont été proposées et accompagnées du jugement argumenté des membres du groupe de travail.

La revue de la littérature ainsi actualisée a été soumise à la relecture par les autres membres du CTMH suivie d’une discussion collégiale afin de proposer des modifications consensuelles et argumentées.

Le résultat de ce travail est présenté sous la forme d’une synthèse de la littérature scientifique assortie de recommandations de bonne pratique et d’un résumé sous la forme d’un organigramme (Figure 2).

	Résultats

	L’incision cervicoprostatique (ICP)

Il s’agit de l’incision du col de la vessie allant généralement du méat urétéral jusqu’au veru montanum. Elle peut être médiane, uni- ou bilatérale. Elle est indiquée pour les prostates de petite taille (<30mL) et sans lobe médian.

Les principaux avantages de l’ICP sont la diminution : du temps opératoire, du risque de saignement, du temps d’hospitalisation et du risque d’éjaculation rétrograde [7].

Après une ICP, l’augmentation moyenne du débit maximum (Qmax) est de 70 % à 12 mois [8]. Les ERC ayant comparé la RTUP monopolaire à l’ICP n’ont pas montré de différence significative pour les résultats fonctionnels chez les patients ayant une prostate de volume<20–30mL et sans lobe médian [9].

Les complications décrites sont : la sténose de l’urètre (4,1 %), l’éjaculation rétrograde (18,2 %) et une incontinence urinaire légère par urgenturies durant les 2 premières semaines (lorsque celle-ci était décrite dans les études) (1,8 %) [8, 10, 11]. Les risques de récidive des symptômes et de chirurgies itératives sont plus élevés pour l’ICP que pour la RTUP (15,9 % vs 2,6 %, respectivement) [8, 12].

Proposer une ICP pour traiter chirurgicalement les patients ayant des SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique<30cm³, sans lobe médian. L’ICP permet d’augmenter les chances de conserver une éjaculation antérograde mais est associée à un risque plus important de ré-intervention que la RTUP (grade A).

	La résection transurétrale de prostate (RTUP)

La RTUP monopolaire est historiquement considérée comme la technique de référence pour les patients ayant un volume prostatique compris entre 30mL et 60–80mL. Aucune étude n’a permis de définir le volume maximum pour cette indication, néanmoins il est établi que plus le volume augmente plus la morbidité augmente [13].

Une méta-analyse ayant inclus 20 ERC avec un suivi maximum de 5 ans a rapporté une amélioration de +162 % du Qmax, de 69 % du score QoL, une réduction de −70 % du score IPSS, et de −77 % du résidu post-mictionnel (RPM) [14]. À l’heure actuelle, la RTUP est la technique qui dispose du plus long recul (8–22 ans), ce qui a permis de confirmer la durabilité de ces résultats fonctionnels [12]. Selon une étude sur 20 671 patients, les taux de retraitement étaient respectivement de 2,9 %, 5,8 % et 7,4 % à 1, 5, et 8 ans [15].

La mortalité périopératoire de la RTUP a diminué ces 30 dernières années. Elle est inférieure à 0,25 % voire à 0,1 % dans les séries contemporaines [13, 15]. Le risque de résorption du liquide d’irrigation a lui aussi diminué depuis dix ans avec un taux de 0,8 % (0–5 %) [14]. Le principal risque est lié au saignement avec un taux de transfusion postopératoire de 2,9 % [13] et de caillotage vésical de 4,9 % (0–39 %) [14]. Le taux de RAU est de 4,5 % (0–13,3 %), et le taux d’infection urinaire fébrile de 4,1 % (0–22 %) [14].

Les complications à distance sont : l’incontinence urinaire d’effort (2,2 %), la sclérose du col (4,7 %), la sténose urétrale (3,8 %), l’éjaculation rétrograde (65,4 %), et la dysfonction érectile (6,5 %), ce dernier point reste malgré tout discutable compte tenu d’une grande hétérogénéité des données due à l’absence d’utilisation de scores standardisés [10, 16].

La principale évolution technologique de la RTUP par coagulation électrique concerne le développement de résecteurs à courant électrique bipolaire. Ils ont été conçus pour être utilisés dans du sérum physiologique, l’objectif étant d’éliminer le risque de syndrome de résorption du liquide d’irrigation.

De nombreuses ERC et méta-analyses de qualité hétérogènes ont comparé la RTUP monopolaire et bipolaire depuis plus de 10 ans [17, 18, 19, 20, 21] : il n’existait aucune différence significative entre les résultats fonctionnels de ces 2 techniques concernant l’IPSS, le score QoL, et le Qmax [16, 22, 23, 24].

Le principal avantage de la RTUP bipolaire sur la monopolaire serait de diminuer le risque de complications précoces et de supprimer le risque de résorption du liquide d’irrigation (bien qu’il soit déjà très faible pour la RTUP monopolaire). Il a été rapporté dans une méta-analyse récente une réduction significative du risque de transfusion sanguine et de rétention caillotante (risques relatifs : 0,34 et 0,43 respectivement ; p <0,05) ; la RTUP bipolaire avait également réduit la durée d’hospitalisation avec une différence moyenne de 0,56 jour (p <0,0001) [25]. Cependant, des essais randomisés récents ne semblaient pas confirmer ces résultats en ne mettant pas en évidence de différences significatives de morbidité notamment pour les prostates de haut volume [26, 27]. Selon une étude récente [28], le maintien de l’anti-agrégation plaquettaire par aspirine ne semblaient pas modifier les suites opératoires des patients traités par RTUP bipolaire, à l’inverse, le maintien du clopidogrel augmentait le taux de transfusion mais aussi le taux de réhospitalisation (19 % vs 1 %, p =0,017 ; 19 % vs 3 %, p =0,039, respectivement). Le maintien des anticoagulants augmentait les durée de sondage et d’hospitalisation ainsi que le risque de rétention aiguë d’urines (42 heures vs 24 heures, p =0,031 ; 18 % vs 6 %, p =0,04 ; 4 jours vs 3 jours, p =0,008, respectivement). Les avantages hémostatiques de la RTUP bipolaire par rapport à la monopolaire restent donc à consolider.

Deux ERC récentes comparant la RTUP monopolaire et bipolaire ont évoqué une possible majoration du risque de sténose urétrale (19,0 % vs 6,6 % ; p =0,022) et de sclérose du col (8,5 % vs 0 %, p =0,02) en cas de RTUP bipolaire ; ces risques étaient même accrus en cas de volume prostatique>70cm³ avec un risque de sténose urétrale de 20 % vs 2,2 % ; p =0,012 [29, 30]. Cependant toutes les autres études n’ont pas mis en évidence d’augmentation de risque de sténose urétrale ou de sclérose du col avec des suivies allant jusqu’à 5 ans [17, 18, 19, 30, 31, 32, 33].

Concernant la fonction sexuelle, il n’a été retrouvé aucune différence entre la RTUP monopolaire et bipolaire après 12 mois de suivi (érection, orgasme, libido, satisfaction sexuelle, satisfaction globale) [20, 34, 35].

Au total, la RTUP bipolaire permet d’obtenir des résultats fonctionnels équivalents à ceux de la monopolaire aussi bien à court, moyen et long terme. La RTUP bipolaire a un meilleur profil de tolérance que la RTUP monopolaire mais son avantage hémostatique reste néanmoins à consolider.

Proposer une RTUP mono- ou bipolaire pour traiter chirurgicalement les patients ayant des SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique compris entre 30 et 80cm³ (grade A).

	La vaporisation de prostate

Cette technique permet une vaporisation du tissu prostatique grâce à un effet plasma généré par un courant bipolaire à haute fréquence. En raison de la mauvaise qualité des études et du fait que la plupart des données proviennent de séries monocentriques avec des durées de suivi insuffisantes [17, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43], la vaporisation bipolaire ne peut pas pour le moment être recommandée comme alternative à la RTUP dans la pratique quotidienne [16].

Les données de la littérature sont encore insuffisantes et contradictoires. Certaines études montrent que malgré des résultats équivalents entre la vaporisation et la RTUP à court terme [44], les résultats seraient décevants à moyen terme (IPSS et Qmax après 24 mois) [14, 45]. Une ERC ayant comparé la vaporisation bipolaire et la vaporisation GreenLight™ avec un recul de 2 ans n’a pas montré de différence significative en termes de résultats fonctionnels entre les deux techniques [46].

Il n’existait pas de différence significative entre les taux de complications global de la vaporisation bipolaire comparée à la RTUP ; néanmoins, on observait significativement moins de complications sévères pour la vaporisation bipolaire que pour la RTUP (10,7 % vs 14,6 %, respectivement, p =0,02) [44]. La plupart des ECR ont suggéré une meilleure efficacité hémostatique de la vaporisation bipolaire, ce qui permettait de raccourcir le temps de sondage (42,5 vs 77,5 heures) et les durées d’hospitalisation (3,1 vs 4,4 jours) [47]. Une ERC a néanmoins mis en évidence une augmentation significative du risque de sténose de l’urètre en comparaison avec la RTUP bipolaire (11 % versus 0 %, p <0,001) [48].

Il ne semble pas exister de différence significative entre la vaporisation bipolaire et la RTUP pour les complications à moyen terme, cependant les données sont insuffisantes pour conclure clairement [16].

La photovaporisation de prostate (PVP) utilisant le laser Greenlight™ a été évaluée dans ses différentes versions (80W, 120W, 180W) dans des ERC [34, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55]. Seul le laser Greenlight™ 180W est actuellement commercialisé en France. La qualité hémostatique et la sécurité périopératoire de cette technique sont ses atouts majeurs. Elle peut être proposée à des patients ayant des comorbidités significatives ou traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires [56, 57, 58]. La PVP utilisant le générateur 180W a fait l’objet d’une étude européenne multicentrique randomisée contrôlée la comparant à la RTUP avec un suivi de 2 ans (étude GOLIATH) [49]. Il n’existe pour le moment pas d’étude de niveau de preuve équivalent avec une évaluation à plus long terme.

L’étude GOLIATH, a permis de démontrer avec un suivi de 2 ans des résultats fonctionnels équivalents entre les deux techniques (IPSS, Qmax, RPM, réduction du volume prostatique, décroissance du PSA et QoL) [49].

Lorsque la PVP a été comparée à la RTUP, sa meilleure qualité d’hémostase a permis de significativement diminuer la durée de sondage et d’hospitalisation (40,8h vs 59,5h et 65,5h vs 96,9h respectivement, p <0,001) [49]. Le taux de transfusion après PVP était quasi nul [49, 56]. La PVP peut ainsi être proposée à des patients ayant des comorbidités significatives ou traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires [56, 57, 58]. L’excellente sécurité hémostatique de cette technique en postopératoire immédiat a également permis le développement de cette chirurgie en ambulatoire dans la plupart des centres utilisant cette technique : les taux d’ambulatoire dépassant les 80 % des patients pris en charge et un taux de succès de plus de 90 % dans les séries rapportées [59, 60].

Le taux de retraitement à 2 ans rapporté dans l’étude GOLIATH était de 9 % pour la PVP et de 7,6 % pour la RTUP sans différence significative [49]. Aucune évaluation à long terme n’a été publiée avec le laser 180W. Il a été cependant rapporté avec un recul de 3 ans un taux de retraitement de 9,3 % pour les prostates de plus de 100cm³ [61]. Chez ces patients, une énergie délivrée plus basse (2,4 vs 3,4kJ/cm³) et une réduction du PSA moins importante à 12 mois (26 % vs 51 %) étaient associées à un plus haut taux de retraitement (p =0,02). Une incontinence urinaire postopératoire immédiate a été observée chez 11 % des patients dans le groupe PVP contre 3 % des patients dans le groupe RTUP (p =0,015). Dans le groupe PVP : 8,1 % avaient une incontinence urinaire d’effort et 3,6 % une incontinence urinaire par urgenturies. Dans plus des trois quarts des cas cette incontinence était résolutive dans les 90 jours [62].

La plus longue ERC comparant le laser HPS de 120W à la RTUP avait un suivi de 36 mois et montrait une amélioration comparable de l’IPSS, du Qmax et du RPM. Le taux de ré-intervention était significativement plus élevé après PVP (11 % vs 1,8 % ; p =0,04) [50]. En analyse multivariée, le PSA et la durée opératoire étaient les 2 facteurs de risque de ré-intervention du fait de la présence de tissus résiduel.

La vaporisation par laser Greenlight™ ou bipolaire peuvent être proposées en alternative à la RTUP pour traiter chirurgicalement les patients ayant des SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique compris entre 30 et 80cm³ (grade A).

Proposer une vaporisation laser Greenlight™ aux patients à risque hémorragique (grade B).

	Énucléation endoscopique

Il s’agit d’une technique d’énucléation endoscopique utilisant le laser holmium pour l’hémostase et la section. L’adénome est ensuite poussé dans la vessie puis morcelé. La technique nécessite une courbe d’apprentissage jugée difficile par de nombreux auteurs [63, 64]. Une formation et un accompagnement bien structurés semblent cependant suffisants pour maîtriser les principaux aspects de la techniques après plus de 20 cas [63]. Il s’agit actuellement de la technique chirurgicale la mieux évaluée après les techniques conventionnelles (RTUP, ICP et AVH). Cette technique est par ailleurs adaptable à l’ambulatoire avec un taux pouvant atteindre 43 % des patients et un taux d’échec de 20 % [65].

La littérature est très abondante et présente de nombreuses ERC et méta-analyses qui ont comparé l’HoLEP et la RTUP [66, 67, 68]. L’amélioration des symptômes était comparable entre les deux techniques, voire légèrement meilleure pour l’HoLEP. À 12 mois, le Qmax et l’IPSS étaient significativement différents entre les 2 techniques avec un avantage pour l’HoLEP (Qmax : +1,46mL/min ; IPSS : −0,78 p <0,01) [69, 70, 71]. Cependant, une ERC avec un suivi de 4 ans minimum n’a montré aucune différence pour les paramètres urodynamiques après 48 mois [72]. L’HoLEP a aussi été comparée à l’AVH sans qu’il y ait de différence significative mise en évidence en termes d’amélioration de l’IPSS, du RPM et du Qmax avec un recul de 5 ans [73, 74].

Des méta-analyses ayant comparé l’HoLEP et la RTUP ont pu montrer une meilleure tolérance de l’HoLEP avec une diminution significative du saignement, du taux de transfusion (RR 0,18), du temps de sondage (−19 heures) et d’hospitalisation (−20 heures) [69, 69, 70, 71]. Il n’y avait pas de différence significative concernant le taux d’incontinence urinaire d’effort ou de sténose de l’urètre entre l’HoLEP et la RTUP (1,5 % vs 1,5 % et 2,6 % vs 4,4 %, respectivement) [70].

En comparaison à l’AVH l’HoLEP permettait d’obtenir des durées de sondage et d’hospitalisation plus courtes (−3,8 jours et −4,9 jours, respectivement), et des taux de transfusion inférieurs (RR : 0,16) [75, 76].

Il a été décrit un risque d’incontinence urinaire transitoire postopératoire précoce qui, selon certaines études, ne semblait pas supérieur à celui de la RTUP ou de l’AVH [71, 77]. Cette incontinence régressait généralement 3 à 6 mois après l’intervention. Dans la majorité des études, le type d’incontinence n’a pas été spécifié, cependant, Naspro et al. ont rapporté 34,1 % d’incontinence urinaire par urgenturie et seulement 2,4 % d’incontinence urinaire à l’effort durant le premier trimestre [74] ; à 1 an, le taux d’incontinence par urgenturie était passé à 5,4 % et aucune incontinence urinaire d’effort n’était rapportée. Le taux de ré-intervention pour incontinence urinaire persistante était inférieure à 1 % [67, 78].

Concernant la fonction érectile et les éjaculations rétrogrades : il n’y avait pas de différence significative entre l’HoLEP, l’AVH et la RTUP [74, 79, 80].

Le taux de ré-interventions chirurgicales restaient très faible, comparable à celui de l’AVH (5 % pour l’HoLEP, 6,7 % pour l’AVH, p =1,0) [73], et inférieur à celui de la RTUP bien que non significatif (4,3 % vs 8,8 %, p =0,059) [70].

Bien que le taux de complications de l’HoLEP soit bas, il semblerait que l’expérience de l’opérateur soit un élément déterminant avec une baisse du taux de complication pouvant être significative après les 50 premiers cas (taux de ré-intervention, incontinence urinaire) [81, 82].

L’HoLEP offre une hémostase et une sécurité peropératoire plus élevées que celles de la RTUP et de l’AVH. Les durées de sondage et d’hospitalisation sont en faveur de l’HoLEP.

Il s’agit d’une technique similaire à l’HoLEP, à la différence que le laser utilisé est le laser Greenlight™. Très peu de publications ont évalué et comparé le GreenLEP aux techniques de référence, cependant il est probable que le choix du laser ne conditionne pas les résultats de l’énucléation endoscopique. La courbe d’apprentissage est tout aussi difficile que celle de l’HoLEP [64], avec une progression durant les 100 premiers cas et l’atteinte d’un plateau après 200 cas [83]. L’avantage du GreenLEP viendrait de la versatilité de la technique permettant de passer facilement de la vaporisation à la vapo-énucléation et à la l’énucléation pure selon l’expérience de l’opérateur sans changer de matériel [84]. Ainsi, les 3 techniques utilisant le laser GreenLight permettraient à des chirurgiens à différents points de leur courbe d’apprentissage de traiter efficacement leurs patients [84].

Il existe quelques séries rétrospectives et prospective récentes qui ont décrit des résultats similaires à ceux de l’HoLEP [84, 85, 86]. Il est rapporté une amélioration significative à 3 mois, et stable sur 2 ans : du Qmax (+237 %), de l’IPSS (−64 %), du RPM (−83 %), et du PSA (−77 %). Une autre série rétrospective sur 204 patients a comparé le GreenLEP à l’AVH et a rapporté : un taux de complications plus faible, un temps de sondage plus court, une hospitalisation plus courte et taux de transfusion inférieur pour le GreenLEP (21 % vs 37 %, 2 vs 5 jours, 2 vs 7 jours, 0,5 % vs 8,3 %, respectivement, p <0,001) [87]. Une éjaculation préservée n’a été rapportée que chez 1,2 % des patients [88].

Il s’agit d’une technique d’énucléation utilisant un courant bipolaire à la fois pour l’hémostase mais aussi pour la morcellation de l’adénome. L’énucléation se fait de façon similaire à l’HoLEP et au GreenLEP, à la différence qu’une attache à la capsule prostatique est conservée, permettent de réséquer l’adénome directement dans la loge sans le libérer entièrement dans la vessie.

Il existe 3 ERC qui ont comparé la BipolEP et la RTUP [89, 90, 91]. Dans ces études il n’y avait pas de différence significative concernant l’IPSS, la qualité de vie, le RPM et le Qmax. La BipolEP était significativement associée : à une plus grande réduction du volume prostatique, à moins de saignement et à une durée d’hospitalisation plus courte. Il n’y avait pas de différence significative concernant le temps opératoire et la durée de sondage.

Quatre ERC ont comparé la BipolEP et l’AVH [92, 93, 94, 95]. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux techniques concernant l’IPSS, le score QoL, le RPM et le Qmax. La BipolEP était associée à une moindre réduction du volume prostatique, à moins de saignement, à une durée de sondage et d’hospitalisation plus courtes. Il n’y avait pas de différence significative concernant le temps opératoire entre les deux techniques. Chen et al. ont ainsi rapporté pour la BipolEP et l’AVH : des pertes d’hémoglobine, des durées de sondage et d’hospitalisation de 1,0g/dL vs 3,2g/dL, 40h vs 148h et 3j vs 8j, respectivement, p <0,001. Il y avait également moins de complications à court terme (22,5 % vs 42,5 %, p =0,031) [92].

Proposer une énucléation endoscopique de la prostate pour traiter chirurgicalement les patients ayant des SBAU modérés à sévères en alternative à la RTUP et à l’AVH (grade A).

L’HoLEP reste la technique de référence pour l’énucléation endoscopique compte tenu de résultats comparatifs publiés à court, moyen et long termes (grade A).

	L’adénomectomie voie haute (AVH)

L’AVH est la plus ancienne des techniques de traitement de l’OSV liée à l’HBP et bénéficie donc du plus long recul. Elle permet une exérèse plus complète du tissu adénomateux que la plupart des techniques endoscopiques [96] à l’exception de l’énucléation endoscopique [73]. L’AVH est considérée comme la technique de référence pour les patients ayant une prostate de gros volume (>80–100mL). Elle permet en outre de réaliser dans le même temps opératoire la résection d’un diverticule de vessie ou l’extraction de calculs vésicaux.

Selon de nombreuses études de haut niveau de preuve, l’AVH permet une amélioration significative : de l’IPSS (12–23 points), du Qmax (375 %), et du résidu post-mictionnel (86–98 %) [73, 74, 97, 98, 99]. La durabilité des résultats a été démontrée sur au moins 6 ans [92]. Les techniques d’énucléation endoscopique ont été comparées à l’AVH dans plusieurs ERC rapportées dans deux méta-analyses [75, 76] : il n’y avait pas de différence significative en termes de Qmax, d’IPSS, et de RPM à 12 et 24 mois.

La mortalité périopératoire a été estimée à moins de 0,25 % [99]. Le taux de transfusion varie entre 7 et 14 % [73, 99]. Le risque d’incontinence par atteinte sphinctérienne est de 10 % [96], le risque de sténose urétrale de 6 %, et le risque d’éjaculation rétrograde de 80 % [73]. Le risque de ré-intervention pour récidive d’OSV liée à l’HBP à 5 ans est quasi nul [73].

Comparée à l’HoLEP, l’AVH présente un morbidité périopératoire supérieure, des durées de sondage et d’hospitalisation plus longes et un taux de transfusion plus important [75, 76].

Proposer une AVH pour traiter chirurgicalement les patients ayant des SBAU modérés à sévères avec un volume prostatique>80cm³ en cas d’indisponibilité d’une technique d’énucléation endoscopique (grade A).

	L’adénomectomie mini-invasive (cœlioscopique ou robotique) (AMI)

Le principe est de réaliser une adénomectomie soit transvésicale ou transcapsulaire prostatique par voie cœlioscopique avec ou sans assistance robotique. Le niveau de preuve disponible est faible. Aucune ERC comparant ces techniques à l’AVH ou aux énucléations endoscopiques n’ont été réalisées. De plus, bien que le coût de la prise en charge robotique dans ces techniques reste mal évalué, on suppose qu’il reste largement plus élevé que celui des énucléations endoscopiques.

Dans une série rétrospective de 1330 cas d’AMI (487 robot-assistés et 843 laparoscopiques), il a été rapporté des résultats fonctionnels équivalents entre les 2 voies d’abord [100] avec une pérennité à 12 mois. Cette absence de différence a été confirmée par d’autres études [101]. Le taux de transfusion peropératoire était de 3,5 %. Le taux de complication peropératoire était de 2,2 % et le taux de conversion était de 3 %. La durée médiane de séjour était de 4 jours. Le taux de complications postopératoires était de 10,6 %, principalement de bas grade [100]. Deux méta-analyses avaient comparé les AMI aux AVH et n’ont pas mis en évidence de différence significative quant à l’amélioration de l’IPSS, du score QoL, du Qmax et du RPM [101, 102]. Il existait cependant un avantage significatif pour les AMI concernant : le saignement (−292mL), le temps de sondage (−1,89 jour), la durée d’hospitalisation (−2,52 jours), le taux de transfusion (OR 0,21), et le taux de complication (OR 0,49). Néanmoins, le temps opératoire des AMI était rallongé de 43 minutes [103].

L’adénomectomie mini-invasive est une alternative à l’AVH pouvant être proposée dans des centres ne disposant pas de technique d’énucléation endoscopique (grade C).

	Embolisation des artères prostatiques (EAP)

L’embolisation des artères prostatiques est une technique de radiologie interventionnelle ayant pour principe d’occlure les artères prostatiques à l’aide de microsphères. L’objectif est d’induire une nécrose ischémique conduisant à la réduction du volume de la glande et potentiellement de l’OSV et des SBAU [104, 105, 106, 107]. Il s’agit d’une technique en cours d’évaluation, dont les résultats à court terme sont prometteurs mais pour laquelle les résultats à moyen et à long terme restent à consolider.

La procédure est réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale par voie fémorale. Un maintien des traitements antiagrégants plaquettaires et anticoagulants est possible durant la procédure. Les auteurs décrivent un acte techniquement complexe nécessitant une formation spécifique [108]. Il existe des contre-indications relatives d’ordre technique (athérosclérose sévère, tortuosité importante des vaisseaux, insuffisance rénale) mais aussi d’ordre urologique (diverticule vésical, lithiase vésicale, hyperactivité ou hypocontractilité détrusorienne, pathologie neuro-urologique, lobe médian volumineux) [109].

Une méta-analyse a rapporté des améliorations significatives : de l’IPSS (−13,25 points), du score de qualité de vie (−2,3), du PSA (−1,3ng/mL), du volume prostatique (−28cm³), du Qmax (+5,5mL/s), et du RPM (−68mL) [110]. Cependant, 3 ERC ont comparé l’EAP et la RTUP et ont rapporté des résultats fonctionnels significativement inférieurs à ceux de la RTUP à 1 et 3 mois (IPSS, qualité de vie, Qmax, RPM, volume prostatique résiduel et PSA) [104, 105, 111]. Abt et al. rapportent ainsi une amélioration inférieure du Qmax, du RPM, du volume prostatique et de l’efficacité de la désobstruction de l’EAP vs RTUP : +5,19mL/s vs +15,34mL/s, −86,36mL vs −199,98mL, −12,17mL vs −30,27mL, et 56 % vs 93 %, p <0,003, respectivement [111]. Ces données ont été confirmées dans une étude de cohorte prospective multicentrique appariée portant sur 216 EAP vs 89 RTUP : l’amélioration du score IPSS et du score QoL étaient inférieures pour l’EAP (10 points vs 15 points et −3,0 vs −4,0 respectivement) [108]. Des études ont évalué la faisabilité de l’EAP pour différents volumes de prostate [112, 113, 114, 115]. Les résultats fonctionnels semblaient meilleurs pour les prostates ayant un volume supérieur à 80mL comparé à celles dont le volume était compris entre 50 et 80mL : dans l’étude de Wang et al., il est ainsi rapporté une différence significative pour le score IPSS, le Qmax, le RPM, la diminution du volume prostatique, et le score QoL en faveur des prostates de plus de 80mL (−14±6,5 vs −10,5±5,5 ; 6,0±1,5 vs 4,5±1,0mL/s ; −80,0±25,0 vs −60,0±20,0mL ;−54,5±18,0mL [−42,3 %] vs −18,5±5,0mL [−28,9 %] ; −3,0±1,5 vs −2,0±1,0 ; p <0,05, respectivement) [114]. D’autres études ont aussi rapporté une association linéaire statistiquement significative entre la taille initiale de la prostate l’amélioration clinique [115, 116] : ainsi, des volumes élevés de la prostate ont été associés à des améliorations plus prononcées de l’IPSS (coefficient de Spearman à −0,35, p =0,01) et du Qmax (0,31, p =0,05). Il a aussi été montré qu’un volume de prostate de 39mL constituait un seuil pour prédire le succès d’une EAP (amélioration de l’IPSS d’au moins −8,8 points) [116]. L’ensemble de ces données permettent de définir un seuil de faisabilité autour de 40mL et un seuil d’efficacité maximale autour de 80mL [114, 116].

Comparée à la RTUP, l’EAP offrait des durées d’hospitalisation et de convalescence plus courtes avec 71 % de procédures réalisées en ambulatoire contre 20 % pour la RTUP [108].

Toujours en comparaison avec la RTUP, l’EAP induisait davantage de complications (52,6 % vs 29,8 %, p =0,029) dont davantage de rétentions aiguës d’urine (25,9 % vs 5,7 %, p =0,004), de syndrome post-embolisation (11,1 % vs 0 %, p =0,038), d’échec technique (5,3 % vs 0 %, p =0,268) et d’échec clinique (9,4 % vs 3,9 %, p =0,62) [104]. À l’inverse, selon une autre étude, il y avait moins d’événements indésirables après EAP qu’après TURP (36 contre 70 événements ; p =0,003) [111]. Des hématuries macroscopiques ont également été rapportées dans 9 % des cas ainsi que des douleurs périnéales, rétropubiennes et urétrales [110].

Le taux de ré-intervention à 1 an semblait élevé : l’étude UK-ROPE a rapporté 5 % de ré-interventions avant 12 mois et 15 % après 12 mois, soit 20 % au total et cela en dépit d’un suivi limité [108].

Le score IIEF-5 ne semblait pas significativement modifié [110] selon certaines méta-analyses alors que d’autres ont rapporté une baisse de 5,73 points en 24 mois [117]. Il semble nécessaire d’informer les patients des risques spécifiques décrits dans la littérature que sont : l’ischémie d’organes de voisinage (rectum, vessie, pénis), la radiodermite, l’obstruction urétrale, et l’insuffisance rénale liée à l’injection de produit de contraste [106, 118, 119].

L’embolisation des artères prostatiques peut être proposée en cas de contre-indication ou de refus d’une intervention chirurgicale (grade B).

L’indication d’embolisation des artères prostatiques doit être confirmée par un urologue et par un radiologue interventionnel formé à la technique (grade B).

L’efficacité de l’embolisation des artères prostatiques est meilleure pour les prostates de gros volume (grade B).

Les patients qui souhaitent une embolisation des artères prostatiques doivent être informés des taux de ré-interventions supérieurs et de résultats fonctionnels inférieurs à ceux des techniques chirurgicales endoscopiques ainsi que du faible recul clinique actuellement disponible (grade C).

	Techniques émergentes

Il s’agit d’une technique non ablative endoscopique ayant pour principe d’écarter les lobes prostatiques à l’aide de 2 à 6 implants encrés sur la capsule et dans la lumière urétrale créant ainsi un chenal [120, 121]. L’intervention dure une dizaine de minutes et peut être réalisée sous anesthésie locale dans une salle d’endoscopie et en ambulatoire. La présence d’un lobe médian tout comme un volume>80cm³ sont des facteurs limitants pour cette technique bien que des résultats cliniques satisfaisants aient également été publiés dans ces populations de patients [122].

L’étude LIFT est une ERC contre placebo publiée avec un recul de 5 ans. Elle rapporte une diminution de 36 % de l’IPSS stable dans le temps [120]. Aucun effet secondaire sexuel n’a été rapporté et le taux de retraitement était inférieur à 14 %. Aucun sondage urinaire n’était nécessaire en postopératoire dans 68 % des cas. L’étude BPH6 était une ERC de non-infériorité versus RTUP avec un suivi de 2 ans [121]. Il existait une différence significative entre les 2 techniques à 24 mois avec des résultats favorisant la RTUP pour l’IPSS et le Qmax (−9,2 vs −15,3, p =0,004 ; Qmax : +5mL/s vs +15,8mL/s, p =0,002) et favorisant l’Urolift™ pour la fonction sexuelle (MSHQ-EjD : 0,3 vs −4,0, p <0,001 ; anéjaculation : 0 % vs 60,6 %, p <0,001). Il n’existait pas de différence significative pour le taux de retraitement à 2 ans (13,6 % vs 5,7 %).

Le Rezum™ est une technique endoscopique ayant pour principe de détruire les tissus adénomateux à l’aide de vapeur d’eau appliquée à l’aide d’une aiguille directement dans les lobes [123]. Cette vapeur entraîne une nécrose tissulaire et donc une diminution du volume de la prostate. L’intervention dure une vingtaine de minutes et nécessite soit une anesthésie générale ou locorégionale au bloc opératoire. Elle est réalisée en ambulatoire. En raison de l’œdème réactionnel et de la diminution de volume décalée dans le temps, un sondage urinaire d’au moins 3 jours est nécessaire.

Une ERC versus simulation d’intervention sur 188 patients avec un suivi de 4 ans a rapporté une amélioration durable et significative de l’IPSS (47 %), du score de qualité de vie (43 %), et du Qmax (50 %) dans le groupe Rezum™. L’éjaculation antérograde était maintenue. Au terme de l’étude, 4,4 % des patients ont été réopérés et 6,7 % ont repris une médication [123]. Une autre étude a comparé le Rezum™ au traitement médical sur 3 ans en reprenant les résultats de l’étude précédente et en les mettant en perspective avec ceux de l’étude MTOPS [124]. L’amélioration du score IPSS à 3 ans était significativement supérieure avec le Rezum™ comparée à la doxasozine ou au finastéride (−10,7, −8,7, −8,5 points, respectivement). Néanmoins, l’amélioration était équivalente à celle de la bithérapie (−11 pts, p =0,73). Le taux de progression ou de survenue de rétention aiguë d’urine était 5 fois supérieur avec le traitement médical (1,5 % vs 0,3 %, p =0,002). Il a aussi été rapporté une conservation de la fonction sexuelle meilleure qu’avec un traitement médical pris durant 3 ans [125].

Les résultats cliniques de cette technique restent à confirmer sur le long terme et doivent être comparés aux techniques chirurgicales conventionnelles.

L’Aquabeam™ est un système d’aquablation utilisant du sérum physiologique projeté à haute pression pour détruire le tissu adénomateux. Cette procédure est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale. Elle nécessite une hospitalisation d’au moins une nuit. Le dispositif comprend un bras autostatique, une sonde d’échographie et un endoscope raccordé à une console. L’opérateur délimite la zone à traiter sur les images échographiques puis le jet est mis en route traitant les tissus de façon automatisée. Un temps d’évacuation des débris d’adénome plus ou moins un temps d’hémostase sont nécessaires.

Une ERC a comparé l’Aquabeam™ avec la RTUP sur une population de 181 patients avec un suivi de 2 ans [126, 127]. La durée opératoire totale était similaire entre les deux groupes bien que le temps de résection de l’Aquabeam™ n’était que de 4 minutes en moyenne. L’amélioration de l’IPSS était non-inférieure à celle de la RTUP (14,7 vs 14,9, p =0,8, respectivement), ainsi que le Qmax (11,2 vs 8,6, respectivement, p =0,18). Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de retraitement à 2 ans (4,3 % vs 1,5 % respectivement, p =0,4). Le taux d’évènements indésirables étaient inférieures dans le groupe Aquabeam™ (26 % vs 42 %, p =0,001) ainsi que le taux d’anéjaculation (10 % vs 36 %, p =0,0003). Une étude prospective sur 101 patients ayant des volumes prostatiques de 80 à 150cm³ a rapporté avec un recul de 12 mois : une durée d’hospitalisation de 1,6 jours, une amélioration de l’IPSS et du Qmax de 17 points et 12,5mL/s, respectivement. Le taux d’éjaculation conservée était de 81 % [128]. Le taux de complications hémorragiques était de 9,9 % avec un taux de transfusion de 5,9 % [129].

Les implants intra-prostatiques sont une alternative chirurgicale pour traiter les SBAU chez les patients souhaitant conserver leur fonction éjaculatoire et ayant un volume prostatique<70cm³ sans lobe médian (grade A).

L’Aquablation et le Rezum™ ne peuvent être recommandés en pratique courante en raison d’un recul clinique insuffisant et de l’absence de comparaison aux techniques de référence (grade C).

	Conclusion

Les évolutions notables des techniques de prise en charge chirurgicales de l’OSV liée à l’HBP s’orientent vers une diminution de la morbidité des gestes et une amélioration de la qualité de vie au-delà du simple traitement des SBAU. Le développement de l’énucléation endoscopique a permis d’obtenir des résultats fonctionnels proches de ceux de l’AVH tout en s’affranchissant de sa morbidité. L’avènement des technologies laser a permis de développer la chirurgie ambulatoire et de drastiquement diminuer le risque hémorragique. Le développement de nouvelles techniques non-ablatives pose la question de la préservation des éjaculations et de la modification des techniques chirurgicales en ce sens.

	Déclaration de liens d’intérêts

N. Barry de Longchamp : investigateur dans l’étude MT-06, consultant pour Koelis et MyoPowers.

A. Benchikh : orateur pour Ipsen.

E. Dellanegra : consultant pour Boston Scientifique et Ipsen, orateur pour Sanofi, investigateur pour l’étude Medi-Tate, investigateur pour l’étude SOAP.

A. Descazeau : consultant pour Bouchara Recordati, Mylan et Pierre Fabre.

S. Doizy : consultant pour Coloplast et orateur pour Boston Scientific.

M. Fourmarier : formateur pour EDAP-TMS et Boston Scientific.

S. Lebdai : investigateur pour l’étude SOAP, consultant Janssen.

V. Misrai : consultant pour Procept Biorobotics et pour Boston Scientific, investigateur principal et coordonnateur de l’étude SOAP.

B. Pradère : investigateur pour l’étude SOAP, orateur pour Ipsen, Ferring, Astellas, Pierre Fabre, consultant Janssen.

G. Robert : consultant pour Lumenis et Neotract Teleflex, formateur pour Edap-TMS, investigateur coordinateur d’une étude clinique subventionnée par Neotract Teleflex, investigateur pour Medi-Tate.

P.E. Théveniaud : formateur pour MTEC-Compagny.

S. Vincendeau : formateur pour Boston Scientific.

J. Wilisch : formateur pour EDAP-TMS.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.