CHIRURGIE DU CANCER DE LA PROSTATE : Castration chirurgicale et cancer de la prostate
Introduction
Les cellules prostatiques dépendent de la stimulation androgénique pour leur croissance, leur fonctionnement mais aussi pour leur prolifération [13]. L’absence de testostérone induit l’apoptose. En 1941, Huggins et Hodges établirent le bénéfice de la castration chirurgicale et du traitement oestrogénique sur la progression des métastases du cancer de la prostate [4]. L’hormono suppression dans les formes métastatiques ou évoluées réduit le risque de complications symptomatiques sans action sur la survie (niveau de preuve 1b).
La castration chirurgicale peut être réalisée par exérèse des deux testicules (orchidectomie bilatérale) ou par exérèse de la pulpe testiculaire, laissant en place l’albuginée (pulpectomie). Elle supprime de façon définitive et immédiate la source testiculaire de testostérone qui représente plus de 95% de la sécrétion de testostérone circulante.
La castration chirurgicale reste considérée comme le standard de l’hormono-suppression androgénique auquel les autres thérapeutiques font référence pour faire preuve d’une efficacité thérapeutique équivalente (niveau de preuve 1b) [6]. La mise au point des analogues de la LH-RH a fait reculer progressivement les indications de la castration chirurgicale. La castration médicamenteuse a l’avantage d’être réversible et mieux tolérée psychologiquement que la castration chirurgicale.
1. L’intervention
Cette intervention est simple. L’anesthésie est générale ou locale en infiltrant le cordon, ainsi que la peau et le tissu sous cutané au site de l’incision [2]. Une douleur peut être ressentie lors de tractions sur le cordon.
La mise en place de prothèses testiculaires peut être discutée avec le patient.
L’orchidectomie enlève le bloc épididymo-testiculaire par ligature des éléments du cordon. L’abord chirurgical est le plus souvent scrotal par une incision médiane sur le raphé médian ou 2 incisions latérales.
La pulpectomie consiste à enlever la pulpe du testicule laissant en place l’albuginée qui est refermée. Il persiste ainsi dans les bourses en post-opératoire un élément appendu au cordon. Les résultats de la pulpectomie sont alors équivalents à ceux de la castration classique, pour autant que l’ablation de la pulpe testiculaire ait été complète et ne laisse pas persister quelques cellules de Leidig sécrétantes.
Une orchidectomie sous épididymaire peut être réalisée. Le volume testiculaire est clivé de l’épididyme laissé en place. L’effet cosmétique est identique à celui de la pulpectomie, en supprimant le risque de laisser en place des cellules de Leydig.
2. Seuil de castration
Le seuil de castration communément admis après orchidectomie est la mesure d’une testostéronémie inférieure à 50 ng/100ml [9]. Cette valeur a été définie dans les années 1960, par les méthodes de dosages de l’époque. En utilisant les nouvelles techniques de dosage plus précises par chimio-luminescence notamment, Oefelein indique que les patients ayant subi une orchidectomie bilatérale dans le cadre du traitement d’un cancer de la prostate, présentent des taux de testostérone entre 12 et 17 ng/dl [8].
Il propose de retenir comme seuil de castration une valeur de testostéronémie inférieurs à 20 ng/dl (0.7 nmol/l).
Le taux de testostéronémie après castration devient inférieur à 20 ng/dl (contre 500 ng par ml habituellement chez le sujet sain). Cette valeur est obtenue en 3 à 12 heures.
De très nombreuses études ont analysé le bénéfice de l’adjonction d’un traitement anti-androgène à la castration (chirurgicale ou médicamenteuse). Le résultats de plusieurs études sont discordants mais il est considéré dans certaine qu’un gain réduit de moins de 5% à 5 ans puisse être obtenu par blocage complet comparé à la castration simple (niveau de preuve 1a) [11].
3. Résultats
L’efficacité thérapeutique de la castration dépend du stade, du grade de la tumeur et de la valeur du PSA au diagnostic. La médiane de survie dans des patients au stade métastatique se situe entre 28 et 53 mois [12]; A 10 ans, la survie des patients est de 7% [14]. Le bénéfice à la réalisation précoce de la castration par rapport au traitement différé est reconnu [5, 7, 13].
4. Complications et effets secondaires
Les complications sont rares (hématome, infections, orchite, orchi-épididymite, abcédation) Les effets secondaires sont constants mais d’intensité variable selon les individus. Ils sont liés à la suppression androgénique (survenue progressive d’une impuissance et d’une baisse de la libido (bien que certains malades décrivent un certain degré d’activité sexuelle), bouffées de chaleur chez la moitié à 2/3 des hommes, troubles de l’humeur ou syndrome dépressif). Cette morbidité peut se majorer si un traitement anti-androgène est associé à la pulpectomie pour assurer un blocage androgénique complet, d’autant plus quelle est précoce et prolongée [3].
5. Coûts relatifs des méthodes de castration
La castration chirurgicale offre le coût le plus faible pour assurer l’hormonosuppression androgénique chez les hommes devant assumer une longue période de traitement et offre la meilleure qualité de vie (Niveau de preuve 3) [1].
Références
2. DESMOND A.D., ARNOLD A.J., HASTIE K.J.. Subcapsular orchiectomy under local anaesthesia. Technique, results and implications. Br J Urol 1988;61:143-145.
3. HIGANO C.S.. Side-effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology 2003;61(Suppl 2A):32-38.
4. HUGGINS C., STEVENS R.E. JR., HODGES C.V.. Studies on prostate cancer. II. The effect of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch Surg 1941;43:209-223.
5. LOBLAW D.A., MENDELSON D.S., TALCOTT J.A., VIRGO K.S., SOMERFIELD M.R., BEN-JOSEF E., MIDDLETON R., PORTERFIELD H., SHARP S.A., SMITH T.J., TAPLIN M.E., VOGELZANG N.J., WADE J.L. JR., BENNETT C.L., SCHER H.I.. American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer. J Clin Oncol 2004;22:1-15.
6. MCLEOD D.G.. Hormonal therapy: historical perspective to future directions. Urology 2003;61(Suppl2A):3-7.
7. MEDICAL RESEARCH COUNCIL PROSTATE CANCER WORKING PARTY INVESTIGATORS GROUP. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial results of the Medical Research Council Trial. Br J Urol 1997;79:235-246.
8. OEFELEIN M.G., FENG A., SCOLIERI M.J., et al. Reassessment of the definition of castrate levels of testosterone: implications for clinical decision making. Urology 2000;56:1021-4.
9. OEFELEIN M.G., RESNICK M.I.. Effective testosterone suppression for patients with prostate cancer: is there a best castration? Urology 2003; 62:207-21.
10. PROSTATE CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000;355:1491-1498.
11. SAMSON D.J., SEIDENFELD J., SCHMITT B., HASSELBLAD V., ALBERTSEN P.C., BENNETT C.L., WILT T.J., ARONSON N.. Systematic review and meta-analysis of monotherapy compared with combined androgen blockade for patients with advanced prostate carcinoma. Cancer 2002;95:361-376.
12. SEIDENFELD J., SAMSON D.J., ARONSON N., ALBERTSON P.C., BAYOUMI A.M., BENNETT C., BROWN A., GARBER A., GERE M., HASSELBLAD V., WILT T., ZIEGLER K.. Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer. Evidence Report/Technology Assessment N0. 4. AHCPR Publication No. 99-E0012. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services: Rockville, MD, May 1999.
13. SOULIE M., BARRE C., BEUZEBOC P., CHAUTARD D., CORNUD F., ESCHWEGE P., FONTAINE E., MOLINIE V., MOREAU J.L., PENEAU M., RAVERY V., REBILLARD X., RICHAUD P., RUFFION A., SALOMON L., STAERMAN F., VILLERS A.. Recommandations CCAFU 2004 cancer de la prostate. Prog Urol. 2004 Nov;14(4 Suppl 1):913, 915-55.
14. TANGEN C.M., FAULKNER J.R., CRAWFORD E.D., THOMPSON I.M., HIRANO D., EISENBERGER M., HUSSAIN M.. Ten-year survival in patients with metastatic prostate cancer. Clin Prostate Cancer 2003;2:41-45.
