Introduction

Afin d’établir des perspectives pour une activité en cours d’évolution, il paraît important de faire un point d’étape critique et constructive préalablement sur les pratiques actuelles. Dans le champ des thérapies ablatives en onco-urologie, on perçoit des différences d’approche en fonction de l’organe traité. Pour le cancer de prostate, l’indication, la pratique et l’évolution relèvent essentiellement de la responsabilité de l’urologue en tant que cancérologue d’organe. Pour le cancer du rein, ces réflexions doivent être partagées entre urologues et radiologues interventionnels pour l’établissement de pratiques structurées et sécurisées au sein de ce binôme constitué. À ce titre, il est important de constater que l’élaboration d’essai est beaucoup plus aisée pour le cancer de prostate ainsi que l’utilisation de cette approche dans cette indication, au moins dans les esprits, chez des patients jeunes en bon état général. Par ailleurs, la confiance établie entre urologue et radiologue interventionnel, il sera alors possible de développer des plateformes innovantes multifonctionnelles issues de l’expérience et des spécificités de chacun des intervenants pour le bénéfice des patients et dans un modèle médicoéconomique acceptable. L’objectif de cet article est donc de positionner les éléments clefs des bonnes pratiques actuelles des thérapies ablatives en onco-urologie à partir des recommandations actuelles puis de dresser des perspectives en termes de structure et de formation dans des cadres médicolégales et médicoéconomiques.

	Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « ablative therapy; prostate cancer; kidney cancer; guidelines; hybrid operating room » de 2005 à 2017. Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d’identifier d’autres publications antérieures d’intérêt. Cette recherche a retrouvé 314 articles pour ablative therapy et prostate cancer , 9 articles pour ablative therapy et prostate cancer et guidelines , 373 articles pour ablative therapy et kidney cancer , 19 articles pour ablative therapy et kidney cancer et guidelines , enfin 372 articles pour hybrid operating room . Après sélection en fonction de leur pertinence, 108 articles ont été retenus et analysés.

	Bonnes pratiques actuelles

	Recommandations cancer de prostate

En 2017, les recommandations relatives aux traitements ablatifs dans le cancer de la prostate sont encore très limitées. Celles qui font références en France sont naturellement celles de l’Association française d’urologie (AFU) [1] et celles de l’European Association of Urology (EAU) [2] (Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3). Ces dernières ont été établies conjointement avec l’European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) et l’International Society of Geriatric Oncology (SIOG).

Le caractère limité et prudent des recommandations des sociétés savantes pour les traitements ablatifs dans le cancer de prostate est lié à plusieurs facteurs singuliers qu’il convient de souligner et de commenter, notamment au regard des recommandations établies par les consensus des experts en thérapie focale.

L’utilisation de traitements ablatifs dans le cancer de la prostate n’est pas récente. En effet, la curiethérapie, la cryothérapie et les ultrasons sont apparus, il y a plus de deux décennies dans le panel thérapeutique, ont déjà fait l’objet de multiples évaluations. Ainsi, pour la curiethérapie, elle est intégrée dans les recommandations communes EAU-ESTRO-EORTC depuis la fin des années quatre-vingt-dix [3]. L’implantation locale de grains d’iode était alors déjà considérée comme une option pour les patients présentant un cancer de prostate de bas risque ou à risque intermédiaire faible (Gleason 3+4, faible volume tumoral), avec un volume prostatique<50cc et un IPSS≤12. Plusieurs études ultérieures ont confirmé la nécessité d’une sélection précise des patients afin d’obtenir un résultat carcinologique satisfaisant tout en limitant les effets secondaires [4, 5]. Plus récemment, les traitements ablatifs par les énergies thermiques, cryothérapie et ultrasons, ont également été développés et évalués. Dans une large revue comparant les résultats issus de 21 études avec plus de 4000 patients, la survie sans récidive à 1 an était supérieure avec les traitements classiques (chirurgie ou radiothérapie externe) qu’avec les traitements par les énergies thermiques. Cependant, les multiples biais au sein des études interdisaient toute conclusion formelle et ces thérapies étaient malgré tout considérées comme des options dans des conditions sélectionnées [6]. Le débat actuel pour établir des recommandations précises résulte d’abord du fait que toutes les études mentionnées rapportaient des résultats de traitements ablatifs globaux et non de traitements focaux. Or, si leur application en thérapie globale reste d’actualité (notamment pour la curiethérapie), l’évolution des traitements ablatifs est nettement en faveur de leur application en thérapie focale.

Une des principales réserves émise à l’encontre du concept même de thérapie focale est la notion de multifocalité du cancer prostatique. Sans remettre en question cette multifocalité avérée du cancer de prostate, de récentes études ont mis en évidence la notion de lésion index. Cette lésion principale, conditionne l’évolution de la tumeur et notamment son potentiel de dissémination [7, 8]. Le concept de traitement focal est alors devenu envisageable, sous réserve d’individualiser au mieux cette lésion index. L’optimisation de l’imagerie, notamment avec l’IRM multiparamétrique, a permis d’identifier son siège et sa significativité plus précisément. Ainsi, il a été démontré que l’IRM possède une excellente valeur prédictive négative (VPN), de l’ordre de 95 % pour les foyers tumoraux de taille>0,5cc [9, 10, 11, 12].

L’IRM est donc aujourd’hui incontournable dans le cadre du diagnostic de cancer de la prostate, désormais impérativement réalisée en pré-biopsies afin, d’une part, de limiter le risque de biopsies inutiles et, d’autre part, en cas de zones suspectes, de mieux cibler les prélèvements. De fait, l’IRM est essentielle dans le cadre du traitement focal, tant pour le diagnostic que pour le suivi ; elle est donc intégrée comme pivot dans les recommandations des consensus d’experts [13, 14].

Après la question du concept de traitement focal, le deuxième écueil limitant les recommandations des sociétés savantes est lié à l’hétérogénéité des indications dans les différentes séries publiées. La dernière conférence de consensus des experts, publiée en 2017, s’accorde sur l’option d’un traitement ablatif focal pour les patients avec un cancer de bas risque ou de risque intermédiaire, dans ce cas essentiellement avec un score de Gleason 3+4, l’indication pour un grade 4 majoritaire n’étant toutefois pas exclue. Un volume tumoral occupant jusqu’à 25 % de la glande est éligible mais seulement si la lésion est unilatérale. Ces indications évoluent naturellement au fil des années avec le recul apporté par les études publiées. Les cancers de prostate à haut risque restent toutefois encore exclus de principe dans l’attente de résultats probants à moyen et long terme pour les cancers de risque intermédiaire [14]. Là encore, le rôle de l’IRM et des biopsies (avant et après traitement) seront importants pour optimiser les indications de thérapie focale et définir des recommandations précises.

Il est enfin essentiel de noter que le traitement ablatif focal doit se positionner comme une alternative, non pas à la surveillance active (qui s’adresse aux cancers potentiellement non ou peu évolutifs), mais bien aux traitements à visée curative. L’objectif d’un traitement ablatif est clairement d’obtenir une guérison de la maladie (en une voire plusieurs séances thérapeutiques, avec ou non le même traitement) tout en réduisant les effets secondaires potentiels.

Si les thérapies ablatives focales étaient initialement limitées à l’application de techniques connues et utilisées en traitement global (curiethérapie, cryothérapie, ultrasons), il n’en est plus de même aujourd’hui. En effet, de nouvelles énergies sont apparues sans référence préalable en traitement complet pour la prostate : le laser interstitiel, l’électroporation irréversible, la thérapie photodynamique et la radiofréquence. L’hétérogénéité des études publiées au regard du type d’énergie utilisée constitue donc un nouvel écueil pour définir des recommandations précises. Quelle est la meilleure énergie pour un traitement ablatif ? Laquelle choisir, pour un traitement focal ? À l’évidence, la réponse n’est pas univoque. En effet, il a été démontré que le choix de l’énergie pouvait être adapté selon la localisation de la lésion ciblée eu égard aux caractéristiques propres de diffusion de l’énergie (pour l’efficacité carcinologique) et aux risques pour les zones adjacentes à celle traitée (pour la réduction des effets secondaires). Ainsi, aujourd’hui, les options préférentielles seraient les suivantes : cryothérapie ou électroporation pour une tumeur antérieure, ultrasons pour une lésion postérieure ou de la base prostatique, curiethérapie pour une lésion de l’apex [15, 16]. Ces options actuelles seront naturellement à confirmer par d’autres études.

Parallèlement au choix d’énergies, un autre sujet technique fait débat : l’étendue de l’ablation. Il existe quatre modalités principales, selon la taille de la lésion à traiter, sa localisation, la marge de sécurité souhaitée… et les « habitudes » des opérateurs : traitement « hyperfocal » (comportant une marge minime autour de la zone traitée), traitement en quadrant (quart de prostate), hémi-ablation (lobe entier) et traitement sub-total. S’il n’existe pas à ce jour de consensus parmi les experts et donc pas de recommandations sur ce point, une tendance semble toutefois se dégager avec les expériences publiées : le traitement hyperfocal semble à haut risque de récidive au niveau des marges de la zone traitée et le traitement sub-total apparaît excessif pour une lésion limitée unilatérale. De fait, les traitements focaux en quadrant et en hémi-ablation sont aujourd’hui les plus pratiqués [17].

Au-delà des multiples écueils (multifocalité ; hétérogénéité des indications, des techniques et des étendues d’ablation) expliquant les recommandations limitées en terme de thérapie ablative dans le cancer de prostate, il en est un autre, majeur : le manque de recul des études publiées. En effet, le suivi moyen des principales séries se situe le plus souvent autour de 36 mois et dépasse très rarement 60 mois [17, 18]. De fait, s’ajoutant aux autres limites et hétérogénéités déjà évoquées, il est à ce jour difficile pour les sociétés savantes d’établir des recommandations strictes proposant les thérapies ablatives focales comme options formelles dans le cancer de prostate localisé. Pour autant, le développement prometteur récent des connaissances biologiques, génomiques, histologiques (biopsies) et d’imagerie (IRM), relatives au cancer de prostate, place la thérapie ablative dans le « sens de l’histoire » de la médecine. Grâce aux innovations et aux progrès des connaissances de la maladie et malgré les doutes inhérents aux révolutions, l’objectif est d’aller vers des traitements personnalisés, efficaces et peu invasifs [19, 20]. Les publications des nombreux essais en cours [17], utilisant les différentes énergies, permettront bientôt d’avancer significativement dans la définition précise des indications, du choix des techniques et des modalités de suivi des traitements ablatifs pour en établir des recommandations formelles.

	Recommandations cancer du rein

Nous n’avons pas retenu les recommandations de l’AUA datant de 2009. Nous avons pris l’option de présenter la synthèse originelle des recommandations des Associations françaises (AFU) [21] et européennes d’urologie (EAU) [22], de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) [23] et de la Société européenne de radiologie cardiovasculaire et interventionnelle (CIRSE) [24].

Recommandations AFU (Tableau 4).

Recommandations EAU (Tableau 5).

Recommandations ESMO (Tableau 6).

Recommandations CIRSE (Tableau 7).

Nous avons retranscrit les recommandations de ces sociétés savantes telle quelle pour mettre en lumière les différences d’interprétation à propos d’une même pathologie, au même stade et pour un même traitement. Les explications sont multiples, générées par un rationnel limité pour justifier des objectifs divergents. C’est ainsi que pour dépasser ces clivages, il nous paraît essentiel d’établir un nouveau paradigme de réflexion basé sur la constitution de binômes équilibrés afin d’être le plus objectif au bénéfice des patients.

Le faible niveau de preuves autorise le choix des publications à privilégier pour justifier des recommandations « contraignantes » ou « facilitatrices » quant à la prise en charge par thérapies ablatives. Cette compréhension variable de la retranscription de la littérature est problématique pour notre crédibilité vis-à-vis de nos tutelles mais également et plus encore vis-à-vis de nos patients. En effet, c’est la confiance qu’ils nous portent sur l’option thérapeutique vers laquelle on les oriente, dans le cadre de la médecine par la preuve, qui pourrait être remise en cause, rendant complexe la proposition thérapeutique établie au sein de nos réunions de concertation pluridisciplinaire à partir de référentiels inhomogènes. Par ailleurs, nos recommandations représentent des références opposables lors d’expertises pour des aléas lors de l’une ou l’autre de ces prises en charge. Pouvons-nous accepter que notre choix thérapeutique soit remis en cause en fonction de la prise en compte plutôt de l’une ou de l’autre de ces recommandations ?

Les recommandations issues de l’EAU et du CIRSE sont les plus opposées et extrêmes avec leurs justifications. Chaque spécialité peut donc se sentir confortée dans sa vision de sa bonne pratique.

Pour l’EAU 2017 [22], la qualité des données disponibles en termes de morbidité et de résultats oncologiques des thérapies ablatives ne permet pas d’établir de conclusions fiables. Malgré le faible qualité de celles-ci, les études suggèrent cependant un taux de récidives locales supérieur avec les thérapies ablatives comparées à la néphrectomie partielle. Dans ces conditions, au même niveau que la surveillance active, les thérapies ablatives doivent être discutées pour les petites tumeurs du rein chez les patients âgés et/ou présentant des comorbidités.

Pour le CIRSE 2017 [24], les résultats techniques et fonctionnels sont excellents. Le taux de complications est très faible. Il s’agit d’une procédure mini-invasive pouvant être réalisée sous sédation en ambulatoire. Les patients, quel que soit leur état général, ASA 1-3, doivent pouvoir bénéficier d’une ablation percutanée, les résultats oncologiques disponibles à plus de 5 ans étant excellents. Dans ces conditions, il peut être recommandé que l’ablation percutanée représente une alternative à la chirurgie pour le traitement des carcinomes rénaux de moins de 4cm.

Les recommandations de l’AFU 2016 [21] et de l’ESMO 2016 [23], différencient les indications des thérapies ablatives de la surveillance et proposent des situations particulières (cancer du rein héréditaire, tumeurs multiples de volume limité, rein unique, insuffisance rénale) où les thérapies ablatives pourraient représenter une alternative intéressante à la chirurgie.

Il est à préciser qu’aucune de ces recommandations ne différencient des indications de radiofréquence ou de cryothérapie et de voie d’abord percutanée ou laparoscopique.

La position des recommandations du CIRSE [24] semble inappropriée en fonction des données des études actuelles. Il est proposé d’étendre les indications aux patients ASA 1 ce qui sous-tend de pouvoir traiter tous les patients présentant une tumeur de moins de 4cm par thérapies ablatives ; il est précisé cependant, comme une garantie, pour ceux qui ne souhaitent pas la chirurgie. En fonction du niveau de preuve actuel, une telle extrapolation des indications risque de discréditer ces techniques possiblement sur l’autel d’intérêts partisans.

À l’opposé, la population pouvant relever d’une surveillance active devrait pouvoir bénéficier d’un traitement mini-invasif pour des raisons de mauvaise connaissance du comportement évolutif des petites tumeurs. Cet argument n’est pas crédible au regard de la revue de la littérature, d’autant plus pour une population présentant une durée de vie limitée du fait de son âge et/ou de ses comorbidités. L’autre argument retenu est celui du coût en expliquant qu’il est plus rentable de traiter d’emblée que de surveiller et traiter secondairement si nécessaire. Cependant, l’absence de consensus ne permet pas d’établir que le suivi nécessaire d’un traitement ablatif est, de principe, moins fréquent que la surveillance. En l’absence d’étude médicoéconomique, il paraît pour le moins aléatoire d’en arriver à de telles conclusions.

À l’inverse mais dans une moindre mesure évidente, la position des recommandations de l’EAU [22] peuvent paraître très contraignantes. Elles appliquent, certes, les niveaux de preuves mais avec une radicalité importante : « La prise en charge d’une petite tumeur du rein c’est la chirurgie et si vraiment elle est impossible il conviendra d’envisager sans distinction les thérapies ablatives ou la surveillance ». Mentionnée comme cela, ces recommandations laissent peu de place à la poursuite de l’évaluation des techniques ablatives.

Dans ces conditions il nous paraît essentiel de proposer un cadre actualisé au vu de la revue de la littérature pour poursuivre l’évaluation de ces thérapies ablatives. Ce cadre doit permettre de traiter avec le maximum de sécurité les patients. Il devra être exigeant pour les praticiens, gage d’améliorer le niveau de preuve et ainsi de renforcer le positionnement de cette prise en charge. Il donnera de la crédibilité pour négocier le remboursement auprès de nos tutelles. Enfin, il nous permettra de faire émerger une étude prospective comparant ces thérapies ablatives au traitement de référence représenté par la néphrectomie partielle. Du fait des oppositions actuelles perceptibles, il semble essentiel d’envisager dans un premier temps une étude prospective non randomisée. Elle doit permettre de nous engager collectivement pour l’évaluation d’une prise en charge en intention de traitement curateur. Par son caractère non randomisé, confortant la sélection des patients en fonction des indications actuelles, une telle étude doit lever les craintes et les oppositions raisonnables. En fonction de la taille tumorale et des différences de populations inclues dans chaque bras, les variations de fonction rénale ou l’évaluation des complications devraient représenter l’objectif principal. Par l’objectif secondaire, l’accumulation exhaustive des résultats oncologiques, en prenant en compte les comorbidités compétitives notamment, permettrait d’envisager plus sereinement ou non la réalisation d’une étude randomisée. Il s’agit d’un enjeu majeur nécessitant la volonté de nos sociétés savantes respectives.

Après la découverte d’une tumeur rénale, si l’ablation percutanée est la solution proposée par la réunion de concertation pluridisciplinaire, après la réalisation du bilan d’extension habituelle, la biopsie de la tumeur doit être réalisée. Il n’y a pas de consensus sur la réalisation de cette biopsie avant ou pendant la procédure. De manière générale, la biopsie percutanée des masses rénales de moins de 3cm, semblent avoir un rôle limité pour certains auteurs, de par les difficultés de ciblage et des erreurs d’échantillonnage, entraînant des résultats négatifs ou non contributifs [25]. D’autres auteurs suggèrent que la biopsie ne remette pas en cause, de manière significative, le diagnostic posé par l’imagerie et surtout l’histologie obtenue après la résection chirurgicale [26]. En revanche, avec l’augmentation des ablations percutanées, le rôle de la biopsie est indispensable du fait de l’absence d’examen anatomopathologique post traitement. Malheureusement, il convient de constater que trop de séries rapportent des résultats d’ablations percutanées de tumeurs rénales diagnostiquées uniquement par l’imagerie et donc sans biopsie préalable [27, 28, 29, 30, 31, 32]. Des tumeurs bénignes ont été incluses dans ces séries (angiomyolipomes ou oncocytomes…) remettant en cause les résultats carcinologiques de ces séries. Par ailleurs, ces tumeurs ont généré un surcoût par un excès de suivi [25, 33]. Tuncali et al. ont effectué une biopsie percutanée chez 27 patients référés pour une ablation thermique percutanée pour suspicion de carcinome rénal. Les tumeurs mesuraient de 1 à 4,6cm de diamètre (moyenne, 2,2cm). Il était intéressant de constater qu’une proportion non négligeable, 37 % soit 10 cas, avaient une tumeur bénigne dont trois angiomyolipomes atypiques en imagerie. Les auteurs proposaient donc, de réaliser des biopsies avant l’ablation quand les tumeurs étaient atypiques en imagerie [25]. Certains auteurs réalisent la biopsie systématique juste avant l’ablation avec un diagnostic rapide. Ainsi le suivi des tumeurs bénignes peut être évité [34, 35].

Dans notre pratique, nous avons pris la décision, depuis quelques années, de réaliser systématiquement la biopsie dans une procédure distincte et préalable à l’ablation thermique. Ceci nous évite de sur-traiter certaines tumeurs bénignes mais également de proposer une nouvelle biopsie en cas de biopsie initiale non contributive. Une situation fait exception à cette pratique ; les cancers du rein familiaux, présentant un risque de récidives itératives, ont un suivi d’imagerie exhaustif autorisant des analyses comparées très pertinentes entre ces différents examens.

La sélection des patients réalisée en réunion de concertation pluridisciplinaire, nécessite une imagerie récente par tomodensitométrie et ou IRM abdominale avec injection de produit de contraste. La TDM est l’examen de référence en l’absence de contre-indications aux produits de contraste iodés. L’examen doit obligatoirement comprendre au minimum 3 phases après une acquisition sans injection : phase corticale, phase tubulaire, et phase tardive excrétrice. L’IRM doit être réalisée de principe chez les patients insuffisants rénaux (clairance MDRD<60mL/min) ou présentant une contre-indication prouvée aux produits de contraste iodés, tout en respectant les contre-indications habituelles. Elle est aussi à privilégier dans le suivi des affections tumorales familiales chez le sujet jeune. L’IRM est particulièrement intéressante dans l’exploration des tumeurs kystiques et des tumeurs mal caractérisées par les autres examens d’imagerie. Le recours à l’IRM sera discuté au cas par cas en fonction du niveau de fonction rénale ou de doute au scanner. Elle sera particulièrement utile en cas de doute sur des lésions rénales controlatérales. Si l’ablation thermique est réalisée en intention de traitement curateur, il est important de confirmer le caractère localisé T1 en s’assurant par l’imagerie de qualité de l’absence d’extension à la graisse périrénale ou médullaire, aux cavités rénales, aux branches de division des veines rénales ou aux chaînes lymphatiques [34, 36]. L’extension ganglionnaire est suspectée, quand le petit axe des ganglions rétropéritonéaux est supracentimétrique, une localisation tumorale au rein controlatéral est systématiquement recherchée, de même que des localisations secondaires aux glandes surrénales, au foie et au pancréas. La recherche de métastases pulmonaires doit être systématique en cas d’extension tumorale locorégionale. Il n’existe pas de consensus dans le cas d’une pathologie intrarénale stricte [21]. La thérapie ablative, éventuellement couplée à une embolisation, peut avoir dans de rares cas des indications palliatives en cas de tumeurs symptomatiques (douleur, saignement) et présentant une extension aux branches veineuses, aux organes de voisinages, aux chaînes lymphatiques voire à des métastases à distance [26].

La majorité des ablations rénales sont guidées par l’utilisation de l’échographie (US), du scanner ou de l’IRM [37, 38]. À notre connaissance, il n’y a pas d’étude comparative évaluant les différentes modalités d’imagerie échographique, TDM, et IRM pour le guidage et la surveillance du traitement lors de l’ablation par radiofréquence, micro-ondes ou cryoablation. Par conséquent, le choix de la modalité d’imagerie demeure controversé de par la subjectivité liée à l’expérience de l’utilisateur et des facilités dont il dispose sur son plateau technique. Il existe des avantages et des inconvénients dans l’utilisation de chacune de ces modalités pour l’ablation thermique. Le temps réel et l’absence de rayonnements ionisants sont les avantages de l’utilisation des ultrasons comme modalité de guidage. Par contre, l’échographie reste très opérateur dépendant avec des limitations chez les patients corpulents et/ou avec présence de gaz intestinaux. Par ailleurs, au cours de l’ablation, les ultrasons rencontrent des difficultés de visualisation dues aux bulles de gaz hyperéchogènes produites par la vaporisation (radiofréquence et micro-ondes). En ce qui concerne la cryoablation, la glace entraîne une barrière acoustique rendant l’échographie inutilisable pour la suivie de l’ablation [37, 39]. La tomodensitométrie (TDM) avec une excellente résolution spatiale est moins opérateur dépendant. Elle est également moins perturbée par les gaz produits au cours de l’intervention. L’utilisation de produit de contraste permet de détecter les zones viables prenant le contraste. L’IRM possède une excellente résolution de contraste. Par ailleurs il s’agit d’une imagerie multiplanaire, d’une imagerie thermique, permettant de visualiser la nécrose tumorale. Enfin, la procédure est facilitée par sa possibilité d’acquisition en temps réel (mode fluoro IRM). Toutes ces caractéristiques font de l’IRM la modalité de choix. Par contre, il s’agit d’une imagerie peu disponible pour les gestes interventionnels. La TDM et l’IRM sont les seules modalités permettant de visualiser l’étendue de la glace pendant la cryoablation. En effet, la glace doit en pratique dépassée la tumeur dans tous les plans de plus de 5mm pour être sûre que la tumeur a été exposée à −20°C [38, 40, 41].

Dans notre pratique, nous utilisons couramment la TDM associée aux US dans la même salle ou dans la majorité des cas l’IRM (plus de 90 % des cas) étant donné les avantages cités ci-dessus et la présence d’une salle IRM dédiée aux interventions [35].

Étant donné que les tumeurs rénales traitées par ablation thermique percutanée restent en place après le traitement, la surveillance par l’imagerie est le seul moyen pour détecter la malignité résiduelle ou le récidive. Des controverses existent sur la durée de la surveillance et sa fréquence (niveau de preuve 4). Cependant, la plupart des auteurs soulignent l’importance du suivi à long terme par imagerie en coupe pour évaluer l’efficacité du traitement. L’imagerie de suivi permet d’évaluer l’ablation complète nommée le plus souvent « succès technique », de détecter les complications de la procédure, et mettre en évidence les récidives. La plupart des auteurs proposent une imagerie IRM ou TDM avec produits de contraste entre 1 à 3 mois après l’ablation [34]. Le schéma de suivi le plus souvent proposé est une première évaluation à 1 mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement [21, 31, 34]. Il existe des variations dans les suivis avec des auteurs qui pratiquent un premier examen contrasté à 24–48heures ou 10jours après l’intervention [42, 43]. L’exploration avant trois mois demeure très controversée étant donné que l’évaluation de la nécrose complète ne peut pas être confirmée sur cet examen [44]. Par contre, cette exploration précoce permet de détecter les complications. C’est à partir de trois mois que l’évaluation de l’ablation complète devient pertinente.

L’utilisation des examens contrastés dynamique reste essentielle pour la détection des récidives tumorales. En effet, les zones nécrosées ne prenant pas le contraste à l’inverse des zones viables. L’IRM et la TDM permettent tous deux de suivre les tumeurs après leur ablation percutanée. Certains auteurs utilisent les ultrasons avec injection de produit de contraste pour les suivies d’ablation thermique [45].

Dans notre pratique, nous favorisons l’IRM avec injection de gadolinium étant donné son excellente résolution en contraste et la possibilité de réaliser très facilement les soustractions pour mieux démonter les prises de contraste [46, 47].

Si ce suivi doit être long pour l’évaluation des résultats carcinologiques en comparaison au traitement de référence par chirurgie conservatrice, une durée raisonnable au bout de laquelle le risque de récidive serait disproportionné par rapport à la poursuite du suivi n’est absolument pas définie. Il s’agit d’une réflexion qu’il conviendra de mener dans l’avenir avec l’extension des patients bénéficiant de cette prise en charge. Enfin, la recherche de localisations pulmonaires nécessite un examen scanographique pulmonaire annuel, sans injection de produit de contraste iodé si par ailleurs l’étage abdominal est surveillé par IRM [21].

Il conviendra de s’astreindre à colliger tous les facteurs objectifs sur lesquels il sera possible d’établir des résultats fiables d’une part mais surtout de pouvoir les comparer au traitement de référence actuel, la néphrectomie partielle :

En pré-procédure :

En per-procédure :

En post-procédure :

	Perspectives

	Salles hybride ou salles de chirurgie guidée par l’image

La dénomination de salle hybride vient de l’industrie. Dans le dictionnaire Larousse, la définition d’hybride est un animal issu du croisement entre des lignées sélectionnées et plus ou moins consanguines à l’intérieur d’une même espèce. En architecture, hybride veut dire qui est composé d’éléments disparates. En géologie, c’est une roche magmatique qui résulte d’un mélange de deux ou plusieurs magmas. En somme, il s’agit d’un mélange sur le plan des outils et des pratiques. La définition qu’on retrouve le plus souvent est : « une salle hybride associe un bloc opératoire à un système d’imagerie perfectionné pour pratiquer des interventions de haute qualité alliant la chirurgie et la radiologie interventionnelle. Cette combinaison doit permettre d’effectuer des interventions mini-invasives guidées par imagerie 2D et 3D ». Pour certains, la salle hybride serait représentée par un bloc opératoire avec une échographie de fusion dernière génération, pour d’autres il pourrait s’agir d’un bloc opératoire équipé d’un détecteur plan utilisé par les seuls chirurgiens vasculaires enfin pour d’autres encore ça serait une salle d’angiographie avec des normes d’hygiènes plus exigeantes. L’industrie a, en fait, utilisé ce terme pour créer des blocs opératoires équipés de détecteur plan d’angiographie, au seul profit de nos collègues de chirurgie vasculaire qui n’utilisaient, jusqu’alors, uniquement des arceaux de scopie pour leurs gestes percutanés. Le fait d’ajouter une vraie salle d’angiographie installée dans un bloc opératoire a fait naître la salle hybride.

Aucune précision, en fait, n’est apportée sur les spécificités en termes d’imageries, d’interventions ou de spécialités pouvant bénéficier d’un tel environnement. On perçoit bien que si le concept soit acquis, la structuration du cadre ne l’est pas. Il semble donc très important que le binôme uroradiologue interventionnel, évoqué à plusieurs reprises, puisse se positionner et influer sur la structuration du cadre pour avoir un accès suffisant afin d’assurer les évolutions de ces spécialités [48].

Le mot hybride est aussi souvent associé au terme mini invasif. Une salle hybride n’est pas qu’une localisation géographique (bloc opératoire) ou la présence d’un matériel (détecteur plan agiographique) mais un véritable « concept fonctionnel ». En décomposant la structuration de la salle hybride, il convient d’évoquer :

Existant depuis le début des années 2000, la salle hybride, n’est donc pas, une salle d’angiographie dans un environnement interventionnel. Ce n’est pas non plus une salle d’angiographie ou un bloc opératoire dans laquelle plusieurs spécialités se succèdent ou travaillent à 4 mains ceci est une salle partagée (Figure 1, Figure 2).

Pour résumer, une salle hybride est un bloc opératoire (plateau chirurgical) avec les normes d’hygiène, correspondantes équipées d’une imagerie moderne 2D et 3D allant du détecteur plan scanner au multimodalité scanner, angio, écho et IRM en respectant les normes de radioprotections. L’asservissement de l’équipement d’imagerie au plateau chirurgical est nécessaire comme dans une salle d’angiographie. L’équipement d’imagerie est calibré pour fonctionner autour du plateau chirurgical (norme anticollision, rotation…). Elle doit permettre la fusion multimodale à partir d’examens antérieurs et autoriser l’accès à tous les abords chirurgicaux même les plus complexes. Ces salles étant partagées par différents spécialistes, ils doivent pouvoir combiner leurs gestes pour les rendre les plus mini-invasifs. La mutualisation de cette plateforme ainsi définie doit apporter la polyvalence, la haute technologie et l’évolutivité essentielles à l’efficacité et à l’efficience de ces salles pour le bénéfice des patients [49, 50].

Les différentes contraintes à satisfaire sont ergonomiques (équipements multiples), hygiéniques, de radioprotection (NFC 15-160 ASN : 2.Evolutions-reglementaires), de traitement de l’air (NF S90-351) et de sécurité électrique.

La surface de ces salles est l’un des facteurs limitant les plus importants. L’imagerie reste très encombrante malgré les machines avec position de parking (Figure 3) et l’ajout des différents appareils tels que la vidéo chirurgie, les systèmes d’ablation, les microscopes… et les plateaux de chirurgie et de radiologie interventionnelle. Ceci nécessite des surfaces importantes de l’ordre de 50 à 100m². Il convient de prévoir en supplément environ 15m² pour la salle de contrôle. La possibilité de pouvoir mettre en parking les équipements d’imagerie est essentielle pour les phases d’installation et désinstallation du patient ou en cas d’urgence pour accéder au patient comme par exemple, en cas de chirurgie robotique. La sécurité du patient impose de pouvoir convertir le geste très rapidement dans les meilleures conditions.

Au moment de la conception, il faut d’emblée prévoir les spécialistes et les gestes prévus pour la qualité de l’air. Par exemple, pour les interventions sous circulation extracorporelle, la réparation ou le remplacement de valves, les caractéristiques sont fixées réglementairement concernant la surface, l’asepsie, les flux d’air avec propreté particulaire (ISO 5 ou 7). Au vu de ces contraintes et de leur coût, il convient d’optimiser préalablement l’utilisation de ces salles si l’on souhaite pouvoir argumenter positivement dans l’avenir leur évolutivité indispensable, auprès de nos structures. Le comité de pilotage d’un tel projet multidisciplinaire doit donc inclure dès la conception toutes les spécialistes qui veulent avoir accès à ces salles ainsi que les personnels paramédicaux, ingénieurs, administratifs, …

Il est évidement plus aisé et plus fonctionnel d’installer cette salle dans le même niveau que les blocs opératoires. Cette configuration a plusieurs avantages, tel les normes de stérilité et hygiène, concentration des compétences tels que les anesthésistes, économie du personnel mise en commun et enfin proximité de toutes les opérateurs tant que possible [50].

Au moment de la conception du projet le plateau d’imagerie sera choisi. Il existe de multiples modalités et surtout différentes implantations. Le radiologue interventionnel est la personne la mieux placée pour conseiller et choisir le matériel d’imagerie le plus adapté à l’activité prévue. Le matériel de radioprotection passive et de dosimétrie opérationnel ne doit pas être négligé.

Selon le type de gestes prévus un détecteur plan plafonnier avec capacité de scanner pourra être choisi. Une implantation au sol est moins coûteuse mais moins pratique sur le plan ergonomique surtout de par son caractère fixe. Pour les gestes plus complexes, l’imagerie pourra être étoffée avec un échographe de fusion ou même un scanner et une angiographie.

Le matériel de chirurgie viendra compléter cet environnement. Au moment de la conception, les surfaces au sol et l’emplacement des écrans géants devront être pris en compte pour éviter toutes collisions. La place allouée aux anesthésistes et leur matériel reste essentiel pour un accès aisé aux patients.

La phase de planification et de conception avec flux des patients est primordiale. Le comité de pilotage multidisciplinaire garantira une installation optimale. La réussite de ce type de projet nécessite une étude exhaustive de toutes les problématiques avant de commencer.

Dans l’avenir, il conviendra d’intégrer la robotisation, les systèmes de délivrance de drogues comme les liposomes, les nanoparticules, d’ouvertures de barrière hématoméningée, par l’utilisation de l’hyperthermie et des ultrasons focalisés [51, 52, 53, 54].

La radioprotection fait partie intégrante et obligatoire de la formation des radiologues interventionnelles. Cette formation obligatoire permet de protéger le patient, les opérateurs ainsi que l’ensemble du personnel. La présence de techniciens d’imagerie et de radiologues interventionnels garantit l’utilisation optimale des outils utilisant des rayonnements ionisants. Tout personnel en contact avec ces outils devra avoir une formation. Les outils de radioprotection ne devront pas être négligés. La radioprotection est au minimum passive par badge de dosimétrie obligatoire avec une mesure mensuelle. Il se développe maintenant les dosimètres opérationnels permettant un enregistrement en temps réel des doses avec lecture soit en sortie de salle soit en affichage direct durant les procédures ; ceci représente un véritable progrès. Pour le personnel et les opérateurs, les règles de base de protection doivent respecter les quatre règles fondamentales de protection contre les sources de rayonnements externes : la distance, l’activité, le temps (durée d’exposition) et les écrans de protection. Ces salles hybrides ont l’avantage de remplacer les arceaux de scopie très irradiants avec une qualité d’image bien supérieure [55, 56].

Les blocs opératoires hybrides doivent accueillir du personnel de spécialités différentes. Les chirurgiens vasculaires et cardiologues sont les plus grands demandeurs de telles installations. D’autres spécialités chirurgicales demandent également un accès tel que les urologues, les orthopédistes et les chirurgiens digestifs. Les anesthésistes et les radiologues interventionnels sont déjà habitués à travailler dans cet environnement. Les personnels paramédicaux (IADE, IBODE, technicien de radiologie, ASH, PCR [radioprotection] et CLIN) devront également apprivoiser ces nouveaux plateaux multimodaux et interdisciplinaires [50].

Les pressions pour la création de salles hybrides sont de plus en plus marquées. Il convient d’être vigilant par les pressions orchestrées par l’industrie directement ou via les médias pour démultiplier ces plateformes possiblement au-delà des besoins réels. Un bloc opératoire équipé d’imagerie utilisée par une seule spécialité comme la chirurgie cardiovasculaire n’a pas les mêmes contraintes qu’une vraie salle multimodale et multidisciplinaire. Le coût d’installation, de fonctionnement et de maintenance de ces salles ne permet probablement pas de les multiplier. Il paraît raisonnable de penser qu’il soit nécessaire d’avoir un flux de patients suffisant pour rendre pérenne de telle plateforme [57].

L’installation à Strasbourg de 3 salles d’imagerie interventionnelle innovantes depuis 2011 nous a permis un retour sur notre expérience. La salle de scanner, associée à un arceau mobile, de 50m² est la plus utilisée avec un bloc de 12heures et une astreinte 24h/24h sept jours sur sept. Cette salle permet des gestes multidisciplinaires combinés, en chirurgie abdominopelvienne, orthopédique, neurologique, et ORL. Cette salle a prouvé son utilité sur le plan d’occupation de salle et d’efficience clinique. Des chirurgiens ont accès à cette salle en association avec les radiologues interventionnels. Ceci permet aux chirurgiens de profiter au maximum des capacités de ces machines et se concentrer sur leurs gestes [58, 59].

Pour rentabiliser ces salles, leur occupation doit être optimale avec une activité partagée et multidisciplinaire (chirurgiens cardiovasculaires, cardiologues interventionnels adultes enfants, et autres disciplines type neurochirurgie, orthopédie, voire chirurgie digestive ou urologique). Pour une utilisation optimale des outils d’imagerie, il ne faut pas oublier la courbe d’apprentissage extrêmement longue. Par ailleurs, si le bloc hybride est utilisé le plus souvent comme bloc opératoire conventionnel, ce concept ne semble pas viable [60, 61, 62].

Le faible cotation des gestes percutanés en particulier en imagerie interventionnelle rend l’amortissement de ces salles encore plus compliqué pour les structures de soins. Le coût des équipements d’imagerie est variable. Un coût indicatif peut être rapporté. Un arceau de scopie à détecteur plan haut gamme avec table chirurgicale se chiffre autour de 300 K€. La cotation YYYY 300 est de 70 €. La maintenance annuelle est de l’ordre de 20 K€. Un détecteur plan agiographique fixe (salle hybride) coûte environ 750 K€. La cotation YYYY2xx varie de 160 € à 600 €. La maintenance annuelle est de l’ordre de 50 K€. En cas d’une installation d’angiographie montée sur un bras robotisé, le coût de l’équipement est de l’ordre de 1000 k€. Mais la cotation reste le même que précédemment YYYY2xx. La maintenance annuelle est de l’ordre de 70 K€. Pour certains gestes vasculaires de type prothèses endovasculaires pour anévrisme de l’aorte abdominal, l’utilisation dans un environnement de bloc, d’une angiographie moderne réduit la durée de l’intervention de 23,5minutes réduisant ainsi le coût de 276,17 € [63].

Vu toutes les contraintes, il est essentiel d’avoir un projet cohérent. La plateforme multifonctionnelle et interdisciplinaire doit être partagée de la manière la plus harmonieuse en terme de temps et de mise en commun des compétences pour le bénéfice des patients. Il s’agit d’une nouvelle réflexion sur l’avenir de l’activité chirurgicale et de l’activité d’imagerie interventionnelle. C’est un nouveau paradigme dans lequel il convient d’intégrer les évolutions chirurgicales et interventionnelles vers un futur commun en prenant en compte le coût des équipements, des travaux et des personnels [49].

Malgré les contraintes financières et les réticences de certains de perdre leur « identité » dans un concept intégratif, le challenge qui s’ouvre est passionnant (Figure 4) mais comporte de nombreuses barrières qu’il faudra franchir pour qu’il soit accepté et peut-être validé.

	Modèle onco-urologie

En préambule, il est essentiel de définir un coordinateur de la pathologie tumorale en l’occurrence prostatique et rénale. Celui-ci ne peut-être que l’urologue spécialisé en oncologie. L’oncologue d’organe assure au patient, par sa vision transversale, une prise en charge adéquate quel que soit le stade de la pathologie soit par lui-même soit en référent le patient à un praticien ayant des compétences spécifiques. De plus de par son rôle de référent, acquis depuis des années, c’est l’urologue qui assure le plus souvent la majorité du recrutement au sein des RCP d’onco-urologie.

Si l’on s’intéresse plus précisément aux traitements ablatifs, il convient d’évoquer plusieurs niveaux d’investissement en fonction du type de guidage et de la structure au sein de laquelle on évolue :

Au regard du volume de patients actuel, cette configuration nous paraît celle à préconiser pour une prise en charge sécurisée, adaptée et égalitaire sur l’ensemble du territoire national. En revanche, si en fonction de l’évolution des résultats de la littérature, une extension des indications se justifiait, il deviendrait nécessaire d’anticiper une délocalisation de cette activité. Pour ce faire, la constitution d’un binôme uroradiologue, travaillant en confiance, serait le prérequis pour obtenir la complémentarité indispensable à la réussite d’une telle démarche. Au sein de cette entité constituée sera déterminé l’acteur qui se formera à l’acquisition de ces techniques.

Une étape supplémentaire pourrait donc être de s’investir non seulement intellectuellement mais également en pratique. Il nous semble important d’anticiper aujourd’hui cette possible formation pour éviter demain les complications en lien avec des radiologues interventionnels autoproclamés du fait de l’essor pressenti des salles hybrides. Envisager la formation aux techniques de guidage en temps réel, à l’exception de l’échographie, c’est évoquer notre hyperspécialisation au sein de l’urologie du fait de l’engagement que cela devrait représenter. En effet, cette formation nécessite d’atteindre le niveau d’expertise de nos collègues de radiologie interventionnelle pour assurer à nos patients une prise en charge adéquate. Dans le respect de notre éthique, nous ne pourrons pas nous engager sans nous approprier ces techniques de guidage par imagerie en coupe par un niveau suffisant de connaissances théoriques et pratiques.

Quelle formation, en fonction de notre cursus et de nos compétences, par qui, sous quelle forme, telles sont les questions, non exhaustives, auxquelles il conviendra d’apporter des réponses. Dans le cadre de ce rapport, nous n’avons pas l’ambition et l’autorité pour déterminer précisément le cadre de cette formation. En fonction de notre expérience, nous souhaitons cependant apporter notre contribution à cette réflexion.

Il semble licite d’acquérir, les principes théoriques de l’IRM, de la TDM et de la radioprotection. Si notre objectif n’est pas de devenir radiologue interventionnel, il convient cependant d’appréhender ces techniques d’imagerie pour pouvoir se concentrer sur le geste en lui-même qui comporte des contraintes spécifiques. Par exemple, pour le rein, l’intégration mentale de la réalisation à main levée, la prise en compte de la respiration, la nécessité d’obtenir un parallélisme dans le positionnement des aiguilles qui sont le gage d’un traitement efficace, tout en étant pertinent sur les séquences optimales à demander et les manipulations du positionnement du patient par rapport au tunnel TDM ou IRM. L’énumération de ces quelques bases de réflexion démontre l’impérative nécessité de binômes urologue-radiologue interventionnelle constitués dans une démarche claire et respectueuse des spécificités de chacun. Comme nous le connaissons en chirurgie avec le compagnonnage et plus spécifiquement avec la voie d’abord mini-invasive laparoscopique puis robotique, il convient de déterminer des étapes de progression liées aux difficultés des procédures. Pour l’acquisition de la laparoscopie, il est préconisé de débuter par des interventions considérées comme plus simples par leur appréhension de l’anatomie, la dextérité nécessaire à leur réalisation et leur durée opératoire prévisible (cure de varicocèle, marsupialisation de kyste rénal) puis de progresser par étapes en fonction de la courbe d’apprentissage pour arriver aux interventions plus complexes comme la néphrectomie partielle. Certaines études ont décrit cette courbe d’apprentissage [64, 65].

Dans cette démarche progressive, comme habituellement il sera important d’avoir accès, au début de l’apprentissage, à un panel de gestes peu risqués, faciles d’accès. Un tel cahier des charges devrait pouvoir être rempli en priorité dans des services dédiés à l’imagerie interventionnelle.

Dans l’acquisition du traitement ablatif rénal percutanée, l’étape suivante sera de déterminer un niveau de difficultés progressif en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur à traiter (décrit dans la discussion de l’article Thérapies ablatives dans le cancer du rein  : indications ). L’objectif n’est certainement pas de se substituer dans tous les cas à nos collègues de radiologie interventionnelle. Les tumeurs du rein présentant une balistique complexe, un volume tumoral important ou nécessitant un temps de dissection difficile préalablement devraient toujours être adressées vers un centre référent dans une démarche de recours.

Le parallélisme approprié, dans notre domaine de compétence, est l’évolution de la pratique de la néphrolithotomie percutanée réalisée sous contrôle échographique ou scopique. Si le nombre de néphrolithotomie percutanée semble stable depuis plusieurs décennies [66], L’essor de la lithotritie extracorporelle et surtout de l’urétéroscopie souple rend cette pratique plus confidentielle et ne semble plus faire partie du bagage de tous les urologues en formation en fin de cursus. Du fait de ces spécificités de voie d’abord, de matériel à utiliser et de sa pratique très irrégulière, on pressent qu’elle devient une activité très spécialisée réalisée par des urologues référents ayant acquis une compétence spécifique. Dès 2006, les premières études sur les simulateurs de ponction percutanée étaient publiées, témoignant d’un réel intérêt pour l’apprentissage de cette technique [67]. Ainsi, des systèmes de simulation comme le PERC Mentor (Simbionix, Cleveland, OH) ont été développés et permettraient de diminuer les risques de plaies des voies urinaires, le temps d’irradiation… [68, 69]. De tels outils seraient, également, un excellent moyen d’évaluer les acquisitions afin de vérifier le niveau de compétence avant la réalisation du geste en clinique [70]. Dans la sphère urologique, d’autres enseignements pratiques bénéficient, maintenant, de la simulation comme la chirurgie robotique [71, 72, 73], la laparoscopie [74] et l’endoscopie [75, 76, 77].

Tout comme l’apprentissage de la technique de ponction de la néphrolithotomie percutanée, il pourrait être licite que certains urologues, puissent acquérir la compétence dans le domaine du traitement ablatif rénal percutané. Certains systèmes intégrant également le retour de force, la réalité virtuelle, l’enseignement sur le modèle animal pourrait ne plus être une étape nécessaire à l’apprentissage des traitements ablatifs percutanés. Bien qu’encore en développement, la réalité augmentée fait peu à peu son apparition dans les blocs opératoires pour aider à la réalisation de gestes chirurgicaux. Des procédures comme la néphrolithotomie percutanée[67, 78] ou la néphrectomie partielle [79, 80, 81] pourraient très prochainement bénéficier de cette aide technologique à condition de disposer de l’infrastructure, parfois lourde, nécessaire (Figure 5).

On perçoit que cette assistance technologique pourrait faciliter la réalisation du geste en permettant d’appréhender les structures à préserver avant de les voir réellement. En autorisant la programmation personnalisée du geste, la réalisation du geste pourrait être opérée par un « robot » disposant de ce pré-planning interventionnel virtuel. L’inclusion du robot dans la pratique peut ici être envisagée à différents niveaux. Différentes recherches sont conduites dans ce sens, en cherchant à désigner simplement le trajet de l’outil chirurgical ou bien en allant plus loin : manipulation à distance avec retour de force [82], voire positionnement de manière quasi-automatisé à partir de l’imagerie préopératoire [83]. La réalisation de biopsies de prostate est un domaine qui illustre assez bien l’éventail des possibilités [84] et qui montre que le rôle de la main, urologique ou radiologique, est encore vu de manière très variable dans un scénario où image et robotisation sont associés. Par ailleurs, les difficultés d’inclusion de la robotique dans des imageurs non échographiques limitent encore le déploiement de dispositifs exploitables sur l’homme. À terme, il paraît probable qu’avec le développement de la réalité augmentée couplée à la robotisation, la compétition de la main, urologique ou radiologique, qui tiendra l’aiguille soit dépassée.

S’engager dans une démarche de formation pratique, c’est s’assurer d’une évaluation pas à pas, de cette pratique. Plusieurs éléments de réflexion peuvent être soulevés à ce sujet. Le volume d’activité est essentiel pour la courbe d’apprentissage (Figure 6).

De nombreuses études s’accordent à démontrer que les résultats d’une procédure sont largement impactés par l’expérience du chirurgien. La courbe d’apprentissage étant d’autant plus longue que la procédure est complexe (acquisition du pentafecta pour la prostatectomie radicale [85, 86, 87] (Tableau 8) ou du trifecta pour la néphrectomie partielle [88, 89]).

On peut raisonnablement penser que l’entraînement par la simulation pourra permettre d’acquérir plus facilement et plus rapidement de meilleurs résultats profitant directement aux patients.

Pour la néphrectomie partielle par laparoscopie assistée du robot, il est apparu plus complexe d’avoir des chiffres précis et comparables ; la seule donnée qui semble ressortir c’est l’optimisation du temps d’ischémie chaude après environ 30 interventions [97, 98].

S’agissant d’une formation trans-spécialités, il nous semble important de prévoir un accompagnement sur la durée. Une vision innovante serait d’établir un véritable partenariat à valider au cours du temps sous la forme d’une recertification permettant de rassurer les formateurs, les former et d’assurer aux patients une prise en charge optimale. La certification pourrait correspondre à la validation théorique et pratique initiales. La recertification s’établirait par l’analyse des résultats de suivi et des complications ainsi que par l’accès simplifié à un complément de formation continue pratique au sein d’équipes expertes. Une telle démarche ne peut être la résultante que d’une volonté réciproque de développer une activité innovante dans un cadre sécurisé. Dans l’esprit, le seul accès à l’imagerie en coupe ne peut et ne doit pas autoriser le développement de cette activité. En effet, tout comme la proportion de radiologues interventionnels par rapport aux radiologues diagnosticiens, il semble raisonnable de prévoir que peu d’urologues seraient éligibles pour se former à la réalisation des traitements ablatifs percutanés sous imagerie en coupes.

Sur le plan de la responsabilité médicolégale, la réalisation des traitements ablatifs s’inscrit dans un double cadre : l’un commun à toute pratique en onco-urologie, l’autre propre à l’innovation représentée par les thérapies ablatives.

Le premier point concerne naturellement la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), préalable indispensable à toute prise en charge en oncologie. La RCP mise en place en France en 2003 dans le cadre du « Plan cancer », a un objectif principal : proposer une prise en charge thérapeutique pluridisciplinaire dans le cadre d’un parcours personnalisé de soins [99, 100, 101, 102]. Dans la circulaire ministérielle [100] il est précisé que « décidée en RCP, la stratégie thérapeutique doit se fonder sur des recommandations de pratique clinique, dont l’élaboration et la mise à jour sont assurées par l’Institut national du cancer, en coordination avec les programmes européens ou internationaux et les sociétés savantes concernées. ». Pour les traitements ablatifs, la discussion en RCP portera principalement sur trois points : l’indication même d’un traitement ablatif et, dans le cas où ce principe serait retenu, l’indication de son application en mode focal (pour le cancer de prostate) et le choix de l’énergie. Les décisions sur ces trois points devront s’appuyer sur l’ensemble des éléments liés au cancer (agressivité, localisation, extension, volume tumoral…) et ceux liés au patient (âge, co-morbidités, traitements antérieurs, fonction rénale pour le cancer du rein et volume de la glande, statut fonctionnel urinaire, sexuel pour le cancer de prostate). Les recommandations des sociétés savantes [1, 2, 21, 22] seront naturellement prises en compte ainsi que les consensus récents des experts [13, 14]. L’intégration de la prise en charge dans le cadre d’un protocole de recherche sera naturellement indiquée.

L’étape suivante est évidemment la consultation d’annonce (sauf en cas de traitement de rattrapage), qui a été mise en place dans le cadre réglementaire du Plan cancer au titre de la mesure 40 [103, 104]. Si un traitement ablatif a été proposé dans le cadre de la RCP, il est essentiel d’en expliciter brièvement les arguments retenus, tant sur le plan carcinologique que fonctionnel. Il convient d’expliquer au patient le choix de la RCP, notamment par rapport aux traitements classiques, en soulignant le positionnement singulier de la thérapie ablative : éviter le double écueil du « sous-traitement » (avec son risque carcinologique) et du « sur-traitement » (par rapport à la surveillance). Enfin, il convient d’informer le patient que les traitements ablatifs sont en cours d’évaluation. Les modalités du protocole thérapeutique envisagé seront naturellement précisées au patient, tant pour la procédure que pour son suivi, et son consentement éclairé est obligatoirement requis.

La proposition de traitement ablatif étant validée en RCP et acceptée par le patient, la procédure devra répondre à des exigences, à la fois médicolégales et de « bon sens ». Ainsi, la réalisation d’une procédure ablative impose de disposer des moyens adaptés, tant sur le plan matériel qu’humain. Quelle que soit l’énergie employée, la disposition de l’ensemble du matériel nécessaire et sa traçabilité est requise. De même, comme pour toute innovation, il est de « bon sens », qu’en début d’expérience au moins, ce soit toujours les mêmes acteurs qui effectuent la procédure : cela concerne naturellement le praticien mais aussi, car leur rôle est important, l’anesthésiste et les infirmières-assistantes. Ce principe simple permet de réduire la courbe d’apprentissage de l’équipe et accélère de fait l’obtention de bénéfices pour les patients. Ce point est directement lié à celui, essentiel, de la formation de l’ensemble des personnels impliqués dans la procédure ablative. Cette formation doit intégrer la connaissance des principes du traitement effectué, ses spécificités et ses risques ainsi que la maîtrise des matériels pour ceux qui les manipulent. Une fois acquise par une équipe « pionnière » son expérience peut alors être transmise à d’autres personnels en plus de leur formation indispensable déjà évoquée. Ainsi, fort de l’expérience transmise par l’équipe pionnière et des connaissances de base indispensables, une formation de qualité est assurée pour le plus grand nombre de personnels en réduisant les courbes d’apprentissage et les risques pour les patients.

Enfin, une fois la procédure réalisée, il est de la responsabilité des praticiens (urologues, radiologues, curiethérapeutes) d’assurer, d’une part, un suivi conforme au protocole établi initialement et, d’autre part, une évaluation à moyen et long terme tant sur le plan oncologique que fonctionnel. Ainsi, l’analyse des données des séries permettra d’élaborer des recommandations adaptées et personnalisées pour les traitements ablatifs.

L’analyse médicoéconomique en onco-urologie dans la littérature apparaît limitée et souvent délicate d’interprétation au regard de l’hétérogénéité des méthodes d’évaluation et des systèmes de financement [108, 105, 106, 107].

Cependant, le développement croissant d’innovations conduit nécessairement à une évaluation médicoéconomique approfondie afin d’en maîtriser les coûts et d’en optimiser les recettes. Cette évaluation impose d’en étudier tous les aspects : investissements matériels et humains, réorganisation des fonctionnements (occupation de salles interventionnelles, mode et durée d’hospitalisation…), cotations des actes et système de financement, suivi…

À l’origine, le développement d’innovations, en l’occurrence ici les traitements ablatifs, repose avant tout sur une volonté et une stratégie sans lesquelles rien n’est possible. Volonté et stratégie de l’équipe d’urologie naturellement, mais qui doit nécessairement associer les autres acteurs : radiologues, curiethérapeutes, personnels paramédicaux, et, bien sûr, direction de l’établissement.

Une fois la volonté affirmée, il convient d’établir une stratégie collective, à l’échelle du département d’urologie et de ses partenaires comme à l’échelle de l’institution. Ainsi, les investissements matériels et humains doivent être planifiés selon un mode budgétaire partagé entre ce qui relève du budget de la spécialité urologique et ce qui doit s’intégrer dans le budget global de l’institution. En effet, si les matériels ablatifs spécifiques à l’urologie (c’est à dire ne pouvant être utilisés par d’autres spécialités) relèvent du budget d’investissement propre du département, à l’inverse, les investissements pouvant être partagés relèvent de la dotation d’investissements de l’institution. À titre d’illustration, on peut classer dans la première catégorie les matériels ablatifs d’ultrasons, d’électroporation ou de thérapie photodynamique et, dans la deuxième catégorie, les matériels d’imagerie (échographe, IRM…) et bien sûr, les salles hybrides, évoquées en détail précédemment.

Concernant les investissements architecturaux, ils devront intégrer un principe d’évidence aujourd’hui mais qui ne l’étaient pas au moment de la construction de la plupart de nos établissements de santé actuels : l’impérative proximité immédiate du département d’imagerie et du bloc opératoire. Plus encore, et au-delà des seules salles hybrides, on ne devrait plus, à l’avenir, parler distinctement de bloc opératoire et de département d’imagerie mais plutôt d’une véritable « plateforme interventionnelle » pourvue de matériels de haute technologie (robotique, imagerie, nouvelles énergies…) mise à disposition et partagée entre tous les acteurs (chirurgiens, médecins, radiologues, curiethérapeutes…). Cette plateforme interventionnelle partagée imposera une réorganisation de l’allocation des salles selon les besoins, notamment liés à la pratique des traitements ablatifs.

De fait, pour des raisons économiques évidentes, tous les établissements de santé ne peuvent et ne pourront assumer les investissements financiers importants nécessaires à cette évolution. Dans ces situations, il conviendra de constituer des réseaux de « soins innovants » ou de renforcer ceux existants pour les traitements classiques afin que le plus grand nombre de patients puissent avoir accès aux traitements ablatifs, quel que soit le lieu où ils résident. Au-delà des traitements ablatifs, cette évolution d’une partie de la « carte sanitaire », qui concernera dans le futur de multiples innovations coûteuses en investissements, impliquera rapidement une réflexion approfondie des personnels et des établissements avec les tutelles pour redéfinir les missions et assurer l’avenir des structures moins dotées en innovations. Parallèlement, cette réflexion devra nécessairement être élargie aux établissements bien équipés en innovations pour lesquelles ils seraient donc « centres référents ». En effet, le financement de l’innovation constitue à ce jour un des parents pauvres de notre système de santé. Ainsi, considérant leur coût élevé (pour les ultrasons notamment), les traitements ablatifs sont actuellement faiblement, mal, voire très mal valorisés. La cryothérapie en est l’exemple le plus significatif car ne disposant même pas d’une cotation chirurgicale mais seulement d’un GHM médical, très peu valorisé : pour les établissements privés, selon que le GHM soit de niveau 1 ou 2, le tarif pour la cryothérapie de prostate par exemple, varie de 700 à 1800 euros, tandis que pour les établissements publics ils sont respectivement de 1800 euros pour un niveau 1 et 3900 euros pour un niveau 2. Cette recette tarifaire doit être mise en balance avec les coûts élevés : 3000 euros en moyenne pour un kit complet auxquels il faut naturellement ajouter le coût d’hospitalisation et celui de la salle interventionnelle. Cette inadéquation des tarifs avec le développement des innovations et leurs coûts inhérents impose une réflexion profonde et élargie, allant au-delà des seuls traitements ablatifs qui en sont toutefois un bon exemple. Cette réflexion pourrait intégrer plusieurs éléments : instauration de forfaits appuyés sur la qualité de prise en charge complétant voire remplaçant le paiement à l’acte, incitation à l’innovation en contrepartie d’une évaluation stricte et négociation du prix des matériels innovants avec l’industrie,… Quelles qu’en soient les modalités d’approche dans le débat à venir, aucun sujet ne doit être occulté tant le développement des innovations, leur évaluation et leur mise à disposition au bénéfice du plus grand nombre sont des enjeux majeurs pour la médecine de demain.

	Conclusion

Les thérapies ablatives nous obligent du fait même de leur pratique à une réflexion sur l’évolution de la chirurgie guidée par l’image. Le challenge est passionnant mais ils nous imposent probablement d’aller au-delà de nos spécialités respectives pour obtenir la fusion de compétences pour certaines activités. Cette évolution génèrera plus ou moins de tensions et se réalisera plus ou moins rapidement, plus ou moins ponctuellement en fonction de notre capacité à remettre en cause nos appréhensions, nos fondamentaux et de notre volonté à dépasser notre cadre.

	Déclaration de liens d’intérêts

A. Gangi est proctor pour Galil Medical. X. Cathelineau, T. Tricard, et H. Lang déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.