| | | French AFU Cancer Committee Guidelines - Update 2022-2024: Non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) Recommandations du comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie - actualisation 2022-2024 : tumeurs de la vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM) | | | | English Version
| | Epidemiology–Risk factors | Bladder cancer (BC) is diagnosed or treated in 2.7 million people worldwide each year, mainly in patients over 60 years of age [1]. In France, there was an estimated 13,074 new cases and 5,335 deaths in 2018, 80% of which were men. This disease ranks 4th in the incidence and 7th in the deaths from all cancers combined (InVs 2018) and is the second most common urological cancer after prostate cancer. BC is responsible for 3% of all deaths caused by cancer. The incidence increases by approximately 1% per year, with a higher growth rate in women than in men. Prevention of BC is based on the active fight against the main risk factor, smoking [2]. A sedentary lifestyle, metabolic syndrome, fluid intake rich in chlorine and trihalomethanes of more than 2 litres/day, and prolonged exposure to diesel exhaust have also been correlated with an increase in the risk of BC [3, 4]. Diet has also been reported to be a risk factor: the Mediterranean diet was associated with some reduction in the risk (HR: 0.85, 95% CI: 0.77–0.93) of bladder cancer [5, 6]. Factors that can cause chronic bladder inflammation such as bilharzia [7] and the care of patients with neurological bladder (self-catheterisation, indwelling catheter) require careful observation as there is an increased risk of bladder cancer [8, 9, 10]. Furthermore, exposure to ionising radiation, particularly after radiotherapy or in the context of occupational exposure, has been associated with an increased risk of BC [11, 12, 13]. In a population at risk for BC related to previous occupational exposure (notably aromatic amines, polycyclic aromatic hydrocarbons (HAP) as well as nitrosamines, and chlorinated solvents such as perchloroethylene) which prompts targeted screening, the recommendations of the SFMT (French Association of Occupational Medicine) in collaboration with the SFC (French Cancer Association) and the AFU (French Urology Association) are that screening be implemented 20 years after the beginning of bladder carcinogen exposure. The proposed medical surveillance protocol is summarised in the algorithm in Figure 1 [14].
Figure 1. Algorithm for diagnosing an occupational disease.
Recommendation table 1.
| | TNM classification (p and yp*) | NMIBC is the designation used for non-muscle invasive bladder cancer (BC) and MIBC in case of tumour invasion of the detrusor muscle. The TNM 2017 classification is used as a reference (Table 1) [15, 16, 17, 18, 19, 20].
| | Grades, histological subtypes and other histoprognostic factors | • | The new WHO 2022 classification introduces some changes [ 21]: | • | Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (PUNLMP) was retained alongside low-grade and high-grade non-invasive papillary urothelial carcinoma.
| • | The grade is still defined according to the WHO 2004 criteria but now takes account of intratumour heterogeneity when carcinoma has both low and high-grade areas (up to 30% of the cases). According to WHO 2022, high-grade carcinomas are defined as tumours with a high-grade component >=5%. When the high-grade component is <5%, the tumour should be considered as low-grade and reported as a “low-grade carcinoma with a high-grade component <5%”.
| • | For invasive urothelial carcinomas, the WHO 2022 classification recommends using the term histological subtypes or urothelial carcinoma with divergent differentiation and abandoning the term variants. In the WHO classification, the term variant is now reserved for genomic alterations. According to the WHO 2022 classification of invasive urothelial carcinomas, a distinction is made between: ∘ | Conventional urothelial carcinoma;
| ∘ | Urothelial carcinomas with partial squamous and/or glandular or trophoblastic differentiation;
| ∘ | Micropapillary urothelial carcinoma;
| ∘ | Nested urothelial carcinoma;
| ∘ | Tubular and microcystic urothelial carcinoma;
| ∘ | Large nested urothelial carcinoma;
| ∘ | Plasmacytoid carcinoma;
| ∘ | Sarcomatoid urothelial carcinoma;
| ∘ | Lipid-rich urothelial carcinoma;
| ∘ | Lymphoepithelioma-like carcinoma;
| ∘ | Clear cell urothelial carcinoma (glycogen rich);
| ∘ | Giant cell urothelial carcinoma;
| ∘ | Poorly differentiated urothelial carcinoma.
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Neuroendocrine tumours, including small and large cell carcinomas, are classified in a separate section from tumours of the urinary system and male genital tract but are still defined as in the previous classification and may be pure or associated with urothelial carcinoma. Some subtypes of urothelial carcinoma (micropapillary, plasmacytoid, sarcomatoid) have a worse prognosis than pure urothelial carcinoma [22] (level of evidence: 3). For urothelial carcinomas with mixed components, the subtypes should be indicated in %. The presence of lymphovascular invasion (or lymphovascular emboli) in transurethral resection of bladder tumour (TURBT) specimens has been associated with a poor prognosis [18] (level of evidence: 3) and should be mentioned in the pathology report. Together with cystoscopy, urine cytology is one of the reference examinations for the detection and monitoring of NMIBC, especially those that are high-grade. Urine cytology has a high sensitivity for the detection of high-grade tumour cells (sensitivity of more than 90% in the detection of CIS [23] but low sensitivity for low-grade tumours (level of evidence: 2). A positive urine cytology gives no indication of the location of the tumour in the urinary tract. A negative cytology does not rule out the presence of a tumour. However, urine cytology remains pathologist/observer-dependent. The Paris System for Reporting Urinary Cytology originally published in 2015 was updated in 2022 [24]. The following terminology should be used (the 2022 PARIS system known as TPS 2.0): • | Material adequate or inadequate for assessment (specify the cause);
| • | Cytology negative for high-grade urothelial carcinoma;
| • | Presence of atypical urothelial cells;
| • | Presence of urothelial cells suspicious for high-grade urothelial carcinoma;
| • | High-grade urothelial carcinoma.
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According to the TPS 2.0, the diagnosis of low-grade urothelial neoplasia, which was an independent category in the 2015 system, can now be added to the category “Cytology negative for high-grade urothelial carcinoma” as a simple comment when papillary axes are visible in the absence of high-grade atypia (Recommendation table 2.). Pathology reports should be standardised in order to improve the quality of results evaluation, and the CCAFU recommends precise use of the 2022 PARIS system terminology for all urine cytology results. No urinary marker is currently recommended for diagnosis or surveillance in routine clinical practice [25]. Nevertheless, urinary biomarkers (UBMs) have been shown to be of value in the follow-up of NMIBC. Their benefit for initial diagnosis has not been established. Therefore, they cannot be recommended in routine clinical practice. In NMIBC follow-up, the benefit of using UBMs would be to reduce the frequency of follow-up cystoscopies. However, no high level of evidence study has yet evaluated the use of UBMs without the use of cystoscopies. UBMs would require a very high negative predictive value to be proposed in this indication [26, 27]. Molecular markers and their prognostic role have been examined [28]. Their clinical usefulness requires validation before use in routine practice. These methods, especially complex approaches such as patient stratification based on molecular classification, could improve the prognostic stratification of patients. A minimum of pathological criteria should be analysed and reported in all pathological examinations. The CCAFU recommends a standardised report such as that available through the FACAP or the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) (Table 2) (Recommendation table 3.).
| | Initial diagnostic assessment |
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Endoscopy: flexible cystoscopy | Diagnostic cystoscopy is usually performed with a flexible cystoscope under local anaesthesia. Bacteriuria can be detected and treated or might not be detected prior to a diagnostic cystoscopy (level of evidence: 3) [29]. This endoscopy is indicated if bladder cancer is suspected, when the ultrasound is negative. The sensitivity is then 71% and the specificity 72% [30]. Flexible cystoscopy allows the number, size, topography, and appearance of the tumour and bladder mucosa to be determined (level of evidence: 3). When the patient is referred with an ultrasound that describes BC, diagnostic cystoscopy prior to resection is optional. The use of hexaminolevulinate (Hexvix ) blue-light fluorescence or narrow-band imaging in diagnostic cystoscopy significantly improves the detection of tumour lesions (Ta, T1) and in particular CIS [31, 32, 33, 34]. The value of its use during the initial diagnostic endoscopy has not been demonstrated considering that endoscopic resection of bladder tumour (TURBT) will itself be performed with fluorescence. The CCAFU suggests the use of a standardised bladder fibroscopy report to homogenise reports and encourage systematisation of the exploration (Figure 2).
Figure 2. Algorithm for NMIBC management.
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The effectiveness of ultrasound for diagnosing urothelial tumours in haematuria assessment is moderate with a sensitivity of approximately 63% [35] and depends on the patient's morphotype, bladder filling and the operator's experience [36]. If ultrasound does not identify a cause for haematuria, a bladder scan and cystoscopy should be performed (low level of evidence).
CT urography (CTU) is indicated in haematuria assessment and the assessment of confirmed urothelial tumour when there is a risk of spreading to the upper urinary tract: trigonal localisation [37], high-grade cytology, or multifocal bladder involvement (low level of evidence). In fact, at presentation, 2% of the patients with urothelial carcinoma of the bladder will have a synchronous tumour of the upper urinary tract and 6% will develop a metachronous lesion [36]. To perform the CTU, a protocol with furosemide (Lasilix*) injection and a double injection of contrast medium (split bolus) is recommended to improve the performance of the examination and reduce patient irradiation [38].
Magnetic Resonance Urography (MRU) also makes it possible to examine the entire urinary system and is an alternative to CTU, especially when this is contraindicated [36, 39, 40]. The particular value of MRU is the contribution of functional imaging sequences, especially diffusion weighted imaging (DWI), which significantly improve the performance of the examination. The sensitivity and specificity of diffusion sequences for the detection of bladder lesions are 95% and 85% respectively [41, 42]. At the bladder level, MRI also appears to assess the risk of invasion of the muscle layer [43, 44]. Recommendations for the completion, interpretation and standardisation of bladder MRI reports have been presented under the designation VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting and Data System) [45]. When multiparametric MRI of the bladder is indicated, it should be performed prior to the resection procedure to optimise staging without delaying management (evidence level: 2) [46, 47, 48].
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Technical principles and qualitative criteria for TURBT | The diagnosis of BC primarily depends on the histological examination and radical resection. It is recommended to perform a urine culture beforehand to eliminate urinary tract infection [29]. Mapping of the lesions should specify the number of tumours, their topography in relation to the prostatic urethra and ureteral orifices, their size and their appearance (pedicled or sessile). The resection should be complete and full-thickness, with muscle removal (presence of bundles of the detrusor muscle) (level of evidence: 2). Whenever possible, TURBT should be performed by a monobloc technique, known as “en-bloc”, whereby the tumour is removed with the muscle [49] to improve the quality of the pathological analysis [50, 51]. This technique appears to result in fewer postoperative complications [52]. However, no high level of evidence study has yet demonstrated that this technique provides an oncological benefit in terms of preventing recurrence. The en-bloc technique should always be used or at least considered for: primary resections, tumours <3 cm, less than 5 lesions. Multifocality should not contraindicate en-bloc resection. The resection technique can be performed by monopolar, bipolar or laser electric current (evidence level: 3). Use of a dedicated preoperative TURBT checklist is recommended (including imaging information, cystoscopy and risk classification of the lesion). This step has been shown to decrease the recurrence rate [53] (level of evidence: 3). A summary diagram of the lesions and resection should accompany the pathology form and the operative report. Routine randomised biopsies of optically healthy mucosa are of no value (evidence level: 2). Biopsies are only indicated in case of a positive urine cytology without visible lesions, or in case of optically abnormal areas suggestive of CIS [54]. In patients with a history of NMIBC and small papillary tumour lesions (<1 cm) suggestive of Ta-LG/G1, outpatient fulguration or laser vaporisation are treatment options [55, 56].
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Use of visual optimisation techniques | Regardless of the technique used, all technologies available in routine clinical practice (luminofluorescence, NBI, SPIE) have shown a benefit in comparison to white light, for the diagnosis of bladder tumours (Recommendation table 5.).
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Blue light fluorescence cystoscopy |
When available, hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy is recommended for the first resection (diagnostic tool) of NMIBC and to identify CIS (level of evidence: 1) [57]. It has shown a significant increase in tumour detection rate and lengthening of the free interval without recurrence.
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Narrow-Band Imaging (NBI) |
When available, NBI is recommended for TURBT. A meta-analysis of the results of 6 studies on the use of optical magnification by NBI for TURBT showed a benefit in reducing the risk of tumour recurrence at 3 months and in 1 and 2 years [58] (level of evidence: 2). A recent meta-analysis of the diagnostic performance of visual optimisation techniques showed that NBI was more beneficial than other techniques. Nevertheless, the results concerning the benefit of NBI from an oncological standpoint remain debatable.
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Indication for early postoperative intravesical chemotherapy (IVCT) |
After TURBT, and in the absence of preoperative high-grade cytology, IVCT with Mitomycin C (MMC) or epirubicin is a treatment option, but the contraindications should always be respected (haematuria and bladder perforation) (evidence level: 1) (Recommendation table 6.) [59]. Given the rare major complications (bladder necrosis), the benefit-risk ratio should always be assessed. Early postoperative IVCT should ideally be administered within two hours or, at the latest, within 24hours after TURBT (level of evidence: 2). Urine alkalinisation is required for MMC but not for epirubicin. IVCT thereby reduces the risk of tumour recurrence at 1 and 5 years by 35% and 14% respectively. The meta-analysis of individual data for 2,278 patients included in studies on the use of IVCT (MMC, gemcitabine or pirarubicin) have shown a benefit of 32% reduction in the risk of subsequent recurrence after resection of pTaG≤2 or T1G1BG NMIBC [60]. In addition, prolonged irrigation can be considered as an alternative treatment to IVCT, if it is performed until the 18th postoperative hour. A meta-analysis showed similar results on the recurrence rate of NMIBC at 3 years [61] (low level of evidence)
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Indication for a revaluation TURBT (“second look”) |
A systematic re-assessment TURBT is recommended for all tumours classified as stage pT1, and should be performed within 2–6 weeks of a complete TURBT (Recommendation table 6.). The aim of this reassessment is to reduce the risk of residual disease and to improve tumour staging (level of evidence: 1) [62]. The rate of recurrence or progression after intravesical therapy is minimal when a “second look” TURBT shows no tumour or only low-grade pTa lesions. A 10-year analysis of a randomised phase 3 trial confirmed the improvement in oncological outcomes (including overall survival) of second-look TURBT (level of evidence: 1) [63]. Moreover, an additional TURBT should be performed in case of: • | absence of identified muscle on the initial resection specimen
| • | A large and/or multifocal tumour where complete resection in one step is not possible
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| | Prognostic classification | Treatment of NMIBC depends on the risk of recurrence, progression and failure of tumour treatment after initial complete resection in one or more stages (Figure 2). The risk assessment can be performed using the EORTC [64] or CUETO [65, 66] tables, but none is unanimously accepted or used by the urological community because of the overestimation of the risk of recurrence and progression and because their use is difficult in routine clinical practice. An updated stratification has been established in Table 3. Both the 1973 and 2022 gradings can be considered, in the absence of any study that demonstrates a decisive advantage for either and despite the confirmation by the WHO 2022 of the 2004 grading. Moreover, a new classification was adopted by the EAU in 2021, but in the absence of robust external validation and with the possibility of overestimating the risk of recurrence and progression [67], the CCAFU does not recommend its use in current practice [68]. They correspond to low-grade, unifocal, pTa urothelial carcinoma of less than 3cm with no history of BC. They have a low risk of recurrence and progression. After resection of these tumours, IVCT is recommended. No further treatment is necessary. (Level of evidence: 2) [60].
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Intermediate risk tumours | They are consistent with all other low-grade pTa urothelial carcinomas that meet none of the high or very high-risk criteria. These tumours have a low risk of progression but a high risk of recurrence. Treatment involves intravesical chemotherapy instillations (mitomycin, epirubicin) in a regimen of 8 instillations without maintenance treatment. An alternative treatment is BCG therapy with maintenance for 1 year [54] to reduce the risk of recurrence. BCG is more effective in reducing the risk of recurrence, but because of the lower tolerability profile and the low risk of progression, intravesical chemotherapy is recommended in first line treatment and BCG with a maintenance treatment for one year in case of failure [69]. They have at least one of the following risk factors: pT1 stage, high grade or the presence of carcinoma in situ (CIS). These tumours have a high risk of recurrence and progression. Treatment involves intravesical BCG instillations (initial treatment with 6 instillations) systematically followed by a 3-year maintenance treatment (maintenance programme) [59, 69]. They have a high risk of progression (approximately 20%), either because the probability of complete eradication before treatment is low, or because they are very aggressive, have a high risk of intravesical therapy failure or there is a risk of lymph node involvement as early as the pT1 stage [70, 71]. These are tumours with all the risk factors (high-grade pT1 with CIS), tumours with lymphovascular invasion and tumours which are non-urothelial or which have aggressive pathological forms. BCG therapy and cystectomy with lymphadenectomy are the two first-line treatment options. The risks and morbidity of cystectomy should be discussed extensively with the patient [72] (level of evidence: 2). If an NMIBC must be treated by cystectomy: cystectomy should be performed under the same conditions as for MIBC: radical cystectomy with extensive pelvic lymphadenectomy is imperative [71, 73, 74, 75, 76]. Recommendation table 7.
| | Adjuvant intravesical therapies | Adjuvant therapy aims to reduce the risk of recurrence for intermediate tumours, and of progression for high-risk tumours.
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Intravesical chemotherapy |
Administration modality The standard treatment is eight weekly instillations of 40mg (instillation) in 40ml of normal saline solution (1mg/ml) without maintenance treatment. MMC instillations at a dose of 2mg/ml are more effective but more poorly tolerated and are not offered as first-line therapy. Urinary alkalinisation is required for MMC (pH>6) [59]. The effectiveness of MMC is correlated with the contact time between the product and the urothelium. A minimum instillation time of one hour is required [77]. Diuresis should be reduced 8hours before instillation. The first micturition (within 2hours) after instillation should be drawn at the instillation site. Regarding the use of maintenance intravesical chemotherapy, a recent meta-analysis suggests that maintenance intravesical chemotherapy with MMC provides no significant benefit in terms of recurrence, progression or survival compared to induction therapy alone [78].
Intravesical epirubicin instillation is an alternative treatment to MMC [79]. The administration modalities are: eight weekly instillations of 50mg (instillation) in 25 to 50ml of normal saline solution (1 to 2mg/ml). Urine alkalinisation is not required. Reduce diuresis 8hours before instillation. The first micturition (within 2hours) after instillation should be drawn at the instillation site [59]. In case of local toxicity (drug-induced cystitis), a dose reduction of up to 30mg is recommended. For carcinoma in situ, depending on tolerability, the dose may be increased to as much as 80 mg.
Thermochemotherapy is a treatment that is still being evaluated. It requires one of the devices (Radiofrequency-Induced Thermochemotherapy Effect (RITE) and Hyperthermic Intra-Vesical Chemotherapy (HIVEC)) that maintains MMC at 40–44°C for the duration of the instillation (1hour). Epirubicin has not been evaluated with these techniques. Tolerability data for thermochemotherapy show no increase in risk from heating MMC. However, in patients whose bladder capacity is already impaired (e.g. due to previous BCG instillations or a history of radiotherapy), bladder spasms with overflow incontinence may occur, which increases the risk of contact between the chemotherapy product and the skin, leading to possible skin reactions of the external genitalia (EG). When available, thermochemotherapy can be proposed for intermediate-risk NMIBC (level of evidence: 2) after failure of MMC or BCG, or for high-risk NMIBC in the event that BCG is unavailable or of possible intolerability, or in case of refusal or ineligibility for radical surgery, but with inferior oncological outcomes (level of evidence: 2) [80, 81, 82, 83].
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Optimisation of instillations and prevention of side effects |
Specific detailed CCAFU recommendations were recently published (level of evidence: 2) [59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84].
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Intravesical BCG treatment |
BCG is started only after the bladder has healed, usually 2–4 weeks after resection and no later than 6 weeks after, and in the absence of any residual tumour. Induction treatment consists of six weekly intravesical instillations of at least 1 to 2hours. Maintenance treatment is recommended in all cases. It consists of an instillation at 3, 6 and 12 months after resection for intermediate-risk tumours (one-year maintenance) continued every 6 months until the 36th month for high-risk tumours (3-year maintenance) (level of evidence: 1) [84]. Reducing the dose of BCG (1/3 dose) or the number of instillations does not reduce bladder toxicity but does reduce therapeutic efficacy and should not be proposed in routine practice even in case of supply difficulties [85].
BCG should not be administered in the following cases: Strict contraindications • | History of systemic BCG reaction (organ infection or BCG sepsis)
| • | Severe immune deficiency
| • | Radiation cystitis
| • | Active tuberculosis
| • | Pregnancy and breastfeeding
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Relative contraindications • | Side effects related to the previous instillation that persist at the time of the new instillation (stage 3)
| • | Symptomatic urinary tract infection
| • | Absence or uncertainty of urothelial integrity (macroscopic haematuria, traumatic catheterisation, 2 to 4 weeks after lower urinary tract procedures)
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(Level of evidence: 3) [59]. Leukocyturia, microscopic haematuria and asymptomatic bacteriuria are not contraindications to BCG and do not require treatment (level of evidence: 2) [86, 87].
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Prevention and management of side effects |
The management of side effects is based on the opinions of expert groups (IBCG, CCAFU) and should be adapted to the severity [84]. Two grades of side effects can be distinguished (Table 4). Minor side effects, in which case BCG can be continued after treatment of the symptoms and prophylaxis (ofloxacin 200mg 6hours and 18hours after instillation) or temporary interruption of BCG. Major side effects for which BCG is most often permanently discontinued. In addition to questioning, it is recommended that a checklist or self-questionnaire be used before each instillation to assess side effects. The minor side effects (Table 5) can be classified into 3 stages of severity on which their management depends. The major side effects correspond to stage 4 severity. If symptoms suggestive of these conditions are present, instillations should be discontinued and specialised management should be considered. Treatment usually includes high-dose corticosteroid therapy and tuberculosis antibiotic therapy. Persistent haematuria or isolated urinary signs that are resistant to treatment should raise suspicion of tumour recurrence or complication and cystoscopy should be considered (level of evidence: 4). Corticosteroids are usually administered over a period of less than 15 days, until symptoms disappear (level of evidence: 4). Recommendation table 8. NMIBC surveillance is essential. It is based on retrospective studies and expert opinions (Table 6) [88]. NMIBC surveillance is based mainly on cystoscopy. Cystoscopy at 3 months is essential and plays an important prognostic role in ensuring that there is no failure to recognise treatment-resistant tumours. Routine biopsies together with cystoscopy are recommended 3 months after the initial treatment, when CIS is present at diagnosis, to verify the efficacy of BCG treatment. They should also be performed in case of suspicious lesions on cystoscopy, except in case of low-risk tumours where electrofulguration is possible. Figure 3 summarises the surveillance schedule according to the risk. The use of blue light (Hexvix ) fluorescence in combination with flexible cystoscopy for surveillance is not recommended [89]. Figure 3. Schedule for intravesical therapy and NMIBC surveillance according to the risk group.
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Urine cytology and markers | Urine cytology is useful to diagnose high-grade carcinomas. It is not indicated in low-risk NMIBC. For all other NMIBC, it should be systematically associated with cystoscopy. The presence of an isolated positive urine cytology should prompt an examination for CIS or UUT-UC. At present, no other urinary markers are recommended for surveillance in current practice. Nevertheless, the diagnostic performance of the new biomarkers has shown an improvement compared to cytology [26, 27]. The use of new biomarkers in follow-up is being investigated to reduce the number of cystoscopies. The risk of upper urinary tract involvement (UUT-UC) in patients managed for bladder tumour is approximately 5% during follow-up. The main risk factors are high-grade tumours and trigonal and multifocal involvement. For these at-risk patients, CTU should be on an annual basis as part of surveillance (level of evidence: 3) Recommendation table 9.. Regardless of the risk group, if clinical symptoms or biological signs suggestive of upper urinary tract involvement appear, CTU is recommended [90]. The entire urinary system can also be examined by MRU and it is an alternative to CTU, especially in case of a contraindication or repeated examinations [39].
| | Treatment of NMIBC recurrences |
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Recurrence of NMIBC initially classified as low risk |
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Re-resection with visual optimisation±IVCT |
The management modalities are similar to the management of low-risk tumours (see page XXX).
Active surveillance is a therapeutic alternative that can be proposed for patients with recurrence after an initial diagnosis of low-risk NMIBC: low-grade pTa, less than 5 tumours, size≤15mm, negative urine cytology, asymptomatic and willing to accept closer surveillance (level of evidence: 3) [91, 92, 93]. Several studies have demonstrated the safety of delayed diagnosis of recurrent low-risk NMIBC. The criteria for active surveillance are important: no history of high-grade tumour or CIS, an informed and compliant patient, papillary pedicled appearance of tumour, size<1 cm, less than 5 tumours, and negative cytology for high-grade carcinoma. Active surveillance includes urine cytology and cystoscopy every three months in the first year and every six months thereafter. Avoiding TURBT would not compromise the oncological prognosis of monitored patients. Surveillance can be proposed when all the strict criteria are met (LG pTa, max of 5 tumours, size <1 cm, normal urine cytology and agreement for closer surveillance) (level of evidence: 3). This treatment option should be discussed with the patient and clear and thorough information about the risks and follow-up procedures should be provided. For the implementation of active surveillance, the CCAFU suggests criteria for inclusion and discontinuation which are summarised in Recommendation table 10 (expert agreement) [94, 95, 96].
Three Phase II trials have evaluated the efficacy of mitomycin C (MMC) chemoablation for recurrent NMIBC [97]. There is one randomised controlled non-inferiority trial which compared the complete response rate and side effects of chemoablation with those of adjuvant intravesical chemotherapy post TURBT. The chemoablation group had a complete response rate of 57% (n =33/58), 43% had residual tumour, 5% of which was high-grade. The number of NMIBC recurrences and the number of tumours (graded 2–7; ≥8) were independent predictors in the multivariate analysis of treatment response. Two other studies in cohorts of 82 and 54 patients reported a complete response rate of 37% and 70.4% respectively [98, 99]. Although these results are interesting for selected patients, chemoablation should only be offered in clinical trials.
Considering that there are no randomised controlled trials, fulguration should only be proposed as a surgical option for the treatment of low-risk papillary recurrences of NMIBC (less than 5 tumours; size<5cm, negative cytology) (level of evidence: 3) [55, 56, 100, 101].
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Adjuvant therapy for resection |
The adjuvant therapy depends on the stage and grade of recurrence. Therefore, the therapeutic strategy should be adapted to the risk (see adjuvant treatment according to the risk)
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Recurrence of NMIBC initially classified as intermediate-risk |
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TURBT with visual optimisation±IVCT |
The recommendations for the implementation of TURBT are similar to those in section XX
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The role of active surveillance |
Active surveillance may be offered as an option to patients with recurrence after more than 1 year of follow-up for low-grade pTa NMIBC, with no more than 5 tumours, size ≤ 1cm, a negative urine cytology, and who agree to closer surveillance (level of evidence: 3). This option can be proposed particularly in patients whose comorbidity prevent surgical management and instillations [94, 95, 96].
When TURBT cannot be considered due to the patient's fragility and comorbidity, fulguration may be proposed as a surgical option for the treatment of non-symptomatic intermediate-risk papillary recurrences of NMIBC (less than 5 tumours; size<0.5cm) (level of evidence: 3) [55, 56, 100, 101].
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Adjuvant therapy for resection |
The adjuvant therapy depends on the stage and grade of recurrence. Treatment is adapted to the level of risk (Section XX).
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Recurrence of NMIBC initially classified as high-risk |
a. Resection with visual optimisation without IVCT b. Adjuvant therapy for resection Management of the recurrence of a high-risk NMIBC treated with BCG therapy should be based on how early the recurrence occurs and on the histological grade [102]. • | Early recurrence ≤ 12 months in the form of low-grade NMIBC
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A low-grade recurrence is not considered to be a failure of BCG. Therefore, in case of early low-grade recurrence, treatment by intravesical instillation should be proposed (BCG or chemotherapy) (level of evidence: 3) [103]. • | Early recurrence ≤ 12 months in the form of high-grade NMIBC (BCG non-responders)
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In case of early high-grade recurrence, conservative treatment is not recommended (level of evidence: 3). High-grade recurrence (pTa, pT1) 3 months after BCG induction therapy has been shown to have a 62% risk of recurrence and a 17% risk of progression at 12 months [103]. In these situations, radical cystectomy with extensive pelvic lymphadenectomy provides a 5-year survival of 80 to 90%. When surgery is indicated, it should be performed within three months of the diagnosis of recurrence (level of evidence: 2). Conservative treatments by intravesical instillations or intravesical thermochemotherapy are considered to be possible alternatives in case of refusal or ineligibility for radical surgery, but with inferior oncological outcomes. Furthermore, in the event of this type of recurrence, it should be possible to offer the patient a clinical trial of an innovative therapy (immunotherapy, gene therapy, intravesical chemotherapy) [80, 83]. • | Late recurrence>12 months in the form of low-grade NMIBC
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A low-grade late recurrence is not considered to be a failure of BCG. A new cycle of intravesical BCG instillations or chemotherapy may be considered (level of evidence: 3). • | Late recurrence>12 months in the form of high-grade NMIBC (initial BCG responders who have recurrences)
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If it is the first episode of recurrence, intravesical BCG instillations may be proposed provided that the second-look TURBT does not identify a tumour or only low-grade lesions (level of evidence: 3). Radical cystectomy with extensive lymphadenectomy may also be proposed immediately. Cystectomy remains the gold standard treatment after the first high-grade recurrence. In case of refusal or ineligibility for radical surgery, thermochemotherapy can be considered, but the oncological outcomes are inferior (level of evidence: 2). Recommendation table 11 Figure 4 Figure 4. Management of tumour recurrence after BCG treatment.
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The role of blue light fluorescence |
Blue light fluorescence is recommended to improve the detection of recurrent CIS lesions. The detection rate of CIS (91–97% with luminofluorescence vs. 23–68% with white light) and recurrence-free survival were improved by the use of visual optimisation with luminofluorescence compared to white light alone (level of evidence: 1) [57, 104]. Treatment of isolated CIS Endoscopic treatment of CIS should be supplemented with intravesical BCG instillations. An endoscopic reassessment is then recommended at 3 months with blue light fluorescence-sensitised biopsies.
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Treatment of recurrent isolated CIS |
If CIS lesions persist after the BCG induction cycle (6 instillations) it is recommended to perform a 2nd BCG induction cycle (6 new instillations) followed by a new endoscopic reassessment at 3 months with blue light fluorescence-sensitised biopsies [104, 105]. In addition, it is recommended to eliminate any urethral or upper urinary tract lesion that is the cause of the recurrence (level of evidence: 4) [106]. The presence of CIS on bladder biopsies sampled after two induction cycles defines the failure of BCG treatment (BCG non-responders) [107]. The gold standard treatment for these patients is then radical cystectomy with extensive lymphadenectomy. This should be performed without delay (3 months) after the last resection. In case of refusal or ineligibility for cystectomy, inclusion in a clinical trial should always be offered or alternatively a new cycle of BCG induction with information on the inferiority of the oncological outcomes. Pembrolizumab at a dose of 200mg intravenously every 3 weeks for 24 months was evaluated in a phase II trial with 101 patients who refused or were ineligible for cystectomy, with a complete response rate of 40% at 3 months, which was maintained at 12 months in 48% of the cases [108]. • | Intravesical gene therapy
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In the same patient population (n =151) nadofaragene firadenovec, a gene therapy that induces intravesical production of interferon gamma, was evaluated in a multicentre phase III trial. An intravesical dose was associated with complete response rates of 53.4% and 24.3% at 3 and 12 months respectively [109, 110]. These treatments have not yet obtained European marketing authorisation or reimbursement approval by the French Ministry of Health. Therefore, their use is limited to clinical trials for the time being (Box 1). Box 1 Standard flexible cystoscopy report proposed by the CCAFU.  Version française
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Épidémiologie – Facteurs de risque | Une tumeur de la vessie (TV) est diagnostiquée ou traitée dans le monde chez 2,7 millions de personnes chaque année, majoritairement chez des patients âgés de plus de 60 ans [1]. En France, cette pathologie, avec 13 074 nouveaux cas estimés et 5335 décès recensés en 2018 dont 80 % chez l’homme, occupe la 4e place en incidence et le 7e rang des décès tous cancers confondus (InVs 2018) et constitue le second cancer urologique le plus fréquent après celui de la prostate. Les TV sont responsables de 3 % des décès par cancer. Leur incidence est en augmentation d’environ 1 % par an, avec une croissance plus importante chez la femme que chez l’homme. La prévention des TV repose sur la lutte active contre son principal facteur de risque, l’intoxication tabagique [2]. La sédentarité, le syndrome métabolique, des apports hydriques riches en chlore et trihalométhanes supérieur à 2 litres/jour, et l’exposition prolongée aux gaz d’échappement diesel ont également été corrélés à une augmentation du risque de TV [3, 4]. L’alimentation a aussi été rapportée comme étant une un facteur de risque : le régime méditerranéen a été associé à une certaine réduction du risque (HR : 0,85, IC 95 % : 0,77−0,93) de cancer de vessie [5, 6]. Les facteurs pouvant créer une inflammation chronique de la vessie comme la bilharziose [7] et les soins nécessaires aux patients ayant une vessie neurologique (auto-sondage, sonde vesicale à demeure) doivent entrainer une vigilance car il existe un risque accru de tumeurs de vessie [8, 9, 10]. Par ailleurs, l’exposition aux rayonnements ionisants notamment après radiothérapie ou dans le cadre d’une exposition professionnelle a été associée à un sur-risque de TV [11, 12, 13]. Dans une population à risque de TV, lié à une exposition professionnelle antérieure (notamment les amines aromatiques, les Hydrocarbures Aromatiques Polycycliques : HAP ainsi que les nitrosamines, les solvants chlorés comme le perchloréthylène) motivant un dépistage ciblé, les recommandations de la Société Française de Médecine du Travail, en collaboration avec la Société Française du Cancer et l’Association Française d’Urologie (AFU) préconisent de mettre en place les examens de dépistage 20 ans après le début de l’exposition au cancérogène vésical. Le protocole de surveillance médicale proposé est résumé dans l’algorithme de la Figure 1 [14]. Figure 1. Algorithme pour diagnostiquer une Maladie Professionnelle ? Tableau de recommandation 1
| | Classification TNM (p et yp*) | La dénomination TVNIM est utilisée pour les tumeurs de vessie (TV) n’infiltrant pas le muscle et celle de TVIM en cas d’infiltration tumorale du détrusor. La classification TNM 2017 fait référence (Tableau 1) [15, 16, 17, 18, 19, 20].
| | Grades, sous-types histologiques et autres facteurs histopronostiques | La nouvelle classification OMS 2022 introduit certaines modifications [21] : • | Les tumeurs urothéliales papillaires de bas potentiel de malignité (PUNLMP) sont conservées à côté des carcinomes urothéliaux papillaires non invasifs de bas grade et de haut grade
| • | Le grade reste défini suivant les critères de l’OMS 2004 mais tient compte désormais de l’hétérogénéité intratumorale lorsqu’un carcinome comporte à la fois des secteurs de bas grade et de haut grade (jusqu’à 30 % des cas). Selon l’OMS 2022, sont définis comme carcinomes de haut grade les tumeurs comportant un contingent de haut grade >=5 %. Lorsque le contingent de haut grade est <5 %, la tumeur sera à considérer comme bas grade et rapportée dans le compte rendu comme « carcinome de bas grade avec contingent de haut grade<5 % ».
| • | Pour les carcinomes urothéliaux invasifs, la classification OMS 2022 préconise d’utiliser la dénomination de sous types histologiques ou de carcinome urothélial avec différenciation divergente et d’abandonner le terme de variants. Le mot variant est désormais réservé dans les classifications OMS pour désigner des altérations génomiques. Selon la classification OMS 2022 des carcinomes urothéliaux invasifs, on distingue ∘ | Carcinome urothélial conventionnel ;
| ∘ | Carcinomes urothéliaux avec différenciation malpighienne et/ou glandulaire ou trophoblastique partielle ;
| ∘ | Carcinome urothélial micropapillaire ;
| ∘ | Carcinome urothélial en nids
| ∘ | Carcinome urothélial tubulaire et microcystique ;
| ∘ | Carcinome urothélial en grands nids
| ∘ | Carcinome plasmocytoïde ;
| ∘ | Carcinome urothélial sarcomatoïde
| ∘ | Carcinome urothélial riche en lipides
| ∘ | Carcinome de type lymphoépithéliom ;
| ∘ | Carcinome urothélial à cellules claires (riche en glycogène)
| ∘ | Carcinome urothélial à cellules géantes ;
| ∘ | Carcinome urothélial peu différencié.
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Les tumeurs neuroendocrines, dont les carcinomes à petites ou à grandes cellules, sont classées dans un chapitre distinct des tumeurs des voies urinaires et du tractus génital masculin mais restent définies comme dans la classification précédente et peuvent être pures ou associées à un carcinome urothélial. Certains sous-types de carcinome urothéliaux (micropapillaire, plasmocytoïde, sarcomatoïde) ont un pronostic plus péjoratif que le carcinome urothélial pur [22] (niveau de preuve 3). Pour les carcinomes urothéliaux qui ont des contingents mixtes, les sous-types doivent être rapportés en %. La présence d’une invasion lymphovasculaire (ou emboles lymphovasculaire) dans les échantillons issus d’une résection transurétrale de vessie (RTUV) a été associée à un pronostic péjoratif [18] (niveau de preuve 3) et doit être rapportée sur le compte rendu anatomopathologique. La cytologie urinaire est, avec la cystoscopie, un des examens de référence pour la détection et la surveillance des TVNIM, notamment de haut grade. La cytologie urinaire a une sensibilité élevée pour la détection des cellules tumorales de haut grade (avec une sensibilité de plus de 90 % dans la détection du CIS [23] mais a une faible sensibilité pour les tumeurs de bas grade (niveau de preuve 2). Une cytologie urinaire positive ne préjuge pas de la localisation de la tumeur sur les voies excrétrices urinaires. Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’une tumeur. Cependant la cytologie urinaire reste anatomopathologiste/observateur dépendant. La classification internationale de cytologie urinaire (classification de Paris) initialement publiée en 2015 a été actualisée en 2022 [24]. La terminologie suivante doit être employée (classification de PARIS 2022 dite TPS 2.0) : • | Matériel satisfaisant ou non satisfaisant pour évaluation (préciser la cause)
| • | Cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade
| • | Présence de cellules urothéliales atypiques
| • | Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade
| • | Carcinome urothélial de haut grade
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Dans cette classification TPS 2.0, le diagnostic de néoplasie urothéliale de bas grade, qui était une catégorie propre dans la classification 2015, devient un simple commentaire qui peut être ajouté à la catégorie « Cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade » lorsque des axes papillaires sont visibles en l’absence d’atypie de haut grade (Tableau de recommandation 2). La standardisation des rapports d’examen anatomopathologiques est nécessaire pour améliorer la qualité d’évaluation des résultats, le CCAFU recommande l’utilisation précise de la terminologie de la classification de PARIS 2022 pour l’ensemble des résultats de cytologies urinaires. Aucun marqueur urinaire n’est actuellement recommandé pour une utilisation diagnostique ou de surveillance en pratique clinique quotidienne [25]. Néanmoins, les biomarqueurs urinaires (BMU) ont montré un intérêt dans le suivi des TVNIM. Leur bénéfice pour le diagnostic initial n’étant pas établi, ils ne peuvent pas être recommandés en pratique clinique quotidienne. Dans le cadre du suivi des TVNIM, l’intérêt de l’utilisation des BMU serait de diminuer la fréquence des cystoscopies de suivi, toutefois aucune étude de haut niveau de preuve n’a encore évalué l’utilisation des BMU sans utilisation de cystoscopies. Les BMU devront avoir une valeur prédictive négative très élevée pour pouvoir être proposé dans cette indication [26, 27].
| | Classification moléculaire | Les marqueurs moléculaires et leur rôle pronostique ont été étudiés [28]. La validation de leur utilité clinique reste à montrer avant d’envisager une utilisation en pratique quotidienne. Ces méthodes, en particulier les approches complexes telles que la stratification des patients basée sur la classification moléculaire, pourraient peut-être améliorer la stratification pronostique des patients.
| | Compte-rendu anatomopathologique | Des critères anatomopathologiques minimums doivent être analysés et rapportés lors de toute examen anatomopathologique. Le CCAFU recommande la réalisation d’un compte rendu standardisé comme celui disponible via le FACAP ou via International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) (Tableau 2) (Tableau de recommandation 3).
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Endoscopie : fibroscopie vésicale | La cystoscopie diagnostique est habituellement réalisée par fibroscopie sous anesthésie locale. Il est possible de dépister et traiter ou de ne pas dépister les bactériuries avant une cystoscopie diagnostique (niveau de preuve 3) [29]. Cette endoscopie est indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale, lorsque l’échographie est négative. Sa sensibilité est alors de 71 % et sa spécificité de 72 % [30]. La fibroscopie permet de préciser le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale (niveau de preuve 3). Lorsque le patient est adressé avec une échographie décrivant une TV, la cystoscopie diagnostique avant la résection est optionnelle. L’utilisation de la fluorescence en lumière bleue par hexaminolévulinate (Hexvix ) ou de l’imagerie en bandes spectrales étroites (Narrow-Band Imaging ) lors de la cystoscopie diagnostique améliore significativement la détection de lésions tumorales (Ta, T1) et plus particulièrement du CIS [31, 32, 33, 34]. L’intérêt de son utilisation au cours de l’endoscopie diagnostique initiale n’est pas démontré dans la mesure où la résection endoscopique de tumeur de vessie (RTUV) sera elle-même faite en fluorescence. Le CCAFU propose d’utiliser une compte rendu standardisé de fibroscopie vésicale permettant d’homogénéiser les rapports et de favoriser la systématisation de l’exploration (Figure 2). Figure 2. Algorithme de la prise en charge des TVNIM. | |
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Échographie de l’appareil urinaire |
L’efficacité de l’échographie pour le diagnostic de tumeur urothéliale vésicale dans les bilans d’hématurie est modérée avec une sensibilité d’environ 63 % [35] et dépend du morphotype du patient, de l’état de la réplétion vésicale et de l’expérience de l’opérateur [36]. Si l’échographie ne retrouve pas d’explication à l’hématurie, un uro-scanner et une cystoscopie devront être réalisés (niveau de preuve faible).
L’uro-scanner (uro-TDM) est indiqué dans les bilans d’hématurie et dans les bilans de tumeur urothéliale avérée présentant un risque d’atteinte des voies excrétrices supérieures : localisation trigonale [37], cytologie de haut grade, atteinte vésicale multifocale (Niveau de preuve faible). En effet, lors de la présentation 2 % des patients atteints d’un carcinome urothélial de la vessie auront une tumeur synchrone des voies supérieures et 6 % développeront une lésion métachrone [36]. Pour la réalisation de l’uro-TDM, l’utilisation d’un protocole avec injection de furosémide (Lasilix*) et double injection de produit de contraste (Split bolus) est recommandée pour améliorer les performances de l’examen et diminuer l’irradiation des patients [38].
L’Imagerie par Résonnance Magnétique Urinaire (Uro-IRM) permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alternative à l’uro-TDM notamment en cas de contre-indication [36, 39, 40]. L’intérêt particulier de l’uro-IRM réside dans la contribution des séquences d’imagerie fonctionnelle notamment de diffusion (DWI) qui améliorent de façon significative les performances de l’examen. Les sensibilité et spécificité de la séquence de diffusion pour la détection des lésions vésicales sont respectivement de 95 % et 85 % [41, 42]. A l’étage vésical, l’IRM semble permettre également d’évaluer le risque d’infiltration de la couche musculaire [43, 44]. Des recommandations concernant la réalisation, l’interprétation et la standardisation des compte-rendus d’IRM vésicale ont été proposées sous la dénomination VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System) [45]. Quand une IRM vésicale multiparamétrique est indiquée, elle doit préférentiellement être réalisée avant le geste de résection pour optimiser la stadification sans retarder le délai de prise en charge (niveau de preuve 2) [46, 47, 48].
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Principes techniques et critères qualitatifs de la RTUV | Le diagnostic de la TV dépend principalement de l’examen histologique et de sa résection en totalité. Il est recommandé de réaliser auparavant un ECBU afin d’éliminer une infection urinaire [29]. Une cartographie des lésions doit préciser le nombre de tumeurs, leur topographie par rapport à l’urètre prostatique et aux orifices urétéraux, leur taille et leur aspect (pédiculé ou sessile). La résection doit être complète et profonde emportant le muscle (présence de faisceaux du détrusor) (niveau de preuve 2). Dans la mesure du possible, la RTUV doit être réalisée selon une technique en monobloc dite « en-bloc », emportant la tumeur avec le muscle [49] pour améliorer la qualité de l’analyse anatomopathologique [50, 51]. Cette technique semble entrainer moins de complication postopératoire [52]. En revanche aucune étude de haut niveau de preuve n’a encore démontré que cette technique apportait un bénéfice oncologique sur la prévention des récidives. La technique en-bloc doit toujours être privilégiée ou devrait être au moins envisagé pour : les primo-résections, les tumeurs <3cm, moins de 5 lésions. La multifocalité de doit pas contre-indiquer la réalisation d’une résection en-bloc. La technique de résection peut être réalisée par courant électrique monopolaire, bipolaire ou laser (niveau de preuve 3). Il est recommandé de réaliser une check-list préopératoire dédiée à la RTUV (incluant notamment les informations d’imagerie, de cystoscopie et la classification du risque de la lésion). Cette étape a montré une diminution du taux de récidive [53] (niveau de preuve 3). Un schéma récapitulatif des lésions et de la résection doit accompagner le bon d’anatomopathologie et le compte rendu opératoire. La réalisation systématique de biopsies randomisées de la muqueuse optiquement saine n’a pas d’intérêt (niveau de preuve 2). Les biopsies ne sont indiquées qu’en cas de cytologie urinaire positive sans lésion visible, ou en cas de zones optiquement anormales évoquant un CIS [54]. Chez les patients ayant un antécédent de TVNIM et présentant de petites lésions tumorales papillaires (<1cm) évocatrice de Ta-LG/G1, la fulguration ou la vaporisation laser en ambulatoire est une option thérapeutique envisageable [55, 56].
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Utilisation des techniques d’optimisation visuelle | Quel que soit la technique utilisées l’ensemble des technologies disponibles en pratique clinique quotidienne (luminofluorescence, NBI, SPIE) ont montré un bénéfice comparativement à la lumière blanche pour le diagnostic de tumeur vésicale (Tableau de recommandation 5)
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Luminofluorescence vésicale |
Lorsqu’elle est disponible, la luminofluorescence vésicale par hexaminolévulinate est recommandée lors de la première résection (outil diagnostique) de TVNIM et pour la recherche de CIS (niveau de preuve 1) [57]. Elle a démontré une augmentation significative du taux de détection des tumeurs et un allongement de l’intervalle libre sans récidive.
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Narrow-Band Imaging (NBI) |
Lorsqu’elle est disponible, l’imagerie en NBI est recommandée lors de la RTUV. La méta-analyse des résultats de six études sur l’utilisation de la magnification optique par NBI lors de la RTUV a montré un bénéfice pour réduire le risque de récidive tumorale à 3 mois, 1 et 2 ans [58] (niveau de preuve 2). Une méta-analyse récente sur les performances diagnostiques des techniques d’optimisation visuelle a montré un bénéfice du NBI plus important que les autres techniques. Néanmoins les résultats concernant le bénéfice du NBI d’un point de vue oncologique restent débattus.
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Indication de l’instillation postopératoire précoce de chimiothérapie (IPOP) | Après la RTUV, et en l’absence de cytologie de haut grade préopératoire, l’IPOP de Mitomycine C (MMC) ou d’épirubicine est une option thérapeutique, en respectant systématiquement les contre-indications (hématurie et perforation vésicale) (niveau de preuve 1) (Tableau de recommandation 6) [59]. Compte-tenu de rares complications majeures (nécrose vésicale), il convient de toujours évaluer la balance bénéfice-risques. L’IPOP doit être réalisée idéalement dans les 2H ou, au plus tard, dans les 24heures qui suivent la RTUV (niveau de preuve 2). Une alcalinisation urinaire est nécessaire pour la MMC ; Elle ne l’est pas avec l’épirubicine. L’IPOP diminuerait ainsi le risque de récidive tumorale à 1 et 5 ans de 35 % et 14 % respectivement [60]. La méta-analyse des données individuelles de 2278 patients inclus dans des études sur l’utilisation d’IPOP (de MMC, gemcitabine ou pirarubicine) a montré un bénéfice en réduction de 32 % du risque de récidive ultérieure après la résection de TVNIM pTaG≤2 ou T1G1BG [60]. Par ailleurs, l’irrigation prolongée peut être envisagée comme alternative thérapeutique à l’IPOP, si elle est réalisée jusqu’à la 18e heure postopératoire. Une métanalyse a montré des résultats similaires sur le taux de récidive des TVNIM à 3 ans [61] (niveau de preuve faible)
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Indication de la RTUV de réévaluation (dite de « second look ») | Une RTUV systématique de réévaluation est recommandée pour toutes les tumeurs classées stade pT1, elle doit être réalisée dans un délai de 2 à 6 semaines après une RTUV complète (Tableau de recommandation 3). L’objectif de cette réévaluation est de réduire le risque de maladie résiduelle et d’améliorer la stadification tumorale. (niveau de preuve 1) [62]. Le taux de récidive ou de progression après traitement endovésical est minime lorsque la RTUV de “second look” ne met pas en évidence de tumeur ou seulement des lésions pTa de bas grade. L’analyse à 10 ans d’un essai de phase 3 randomisé a permis de confirmer l’amélioration des résultats oncologiques (y compris en survie globale) de la RTUV de second-look (niveau de preuve 1) [63]. De plus, une RTUV complémentaire doit être réalisée en cas : • | d’absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale
| • | de tumeur volumineuse et/ou multifocale avec impossibilité de réaliser une résection complète en un temps
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| | Classification pronostique | Le traitement des TVNIM dépend du risque de récidive, de progression et d’échec du traitement de la tumeur après résection complète initiale en un ou plusieurs temps (Figure 2). L’évaluation du risque peut être réalisée à l’aide des tables de l’EORTC [64] ou du CUETO [65, 66] mais aucune n’est unanimement acceptée et utilisée en raison de la surestimation du risque de récidive et de progression et de leur utilisation difficile en pratique quotidienne. Une stratification actualisée a été établie dans le Tableau 3. Les deux grading 1973 et 2022 peuvent être considérés, en l’absence d’étude démontrant un avantage décisif pour l’un des deux et malgré la confirmation par l’OMS 2022 du grading 2004. Par ailleurs, une nouvelle classification a été adoptée par l’EAU en 2021, mais en l’absence de validation externe robuste et du risque de sur-estimations du risque de récidive et de progression [67], le CCAFU ne recommande pas son utilisation en pratique courante [68]. Elles correspondent aux tumeurs urothéliales pTa de bas grade, unifocales et de moins de 3cm sans antécédent de TV. Elles ont un risque de récidive et de progression qui est faible. Après la résection de ces tumeurs il est recommandé de réaliser une IPOP. Aucun autre traitement complémentaire n’est nécessaire. (niveau de preuve 2) [60].
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Tumeurs de risque intermédiaire | Elles correspondent à toutes les autres tumeurs urothéliales pTa de bas grade qui ne présentent aucun des critères de risque élevé ou très élevé. Ces tumeurs ont un risque de progression faible mais un risque de récidive élevé. Leur traitement fait appel aux instillations endovésicales par chimiothérapie (mitomycine, epirubicine) selon un schéma de 8 instillations sans traitement d’entretien. Une alternative thérapeutique est la BCG-thérapie avec un entretien de 1 an [54] pour diminuer le risque de récidive. Le BCG est plus efficace sur le risque de récidive, mais son profil de tolérance étant moins bon et le risque de progression étant faible, il est recommandé de proposer une chimiothérapie endovésicale en première intention et le BCG avec un traitement d’entretien d’un an en cas d’échec [69]. Elles ont au moins un des facteurs de risque suivant : stade pT1, haut grade, présence de carcinome in situ (CIS). Ces tumeurs ont un risque de récidive et de progression élevé. Leur traitement fait appel aux instillations endovésicales par BCG-thérapie (traitement initial par 6 instillations) suivi systématiquement par un traitement d’entretien de 3 ans (schéma d’entretien) [59, 69].
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Tumeurs de très haut risque | Elles ont un risque de progression élevé (environ 20 %), soit parce que la probabilité d’éradication complète avant traitement est faible, soit parce qu’elles sont très agressives, qu’elles présentent un risque d’échec du traitement endovésical élevé ou qu’il existe un risque d’envahissement ganglionnaire dès le stade pT1 [70, 71]. Il s’agit de tumeurs combinant l’ensemble des facteurs de risque (pT1 de haut grade avec CIS), des tumeurs avec envahissement lymphovasculaire et des tumeurs non urothéliales ou présentant des formes anatomopathologiques agressives. La BCG-thérapie et la cystectomie associée à un curage ganglionnaire sont les deux options thérapeutiques de première intention. Les risques et la morbidité de la cystectomie doivent être largement discutés avec le patient [72] (niveau de preuve 2). Si une TVNIM doit être traitée par cystectomie : la cystectomie doit être réalisée dans les mêmes conditions que pour les TVIM : cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu impératif [71, 73, 74, 75, 76]. Tableau de recommandation 7
| | Traitement endovésicaux adjuvants | Le traitement adjuvant vise à réduire le risque de récidive pour les tumeurs intermédiaires, et de progression pour les tumeurs à haut risque.
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Chimiothérapie endovésicale |
Modalité d’administration Le traitement classique est de huit instillations hebdomadaires de 40mg (instillation) dans 40ml de solution saline (1mg/ml) sans traitement d’entretien. Les instillations de MMC à la dose de 2mg/ml sont plus efficaces mais moins bien tolérées et ne seront pas proposées en première intention. Une alcalinisation urinaire est nécessaire pour la MMC (pH>6) [59]. L’efficacité de la MMC est corrélée à la durée de contact entre le produit et l’urothélium. Une durée minimum d’instillation d’une heure est requise [77]. Une réduction de la diurèse 8heures avant l’instillation doit être réalisée. La première miction (dans les 2h) après l’instillation, doit être faite sur le lieu de l’instillation. Concernant l’utilisation en entretien de chimiothérapie endovésicale, une récente meta-analyse suggère que la chimiothérapie endovesicale d’entretien par MMC n’apporte aucun avantage significatif en termes de récidive, de progression ou de survie par rapport au traitement d’induction seul [78].
L’instillation endovésicale d’épirubicine est une alternative thérapeutique à la MMC [79]. Les modalités d’administration sont : huit instillations hebdomadaires de 50mg (instillation) dans 25 à 50ml de solution saline (1 à 2mg/ml). Il n’est pas nécessaire d’alcaliniser les urines. Une réduction de la diurèse 8heures avant l’instillation doit être réalisée. La première miction (dans les 2h) après l’instillation, doit être faite sur le lieu de l’instillation [59]. En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu’à 30mg est recommandée. Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance, la dose peut être augmentée jusqu’à 80mg.
La thermo-chimiothérapie est un traitement qui demeure en cours d’évaluation. Elle fait appel à l’un des dispositifs (Radiofrequency-Induced Thermochemotherapy Effect (RITE) et l’Hyperthermic Intra-Vesical Chemotherapy (HIVEC)) maintenant la MMC à 40–44°C pendant la toute la durée de l’instillation (1 heure). L’épirubicine n’a pas été évalué avec ces techniques. Les données de tolérance concernant la thermo-chimiothérapie ne montrent pas de surrisque lié au réchauffement de la MMC. On note cependant, chez les patients dont la capacité vésicale est déjà altérée (en rapport avec les instillations de BCG antérieures ou les antécédents de radiothérapie par exemple) des phénomènes de spasmes vésicaux avec regorgement, augmentant le risque de contact entre le produit de chimiothérapie et la peau et exposant à des réactions cutanées éventuelles au niveau des OGE. Lorsqu’elle est disponible, la thermochimiothérapie peut être proposée pour les TVNIM de risque intermédiaire (niveau de preuve 2) après échec de la MMC ou du BCG, ou pour les TVNIM de haut risque en l’absence de disponibilité du BCG ou d’intolérance possible en cas de refus ou d’inéligibilité à la chirurgie radicale mais avec des résultats oncologiques inférieurs (niveau de preuve 2) [80, 81, 82, 83].
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Optimisation des instillations et prévention des effets secondaires |
Des recommandations spécifiques détaillées du CCAFU ont été publiées récemment (niveau de preuve 2) [59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84].
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BCG-thérapie endovésicale |
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Modalité d’administration |
Le BCG ne sera débuté qu’après cicatrisation vésicale, dans les 2 à 4 semaines après la résection et au plus tard au bout de 6 semaines et en l’absence de toute tumeur résiduelle. Le traitement d’induction comporte six instillations endovésicales hebdomadaires durant au moins 1 à 2heures. Le traitement d’entretien est recommandé dans tous les cas. Il comporte une instillation à 3, 6 et 12 mois de la résection pour les tumeurs de risque intermédiaire (entretien d’un an) poursuivies tous les 6 mois jusqu’au 36ème mois pour les tumeurs à risque élevé (entretien de 3 ans) (niveau de preuve 1) [84]. La diminution de la dose de BCG (1/3 de dose) ou du nombre d’instillations ne diminue pas la toxicité vésicale mais diminue l’efficacité thérapeutique et ne doit pas être proposée en pratique courante même en cas de difficultés d’approvisionnement [85].
Le BCG ne doit pas être administré dans les cas suivants : Formelles • | Antécédent de réaction systémique au BCG (infection d’organe ou septicémie à BCG)
| • | Déficit immunitaire sévère
| • | Cystite radique
| • | Tuberculose active
| • | Grossesse et allaitement
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Relatives • | Persistance d’effets secondaires liés à la précédente instillation au moment de la nouvelle instillation (stade 3)
| • | Infection des voies urinaires symptomatique
| • | Absence ou incertitude de l’intégrité de l’urothélium (hématurie macroscopique, sondage traumatique, les 2 à 4 semaines qui suivent un geste sur le bas appareil urinaire) (niveau de preuve 3) [ 59]. |
La leucocyturie, l’hématurie microscopique et la bactériurie asymptomatique ne sont pas des contre-indications au BCG et ne nécessitent pas de traitement (niveau de preuve 2) [86, 87].
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Prévention et prise en charge des effets secondaires |
La prise en charge des effets secondaires est basée sur des avis de groupes experts (IBCG, CCAFU) et doit être adaptée à leur sévérité [84]. Deux grades d’effets secondaires sont à distinguer (Tableau 4). Les effets secondaires mineurs, pour lesquels la poursuite du BCG est possible après traitement des symptômes et mise en place d’une prophylaxie (ofloxacine 200mg à 6h et 18h après l’instillation) ou d’une interruption temporaire du BCG. Les effets secondaires majeurs pour lesquels l’arrêt du BCG est le plus souvent définitif. Outre l’interrogatoire, il est recommandé d’utiliser une check-list ou un auto-questionnaire avant chaque instillation pour l’évaluation des effets secondaires. Les effets secondaires mineurs (Tableau 5) peuvent être classés en 3 stades de sévérité dont dépend leur prise en charge. Les effets secondaires majeurs correspondent aux stade 4 de sévérité. La présence de symptômes faisant évoquer ces affections doit faire interrompre les instillations et envisager une prise en charge spécialisée. Le traitement comprend généralement un traitement par corticoïdes à forte dose et une antibiothérapie anti tuberculeuse. La persistance d’une hématurie ou de signes urinaires isolés résistants au traitement doit faire suspecter une récidive tumorale ou une complication et envisager la réalisation d’une cystoscopie (niveau de preuve 4). Les corticoïdes sont généralement administrés sur une période de moins de 15jours, jusqu’à la disparition des symptômes (niveau de preuve 4). Tableau de recommandation 8 La surveillance des TVNIM est primordiale. Elle est basée sur des études rétrospectives et des avis d’experts (Tableau 6) [88]. La surveillance des TVNIM est principalement basée sur la cystoscopie. La cystoscopie à 3 mois est indispensable et a un rôle pronostique important afin de ne pas méconnaître une tumeur résistante au traitement. Des biopsies systématiques couplées à la cystoscopie sont recommandées à 3 mois du traitement initial lorsque du CIS était présent au diagnostic afin de vérifier l’efficacité du traitement par BCG. Elles seront également réalisées en cas de lésions suspectes en cystoscopie, sauf en cas de tumeur de faible risque où une électro fulguration est possible. La Figure 3 résume le calendrier de suivi en fonction du risque. L’utilisation de la luminofluorescence (Hexvix ) en association à la fibroscopie vésicale de surveillance n’est pas recommandée [89]. Figure 3. Calendrier de traitement endovésical et de suivi des TVNIM en fonction de leur groupe de risque.
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Cytologie urinaire et marqueurs | La cytologie urinaire est utile pour le diagnostic des carcinomes de haut grade. Elle n’est pas recommandée pour les TVNIM de faible risque. Pour toutes les autres TVNIM elle doit être systématiquement associée à la cystoscopie. La présence d’une cytologie urinaire positive isolée doit faire rechercher un CIS ou une TVES. Aucun autre marqueur urinaire n’est aujourd’hui recommandé pour la surveillance en pratique courante. Néanmoins les performances diagnostiques des nouveaux biomarqueurs ont montré une amélioration comparativement à la cytologie [26, 27]. L’utilisation des nouveaux biomarqueurs dans le cadre du suivi est à l’étude afin de réduire le nombre de cystoscopies. Le risque d’atteinte de la voie excrétrice supérieure (TVES) chez les patients pris en charge pour une tumeur de vessie est d’environ 5 % au cours de leur suivi. Les facteurs de risque principaux sont les tumeurs de haut grade, les atteintes touchant le trigone et les atteintes multifocales. Pour ces patients à risque, l’uro-TDM dans le cadre de la surveillance doit être annuel (niveau de preuve 3). Tableau de recommandation 9. Quel que soit le groupe à risque, en cas d’apparition de symptômes cliniques ou de signes biologiques évoquant une atteinte de la voie excrétrice supérieure, la réalisation d’un uro-TDM est recommandée [90]. L’uro-IRM permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alternative à l’uro-TDM notamment en cas de contre-indication ou en cas d’examens répétés [39].
| | Traitement des récidives de TVNIM |
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Récidive d’une TVNIM initialement classée à faible risque |
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Re résection avec optimisation visuelle±IPOP |
Les modalités de prise en charge sont similaires à la prise en charge des tumeurs de faibles risque (cf page XXX)
La surveillance active est une alternative thérapeutique qui peut être proposée chez les patients en récidive après un diagnostic initial de TVNIM de faible risque : pTa de bas grade, moins de 5 tumeurs, une taille ≤ 15mm, une cytologie urinaire négative, asymptomatique et acceptant une surveillance plus rapprochée (niveau de preuve 3) [91, 92, 93]. Plusieurs études ont prouvé l’innocuité d’un retard diagnostique de récidives de TVNIM de faible risque. Les critères de surveillance active sont importants : pas d’antécédent de tumeur de haut grade ou de CIS, patient informé et compliant, tumeur d’apparence pédiculée papillaire, taille<1cm, moins de 5 tumeurs, et une cytologie négative pour un carcinome de haut grade. La surveillance active comprenait une cytologie urinaire et une cystoscopie trimestrielle la première année puis semestrielle. La RTUV évitée ne compromettrait pas le pronostic carcinologique des patients surveillés. La surveillance peut être proposée lorsque l’ensemble des critères strictes sont réunis (pTa BG, max 5 tumeurs, taille <1cm, et cytologie urinaire normale et acceptant la surveillance plus rapprochée (niveau de preuve 3). Cette option thérapeutique doit être discutée avec le patient et une information claire et approfondie concernant les risques et les modalités de suivi doit être apportée. Pour la réalisation d’une surveillance active, le CCAFU propose des critères d’inclusion et de sortie de surveillance active qui sont résumés dans le Tableau de recommandation 10 (accord d’expert) [94, 95, 96].
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Place de la Chimio-ablation |
Trois essais de Phase II ont évalué l’efficacité de la chimio-ablation par mitomycine C (MMC) lors des récidives de TVNIM [97]. Il existe un essai contrôlé randomisé de non infériorité dont l’objectif était de comparer le taux de réponse complète et les effets secondaires entre chimio-ablation et chimiothérapie intravésicale adjuvante post RTUV. Le groupe chimio-ablation présentait un taux de réponse complète de 57 % (n =33/58), 43 % avaient une tumeur résiduelle dont 5 % de haut grade. Le nombre de récidive de TVNIM et le nombre de tumeurs (classé 2–7 ; ≥8) étaient des facteurs prédictifs indépendants en analyse multivariée de la réponse aux traitements. Deux autres études réalisées sur des cohortes de 82 et 54 patients rapportaient respectivement un taux de réponse complète de 37 % et 70,4 % [98, 99]. Bien que ces résultats soient intéressants chez des patients sélectionnés, la chimio-ablation ne doit etre proposée que dans le cadre d’essai clinique.
En l’absence d’essai contrôlé randomisé, la fulguration ne doit être envisagée que comme une alternative chirurgicale pour le traitement des récidives papillaires des TVNIM de bas risque (moins de 5 tumeurs ; taille<5mm, cytologie négative) (niveau de preuve 3) [55, 56, 100, 101].
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Traitement adjuvant à la résection |
Le traitement adjuvant dépend du stade et du grade de la récidive. La stratégie thérapeutique doit donc être adaptée au risque (Cf traitement adjuvant selon le risque)
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Récidive d’une TVNIM initialement classée à risque intermédiaire |
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RTUV avec optimisation visuelle± IPOP |
Pour la réalisation de la RTUV les recommandations sont similaires à celles du chapitre XX
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Place de la surveillance active |
La surveillance active peut être proposée en option aux patients présentant une récidive après plus d’un an de suivi d’une TVNIM pTa de bas grade, d’au maximum 5 tumeurs, de taille ≤ 1cm, ayant une cytologie urinaire négative et acceptant une surveillance plus rapprochée (niveau de preuve 3). Cette option peut être notamment proposer chez des patients dont les comorbidités empêchent une prise en charge chirurgicale et d’instillations [94, 95, 96].
Lorsque la fragilité et les comorbidités du patient ne permet pas d’envisager une RTUV, la fulguration peut être proposée comme une option chirurgicale pour le traitement des récidives papillaires des TVNIM de risque intermédiaire (moins de 5 tumeurs ; taille<0,5cm) non symptomatiques (niveau de preuve 3) [55, 56, 100, 101].
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Traitement adjuvant à la résection |
Le traitement adjuvant dépend du stade et du grade de la récidive. La prise en charge thérapeutique sera adaptée selon le niveau de risque (Chapitre XX).
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Récidive d’une TVNIM initialement classée à haut risque |
• | Résection avec optimisation visuelle sans IPOP
| • | Traitement adjuvant à la résection
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La prise en charge d’une récidive d’une TVNIM classée à haut risque traitée par BCG thérapie doit être faite en fonction de la précocité de la récidive et du grade histologique retrouvé [102]. • | Récidive précoce ≤ 12 mois sous la forme de TVNIM de bas grade
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Une récidive de bas grade n’est pas considérée comme un échec du BCG. Ainsi, lors d’une récidive précoce de bas grade un traitement par instillation endovésicale doit être proposé (BCG ou chimiothérapie) (niveau de preuve 3) [103]. • | Récidive précoce ≤ 12 mois sous la forme de TVNIM de haut grade (Patients non répondeurs au BCG)
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Devant une récidive précoce de haut grade, le traitement conservateur n’est pas recommandé (niveau de preuve 3). La récidive de haut grade (pTa, pT1) à 3 mois d’un traitement d’induction par BCG a montré qu’a 12 mois il existait un risque de récidive de 62 % et un risque de progression de 17 % [103]. Dans ces situations, la cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu permet une survie à 5 ans comprise entre 80 et 90 %. Lorsque la chirurgie est indiquée, elle doit être réalisée dans les trois mois suivant le diagnostic de la récidive (niveau de preuve 2). Les traitements conservateurs par instillations endovésicales ou thermochimiothérapie endovésicale sont considérés comme des alternatives possibles en cas de refus ou d’inéligibilité à la chirurgie radicale mais avec des résultats oncologiques inférieurs. Par ailleurs, devant ce type de récidive, un essai clinique de thérapie innovante (immunothérapie, thérapie génique, chimiothérapie endovésicale) doit pouvoir être proposé au patient [80, 83]. • | Récidive tardive>12 mois sous la forme d’une TVNIM de bas grade
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Une récidive tardive de bas grade n’est pas considérée comme un échec du BCG. Un nouveau cycle d’instillations endovésicales de BCG ou chimiothérapie peut être envisagé (niveau de preuve 3). • | Récidive tardive>12 mois sous la forme d’une TVNIM de haut grade (Patients initialement répondeurs au BCG mais récidivants)
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S’il s’agit du premier épisode de récidive, les instillations endovésicales de BCG peuvent être proposées à condition que la RTUV de second look ne retrouve pas de tumeur ou uniquement des lésions de bas grade (niveau de preuve 3). La cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu peut aussi être proposée d’emblée. La cystectomie reste le traitement de référence au-delà de la première récidive de haut grade. La thermochimiothérapie en en cas de refus ou d’inéligibilité à la chirurgie radicale peut etre envisagée mais avec des résultats oncologiques inférieurs (niveau de preuve 2) Tableau de recommandation 11 Figure 4 Figure 4. Algorithme de prise en charge des récidives tumorales après traitement par BCG.
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Cas particulier du CIS isolé |
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Place de la luminofluorescence |
La luminofluorescence est recommandée pour améliorer la détection des lésions de CIS récidivant. Le taux de détection du CIS (91–97 % en luminofluorescence vs. 23–68 % en lumière blanche) et la survie sans récidive ont été améliorés par l’utilisation d’optimisation visuelle par luminofluorescence comparativement à la lumière blanche seule (niveau de preuve 1) [57, 104].
Le traitement endoscopique du CIS doit être complété par des instillations endovésicales de BCG. Il est ensuite recommandé de faire une réévaluation endoscopique à 3 mois avec des biopsies sensibilisées par luminofluorescence.
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Traitement du CIS isolé récidivant |
Si des lésions de CIS persistent après le cycle de BCG d’induction (6 instillations), il est recommandé de faire un 2ème cycle d’induction de BCG (6 nouvelles instillations) puis une nouvelle réévaluation endoscopique à 3 mois avec des biopsies sensibilisées par luminofluorescence [104, 105]. De plus, il est recommandé d’éliminer une lésion de l’urètre ou du haut appareil urinaire à l’origine de la récidive (niveau de preuve 4) [106]. La présence de CIS sur les biopsies vésicales réalisées après deux cycles d’induction définit l’échec du traitement par BCG (patients non répondeurs au BCG) [107]. Le traitement de référence pour ces patients est alors la cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu. Celle-ci doit être réalisée sans délai (3 mois) après la dernière résection. En cas de refus ou d’inéligibilité à la cystectomie, l’inclusion dans un essai clinique doit toujours être proposé ou en alternative un nouveau cycle d’induction de BCG avec une information sur l’infériorité des résultats oncologiques.
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Immunothérapie systémique |
Le pembrolizumab à la dose de 200mg en intraveineuse toutes les 3 semaines pendant 24 mois a été évalué dans une étude de phase II chez 101 patients refusant ou étant inéligibles à la cystectomie avec un taux de réponse complète de 40 % à 3 mois, la réponse était maintenue dans 48 % des cas à 12 mois [108].
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Thérapie génique endovésicale |
Dans la même population de patients (n =151) le nadofaragene firadenovec, thérapies géniques induisant une production endovésicale d’interféron gamma, a été évalué par essai multicentrique de phase III (Encadré 1). Une dose endovésicale a été associée à des taux de réponse complète de 53,4 % et de 24,3 %, à 3 et 12 mois respectivement [109, 110]. Encadré 1 Compte rendu type de fibroscopie proposé par le CCAFU. Ces traitements n’ont pas encore obtenu l’autorisation de mise sur le marché européenne ni le remboursement par le Ministère de la Santé en France, leur utilisation reste donc limitée pour l’instant aux études cliniques. Yves ALLORY: Astellas, AstraZeneca, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, MSD, Sanofi, vitaDx. François AUDENET: Astellas, BMS, Ipsen, UroDiag, VitaDx. Priscilla LEON: AstraZeneca, Bouchara-Recordati, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Pfizer, Mylan, Pierre Fabre, Sanofi. Yohan LORIOT: Astellas, AstraZeneca, Basilea, Bayer, BMS, Celsius, Exelexis, Ferring, Gilead, Incyte, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi, Seattle Genetics, Taiho. Alexandra MASSON-LECOMTE: Astellas, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, MSD. Yann NEUZILLET: Astellas, AstraZeneca, Bayer, BMS, Bouchara-Recordati, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Pfizer, MSD, Novartis. Mathieu ROUMIGUIÉ: Astellas, AstraZeneca, Bayer, BMS, Pfizer, Ferring, Janssen-Cilag, Pierre Fabre. Morgan ROUPRÊT: Astellas, AstraZeneca, Bayer, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Pfizer, MSD. Thomas SEISEN: Astellas, Ipsen, Janssen-Cilag. Olivier TRAXER: Boston Scientific, Coloplast, IPG Medical, Quanta System. Evanguelos XYLINAS: Astellas, AstraZeneca, Bayer, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, MSD, Pfizer. | | | |
Table 1 - TNM 2017 classification of bladder cancer.
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Table 2 - Items to be mentioned in the report of a TURBT analysis.
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Table 3 - Stratification and treatment of NMIBC.
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Table 4 - Classification and management proposals for minor side effects.
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Table 5 - Side effects related to BCG instillations.
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Table 6 - NMIBC surveillance modalities.
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Recommendation table 1. - .
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Recommendation table 2. - .
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Recommendation table 3. - .
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Recommendation table 4. - .
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Recommendation table 5. - .
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Recommendation table 6. - .
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Recommendation table 7. - .
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Recommendation table 8. - .
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Recommendation table 9. - .
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Recommendation table 10 - CCAFU recommendations for active surveillance in low-risk NMIBC.
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Recommendation table 11 - Management of recurrent NMIBC after BCG.
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Tableau 1 - Classification TNM 2017 des tumeurs de la vessie.
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Tableau 2 - Éléments à mentionner dans le compte-rendu d’une analyse de RTUV.
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Tableau 3 - Stratification et traitement des TVNIM.
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Tableau 4 - Classification et propositions de prise en charge des effets secondaires mineurs.
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Tableau 5 - Effets secondaires liés aux instillations de BCG.
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Tableau 6 - Modalités de suivi des TVNIM.
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Tableau de recommandation 1 - .
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Tableau de recommandation 2 - .
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Tableau de recommandation 3 - .
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Tableau de recommandation 4 - .
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Tableau de recommandation 5 - .
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Tableau de recommandation 6 - .
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Tableau de recommandation 7 - .
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Tableau de recommandation 8 - .
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Tableau de recommandation 9 - .
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Tableau de recommandation 10 - CCAFU recommendations for active surveillance in low-risk NMIBC.
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Tableau de recommandation 11 - Prise en charge des récidives de TVNIM après BCG.
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