CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : Place de l’HIFU après échec de radiothérapie externe
Une récidive locale survient chez près d’un tiers des patients à 10 ans après radiothérapie d’un cancer localisé de la prostate et les traitements locaux par chirurgie de rattrapage ou cryothérapie sont grevés d’une morbidité non négligeable pour des résultats carcinologiques encore discutés. La majorité des ré-ascension du PSA se produisent entre la seconde et la troisième année après l’irradiation.
Elles sont plus rares après la quatrième mais restent possibles très tardivement [7]. L’application des ultrasons de haute fréquence (HIFU Ablatherm) trouve ici une place de choix [3, 4].
I. Indications du traitement de rattrapage par HIFU d’un échec de radiothérapie externe [9, 10, 11]
Les indications de traitement par HIFU en rattrapage d’un échec de radiothérapie externe de première intention concernent des situations spécifiques :
• Patients traités initialement en intention curative par radiothérapie.
• Stadification clinique T1 T2 lors de la prise encharge de première intention par radiothérapie.
• Récidive locale prouvée histologiquement par biopsie prostatique.
• Absence de métastase : scintigraphie osseuse et TDM thoraco-abdomino-pelvienne normales.
• Le traitement doit être réalisé dès que la récidive locale est confirmée (biopsie après ré-ascension du PSA) ou qu’est affirmée la non efficacité du traitement par radiothérapie (biopsie pour un nadir restant élevé après radiothérapie).
• Le traitement de rattrapage par HIFU est d’autant plus efficace que la valeur du PSA reste proche du nadir.
• Le dossier du patient doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire.
II. Paramétrage techniques de l’Ablatherm pour les traitement de rattrapage d’un échec de radiothérapie [2, 4, 5, 9, 10, 11]
La procédure est actuellement standardisée en ce qui concerne la préparation du malade, l’antibiothérapie, l’incision cervico-prostatique préalable de préférence à une résection trans-urétrale, les paramètres de tir et le mode de surveillance après traitement.
Les paramètres de tir doivent être adaptés à cette situation de traitement de rattrapage après radiothérapie.
• Durée des tirs de 4 secondes, intervalle de 7 secondes entre les tirs, et 95% de la puissance.
• Résection trans urétrale à minima ou au mieux incision cervico prostatique bilatérale.
• Distance à l’apex classique.
• La paroi rectale est protégée par l’utilisation de paramètre spécifiques
Certains points doivent être vérifiés qui pourraient rendre impossible la réalisation de l’Ablatherm :
• Le volume prostatique et habituellement limités après irradiation.
• Une anomalie anale ou rectale (fibrose ou sténose) rendant difficile l’insertion de la sonde endo-rectale. Cette éventualité est majorée dans cette situation de pelvis et périnée radique. De même la mobilité de la sonde anale dans le rectum peut se trouver réduite voire insuffisante pour permettre une application correcte des ultrasons.
• L’épaisseur de la paroi rectale doit être inférieure à 6 mm pour ne pas appliquer les tirs directement dans la paroi rectale Elle doit être mesurée avant traitement par une échographie endorectale
Le traitement se déroule sous anesthésie loco-régionale (rachi anesthésie) ou générale.
• Une Incision cervico prostatique est réalisée en début d’anesthésie pour limiter le risque de rétention post opératoire et la durée du sondage Elle est préférable à la résection endoscopique (RTUP) classique avant HIFU qui est grevée dans cette situation de pelvis irradié d’un risque majoré d’incontinence.
• Une dilatation anale est effectuée pour faciliter l’introduction de la sonde rectale
• Le traitement se déroule habituellement en 2 à 4 séquences compte tenu du faible volume à traiter. Il n’est pas réalisé de chevauchement des limites des zones de tir à l’inverse de ce qui est préconisé pour le traitement d’un cancer localisé en première intention.
• L’épaisseur de la paroi rectale est détectée par le système informatique. Elle peut être ajustée par l’opérateur de 3 à 6 mm.
• La distance de sécurité à l’apex est maintenue entre 4 à 8 mm selon l’appréciation du rapport bénéfice / risque pour le patient.
L’ablation de la sonde est réalisée au 2ème ou 3ème jour post opératoire
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III. Résultats de l’HIFU en traitement de rattrapage d’un échec de radiothérapie [5]
Le traitement de rattrapage par HIFU après échec de radiothérapie d’un cancer localisé semble présenter un ratio bénéfice / risque satisfaisant pour le patient. Gelet a présenté une série de 71 patients traités par Ablatherm après échec local d’une radiothérapie [5]. Après HIFU, 80% des biopsies étaient négatives et le nadir de PSA médian était 0,2 ng/ml.. Néanmoins, malgré ces résultats encourageants, plus de la moitié des patients ont reçu un traitement hormonal adjuvant à l’HIFU durant un suivi moyen de 14.8 mois (6 à 86 mois ) suite à une élévation PSA isolée (36,6%) ou la révélation d’un cancer résiduel localisé (19,7%). Des métastases ont été identifiées lors du suivi de 12,7% des patients. Ces données mettent l’accent sur la nécessité d’un bilan de restadification complet à la recherche de métastases occultes pour proposer le traitement local de rattrapage par HIFU sur des récidives strictement prostatiques.
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IV. Effets secondaires du traitement par HIFU en rattrapage d’un échec de radiothérapie [5, 9, 10, 12]
Les risque d’effets secondaires est majoré par rapport au traitement par HIFU de première intention. Il s’agit essentiellement d’infections urinaires asymptomatiques, rétention urinaire, sténoses de l’urètre prostatique ou du col vésical ou douleurs périnéales, L’impuissance est habituelle, d’autant que l’ensemble de la prostate est traitée dans cette situation d’échec du traitement de première ligne. Le risque d’incontinence est de 22 % avec toutefois la survenue exceptionnelle actuellement d’une incontinence sévère (grade III) en respectant la procédure standardisée (distance de l’apex) et depuis la mise en place des systèmes de sécurité (distance paroi rectale, mobilisation du patient, refroidissement de la tête de tir) et l’optimisation des paramètres physiques (fréquence, durée, intervalle), La survenue d’une fistule urétro-rectale a été la principale complication survenue à 5 reprises après traitement de rattrapage post radiothérapie dans l’ensemble des séries [5].
Références
2. BLANA A., WALTER B., ROGENHOFER S., WIELAND W.. High-intensity focused ultrasound for the treatment of localized prostate cancer: 5-year experience. Urology 2004;297-300.
3. CHAUSSY C., THUROFF, RÉBILLARD X., GELET A.. High Intensity Focused Ultrasound for Urologic Cancers. Nature Clinical Practice Urology 2005 : 2 (4) 191-198
4. COLOMBEL M., GELET A.. Principles and results of high-intensity focused ultrasound for localized prostate cancer. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2004;7(4):289-94.
5. GELET A, CHAPELON JY, POISSONNIER L, BOUVIER R, ROUVIERE O, CURIEL L, JANIER M, VALLANCIEN G (2004) Local recurrence of prostate cancer after external beam radiotherapy: early experience of salvage therapy using high intensity focused ultrasonography. Urol 63: 625-629
6. GRADO G.L., COLLINS J.M., KRIEGSHAUSER J.S., et al. Salvage brachytherapy for localized prostate cancer after radiotherapy failure. Urology, 1999, 53, 2-10.
7. HANLON AL, MOORE DF, HANKS GE. Modeling postradiation prostate specific antigen level kinetics: predictors of rising postnadir slope suggest cure in men who remain biochemically free of prostate carcinoma. Cancer. 1998 Jul 1;83(1):130-4
8. PISTERS L.L., VON ESCHENBACH, SCOTT S.M., et al. The efficacy and complications of salvage cryotherapy of the prostate. J. Urol., 1997, 157, 921-925.
9. REBILLARD X., GELET A., DAVIN J.L., SOULIE M., PRAPOTNICH D., CATHELINEAU X., ROZET F., VALLANCIEN.. Transrectal high-intensity focused ultrasound in the treatment of localized prostate cancer. J Endourol. 2005 ;19(6):693-701.
10. REBILLARD X., SOULIE M., DAVIN J.L. et CCAFU. Traitement par HIFU du cancer de la prostate : revue de la littérature et indications de traitement. Progrès en Urologie (2003), 13, 1428-1457
11. SOULIE M., BARRE C., BEUZEBOC P., CHAUTARD D., CORNUD F., ESCHWEGE P., FONTAINE E., MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU M., RAVERY V., REBILLARD X., RICHAUD P., RUFFION A., SALOMON L., STAERMAN F., VILLERS A.. Recommandations CCAFU 2004 cancer de la prostate. Progrès en Urologie 2004, 14, 913-955
12. THÜROFF S., CHAUSSY C. High Intensity Focused Ultrasound: Complications and Adverse Events. Mol. Urol., 2000, 4(3), 183-187 ; discussion 189.
