Recommandations du Comité d’Andrologie et de Médecine Sexuelle de l’AFU concernant la prise en charge de la Varicocèle

10 mars 2021

Auteurs : C. Methorst, W. Akakpo, J.P. Graziana, L. Ferretti, R. Yiou, N. Morel-Journel, J.E. Terrier, S. Beley, D. Carnicelli, V. Hupertan, F.X. Madec, A. Faix, F. Marcelli, E. Huyghe
Référence : Prog Urol, 2021, 3, 31, 119-130

Le diagnostic de la varicocèle est clinique, réalisé en position couchée et debout et en manœuvre de Valsalva. Seules les varicocèles cliniques méritent d’être traitées. Une échographie scrotale avec doppler sera généralement réalisée dans le cadre du bilan de l’homme infertile ou en cas de difficulté d’examen. Une indication classique de cure de varicocèle est l’homme adulte présentant une varicocèle clinique et des anomalies des paramètres spermatiques, dans un contexte d’infécondité de couple, avec une partenaire ayant une réserve ovarienne satisfaisante et aucune cause d’infécondité féminine ou une cause féminine d’infécondité curable. Cependant, compte tenu des données récentes de la littérature, la cure de varicocèle peut être proposée malgré une problématique féminine car elle améliore les taux de grossesse en procréation médicalement assistée (PMA). Dans tous les cas, la décision de traiter la varicocèle doit donc être prise après évaluation des 2 partenaires du couple. Les adultes ayant une varicocèle symptomatique et ceux ayant des anomalies du spermogramme peuvent également se voir proposer une cure de leur varicocèle même en l’absence de projet de paternité, de même que les adolescents ayant une réduction de la croissance testiculaire, une diminution homolatérale du volume testiculaire, ou un gradient de taille entre les 2 testicules. La cure de varicocèle peut être réalisée par chirurgie ou embolisation percutanée. La microchirurgie (inguinale ou subinguinale) offre des taux de récidive et de complications plus faibles que les approches chirurgicales hautes (laparoscopiques ou non) et les chirurgies sans magnification. Elle doit donc être considérée comme la technique de référence chirurgicale. L’embolisation percutanée rétrograde est une alternative mini-invasive offrant des résultats satisfaisants avec des complications rares et souvent bénignes. La cure de varicocèle entraîne une amélioration des paramètres spermatiques et des données récentes semblent confirmer qu’elle augmente le taux de grossesse naturelle. Ces résultats apparaissent après un délai de 3 à 9 mois (1 à 2 cycle de spermatogenèse. Quand l’atteinte spermatique est sévère (azoospermie, oligospermie sévère), l’amélioration du spermogramme peut permettre (1) d’éviter la chirurgie d’extraction de spermatozoïdes testiculaires ou (2) de réaliser une insémination intra-utérine plutôt qu’une ICSI.

   
 
 

 

 

Introduction

Les dernières recommandations de pratiques cliniques sur la varicocèle publiées par le Comité d'Andrologie de l'AFU dataient de 2007 [1].

Il a semblé important de les réactualiser car la littérature publiée sur le sujet entre 2006 et 2020 a été très abondante permettant de répondre aux questions cliniques avec un meilleur niveau de preuve scientifique.

Ces recommandations sont destinées aux praticiens susceptibles de participer au diagnostic et à la prise en charge de la varicocèle (urologues, andrologues, biologistes et médecin de la reproduction, gynécologues, radiologues, pédiatres, médecins généralistes…).

Leurs objectifs sont de répondre à sept questions :

comment fait-on le diagnostic d'une varicocèle ?
quelles sont les indications de traitement ?
quels sont les résultats attendus du traitement de la varicocèle ?
quelles sont les modalités thérapeutiques de la prise en charge de la varicocèle ?
Quel traitement proposer en cas de varicocèle bilatérale ?
Quel suivi réaliser après traitement de la varicocèle ?
Quelles sont les indications de congélation de sperme dans le cadre de la prise en charge d'une varicocèle ?

 

Méthode

 

Recherche bibliographique

Une recherche bibliographique a été effectuée, sur la base Pubmed, avec une limitation aux revues, méta-analyses, recommandations et articles originaux publiés en anglais ou français, sur la période entre 2006 et 2020.

Les algorithmes de recherches étaient les suivants :

Recommandations :
∘
“Varicocele”[Mesh], Male[Mesh] AND (Guideline [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp]) AND (2006/01/01“[PDAT] :” 2019/12/31“[PDAT]) AND” humans [MeSH Terms] AND (French[lang] OR English[lang])) ;
Revues :
∘
“Varicocele[Mesh]”, Male”[Mesh] AND ((Review[ptyp] OR Scientific Integrity Review[ptyp] OR systematic[sb]) AND (“2006/01/01”[PDAT] : “2019/12/31”[PDAT]) AND “humans”[MeSH Terms] AND (French[lang] OR English[lang])) ;
Original articles :
∘
“Varicocele”[Mesh], Male[Mesh] AND ((Clinical Study[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Pragmatic Clinical Trial[ptyp] OR Observational Study[ptyp] OR Journal Article[ptyp]) AND (2006/01/01“[PDAT] :” 2019/12/31“[PDAT]) AND” humans [MeSH Terms] AND (French[lang] OR English[lang])) ;
Meta-analyses :
∘
“Varicocele” [Mesh], Male[Mesh] AND (Meta-Analysis[ptyp] AND (“2006/01/01”[PDAT] : “2019/12/31”[PDAT]) AND “humans” [MeSH Terms] AND (French[lang] OR English[lang])).

Au total, 668 références ont été analysées et triées par niveau de pertinence (7 recommandations, 109 revues, 524 articles originaux, et 28 méta-analyses).

 

Lecture critique

La méthode RPC (recommandation des pratiques cliniques) a été utilisée. Les références ont été classées selon leur niveau de preuve et un grade de recommandation a été défini, chaque fois que pertinent, selon le système de classification modifiée de l'Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (Tableau 1) [2].

 

Processus d'élaboration des recommandations

Les recommandations ont été rédigées selon la méthode RPC par les membres du sous-comité Infertilité du Comité d'Andrologie et de Médecine Sexuelle de l'Association Française d'Urologie. Le document a ensuite fait l'objet d'un examen de relectures.

 

Recommandations

 

Définition et épidémiologie

La varicocèle est définie comme une dilatation anormale et/ou tortueuse des veines scrotales du plexus pampiniforme. Elle est retrouvée chez 15 % à 20 % de la population générale masculine, 35 % des hommes présentant une infertilité primaire, et plus de 70 % avec une infertilité secondaire [3, 4, 5, 6, 7, 8].

Bien que la majorité des hommes présentant une varicocèle soit fertile, la varicocèle demeure l'anomalie clinique la plus fréquente chez l'homme infertile.

La varicocèle clinique est classiquement une pathologie unilatérale gauche. Cette asymétrie s'expliquerait par le fait que la pression au sein de la veine rénale gauche où se jette la veine spermatique gauche est plus élevée que dans la veine cave avec également un trajet à gauche plus long [9, 10]. La varicocèle est bilatérale dans 1,5 % et unilatérale droite dans 0,2 %. Chez l'homme infertile, elle est unilatérale gauche dans 85 à 90 % des cas [11].

Un examen clinique doit être réalisé chez tout homme dans un contexte d'infertilité. Une varicocèle doit être évoquée en cas d'infécondité secondaire (Avis d'experts).

 
Comment fait-on le diagnostic d'une varicocèle ?

La varicocèle peut être diagnostiquée lors de différents contextes cliniques :

bilan d'infertilité (tout homme impliqué dans un projet de fertilité non abouti doit pouvoir bénéficier d'un examen clinique) ;
douleurs/pesanteurs scrotales ;
asymétrie de volume testiculaire (notamment chez l'adolescent) ;
découverte fortuite lors d'un examen médical ;
gêne esthétique.

Le diagnostic est clinique, porté devant la présence d'une tuméfaction molle et serpigineuse à la partie supérieure et postérieure de l'hémi scrotum.

L'examen physique est réalisé chez un patient allongé puis debout. La manÅ“uvre de Valsalva permet de sensibiliser l'examen et de démasquer une varicocèle clinique non palpée au repos (Avis d'experts).

Les varicocèles doivent être gradées selon la classification de Dubin [12], en :

grade 3 lorsque la varicocèle est visible à l'inspection du scrotum en position debout ;
grade 2 lorsqu'elle n'est pas visible à l'inspection, mais facilement palpable en position debout sans manÅ“uvre de Valsalva ;
grade 1 lorsqu'elle est seulement palpable en manœuvre de Valsalva ;
grade 0 lorsqu'elle n'est pas palpable (diagnostic infra clinique).

L'examen permettra d'évaluer la consistance et la taille des testicules et des annexes.

Le volume testiculaire doit être mesuré dans tous les cas car il est corrélé à la fonction testiculaire chez les hommes infertiles et/ou atteints d'une varicocèle (Avis d'experts).

La clinique demeure le standard pour le diagnostic des varicocèles, bien qu'il soit relativement examinateur dépendant en particulier pour le grade [13, 14].

L'échographie scrotale avec Doppler complétera généralement le bilan initial de la varicocèle vue cliniquement [15].

L'ESUR-SPWIG (European Society of Urogenital Radiology Scrotal and Penile Imaging Working Group) a récemment émis des recommandations concernant l'échographie-doppler scrotale dans le cadre de l'exploration d'une varicocèle [16]. Elles préconisent de réaliser un protocole standardisé, le compte-rendu devant comporter les informations suivantes (Avis d'experts) :

Volume testiculaire, échogénicité et échostructure ;
Anomalies testiculaires ou extra-testiculaires ;
Présence et rapport de la varicocèle, avec le testicule (au niveau du canal inguinal, du cordon, autour du testicule, intratesticulaire) ;
Diamètre de la plus grosse veine mesurée en position debout (et couché) et pendant la manÅ“uvre de Valsalva ;
Changements de flux au Doppler couleur et spectral en fonction de la position du patient, avant et pendant la manœuvre de Valsalva [16].

L'inversion du flux artériel lors de la manÅ“uvre de valsalva témoin de l'ischémie artérielle induite par le reflux [17].

Un diamètre veineux de 3mm ou plus peut être considéré comme diagnostique d'une varicocèle lorsqu'il est mesuré chez un patient en position debout et pendant la manÅ“uvre de Valsalva, (NP 2, GR B) [16].

Un reflux dans les veines testiculaires de plus de 2 secondes lorsque le patient est debout et pendant la manÅ“uvre de Valsalva doit être considéré comme anormal (NP 4, GR C) [16].

En revanche, la mesure de la vitesse du pic de reflux est considérée comme facultative (Avis d'experts) [16].

Un examen échographique étendu à l'abdomen à la recherche d'un processus tumoral est recommandé chez les enfants de moins de 9 ans présentant une varicocèle d'apparition récente (NP. 2, GR B) [16], et chez l'adulte si la varicocèle est importante, d'apparition récente et persiste en position couchée (NP 4, GR C) [16].

Les autres examens complémentaires tels que la thermographie, la scintigraphie, et la phlébographie spermatique ne sont pas indiqués dans le bilan diagnostique de la varicocèle (Accord professionnel). Cette dernière peut être utile pour étudier l'anatomie veineuse en cas de varicocèle récidivante après traitement.

 
Quelles sont les indications de traitement ?

 
Infertilité masculine

 
Indications en fonction du statut de fertilité

Dans le cadre d'une infécondité de couple, la prise en charge d'une varicocèle peut être proposée lorsque les conditions suivantes sont rencontrées :

Varicocèle clinique (palpable) ;
Fertilité normale de la partenaire ou cause d'infertilité féminine potentiellement traitable (cependant, compte tenu des données récentes de la littérature, la cure de varicocèle peut être proposée malgré une problématique féminine car elle améliore les taux de grossesse en PMA) ;
Anomalies du spermogramme avérées (numération - mobilité - vitalité - morphologie) ;
Concernant les marqueurs de l'intégrité de l'ADN gamétique tels que la fragmentation, une élévation persistante de celle-ci en l'absence d'autres causes (maladie chronique, tabac etc) peut en faire discuter le traitement.

En cas d'azoospermie non obstructive associée à une varicocèle clinique, une cure de varicocèle peut être proposée [18] (NP 1, GR A).

Chez l'homme adulte sans projet de paternité à court terme, un traitement de la varicocèle peut être proposé devant une varicocèle clinique symptomatique ou non et une ou des anomalies du spermogramme. [19, 20] (Niveau 2, grade B).

Les hommes avec une varicocèle clinique et ayant des paramètres du sperme normaux peuvent néanmoins présenter un risque de dysfonction testiculaire ultérieure. Un suivi andrologique peut leur être proposé [21] (Niveau 2, grade B).

D'autres indications peuvent être discutées de manière pluridisciplinaire (en cas de varicocèle clinique) telles que la contre-indication féminine aux techniques de FIV, les anomalies développement embryonnaire, les fausses couches à répétition, ou encore le souhait du couple de ne pas recourir aux techniques d'AMP (Avis d'experts).

 

Indications en fonction des caractéristiques de la varicocèle

Une métaanalyse récente portant sur 2001 hommes infertiles atteints de varicocèle provenant de 20 études a montré que l'amélioration de la concentration et de la mobilité du sperme était directement liée au grade (G) de la varicocèle : L'amélioration moyenne de la concentration en spermatozoïdes était respectivement de 5,5,106/ml pour les varicocèles de G1, 8,9,106/ml pour les G2, et 16,0 .106/ml pour les G3. L'amélioration moyenne de la mobilité des spermatozoïdes était de 9,6% pour les G1, 10,6 % pour les G2, et 17,7 % pour les G3. Ainsi, des améliorations significatives de la concentration et de la mobilité des spermatozoïdes sont observées après traitement des varicocèles cliniques (de grade 1 à 3). Les améliorations sont plus importantes après traitement des varicocèles de grade 2 ou 3 [22] (NP1, GR A).

Les résultats après traitement d'une varicocèle infra clinique sont contradictoires [15, 23, 24]. L'état actuel des connaissances ne permet pas de recommander le traitement d'une varicocèle infraclinique unilatérale ou en l'absence d'altération des paramètres du spermogramme chez un patient asymptomatique [15, 24] (Avis d'experts).

 
Varicocèle symptomatique

Une cure de varicocèle peut être proposée chez l'homme ayant une varicocèle clinique et présentant une douleur scrotale persistante, indépendamment de sa fertilité (Avis d'experts).

L'ancienneté de la douleur apparaît comme prédictive de la réponse au traitement. [19, 25] Dans une série de 284 patients, près de 90 % des patients avec une douleur scrotale persistante après cure de la varicocèle avaient une douleur de moins de 3 mois [26].

Les caractéristiques de la douleur apparaissent également comme des éléments prédictifs de la réponse au traitement.

La douleur liée à la varicocèle est habituellement décrite comme une douleur sourde, une brûlure ou une pesenteur au niveau du scrotum, généralement après une position debout prolongée. Une douleur décrite comme aiguë ou irradiant à l'aine ou à la cuisse serait susceptible de persister après la chirurgie [27, 28].

Enfin, le grade de varicocèle apparait comme un facteur inversement associé à la réponse au traitement en terme de douleur. [29].

Trois paramètres apparaissent comme prédictifs de la réponse au traitement :

l'ancienneté de la douleur (supérieure à 3 mois) ;
les caractéristiques de la douleur ;
le grade de la varicocèle

Au final, une résolution complète de la douleur après cure de varicocèle symptomatique est observée chez 54 à 90 % des patients [26, 30].

 

Adolescent

Chez l'adolescent, la varicocèle peut se manifester par une diminution du volume testiculaire, des anomalies hormonales ou des anomalies des paramètres spermatiques [31].

Il n'existe pas de consensus concernant le critère définissant l'asymétrie testiculaire, certains auteurs retenant une différence de taille absolue de 2-3ml [32], et d'autres des différences de taille relative allant de 10 % à 25 % [33, 34]. Un traitement est recommandé devant une varicocèle palpable et un retard de croissance testiculaire homolatérale supérieure à plus de 2ml, 20 % ou à deux déviations standards par rapport aux courbes de croissance normale. (Avis d'experts) La récupération de la croissance testiculaire serait favorisée par une prise en charge précoce [35, 36].

En l'absence d'asymétrie de volume testiculaire, une surveillance annuelle de l'adolescent avec une évaluation des conséquences potentielles de la varicocèle (volumes testiculaires, symptômes et spermogramme si approprié) peut être proposée (Avis d'experts).

 

Hypogonadisme

Actuellement, il existe un faisceau croissant de preuves que les varicocèles cliniques peuvent impacter la biosynthèse et la sécrétion de testostérone par les cellules de Leydig. Un argument supplémentaire en faveur du traitement des varicocèles est donc la correction d'un éventuel hypogonadisme périphérique [37, 38].

 

Gêne esthétique

Dans certains cas, la varicocèle peut avoir un impact esthétique : augmentation du volume scrotal, asymétrie de volume scrotal, tuméfaction molle….

Une cure de varicocèle peut être proposée indépendamment de la fertilité du patient (Avis d'experts).

 
Quels résultats attendre du traitement de la varicocèle dans le cadre de l'infertilité ?

 
Sur le spermogramme

La grande majorité des études concluent à une amélioration des paramètres spermatiques après traitement. [39] (Niveau 1, grade A). Une méta analyse retrouve chez des hommes infertiles traités d'une varicocèle une amélioration de la concentration (augmentation moyenne de 12M/ml de spz) et de la mobilité des spermatozoïdes (augmentation moyenne de 11 %) et des effets variables concernant la morphologie des spermatozoïdes [40] (Niveau 1, grade A).

Un nomogramme a été récemment proposé pour prédire le résultat de la cure de varicocèle (prenant en considération le grade de la varicocèle, la concentration et la mobilité des spermatozoïdes [41].

Le délai avant d'objectiver une efficacité du traitement est compris entre 3 et 6 mois ce qui correspond à au moins un cycle de spermatogenèse.

 
Sur la fragmentation de l'ADN

A côté des marqueurs usuels du spermogramme, les tests étudiant l'intégrité de l'ADN des spermatozoïdes émergent de manière à mieux appréhender le pronostic en contexte d'infertilité masculine. L'intérêt est principalement basé sur le fait que la fécondation et les premiers stades du développement embryonnaire sont influencés par l'intégrité de l'ADN des spermatozoïdes [42].

Plusieurs études montrent une diminution du taux de fragmentation de l'ADN après une cure de varicocèle [43, 44, 45, 46].

En 2011, Zini et al. ont évalué les dommages à l'ADN des spermatozoïdes avant et après la varicocélectomie microchirurgicale subinguinale chez 25 patients atteints de varicocèle palpable. L'indice de fragmentation de l'ADN (DFI) a été significativement diminué (p <0,001) après le traitement [43].

De ce fait, les dernières directives de l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM) et de l'American Urological Association (AUA) intègrent l'évaluation de l'ADN spermatique dans certaines indications, dont la varicocèle clinique [47, 48].

 
Sur les taux de grossesses

Plusieurs études randomisées et contrôlées ont examiné l'impact du traitement de la varicocèle sur les taux de grossesse dans le cadre d'un couple dont l'homme a une varicocèle clinique et des paramètres spermatiques altérés, et dont la femme a une fertilité considérée normale [49, 50, 51]. Deux de ces 3 études concluaient à une amélioration du taux de grossesse après traitement de la varicocèle par rapport au groupe contrôle. Une première étude retrouvait un taux de grossesse naturelle de 60 % dans le groupe traité contre 10 % dans le groupe contrôle [49]. Les patients du groupe contrôle réalisaient ensuite une cure de varicocèle et rejoignaient le taux de conception naturelle du groupe traité (66 % avec 44 % dans la première année et 22 % dans la deuxième année). Une seconde étude retrouvait des taux de grossesse à un an non statistiquement différents (29 vs 25 %), cependant les critères secondaires étaient en faveur de la cure de varicocèle, avec une amélioration significative du volume testiculaire et des paramètres du sperme [50]. Enfin une troisième étude (n =145) retrouve un taux de grossesse spontanée de 32,9 % dans le groupe traitement contre 13,9 % dans le groupe contrôle (p =0,01). L'OR était de 3,04 (1,33-6,95) et le nombre à traiter pour obtenir une grossesse supplémentaire était de 5,27 [51].

La méta-analyse d'Evers et Collins a suscité une forte polémique car elle ne retrouvait pas de différence significative entre le groupe traité et le groupe contrôle. Cependant, cette métaanalyse avait inclus des patients ayant une varicocèle infra-clinique et des hommes ayant des paramètres du sperme normaux [52].

Depuis plusieurs métaanalyses ont conclu à une amélioration des taux de grossesses dans le groupe traité avec des Odds-ratio à 2,87 - 2,23 et 2,39 respectivement et un nombre à traiter entre 5,7 et 7 après exclusion des patients ayant une varicocèle infraclinique et des paramètres spermatiques normaux [40, 53, 54, 55].

Au total, les données récentes confirment que la cure de varicocèle améliore les taux de grossesses naturelles (NP 1).

 
Varicocèle et AMP

La cure de varicocèle et les techniques d'AMP sont des options valides pour la gestion des couples infertiles dont le partenaire a une varicocèle. Le choix entre ces options est fait en fonction de plusieurs facteurs. Le traitement de la varicocèle est curatif contrairement aux techniques d'AMP. L'âge et la réserve ovarienne de la partenaire doivent être pris en compte. Jusqu'à récemment, on considérait que la cure de varicocèle n'était généralement pas indiquée quand la fécondation in vitro ou la FIV-ICSI était par ailleurs nécessaire en raison de la part féminine. Cependant en cas d'échec d'ICSI (échec de fécondation - FCS), la cure de varicocèle permet d'améliorer le taux de naissance vivantes (46 vs 31 %, OR=2,17 (IC 1,55-3,06) [56].

Par ailleurs, la métaanalyse de Kirby, incluant 1241 patients présentant soit une azoospermie non obstructive, soit une oligozoospermie a montré que la cure de varicocèle améliore le taux de naissances vivantes par AMP, quelle que soit la technique d'AMP utilisée (insémination intra-utérine, fécondation in vitro, injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) [57].

Du fait de l'amélioration des paramètres spermatiques, le traitement de la varicocèle peut permettre de modifier la prise en charge en AMP. Des couples qui auraient nécessité une prise en charge en fécondation in vitro (FIV) par ICSI du fait d'une oligospermie sévère vont pouvoir soit être pris en charge en insémination intra-utérine [58], soit même avoir une grossesse spontanée [59, 60] (Niveau 1).

Ce délai avant amélioration doit être pris en compte si la prise en charge en AMP est urgente (âge de la partenaire, réserve ovarienne abaissée) [61].

De plus, le traitement de la varicocèle engendre un moindre coût économique comparativement à la fécondation in vitro ou l'ICSI [62, 63].

 
Chez l'homme azoosperme

Chez les hommes avec une azoospermie non obstructive et une varicocèle clinique, une cure de varicocèle peut être proposée, une méta-analyse a en effet montré en un effet bénéfique avec des spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat chez 39,1 % des patients traités, et 6 % de grossesses spontanées sur un effectif de 233 patients [18].

Ces résultats sont principalement le fait des hypo spermatogenèses et des arrêts de maturation tardifs. Les hommes avec un sertoli-cell only syndrome ou un arrêt de maturation précoce n'ont pas de retour des spermatozoïdes dans l'éjaculat [64, 65].

À noter que les résultats positifs sur le spermogramme sont parfois temporaires avec 11 % de retour à l'azoospermie [18].

 
Quelles sont les modalités thérapeutiques de la prise en charge de la varicocèle ?

 
Traitements médicaux

Actuellement il n'existe pas de preuve de l'efficacité des traitements veinotoniques et des AINS sur les effets de la varicocèle en contexte d'infertilité (Avis d'experts). Associées à une élévation du scrotum et une limitation de l'activité physique, l'utilisation d'AINS s'accompagnerait d'une résolution de la douleur chez 4 à 15 % des varicocèles symptomatiques. [29, 66, 67] Les traitements symptomatiques à visée antalgique peuvent être proposés dans l'attente de la prise en charge chirurgicale (Avis d'experts). Les antioxydants prescrits après varicocélectomie paraissent améliorer la qualité des paramètres du sperme : une récente revue systématique avec méta-analyse portant sur 576 patients issus de 6 études a montré des améliorations significatives de la concentration, de la mobilité totale, et progressive (p <.00001) et de la morphologie des spermatozoïdes sur le spermogramme réalisé à 3 mois post-varicocélectomie dans le groupe ayant reçu des antioxydants [68]. Aucun traitement médical n'est curatif de la varicocèle (Avis d'experts).

 
Traitement chirurgical

Le principe du traitement chirurgical est d'interrompre le drainage veineux spermatique pour protéger le testicule des effets nocifs du reflux veineux et restaurer ou améliorer les fonctions testiculaires. La cure chirurgicale de la varicocèle peut être réalisée selon différentes techniques de chirurgie ouverte (rétropéritonéale, inguinale et subinguinale) ou par cÅ“lioscopie (Tableau 2a et Tableau 2b).

Ces techniques diffèrent par les taux de récidive et de complications potentielles (Tableau 2aa et Tableau 2ab) [69] :

La varicocélectomie microchirurgicale par voie subinguinale apparaît comme la méthode de référence entraînant le moins de récidive et de complications (NP3 GRC). Elle nécessite une courbe d'apprentissage et la disponibilité du matériel de microchirurgie (des loupes ou un microscope opératoire) [39, 70]. (Niveau 1, grade A). La magnification optique permet une préservation artérielle et lymphatique en réduisant le risque de persistance ou de récidive de la varicocèle [39, 71]. (Niveau 2, grade B).

Pour certains, l'utilisation d'un doppler per opératoire et d'un agent vasodilatateur (papavérine) permettent d'améliorer le repérage des structures artérielles [72, 73]. L'extériorisation du testicule afin de réaliser une ligature des veines gubernaculaires qui avait été proposée afin de diminuer encore le taux de récidive après varicocélectmie sub-inguinale microchirurgicale [71] n'entrainerait aucune amélioration des paramètres du sperme, ou du taux de grossesses, et.augmenterait le risque d'orchididymite (RR=4,36, IC à 95 %=1,12-16,99, p =0,034) et d'Å“dème scrotal (RR=4,25, IC 95 %=2,40-7,54, p =0,0001) post-opératoires, et le temps opératoire, d'après une récente revue systématique et métaanalyse incluant1139 patients provenant de 8 études [74].

Les autres techniques comprennent la ligature haute par abord rétropéritonéal ou coelioscopique. Elles entraînent des taux de récidive élevés (4-29 %) par rapport à la technique de référence subinguinale microchirurgicale avec magnification (0,8-4 %) [39, 71, 75].

Les complications potentielles de la cure chirurgicale de varicocèle sont peu fréquentes et généralement bénignes (NP3, GRC). Elles surviennent dans 1 à 10 % des cas. Les complications potentielles de la chirurgie ouverte sont l'infection de paroi, l'hydrocèle, la persistance ou la récidive de la varicocèle et exceptionnellement l'atrophie testiculaire [40].

De plus, la cÅ“lioscopie expose à des complications propres (plaies vasculaires ou digestives) (avis d'experts).

 
Traitements radiologiques

 
Embolisation antégrade

Elle consiste à réaliser une sclérothérapie de la veine spermatique par un abord ouvert inguinal ou scrotal haut. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale.

Cette technique est décrite dans un article de 2016, où les auteurs rapportent leurs expériences sur 674 patients traités sur 17 ans [76].

La phlébographie antégrade doit être réalisée avant la sclérothérapie pour étudier la distribution veineuse issue du cordon spermatique afin d'éviter des complications [76, 77, 78, 79].

La sclérothérapie antégrade de Tauber est avec la microchirurgie subinguinale la technique chirurgicale qui est associée au plus faible risque d'hydrocèle [80].

À noter que de cas d'ischémie colique ont été exceptionnellement rapportés avec cette procédure [81, 82, 83].

 
Traitement par embolisation rétrograde

L'embolisation percutanée de la varicocèle utilise des coils métalliques et/ou des agents sclérosants et/ou colles biologiques pour obstruer les veines spermatiques dilatées. L'embolisation percutanée nécessite un opérateur expérimenté en radiologie interventionnelle. Elle nécessite un plateau de radiologie interventionnelle et implique un contrôle scopique peropératoire (irradiant). Certaines varicocèles ne sont pas accessibles à l'embolisation pour des raisons anatomiques. Les échecs de réalisation d'une embolisation sont en moyenne de 13 % dans une méta-analyse récente [59].

Les taux de récidive sont entre 2 et 13 % [84, 85, 86].

La technique nécessite un opérateur entrainé. Les complications post embolisation sont le plus souvent bénignes. Il s'agit dans la majorité des cas de thromboses du plexus pampiniforme. Exceptionnellement, elle expose à des complications graves, notamment des perforations vasculaires, la migration de coils, la thrombose du plexus pampiniforme, d'autres thrombophlébites, des saignements et hématomes, un sepsis, une fibrose rétropéritonéale, et des sténoses urétérales [87].

 
Comparaison des traitements recommandés

Les études comparant la cure chirurgicale de varicocèle et le traitement par embolisation rétrograde sont rares [88, 89, 90, 91, 92, 93].

L'analyse rétrospective des dossiers de 346 hommes infertiles ayant subi une ligature chirurgicale (quelle que soit la technique) pour 149, et une embolisation percutanée pour 197 n'avait montré aucune différence concernant les paramètres du sperme et les taux de grossesses [91].

Dans une petite étude prospective randomisée comparant les résultats de 38 ligatures chirurgicales (quelle que soit la technique) et 33 embolisations percutanée avec un recul de 12 mois, les deux modalités de traitement semblaient équivalentes [92].

Plus récemment, une petite série consécutive de 76 hommes infertiles (49 traités par cure microchirurgicale subinguinale et 27 par embolisation rétrograde) a conclu avec un suivi postopératoire médian de 4 ans, qu'il n'y avait pas de différence entre les procédures sur la qualité du sperme, le taux de grossesse et la satisfaction de l'intervention [89].

Malheureusement, il n'existe aucune étude de fort niveau de preuve comparant la technique chirurgicale de référence (la cure chirurgicale par voie sub-inguinale avec magnification optique) et l'embolisation percutanée.

 
Quel traitement proposer en cas de varicocèle bilatérale ?

Une méta-analyse réalisée sur1743 patients a montré que le taux spontané de grossesse est plus élevé chez les patients traités par varicocèlelectomie bilatérale (VB) que chez ceux traités par varicocélectomie unilatérale (VU) avec un odds ratio (OR) de 1,89 (95 % CI 1,52-2,35 ; I2=0 % ; p <.00001). Elle indiquait également que la VB entrainait une amélioration plus importante que la VU concernant la concentration, la motilité totale et progressive et la morphologie des spermatozoïdes [94].

Une autre métaanalyse a récemment comparé les résultats de la cure de varicocèle bilatérale (VB) et de la cure de varicocèle unilatérale gauche (VU) chez les hommes infertiles ayant une varicocèle clinique à gauche et infraclinique à droite. Au total, 4 essais contrôlés randomisés ont été inclus, totalisant 637 cas (318 cas dans le groupe VB et 319 dans le groupe VU). La VB était supérieure à la VU concernant la mobilité progressive (OR=6,4 (CI 5,1-7,7) ; p <0,00001) et les taux de grossesse spontanée (OR=1,7 (CI 1,2-.4) ; p <0,001) [95].

Il est recommandé de faire une cure bilatérale devant une varicocèle bilatérale clinique (NP 1 GR A) et cette indication peut également se discuter en cas de varicocèle gauche clinique et varicocèle droite infra clinique (NP 1 GR C).

 
Quel suivi réaliser après traitement de la varicocèle ?

Le spermogramme constitue la base du suivi après le traitement d'une varicocèle. Chez l'homme infertile traité de sa varicocèle, un spermogramme devrait être réalisé tous les trois mois pendant la première année (Avis d'experts, GR 3).

Les données disponibles ne permettent pas de soutenir l'utilisation systématique d'un suivi échographique (3) (GRC).

Si le spermogramme post-opératoire n'est pas satisfaisant (en particulier en cas de dégradation du spermogramme après une amélioration initiale), les patients doivent être évalués cliniquement et par écho-doppler. Cette évaluation aura pour objectif de mesurer le volume des testicules et d'identifier les signes de maladie persistante ou récidivante [16] (NP. 2, GR B).

Si la varicocèle persiste ou récidive, une phlébographie spermatique peut être réalisée pour identifier le site du reflux veineux persistant ou les collatérales en cause en vue d'une cure chirurgicale ou d'une embolisation percutanée des veines refluantes. (avis d'experts, GR C).

 
Quelles sont les indications de congélation de sperme dans le cadre de la prise en charge d'une varicocèle ?

Une congélation de sperme devrait être discutée dans les situations suivantes avant d'envisager le traitement d'une varicocèle : (Accord professionnel) :

sur un testicule unique anatomique ou fonctionnel ;
en cas d' OATS sévère (Numération<1M/ml).

Annexe 1. Varicocèle et stress oxydant

La fragmentation de l'ADN spermatique est fréquemment augmentée dans certaines circonstances (Varicocèle, tabac, pollution, …). Ces situations engendrent une majoration du stress oxydatif, dont les radicaux libres altèrent l'intégrité de l'ADN spermatique.

Il existe des tests pour mesurer l'intégrité du matériel nucléaire des spermatozoïdes. Certains vont mesurer le degré de fragmentation de l'ADN tel que le SCSA. Ces tests sont disponibles dans de nombreux laboratoires mais non pris en charge. Ils ne sont pas encore standardisés avec des normes non établis [96].

Ce nouveau concept sous-tend l'explication physiopathologique de l'altération spermatique intrinsèque engendrée par la varicocèle. Chaleur, stase veineuse, altération de la microcirculation génèrent localement un “stress oxydatif” dépassant les capacités de régulation, aboutissant à la fois à une augmentation des espèces réactives de l'oxygène (ROS) et à une augmentation des marqueurs apoptotiques dans le sperme d'hommes infertiles porteurs d'une varicocèle comparés à une population d'hommes fertiles ou infertiles sans varicocèles [98, 43, 97].

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   

 



Tableau 1 - Classification modifiée de l'Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence [2].
Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature  Grade des recommandations 
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d'essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées 
A

Preuve scientifique établie 

Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Etudes comparatives non randomisées bien menées
Etudes de cohorte 
B

Présomption scientifique 

Niveau 3
Études cas-témoin
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas
Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) 
C

Faible niveau de preuve scientifique 

 

Tableau 2a - Différents types de cures de varicocèle : taux de récidive et complications potentielles.
Techniques  Taux de grossesse  Récidive ou échec  Hydrocèle  Complications (hors anesthésie) 
Ligature haute rétropéronéale (Palomo) [55 37 %  15-29 %  5-10 %   
Coelioscopie [55 30 %  4-15 %  3-12 %  Atteinte de l'artère testiculaire, atteinte intestinale, vasculaire et nerveuse, embolie pulmonaire, péritonite, douleur au niveau des épaules, infection de paroi 
Inguinal haut (Ivanissevitch) [52 36 %  3-15 %  3-30 %   
Sub-inguinal [55 42 %  1-4 %  0.5 %  Hydrocèle, atteinte artérielle (1/1000), hématome, retard de cicatrisation, douleur 
Embolisation [54 32 %  4-13 %  Thrombose du plexus pampiniforme, Douleur de thrombophlébite, hématomes, infections, perforation veineuse, hydrocèle, migration de coils, fibrose rétropéritonéale 
Sclérothérapie antégrade [54   9 %  Sclérose de la veine rénale, ischémie colique 

 

Tableau 2b - Comparaison des différentes techniques [80].
Comparaison  Récidive (odds ratio) (95 %IC)  Hydrocèle (odds ratio) (95 %IC)  Complications (odds ratio) (95 %IC) 
Inguinal versus Ligature haute rétropéronéale  0,05 (0,01-0,19)  0,71 (0,07-9,08)  0,60 (0,32-1,14) 
Subinguinal vs Ligature haute rétropéronéale  0,48 (0,05-3,68)  2,48 (0,08- 109,00)  0,62 (0,15-2,39) 
Micro-Subinguinal vs Ligature haute rétropéronéale  0,06 (0,01-0,16)  0,05 (0,00- 0,42)  0,09 (0,04- 0,19) 
Laparoscopie vs Ligature haute rétropéronéale  0, 73 (0,33-1,55)  0,66 (0,11- 3,25)  0,63 (0,36-1,08) 
Sclérothérapie antégrade vs Ligature haute rétropéronéale  1,36 (0,49- 3,59)  0,01 (0,00- 0,13)  0,49 (0,21-1,05) 
Embolisation vs Ligature haute rétropéronéale  1,26 (0,50- 5,25)  0,42 (0,02-5,81)  0,75 (0,36- 1,64) 

 

 
 

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1  Relecteurs: Stéphane Droupy, Frédéric Lamazou, Vincent Izard, Sylvie Beaudouin, Claire Bouvattier, Frédéric Préaux, Olivier Kulski.
   

 

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