les indications fonctionnelles pour lesquelles le traitement par TBA intradétrusorienne est dicté par un objectif fonctionnel visant à traiter l’incontinence et/ou l’urgenturie et la pollakiurie (syndrome d’hyperactivité vésicale) liées à l’hyperactivité neurogène du detrusor ;

les indications organiques pour lesquelles le traitement vise à réduire la conséquence la plus grave de l’hyperactivité du détrusor associée le plus souvent à une dyssynergie vésicosphinctérienne : le régime de hautes pressions intravésicales (?40cm H₂0) et ce dans un but de préservation du haut appareil [9,10].

les blessés médullaires (lésions médullaires traumatiques, BM) représentent 701 patients soit 62,3 % de la population étudiée [1-3,8,11-20]. Neuf études [1,2,8,11,14-19] détaillent le caractère complet ou incomplet de ces lésions médullaires traumatiques selon l’échelle de déficience Asia [21]. Les lésions complètes représentent approximativement 64 % de ces patients ;

les lésions médullaires non traumatiques réalisent 3,4 % (40 patients) de la population injectée. Ces lésions regroupent les atteintes vasculaires, dégénératives (hernie discale), tumorales, post-chirurgicales, myélites transverses et quelques cas étiquetés paraplégie spastique sans autre précision ;

la deuxième grande étiologie concerne les patients porteurs de sclérose en plaques (SEP) [19,22-27]. Ils représentent 189 patients soit 16,8 % de la population injectée ;

enfin, les myéloméningocèles et dysraphismes spinaux constituent le troisième grand cadre étiologique de ces patients traités par injection de toxine botulique intradétrusorienne. Ils représentent 14,2 % de l’ensemble de la population injectée soit 160 patients [8,28-33], mais au moins 93 % de la population pédiatrique ;

vingt-trois patients porteurs de séquelles d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont recensés [14,23,25,34,35], soit 2 % de la population injectée.

Vingt-six études précisent le mode mictionnel initial (Tableau 3). 86,17 % des patients sont aux sondages intermittents. Dix-sept études ont inclus des patients uniquement aux sondages intermittents (critère d’inclusion princeps) [1-3,8,11,12,15-20,28-33]. D’autres considèrent comme critères d’inclusion soit la pratique acquise du sondage intermittent, soit l’acceptation de la technique et son apprentissage avant l’injection intradétrusorienne de TBA [14,24] ;

trois études ont inclus quelques patients en sonde à demeure [13,14,24] ;

enfin, huit études ont inclus des patients ayant uniquement des mictions, soit spontanées, soit réflexes [14,17,22-25,34,35]. Ces études concernent soit des populations mixtes mais incluant au moins 50 % de patients porteurs de séquelles d’AVC [34,35], soit des patients porteurs d’une SEP [26]. Les deux études de Kuo [34,35] font état d’un pourcentage non négligeable de rétention post-injection. L’étude de Kuo en 2004 [34] objective des résultats peu convaincants : parmi les 12 patients neurologiques (7 AVC, 1 Parkinson, 3 BM), 8 % seulement des patients sont continents, 58,3 % des patients sont améliorés et l’injection est un échec chez 33,3 % des patients sans que les étiologies ne soient distinguées. Le même auteur en 2006 évalue l’effet de 200 unités de TBA en injection sous-urothéliale chez 24 patients présentant une hyperactivité vésicale et détrusorienne d’origine neurologique (sept blessés médullaires, 12 séquelles d’AVC, quatre SEP, une myélite) [35]. Vingt-cinq pour cent des patients AVC présentent une rétention transitoire post-injection et quatre patients médullolésés une rétention prolongée. Un résidu post-mictionnel supérieur à 150ml est noté chez 42 % des patients AVC et 58 % des médullolésés. À trois mois, 50 % seulement des patients post-AVC sont améliorés. La troisième étude porte sur 16 patients SEP en miction spontanée [26]. Chez 14 patients non rôdés à la technique d’autosondages, les auteurs associent à l’injection intradétrusorienne une injection dans le sphincter strié sans dépasser 300 unités botox en tout. Cela afin de diminuer le risque de rétention postopératoire. Une augmentation significative du RPM de 81,3±23,8ml à 126,3±32,9ml est toutefois constatée. Enfin, l’étude de Kessler et al. [36] objectivent une nécessité d’autosondages de novo chez cinq patients sur 11 post-injection de toxine botulique, sans préciser le mode mictionnel pré-injection de sa population.

l’existence d’un syndrome d’hyperactivité vésicale définit comme une pollakiurie, des urgences mictionnelles, voire une incontinence par impériosité chez les patients en miction spontanée, soit comme l’existence de fuites entre les sondages est l’indication princeps (Tableau 4). Dans tous les cas, ce syndrome d’hyperactivité vésicale doit être rapporté à une hyperactivité détrusorienne, c’est-à-dire la présence de contractions désinhibées durant le remplissage ;

plus rarement, les études se focalisent sur le risque potentiel de dégradation du haut appareil avec une indication reposant sur le traitement de hautes pressions intradétrusoriennes (>40cm H₂O) comme les études de Schulte Baukloh et al. [28,29,31] ou celle de Klaphajone et al. [16]. Enfin, deux études démontrent l’efficacité des injections de toxine intradétrusorienne sur la dégradation effective du haut appareil, dans une population d’enfants myéloméningocèles avec dyssynergie vésicosphinctérienne, avec amélioration du reflux vesico-urétéral après traitement [30,32] ;

l’existence de phénomènes dysautonomiques (Hyperréflexie autonome [HRA]) conséquences de hautes pressions intra-détrusoriennes (dyssynergie des paraplégiques>Th6 et a fortiori des tétraplégiques), situation fréquemment rencontrée n’est citée comme indications de traitement que dans deux études [18,20]. Ces phénomènes d’HRA représentent 19,5 % des indications de traitement dans la série de Del Popolo et al. [20] et disparaissent dans 100 % des cas dans les trois jours qui suivent l’injection ;

l’alternative aux anticholinergiques (ACH) en raison d’effets secondaires important est une indication retrouvée dans 11 articles [1-3,13-15,18,19,22,28,29,31]. Une étude souligne l’amélioration considérable de la fonction intestinale après le traitement en raison de l’arrêt des ACH [32] ;

l’indication de toxine botulique est souvent multifactorielle : Reitz et al. [13] dans sa revue rétrospective de 200 patients retrouve comme indications princeps, l’incontinence dans 73 % des cas, une intolérance exclusive aux ACH dans 10 % et l’association des deux dans 17 % ;

dans tous les cas, le traitement de l’hyperactivité intradétrusorienne par injection de TBA intradétrusorienne est un traitement de seconde intention après échec ou effets secondaires des ACH per os ;

quid du trouble de la compliance ? Le plus souvent rapporté à une fibrose pariétale du détrusor, les résultats obtenus confirment qu’un processus neurogène actif y participe. Critère d’exclusion dans les premières études [1,2,13], la plupart des études montrent que la compliance peut s’améliorer après traitement (×2 ou 3) [14,29,30]. La seule étude ayant comme critères d’inclusion une hyperactivité détrusorienne associée à une compliance basse (<20cmml/cmH₂O) est celle de Klaphajone avec une compliance moyenne à l’inclusion de 6,5±5,0 et augmentée en moyenne à 13,2±5,2ml/cm H₂O six semaines après traitement [16].

un calendrier mictionnel est réalisé dans toutes les études, plus rarement un simple score d’incontinence notamment dans la population pédiatrique [28-35] (Tableau 5) ;

la pratique d’un examen urodynamique visant à déterminer l’existence d’une hyperactivité détrusorienne est constante, l’utilisation d’une vidéo-urodynamique est mentionnée dans 12 études [1,3,11,14,20,23,28-31,34,35], l’électromyographie du sphincter associée est rarement mentionnée ;

la vérification de la normalité de l’arbre urinaire est réalisée par échographie dans 11 études [1-3,12,15,18,28-31,33] ;

plus rarement sont réalisés une UCRM, une scintigraphie rénale, un bilan de la fonction rénale, une urethrocystoscopie ;

un questionnaire de qualité de vie est utilisé dans un certain nombre d’études.

le patient blessé médullaire, porteur d’une sclérose en plaques ou spina bifida ;

présentant une hyperactivité détrusorienne rebelle aux traitements anticholinergiques ou une intolérance à ces mêmes traitement entraînant :

• soit une incontinence avec fuites entres les sondages et /ou un syndrome d’hyperactivité vésicale avec pollakiurie, urgences mictionnelles et incontinence par impériosité (indication fonctionnelle),
• soit un risque sur le haut appareil avec pression intradetrusorienne supérieur ou égal à 40cm d’H₂O (indication organique) :

  • –
    a fortiori si ces pressions élevées sont responsables,

  • –
    de phénomènes dysréflectifs (HRA),

  • –
    d’infections urinaires itératives,

  • –
    de détérioration du haut appareil : reflux, hydronéphrose :

ayant pour mode mictionnel les autosondages intermittents propres, ou ayant acquis et accepté la technique avant la première injection.

la capacité d’autosondage comme pré-requis à la technique d’injection intradétrusorienne de TBA impose un examen neurologique précis des déficiences présentées par le patient : déficit moteur des membres supérieurs, syndrome cérebelleux cinétique (SEP), troubles cognitifs (SEP, Spina bifida) pouvant mettre en péril la compliance à la réalisation régulière d’autosondages ;

chez le blessé médullaire, la réalisation d’un score moteur des membres supérieurs [37] et la détermination du niveau neurologique sont des éléments d’orientation, en revanche, l’échelle de déficience Asia et le caractère incomplet ne sont en rien des marqueurs prédictifs de la capacité de s’autosonder. Lors de SEP, l’échelle EDSS, échelle mixte de symptômes et de la fonction de marche ne peut non plus être un marqueur prédictif ;

dans la pratique , il convient que les candidats soient expertisés d’un point de vue neurologique et fonctionnel par des médecins de MPR spécialisés dans la prise en charge de ces patients. Au moindre doute, une évaluation en situation pour essai et apprentissage de la technique par une équipe rôdée peut répondre à cette question ;

certaines situations particulières méritent d’être évoquées :

• la capacité d’autosondages est un prérequis. Toutefois, dans certaines situations ou le mode mictionnel définitif n’est pas formellement arrêté, l’association de toxine botulique intradetrusorienne associée à la pratique d’hétérosondages peut être préconisée. Chez le tétraplégique drainée à la phase initiale de la rééducation par hétérosondages, la survenue d’une dyssynergie résistante aux ACH associée à des phénomènes dysréflectifs peut faire poser l’indication d’injection de toxine intradétrusorienne associée à la technique d’hétérosondages. Cela comme situation d’attente jusqu’à ce que la chirurgie de réanimation des membres supérieurs puisse permettre la réalisation d’autosondages par le patient soit par voie périnéale, soit par le biais d’une cystostomie continente,
• cystostomies continentes et botox : chez ces mêmes patients, présentant une hyperactivité vésicale sans trouble de la compliance, hyperactivité vésicale bien jugulée par la TBA intradetrusorienne, la réalisation d’une cystostomie continente [38] n’est pas forcément associée à la réalisation d’une entérocystoplastie d’agrandissement mais à la poursuite des injections intradétrusoriennes de TBA.

le traitement par toxine botulique intradétrusorienne est dans la hiérarchie des traitements, un traitement de seconde intention : l’échec des traitements ACH doit être validé, ou bien leur intolérance. Les effets digestifs particulièrement retentissent grandement sur la qualité de vie (fécalomes à répétition) de ces patients neurologiques [39] ;

la capacité d’autosondage immédiate ou potentielle et son acceptation doit être un prérequis sauf exceptions (supra) ;

le bilan clinique et paraclinique doit inclure au minimum :

• l’élimination de toute contre-indication à la technique : myasthénie, troubles de la coagulation, grossesse chez la femme, injection de toxine de mois de trois mois dans une autre indication (spasticité focale),
• un catalogue mictionnel sur 72heures,
• une quantification des phénomènes dysréflectifs chez les paraplégiques hauts et tétraplégiques,
• une quantification des infections urinaires symptomatiques,
• une cystomanométrie mettant en évidence l’hyperactivité détrusorienne,
• l’élimination d’une épine irritative (lithiase) ou d’une dégradation de l’arbre urinaire par échographie ou uroscanner,
• en cas de doute sur un éventuel reflux, la réalisation d’une cystographie rétrograde,
• une clearance de la créatinine mesurée sur les urines de 24heures,
• la réalisation de l’appréciation de la qualité de vie et plus particulièrement de l’impact des troubles urinaires sur la qualité de vie par le questionnaire Qualiveen validé chez les blessés médullaires et dans la SEP et dont une version courte est désormais disponible [40],
• enfin, la semaine précédant l’injection, la réalisation d’un ECBU afin de traiter toute bactériurie présente, le geste technique nécessitant des urines stériles.