Place de la chirurgie urologique et de l’urologue dans le traitement des cancers pelviens avancés
I. Introduction
L’exérèse chirurgicale des formes évoluées non métastatiques des cancers pelviens peut, dans certains cas, améliorer le contrôle local de la maladie [1-5]. Il s’agit de gestes larges tels qu’une pelvectomie antérieure, postérieure ou totale visant à une exentération pelvienne. Ces gestes majeurs conduisent à envisager une reconstruction pelvienne en utilisant différents procédés : anastomose colo-rectale basse, dérivation urinaire continente ou non continente, reconstruction vaginale avec comblement pelvien. L’amélioration du contrôle local, de la survie globale et sans récidive peut être obtenue dans certains cas, en associant une radio chimiothérapie concomitante et une chirurgie d’exérèse large [6-10]. Certaines situations locales défavorables peuvent justifier une exentération pelvienne alors palliative dans des indications très sélectionnées en vue d’améliorer le contrôle local et le confort de survie.
La mortalité et la morbidité des exentérations pelviennes reste importante [11, 12]. Il importe donc de prévenir au mieux les complications les plus fréquentes.
Cette chirurgie nécessite une approche multidisciplinaire dans laquelle le rôle de l’urologue peut généralement coïncider avec la phase de reconstruction pour la réalisation de dérivations urinaires plus sophistiquées qu’une urostomie selon Bricker, ainsi que dans la prise en charge de complications post-opératoires telles que fistules urinaires, sténoses urétérales, infections urinaires…
Dans cet article sont présentés les techniques, indications et résultats des exentérations pelviennes ainsi que le rôle spécifique de l’urologue dans cette prise en charge multidisciplinaire.
II. Techniques et indications de reconstruction pelvienne
1. Indications et techniques des exentérations pelviennes
Lorsqu’une exérèse pelvienne large pour stade avancé ou récidive locale (RL) de cancer pelvien est nécessaire, cette exérèse pelvienne antérieure, postérieure, ou totale peut correspondre à une exérèse sus-lévatorienne, à une exérèse emportant le plancher des releveurs ou à une exérèse emportant le périnée. Ces exérèses peuvent être réalisées au cours du traitement d’une forme localement avancée ou d’une récidive de cancers du rectum ou plus rarement de cancers de l’anus, et de cancers gynécologiques (deux fois sur trois de cancers du col utérin). Elles s’accompagnent d’un curage ganglionnaire extensif, véritable cellulectomie emportant les lames ganglionnaires loco-régionales, en partant de l’axe cavo-aortique jusqu’aux parois pelviennes et aux trous obturateurs, laissant nerfs et vaisseaux pelviens à nu.
Pour les cancers gynécologiques, l’atteinte vésicale se situe généralement au niveau du trigone nécessitant alors une cystectomie totale. L’atteinte rectale, se situe habituellement au niveau de la paroi antérieure du rectum moyen et permet la confection d’une anastomose colo-anale ou colo-rectale. L’atteinte du sphincter anal ou du plancher pelvien est rare lors des RL des cancers gynécologiques ; elle est par contre habituelle en cas de RL de cancer du rectum et de l’anus. Chez la femme, une colpectomie est généralement associée à ce type d’exérèse.
2. Techniques de reconstruction pelvienne
Lorsqu’une résection du moyen rectum a été nécessaire, une anastomose colo-rectale basse, le plus souvent par agrafage circulaire trans-suturaire, ou une anastomose colo-anale, lorsque seul le sphincter anal est préservé, peut être confectionnée. Un réservoir colique en J permet dans certains cas de diminuer les conséquences fonctionnelles à type de selles fragmentées et fréquentes. Une colostomie temporaire de protection peut être nécessaire.
Après exentération antérieure ou totale, une dérivation urinaire doit être confectionnée. L’urétérostomie cutanée bilatérale, hormis sa simplicité et sa rapidité d’exécution a l’inconvénient d’imposer une double stomie avec des complications secondaires à type de sténose des méats cutanés fréquentes [28]. Le plus souvent une urétérostomie trans-intestinale selon Bricker est confectionnée en utilisant soit la dernière anse grêle ou le sigmoïde, soit le jéjunum ou le colon transverse. Ces deux derniers segments digestifs présentent l’avantage de se situer en dehors du champ d’irradiation pelvien et donc de prévenir les complications de ces dérivations [28]. Il est possible, dans certains cas sélectionnés, de proposer une dérivation urinaire continente, en réalisant un réservoir à faible pression dans lequel les uretères sont réimplantés en confectionnant un système anti-reflux; la vidange de ce réservoir est assurée par autosondage. Ce réservoir peut-être confectionné avec l’intestin grêle (poche de Kock), mais la morbidité de cette technique est importante, du fait de lésions iléales radiques fréquentes. Un procédé utilisant le colon droit et la dernière anse grêle (poche d’indiana modifiée ou de Miami) peut être utilisé [30] avec une morbidité plus limitée; en effet le segment digestif utilisé est plus à distance des champs d’irradiation, et les résultats fonctionnels sont satisfaisants.
Les impératifs de la chirurgie carcinologique pelvienne peuvent entraîner de graves mutilations, posant un triple problème, de vacuité de la cavité pelvienne, de fermeture de la perte de substance périnéale et de reconstruction d’une cavité vaginale. L’exérèse pelvienne associée à une colpectomie totale laisse une cavité pelvienne aux parois cruentées favorisant des écoulements périnéaux, l’absence de cicatrisation du périnée et la survenue de complications à type d’occlusion par incarcération du grêle et de fistules digestives ou urinaires.
La reconstruction vaginale fait appel à de nombreux procédés : les colpoplasties péritonéales, les greffes cutanées, les entéro-plasties et les lambeaux myo-cutanés.
Les entéro-plasties permettent de reconstituer un tube vaginal en utilisant le plus souvent le sigmoïde. Les avantages de cette technique sont sa simplicité, le faible volume de cette plastie intéressant en cas de colpectomie sans exérèse viscérale, et les bons résultats fonctionnels. Ses inconvénients sont: l’utilisation d’un segment digestif, raccourci par une dérivation urinaire continente et/ou une résection rectale, et la nécessité de réaliser un geste colique supplémentaire.
Le lambeau de droit interne a été largement utilisé dans cette indication mais sa palette cutanée est insuffisante et nécessite un prélèvement bilatéral. La situation de son pédicule est variable et peut limiter les axes de rotation; la nécrose partielle ou complète de la palette cutanée s’observe dans 10 à 23% des cas. La technique de reconstruction par un lambeau myocutané de grand droit de l’abdomen est utilisée par quelques équipes [13-16]. La vascularisation de ce lambeau par le pédicule épigastrique inférieur, permet d’obtenir une viabilité fiable. L’utilisation d’un seul lambeau est suffisante pour permettre une reconstruction complète tubulaire ou partielle d’une hémi-circonférence, le plus souvent postérieure. Le risque d’affaiblissement de la paroi abdominale nécessite un renforcement par treillis synthétique non résorbable. Pour diminuer ces séquelles pariétales, un lambeau musculo-péritonéal peut être réalisé.
La fermeture et la cicatrisation de la perte de substance cutanée périnéale après résection de l’anus, s’effectuant sur des tissus irradiés, est favorisée par l’apport de tissu bien vascularisé et non irradié d’un lambeau myo-cutané.
Le comblement pelvien peut être assuré par une épiploplastie. La qualité du comblement est fonction de son volume. Ce procédé a également été utilisé associé à une greffe cutanée pour réaliser une reconstruction vaginale. Les lambeaux myocutanés ou musculaires permettent de combler cette cavité et ce d’autant plus efficacement que le volume est important, comme pour le lambeau de grand droit de l’abdomen. La réalisation d’une anastomose colo-rectale participe au comblement pelvien. La prévention par comblement de la vacuité pelvienne de l’apparition d’hématome qui peut s’infecter, permet de diminuer le taux de défaut de cicatrisation périnéale et le taux de fistule anastomotique colo-rectale en utilisant un lambeau myocutané de grand droit de l’abdomen. A l’opposé l’utilisation de deux lambeaux de droit interne a été associée à un taux de complications plus important lorsqu’une anastomose colo-rectale était confectionnée.
Lorsqu’une irradiation externe est envisagée en postopératoire, une exclusion pelvienne par un treillis résorbable peut être mise en place pour soutenir dans un hamac les anses grêles hors du champs d’irradiation. Des prothèses gonflables peuvent également être utilisées pendant le temps d’une radiothérapie post-opératoire puis être enlevées. En cas de lésion résiduelle ou de marge de résection insuffisante, une irradiation peut être proposée par radiothérapie per-opératoire ou par curiethérapie, à haut ou bas débit de dose, dont les vecteurs sont disposés en per-opératoire et éloignés de l’intestin grêle ou du sigmoïde par un des procédés de comblement pelvien [17].
3. Objectifs des reconstructions pelviennes
Les objectifs d’une reconstruction pelvienne sont multiples :
– l’obtention d’une meilleure qualité de vie : en évitant une stomie digestive par la réalisation d’une anastomose colo-rectale, en réalisant une stomie urinaire continente, et une reconstruction vaginale. Cette reconstruction, notamment la reconstruction vaginale souvent non fonctionnelle, a cependant l’avantage de rétablir un schéma corporel et de permettre une meilleure acceptation de ces exérèses. Les meilleurs résultats fonctionnels sont obtenus après reconstruction de la paroi vaginale postérieure.
– l’obtention d’une meilleure cicatrisation en particulier au niveau du périnée
– la prévention par comblement pelvien des complications immédiates et secondaires, en particulier des sepsis pelviens et des occlusions post-opératoires.
L’impact de ces techniques et leurs complications doivent être pris en compte pour définir les meilleures modalités de reconstruction avec les séquelles minimum, en particulier lorsque ces techniques sont associées. Les séquelles digestives sont parmi les plus fréquentes lorsque le colon droit a été prélevé pour la dérivation urinaire continente, le rectum réséqué, le grêle parfois réséqué en partie et présentant souvent des lésions radiques, ce d’autant que l’anastomose colo-rectale est généralement très basse et réalisée sans réservoir.
III. Résultats des exentérations pelviennes
1. Mortalité, morbidité des exentérations pelviennes
L’étude de la morbidité des exentérations pelviennes dans la littérature concerne des indications d’exentérations pour cancers gynécologiques avancés ou récidivés, essentiellement représentés par les cancers du col utérin. L’étude des exentérations pour cancer du col primitif ne peut être réalisée de manière séparée dans les séries de la littérature. Cependant, la mortalité et la morbidité apparaissent globalement similaires quelle que soit l’indication d’exentération, les variations étant liées essentiellement aux périodes d’étude, aux techniques utilisées et aux associations thérapeutiques. [18-22].
La mortalité opératoire des exentérations pelviennes a diminué de 18 à 25% dans les séries les plus anciennes [18, 19] à moins de 10% dans les séries récentes [20-22], du fait des progrès de réanimation peri-opératoire et de technique chirurgicale.
Le taux de morbidité post-opératoire reste élevé après exentération pelvienne et varie de 38 à 65 % dans les séries récentes [18-22]. La réalisation d’une radiothérapie préalable est un facteur significatif de survenue de complications post-opératoires après exentération pelvienne [23], le taux de complication étant corrélé aux doses de radiothérapie reçues [11, 12].
Les fistules intestinales et urinaires et les occlusions digestives sont les complications majeures les plus fréquentes après exentération pelvienne. Les fistules urinaires s’observent avec une fréquence de 6 à 22% en fonction des séries [22, 24, 25]. Le type de dérivation urinaire est significativement corrélé à la survenue de complications chirurgicales [24, 25]. Le taux le plus élevé de complications est observé lorsque le segment digestif utilisé a été exposé à une irradiation préalable, comme c’est le cas pour le colon sigmoïde [11] ou la dernière anse grêle [24]. Le nombre de complications est beaucoup moins important lorsque le segment digestif utilisé est situé en totalité ou en grande partie en dehors des champs d’irradiation, comme c’est le cas pour le colon transverse [11, 25], le jéjunum [24], ou le colon droit et le caecum [26].
Une dérivation urinaire continente de type poche de Miami peut être proposée après exentération pelvienne en cas d’intégrité des segments iléo-caecaux et de la fonction rénale chez un patient informé, désireux d’éviter une stomie urinaire non continente au prix d’autosondages. Nous avons publié les résultats obtenus avec ce type de dérivation dans ces indications chez 41 patients avec un suivi médian de 20 mois. La mortalité post-opératoire était de 4,9% mais non liée à des complications urinaires. Les complications tardives urinaires ont été retrouvées chez 18 patients (46% des cas), nécessitant une reprise chirurgicale dans 3 cas (1 cas de fistule entéro-urinaire, 1 cas de fuite urinaire par défaut du système de continence, 1 cas de rétrécissement de la stomie cutanée traité sous anesthésie locale), un traitement par voie percutanée ou endoscopique dans 2 cas (1 cas de lithiase du réservoir, 1 cas de sténose de l’anastomose urétéro-colique), et un traitement médical seul dans 13 cas. Le taux de complications spécifiques de la poche de Miami n’était pas supérieur à celui d’un groupe comparatif de patients ayant eu une dérivation non continente selon Bricker pour les mêmes indications, pendant la même période [27]. Par contre, les complications directement liées au type de segment digestif et à la technique utilisés étaient notamment le risque de diarrhée chronique et d’incontinence de la stomie chez les patients obèses. Aucun patient dans cette série n’a nécessité de dé-dérivation pour complication, non fonctionnement de la dérivation ou non acceptabilité des auto-sondages.
L’incidence globale de survenue des fistules digestives se situe entre 12 % et 32 % [22, 28, 29]. Les fistules digestives peuvent s’observer dans deux circonstances :
1) au niveau d’une anastomose digestive, aprés réalisation d’une anastomose colo-rectale basse, ou au niveau de l’anastomose confectionnée aprés le prélèvement d’un segment digestif pour réaliser une dérivation urinaire.
2) au niveau intestinal, en particulier au niveau de l’intestin grêle [29].
Les occlusions post opératoires précoces représentent une des complications fréquentes des exentérations pelviennes (5 à 18% des cas) [22].
Les complications infectieuses sont également fréquentes : les infections locales pelviennes sont généralement associées aux fistules, favorisant leur survenue [29] ; les infections pariétales sont fréquentes, environ 20 % des cas, tant au niveau de la paroi abdominale qu’au niveau du périnée, [11]; l’incidence des septicémies a diminué du fait des progrés de réanimation péri-opératoire, de même que l’incidence des complications thrombo-emboliques.
– Le traitement des complications chirurgicales à type de fistule urinaire ou digestive requiert dans la majorité des cas une réintervention (de 55 à 65 % des cas), [22, 28, 29]. La mortalité, lorsqu’une telle complication survient, est très élevée [29] : de 36 à 53 % de décés lorsqu’une fistule digestive survient [22, 29] et de 8 à 60 % aprés réintervention pour complication urinaire majeure [24, 25].
La prévention de ces complications, du fait de leur gravité est essentielle [24]. Il est recommandé :
1) d’utiliser pour la confection d’anastomoses digestives, un segment intestinal non exposé à des doses élevées de radiothérapie [5, 11, 24].
2) d’éviter l’incarcération du grêle dans la cavité pelvienne dont les parois sont dénudées, dévascularisées et cruentées, en utilisant un des procédés de comblement et/ou de reconstruction vaginale et périnéale. [4, 11, 22].
Les complications tardives s’observent dans 32 à 39 % des cas [3, 11, 22] et consistent le plus souvent en des complications urinaires ou digestives, en particulier les occlusions digestives.
IV. Rôles de l’urologue
La place de l’urologue dans la prise en charge multidisciplinaire des cancers pelviens avancés, peut se situer à tous les stades de cette prise en charge :
1. En pré-opératoire, le bilan peut nécessiter une cystoscopie avec biopsie ou résection endoscopique en cas de suspicion d’atteinte vésicale, la mise en place d’une néphrostomie ou une endoprothèse en double J en cas d’obstacle urétéral et/ou d’insuffisance rénale obstructive.
2. La stratégie chirurgicale, notamment l’indication de cystectomie et du type de dérivation urinaire proposé doit être discutée entre l’urologue et l’équipe de chirurgie oncologique. La réalisation de l’exérèse et surtout de la reconstruction urinaire sont généralement confiées à l’équipe urologique. L’urologue apporte son expertise dans la création de dérivations urinaires continentes et non continentes, des techniques d’anastomose et de drainage urétéro-entérales. Cela nécessite une habitude de la chirurgie digestive afin de pouvoir utiliser tout type de greffon, colique, iléal, jéjunale voire gastrique.
3. En post-opératoire, le rôle de l’urologue est particulièrement important pour la prise en charge des complications urologiques. Ces complications sont, comme nous l’avons vu, fréquentes et variées. Seront à prendre en charge : les sténoses anastomotiques urétéro-entérales (traitées le plus souvent par voie percutanée) , les fistules uro-entérales, les lithiases urinaires des voies excrétrices supérieures et/ou du réservoir continent, les infections urinaires (pyélonéphrites aigues ou chroniques)… Dans cette prise en charge, la priorité est donnée aux gestes endoscopiques et percutanées afin de limiter les reprises chirurgicales qui grèvent notablement les taux de mortalité et morbidité après exentération.
4. Les indications urologiques d’exentération pelvienne sont assez rares. Elles correspondent essentiellement au traitement chirurgical de sarcomes prostatiques, vésiculaires ou vésicaux qui nécessitent une exérèse large, associée à une lymphadénectomie aorto-iliaque et parfois étendue au rectum ou à l’appareil génital féminin. Certaines indications de cystoprostatectomie ou de pelvectomie antérieure de rattrapage après radio-chimiothérapie concomitante pour tumeur infiltrante de vessie ou de prostatectomie de rattrapage après radiothérapie nécessitent de posséder les techniques de dérivations urinaires continentes et non continentes. Ces indications se situent dans l’activité classique de l’urologue qui gère le plus souvent seul cette prise en charge.
V. Conclusion
Il n’existe pas de traitement standard des cancers pelviens avancés. Dans l’immense majorité des cas le seul espoir curatif repose sur une chirurgie d’exérèse volontiers associée à une irradiation. Plus que dans toute autre situation cancérologique, la décision thérapeutique justifie souvent une concertation pluridisciplinaire qui permet au mieux d’individualiser le meilleur choix thérapeutique. L’urologue est un acteur pivot dans cette prise en charge pour la réalisation de dérivations urinaires adaptées à chaque patient et surtout pour la prise en charge des complications urinaires. Il doit, pour cela, posséder toutes les techniques de reconstruction urinaire avec les différents greffons digestifs disponibles et utiliser les techniques endoscopiques et percutanées de drainage urinaire pour limiter les taux de reprises chirurgicales.
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