Suivi du cancer du rein
Le suivi du cancer du rein est essentiellement basé sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominale. La durée de ce suivi et la fréquence des examens sont fonctions des groupes de risque.
La détection précoce des métastases a un intérêt thérapeutique actuellement faible, hormis pour les tumeurs de bon pronostic ou pour la gestion des complications évolutives. Des publications récentes sur les thérapeutiques ciblées apportent un nouvel espoir et nous amèneront peut-être à modifier les recommandations de suivi.
Le pronostic du cancer du rein reste aujourd’hui réservé. Environ 40% des patients vont décéder de leur cancer [9, 24]. Un tiers des patients va évoluer localement ou sur un mode métastatique après néphrectomie [8]. Certains d’entre eux bénéficient parfois d’une prise en charge thérapeutique agressive de la récidive. Les enjeux sont également économiques bien que le rapport coût/bénéfice d’une surveillance systématique n’ait jamais été évalué.
Si chacun s’accorde sur une surveillance adaptée à des facteurs pronostiques définis, il n’existe pas aujourd’hui de consensus sur un protocole déterminé.
Les sites de récidive
Une métastase peut survenir dans n’importe quel organe (langue, thyroide, oeil, vésicule biliaire, pancréas, coeur, vessie, vagin, pénis, muscle strié …). Néanmoins, les sites préférentiels de survenue des récidives sont par ordre de fréquence les poumons, l’os, le foie, le cerveau, le rein controlatéral, la glande surrénale et la loge de néphrectomie.
Poumons
Les poumons constituent le site le plus fréquent des métastases rénales. Une atteinte pulmonaire est retrouvée chez 29 à 54% des patients en récidive [5, 13, 14, 21]. L’apparition de symptômes pulmonaires (toux, hémoptysie, dyspnée, douleurs thoraciques) doit faire rechercher une évolution pulmonaire. Mais dans la très grande majorité des cas (90%), les métastases pulmonaires sont asymptomatiques au moment du diagnostic, révélées par une imagerie de routine ou des altérations biologiques. La plupart des auteurs s’accordent sur la nécessité d’une surveillance pulmonaire par radiographie simple du thorax ou par tomodensitométrie.
Os
C’est le second site de récidive en fréquence (16-27%). Les métastases osseuses sont le plus souvent révélées par des douleurs localisées, parfois par une élévation des phosphatases alcalines sanguines [2, 13]. 95% des patients souffrant d’une récidive osseuse ont un état général dégradé (ECOG-PS 1) [20].
Une imagerie osseuse (clichés simples ou scintigraphie) effectuée en routine n’est donc pas justifiée en l’absence de symptômes douloureux, de dégradation de l’état général ou d’anomalies biologiques.
Foie
Des métastases hépatiques surviennent dans 1 à 7% des cas [13, 14, 21]. Elles sont révélées le plus souvent par une anomalie des tests hépatiques sanguins ou la découverte d’une anomalie clinique (hépato-splénomégalie, ascite, masse abdominale) [13]. 10 à 15% sont cependant de diagnostic fortuit. La recherche de lésions hépatiques par échographie ou tomodensitométrie en routine paraït donc justifiée, mais avec une fréquence moindre que l’imagerie pulmonaire [10].
Cerveau
La récidive métastatique cérébrale est rare (2-10%) [13, 14, 21]. A l’instar des lésions osseuses, les métastases cérébrales sont hautement symptomatiques (céphalées, confusions, troubles du comportement). La quasi totalité des patients porteurs de métastases cérébrales souffrent de tels symptômes [22]. L’imagerie cérébrale pratiquée en routine en l’absence de point d’appel clinique n’est pas justifiée, sauf si une immunothérapie est envisagée [10]. L’atteinte cérébrale métastatique est une contre-indication à un traitement par immunothérapie et justifie la mise en route d’un traitement par radiothérapie externe ou stéréotaxique ou par chirurgie.
Rein controlatéral
Le développement d’une tumeur sur le rein controlatéral restant survient dans 1 à 2% des cas [20, 23]. Il est toujours difficile de savoir s’il s’agit d’une métastase ou d’une tumeur métachrone de novo.
Récidive locale
La littérature rapporte un taux de récidive locale après néphrectomie totale ou partielle compris entre 3 et 27% [13, 14, 23]. Cette disparité provient d’un biais de sélection de patients, beaucoup d’études incluant des pN+. La récidive locale après néphrectomie pour tumeur T1-3N0M0 est en réalité rare, de l’ordre de 2% [7].
Malgré sa rareté, les auteurs s’accordent sur une recherche systématique d’une récidive locale, le patient pouvant parfois bénéficier d’une reprise chirurgicale.
Le délai de récidive
Le risque maximal de récidive se situe dans les 3 à 5 ans après chirurgie. 43% des récidives surviennent dans l’année, 70% dans les 2 ans, 80% dans les 3 ans et 93% dans les 5 ans [14]. Pour certains, 2/3 des récidives surviennent dans la première année [8]. De très rares cas de récidives ont été décrits 30 ans après chirurgie [16].
La surveillance intervient essentiellement dans les cinq années suivant la chirurgie.
Le délai d’apparition d’une récidive est directement corrélé au stade pathologique (Tableau I).
Les facteurs pronostiques
Pour l’ensemble des auteurs, les probabilités et les délais de récidives sont corrélés au stade tumoral et à l’existence ou non d’une atteinte ganglionnaire.
Différents facteurs pronostiques ont été identifiés: la taille de la tumeur [5, 15, 22], le grade nucléaire [4, 10, 22], le type histologique avec présence d’une inflexion sarcomatoide [1, 3], l’existence de nécrose tumorale [1, 3, 12], l’atteinte de la voie excrétrice, l’état général (ECOG-PS), l’expression du gène Ki-67 [11] et la ploidie cellulaire [14].
| Tableau I : Délais médians (en mois) d’apparition des métastases ou d’une récidive locale après néphrectomie pour cancer selon les stades pathologiques. |
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| Figure 1 : UCLA Integrated Staging System. Cet algorythme, validé par des études internationales multicentriques intègre le stade, le grade de la tumeur et l’état général du patient pour déterminer des catégories pronostiques. |
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| Tableau II : le score SSIGN. L’addition de scores est ensuite reportée dans un nomogramme permettant d’estimer la probabilité de survie à 1, 3, 5, 7 et 10 ans [3]. Ce score n’a pas à l’heure actuelle fait l’objet d’une validation externe. |
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Deux algorythmes pronostiques sont proposés :
1. L’UCLA Integrated Staging System (UISS) définit trois catégories de patients à faible risque, risque intermédiaire et haut risque de récidive. Ce système simple et reproductible, qui s’applique à la fois aux tumeurs localisées et localement avancées, prend en compte le stade (classification TNM 1997), le grade de Fuhrman et l’état général (Figure 1). Il présente l’avantage d’avoir été validé en externe par des travaux multicentriques internationaux [6, 18].
2. L’équipe de la Mayo Clinic propose le score SSIGN et un nomogramme basé sur les caractéristiques cliniques et pathologiques de la tumeur (Tableau II)[3]. Ce score n’est pour aujourd’hui pas validé en externe et ne fait actuellement pas l’objet d’un protocole de surveillance déterminé.
Suivi
Une surveillance est recommandée. Celle-ci doit tenir compte des facteurs de risque de récidive. Un consensus existe pour une surveillance adaptée au stade pathologique et aux sites préférentiels de récidive [2, 3, 10, 13, 14, 17, 19, 23].
Les poumons et l’abdomen devraient faire l’objet d’une surveillance systématique. La TDM thoracique est supérieure au cliché simple du thorax pour la détection de lésions pulmonaires. D’autres facteurs comme le caractère sporadique ou familial de la tumeur, l’état général, les comorbidités compétitives associées, les souhaits du patient et la possibilité ou non d’envisager un traitement spécifique local ou général de la récidive doivent être prises considération à l’échelon individuel.
Les tests biologiques comprennent un bilan hépatique ainsi qu’un dosage des phosphatases alcalines. La surveillance de la fonction rénale peut être incluse dans le suivi oncologique.
La surveillance est identique après néphrectomie élargie ou partielle [10]. On peut conseiller une TDM post-opératoire entre le 4° et le 6° mois en cas de chirurgie partielle comme base de surveillance.
Il n’existe pas de protocole de surveillance spécifique à la chirurgie laparoscopique.
Lam propose un protocole de surveillance directement issu de l’UISS (Tableau III) [10]. Ce protocole n’est cependant pas encore validé dans le cadre de la surveillance des patients.
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Pour les patients à faible risque, une surveillance annuelle est proposée pendant 5 ans. Pour les autres groupes, une surveillance semestrielle pendant 3 ans puis annuelle pendant 7 ans est proposée. Pour les patients N+, il est justifié de débuter la surveillance au 3ème mois post-opératoire. Il n’est pas nécessaire de rechercher systématiquement des métastases osseuses, abdominales ou cérébrales en l’absence de symptômes ou d’anomalie biologique.
Le sous-comité rein du CCAFU propose l’utilisation de ce protocole, en y ajoutant toutefois la réalisation d’une TDM abdominale annuelle les cinq premières années pour les patients à faible risque et à risque intermédiaire.
Ces recommandations sont optionnelles en raison des faibles niveaux de preuve (III et IV).
Groupes de risque (TNM 1997) :
- Tumeur à faible risque :
- T1, G1-2, ECOG 0, N0
- Tumeur à risque intermédiaire :
- T1 G1-2 ECOG>0 N0
- T1 G3-4 ECOG 0-3 N0
- T2 G1-4 ECOG 0-3 N0
- T3 G1 ECOG 0-3 N0
- T3 G>1 ECOG 0 N0
- Tumeur à haut risque :
- T3 G>1 ECOG>0 N0
- Tous T4 N0
- Tous N+
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EGOG : permet de connaître le performance status du patient : 0 = activité normale, 1 = restriction de l’activité, 2 = patient alité < 50% du temps, 3 = patient alité > 50% du temps. En pratique on classe ECOG = 0 ou ECOG > 0.
Références
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