Le traitement de référence des tumeurs infiltrantes de la vessie est chirurgical [1]. La cystectomie radicale avec remplacement vésical ou dérivation de type Bricker est accessible à l’abord laparoscopique. La technique opératoire reproduit les temps de la cystectomie par voie ouverte. Il s’agit d’une intervention difficile qui nécessite une expérience confirmée de la laparoscopie. Le premier cas de cystectomie laparoscopique a été rapporté par Parra en 1992, [2]. En 2000, Gill réalise les deux premiers cas de cystectomie-bricker avec une voie d’abord intégralement laparoscopique [3]. La même année Türk rapporte une série de 5 patients [4]. Récemment plusieurs séries confirment la faisabilité de la cystectomie laparoscopique, et rapportent des résultats carcinologiques à court terme comparables à ceux de la chirurgie ouverte [5, 6, 7, 8].

I. Installation

• L’installation est simple : patient à plat, jambes légèrement écartées permettant un accès au rectum. Les bras sont placés le long du corps.

• Le drapage doit inclure dans le champ stérile le pénis ou la vulve

• Une sonde vésicale reliée d’emblée à un sac collecteur (pour éviter tout contact avec l’urine) est mise en place de façon stérile, une fois le drapage posé.

II. Mise en place des trocarts

Les voies trans péritonéale ou extrapéritonéale sont possibles. La voie d’abord la plus fréquemment utilisée est la voie d’abord transpéritonéale [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Certaines particularités de la voie d’abord transpéritonéale la rendent adaptée à la cystectomie :

• volumineux espace de travail

• possibilité d’un curage ganglionnaire extensif

Par voie intrapéritonéale (Figure 1) :

• création du pneumopéritoine à l’aiguille de Veress, ou par open coelioscopie.

• mise en place d’un trocart sous ombilical ou péri ombilical pour l’optique.

• Quatre à cinq trocarts sont placés sous contrôle visuel. La disposition dépend des habitudes de l’opérateur. le plus souvent, latéralement au niveau du bord externe des droits et plus bas, en regard de l’épine iliaque antéro supérieure.

Par voie extrapéritonéale : mise en place d’un trocart sous ombilical, par une petite incision sous l’ombilic, ouverture transversale de l’aponévrose antérieure. Le décollement d’abord réalisé au doigt, puis à l’aide d’un ballon qui permet de créer un espace de travail. Mise en place d’un trocart médian entre l’ombilic et le pubis.

Cet accès permet d’accentuer le refoulement du péritoine. Les trocarts latéraux sont placés en regard du bord externe des droits en dessous du niveau de l’ombilic. Les deux autres trocarts inférieurs sont placés le plus bas possible en dedans de l’artère épigastrique le placement dépend de l’ouverture du détroit supérieur.

III. Les temps clés de l’intervention

1. Par abord transpéritonéal

• incision péritonéale verticale en dehors des vaisseaux ombilicaux permettant de mettre en évidence : en haut, le pubis, en bas l’uretère et la bifurcation iliaque

• incision péritonéale horizontale au niveau du cul de sac de douglas, rejoignant les deux incisions précédentes.

• curage ganglionnaire.

• dissection postérieure menée le plus loin possible vers l’apex.

• abord de l’espace de Retzius, permettant de libérer l’apex prostatique.

• exérèse de la pièce opératoire dans un endosac par voie médiane.

2. Par abord sous péritonéal

• dissection de l’apex après la ligature du plexus de Santorini

• le plan du fascia de Denonvilliers est abordé après une séparation de l’apex. Une vision rétrograde est rendue possible par l’utilisation de l’optique 30°.

• le plan séminal est isolé jusqu’au niveau du cul de sace de Douglas. La section des piliers et des pédicules prostatiques est effectuée de manière rétrograde.

• la dissection rétrograde a des limites, la pièce arrive rapidement au niveau de l’ombilic et la traction vers le haut devient difficile. On repasse alors par le péritoine pour la section du péritoine vésical en dehors des artères ombilicales, celles-ci sont suivies jusqu’au déférents puis jusqu’à l’uretère qui n’est pas sectionné. Il ne reste plus alors qu’à sectionner les piliers de la vessie et le pédicule vésical inférieur et enfin retrouver le plan postérieur par la section du cul de sac de Douglas.

• la pièce est extraite par une incision circulaire sus et sous ombilicale, les uretères peuvent être amenés facilement à ce niveau. Le curage iliaque externe et présacré est réalisé sous contrôle de la vue

3. Reconstruction

La création de dérivation de type bricker, ou la réalisation d’enteroplastie a été décrite par voie laparoscopique [9]. Cette reconstruction purement laparoscopique, bien que techniquement possible nécéssite une durée opératoire longue [10,11]. La reconstruction peut être réalisée par une incision médiane, après l’extraction de la pièce opératoire [8, 12]. Cette stratégie permet de réaliser l’intervention avec une durée opératoire comparable à la voie ouverte, en conservant la réduction de morbidité classique des abords laparoscopiques [12].

4. Risque carcinologique

Les règles de chirurgie carcinologiques doivent être respectées : exerese à distance de la tumeur assurant des marges négatives, fermeture immédiate de la vessie afin de prévenir le risque de greffe tumorale intrapéritonéale. A ce jour, aucun cas de greffe tumorale intrapéritonéale, ou de métastase sur site de trocart n’a été rapporté. Le suivi carcinologique à court terme est similaire à la voie ouverte [8, 13, 14].

IV. Conclusion

La cystectomie laparoscopique est techniquement réalisable et reproductible. Une évaluation carcinologique est nécéssaire avant de pouvoir envisager sa diffusion.

Références