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    Numéro 2- Volume 28- pp. F25-F63 (Juin 2018)

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    • Pourquoi l’urologue doit s’intéresser à l’immunothérapie, quelles sont les indications établies en 2018 et celles en perspectives ?

      Résumé

      L’immunothérapie est un concept ancien en oncologie, qui consiste à exploiter l’immunité innée antitumorale comme traitement anti-cancéreux. Tandis que les premières immunothérapies consistaient à stimuler globalement le système immunitaire (interleukine, interféron), l’immunothérapie « moderne » consiste à bloquer les mécanismes par lesquels les cellules cancéreuses parviennent à échapper à l’immunité antitumorale, pour que les cellules du système immunitaire puissent les détecter et les éliminer. Deux voies permettant à la cellule tumorale d’échapper au système immunitaire ont été identifiées : la voie de PD1 et CTLA4 qui sont les cibles des principales molécules faisant l’actualité en immuno-oncologie. En général, ces spécialités sont administrées par voie IV toutes les 2 à 3 semaines. Les toxicités sont globalement inférieures aux chimiothérapies « standards ». En France, une seule AMM a été accordée, pour le nivolumab en deuxième ligne après TKI dans le traitement du cancer du rein métastatique. Les associations de traitement (anti-CTLA4+Anti-PD1 ou immunothérapie et traitement anti-VEGF pour le rein du rein) sont certainement l’avenir avec de nombreux essais en cours en uro-oncologie, en situations métastatiques, adjuvante, voire néo-adjuvante.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Pourquoi l’urologue doit s’intéresser à l’immunothérapie, quelles sont les indications établies en 2018 et celles en perspectives ?

      Summary

      Immunotherapy is an ancient concept in oncology, using the innate antitumoral immunity as an anti-cancer treatment. While the first immunotherapies stimulated globally the immune system with Interleukin or Interferon, “modern” immunotherapy consists in “lifting the brake” carried out by cancer cells on the antitumoral immunity. Two pathways allowing the tumor cell to escape antitumoral immunity have been identified: the PD1 and CTLA4 pathways. These are the targets of the main molecules recently tested in oncology. These specialties are administered IV every 2 to 3weeks. Toxicities are generally inferior to “standard” chemotherapy. In France, only one immunotherapy received an agreement: Nivolumab (Anti-PD1) in second line after TKI in the treatment of metastatic renal cancer. Combinations of treatment (anti-CTLA4+Anti-PD1 or immunotherapy and anti-VEGF treatment for kidney kidney) are definitely the future with many ongoing trials in uro-oncology, mainly for metastatic disease but also in adjuvant or neo-adjuvant situations.

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    • Que doit savoir l’urologue qui s’intéresse aux immunothérapies quant à leurs toxicités ? Généralités et prise en charge

      Résumé

      Les inhibiteurs de checkpoint (anti-CTLA-4, anti-PD1, anti-PDL1) ont pour rôle de réinstaurer l’activité des lymphocytes T antitumoraux. Cette action n’est pas spécifique. Par ce biais, des lymphocytes T dirigés contre nos tissus, et jusque-là quiescents, peuvent être réactivés. C’est l’auto-immunité à l’origine des toxicités dysimmunitaires liées aux immunothérapies. Si les toxicités graves sont rares (10 % en monothérapie), elles peuvent devenir mortelles en l’absence de prise en charge précoce. Prévenir, anticiper, détecter, prendre en charge et surveiller sont les grands axes proposés pour nous guider face à ce nouveau spectre de toxicités. Nous détaillons ici les bilans à effectuer et les outils nécessaires pour une prescription en toute sécurité des inhibiteurs de checkpoint .

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      Que doit savoir l’urologue qui s’intéresse aux immunothérapies quant à leurs toxicités ? Généralités et prise en charge

      Summary

      Immune checkpoint inhibitors (anti-CTLA-4, anti-PD1, anti-PDL1) allow anti-tumor T lymphocytes reactivation. However, as a non-specific action, auto-immune T lymphocytes can be as well activated, leading to immune-related adverse events (irAEs). Although severe irAEs remain rare (10 % of cases under monotherapy), they can become life-threatening if not detected and managed appropriately. Prevention, anticipation, detection, treatment and monitoring are the key points proposed to care this new spectrum of toxicities. Here we reviewed guidelines and tools required to assure safety in immune checkpoint inhibitors prescription.

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    • Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités pulmonaires

      Résumé

      Les effets secondaires pulmonaires des nouvelles immunothérapies sont relativement rares mais potentiellement graves. Pour anticiper ce risque, un bilan préthérapeutique complet (interrogatoire, clinique et paraclinique) doit être réalisé. En cas d’apparition de symptômes évocateurs de pneumopathie inflammatoire (PI) tels que la toux ou la dyspnée, il faudra programmer un bilan d’imagerie (radiographie thoracique ou tomodensitométrie thoracique) pour éliminer les diagnostics différentiels (infection, progression tumorale, embolie pulmonaire…) et confirmer le diagnostic de PI. En fonction du plateau technique disponible et sans retarder la prise en charge, une fibroscopie bronchique avec prélèvement de liquide broncho-alvéolaire peut être réalisée. Enfin, les grandes lignes de la prise en charge thérapeutique sont l’arrêt de l’immunothérapie, l’introduction d’une corticothérapie, l’antibioprophylaxie par cotrimoxazole contre la pneumocystose et un traitement ATB en cas de composante infectieuse ajoutée. Dans les formes graves, l’hospitalisation, l’avis d’un pneumologue expert, la mise en place d’une oxygénothérapie et l’introduction d’un immunomodulateur tel que un anti-TNFα (infliximab) peuvent être ajoutés.

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      Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités pulmonaires

      Summary

      The pulmonary side effects of new immunotherapies are relatively rare, but potentially serious. To anticipate this risk, a complete pre-therapeutic assessment (interrogation, clinical and para-clinical) must be carried out. In case of symptoms suggestive of PI such as cough or dyspnea, it will be necessary to schedule an imaging assessment (chest X-ray or thoracic CT) to eliminate differential diagnoses (infection, tumor progression, pulmonary embolism, etc.) and to confirm the diagnosis of PI. Depending on the available technical platform and without delaying the management, bronchial fibroscopy can be performed. Finally, the main lines of the therapeutic management are the end of the immunotherapy, the introduction of corticosteroids, the prophylaxis against pneumocystis and a treatment antibiotic in case of added infectious component. In severe cases, hospitalization, the opinion of an expert pulmonologist, the setting up of oxygen therapy and the introduction of an immunosuppressive drugs as an anti-TNFα (infliximab) can be added.

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    • Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités digestives

      Résumé

      La toxicité digestive est fréquente 15 % des patients sous immunothérapie, et souvent observée dans les 3 premiers mois. Pour la prévenir il faudra informer les patients et soignants, rechercher : des facteurs de risques, des antécédents de maladies auto-immunes, et des nouveaux symptômes ou aggravation de symptômes existants. La diarrhée devra être surveillée (déshydratation, hypokaliémie). La réhydratation et le lopéramide pour les grades 1–2 suffiront, mais dès le grade 3 le traitement par immunothérapie devra être suspendu, le lopéramide stoppé, et la corticothérapie débutée. La coproculture (Clostridium difficile ) devrait être effectuée dès le grade 3. La toxicité doit être confirmée par sigmoïdoscopie. Un à 5 % des cas donneront des colites inflammatoires perforées et il existe 1 % de décès liés aux complications digestives. Le bilan hépatique sera à faire avant chaque traitement pour éliminer une cytolyse. L’incidence de l’hépatotoxicité des immunothérapies est de 5 à 10 %, et dès le grade 2 l’immunothérapie devra être arrêtée et une corticothérapie débutée.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités digestives

      Summary

      Digestive toxicity is common for 15 % of patients on immunotherapy, and often observed in the first 3 months. To prevent it, patients and caregivers should be informed, looking for: risk factors, a history of autoimmune diseases, and new symptoms or worsening of existing symptoms. Diarrhea should be monitored (dehydration, hypokalemia). Rehydration and loperamide for grades 1–2 will suffice, but at grade 3 treatment by immunotherapy should be suspended, loperamide stopped, and corticosteroid therapy started. Stool culture (Clostridium difficile ) should be performed at grade 3. Toxicity should be confirmed by sigmoidoscopy. One to 5 % of cases will result in perforated inflammatory colitis and there is 1 % of deaths related to digestive complications. Liver assessment should be done before each treatment to eliminate cytolysis. The incidence of hepatotoxicity of immunotherapy is 5 to 10 %, and at grade 2 immunotherapy should be stopped and corticosteroid therapy started.

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    • Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités endocriniennes

      Résumé

      L’immunothérapie apparaît désormais comme l’un des traitements fondamentaux dans la prise en charge de certains cancers. Représentée par les anti-CTLA4 et les anti-PD1/PDL1, elle réactive le système immunitaire pouvant ainsi lutter contre la maladie cancéreuse mais aussi être responsable de nombreux effets secondaires. La toxicité endocrinienne est principalement représentée par l’hypophysite due aux anti-CTLA4 et par les dysthyroïdies retrouvées avec les anti-PD1/PDL1. Certains cas de diabète fulminant ont aussi été rapportés.

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      Comment l’urologue et son réseau de soin peuvent prendre en charge la toxicité des immunothérapies ? Application aux toxicités endocriniennes

      Summary

      Immune checkpoint inhibitors have recently become an important step for the treatment of multiple cancers. The two main drugs have the ability to reactivate the immune system against tumor cells. They can also be responsible for a lot of side effects, among which few endocrine related side effects. With anti-CTLA4, studies showed mostly hypophysitis and with anti-PD-(L)1 blockade thyroid dysfunction was mainly observed. In addition, some type 1 diabetes mellitus have been observed.

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    • Quelles ordonnances l’urologue doit-il rédiger pour initier et suivre une immunothérapie ?

      Résumé

      De nouveaux médicaments arrivent dans notre pharmacopée quotidienne et il nous faut nous approprier leurs noms, leur posologie et les examens encadrant leur prescription.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Quelles ordonnances l’urologue doit-il rédiger pour initier et suivre une immunothérapie ?

      Summary

      New drugs are coming into our daily pharmacopoeia and we need to take ownership of their names, their dosage and the exams surrounding their prescription.

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    • Editorial Board

      Progrès FMC, 2018, 2, 28, i

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