Suivi des tumeurs urothéliales
Le suivi des tumeurs urothéliales a pour but la détection précoce d'une éventuelle récidive ou évolution pour laquelle un traitement est possible.
Les points récents intéressants à noter sont :
- l'utilisation plus fréquente et plus simple de la nouvelle classification en bas grade et haut grade appliquée essentiellement à la prise en charge et la surveillance des tumeurs atteignant la muqueuse ou le chorion.
- la place modeste des marqueurs urinaires.
Les recommandations de suivi des tumeurs urothéliales sont de niveau de preuve III et IV. On doit considérer différemment le suivi des tumeurs superficielles, des tumeurs T2-T4 N0, des tumeurs N+ et/ou M+ et des tumeurs du haut appareil.
Tumeur de vessie Ta, Tis, T1
Les tumeurs superficielles de vessie sont classées en fonction de leur risque de récidive et de progression :
- tumeurs de faible risque : Ta unique de bas grade de moins de 3 cm non récidivée
- tumeurs à risque intermédiaire : Ta de bas grade multifocale et/ou récidivante, T1 de bas grade
- tumeurs à haut risque : Ta de haut grade, T1 de bas grade récidivante, T1 de haut grade, CIS
Le programme de surveillance doit être adapté au risque de récidive et de progression de la tumeur traitée [14, 21, 33, 34, 37] :
- Tumeurs de faible risque : la cystoscopie est recommandée à 3 mois ; puis, si elle est normale, à 6 mois, 12 mois, puis une fois par an pendant 5 ans.
- Tumeurs à risque intermédiaire : la cystoscopie et la cytologie urinaire sont recommandées à 3 mois ; puis, si ces examens sont normaux, à 6 mois, 12 mois, puis une fois par an au minimum 10 ans.
- Tumeurs à haut risque : la cystoscopie et la cytologie urinaire sont recommandées à 3 mois ; puis, si ces examens sont normaux, à 6 mois, 12 mois, puis une fois par an à vie.
L’imagerie du haut-appareil (UIV ou uro-TDM de qualité suffisante) n’est pas à faire de façon routinière [10, 20]. Elle est indiquée :
– en cas de terrain à risque (tabac, profession) avec des récidives répétées
– en cas de cytologie positive inexpliquée
– tous les 4 ans en cas de tumeur de haut grade [19]
L’emploi des outils suivants :
– fluorescence
– marqueurs urinaires
n’est pas établi dans la surveillance en routine des tumeurs de vessie [16, 49].
Les performances diagnostiques de l’échographie dans la surveillance des tumeurs de vessie sont insuffisantes ; même couplée à la cytologie urinaire, la sensibilité reste insuffisante en cas de tumeur de bas grade [5, 9] (Tableau I).
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Tumeur de vessie T2N0M0
Après cystectomie
Surveillance oncologique
La récidive peut être :
– locale (pelvienne)
– ganglionnaire (iliaque et lombo-aortique)
– à distance (pulmonaire, osseuse ou hépatique essentiellement).
Pour les tumeurs pT2N0M0 ce risque est estimé entre 5 et 15% [27, 39, 45]. Il est maximal dans les 3 premières années après la cystectomie [27, 28, 35].
Une surveillance à 3 mois puis bi-annuelle les 2 premières années et annuelle ultérieurement sans limitation dans le temps, est nécessaire [18, 35].
– Examen clinique (palper abdominal et toucher pelvien) pour rechercher une atteinte locale.
– Scanner thoraco abdomino-pelvien avec injection à la recherche de récidive locale ou à distance avec clichés étudiant le haut appareil
– Autres examens en cas de point d’appel spécifique tel que scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale
– Endoscopie annuelle associée à une cytologie en cas de conservation de l’urèthre avec néovessie : le risque de récidive sur l’urètre re est estimé entre 2 et 9% [26, 41]. La récidive de tumeur urothéliale n’a jamais été décrite au niveau de la plastie (qui garde sa structure digestive). En cas de dérivation cutanée, la rentabilité de la fibroscopie sur urètre borgne est mauvaise. Le lavage urétral avec frottis est possible. Sa rentabilité n’a pas été étudiée.
Surveillance fonctionnelle
Surveillance du fonctionnement de la néovessie en cas de remplacement vésical orthotopique :
– résidu post-mictionnel : en cas de résidu > 150 cc les auto ou hétéro-sondages doivent être discutés après avoir éliminé un bouchon muqueux [40].
– dilatation du haut-appareil : elle est surveillée sur les imageries faites dans le cadre de la surveillance carcinologique [30, 46].
– sur le plan biologique, du fait de la réabsorption des urines par la plastie on recherchera :
* une acidose métabolique hyperchlorémique (réserve alcaline – bicarbonate)
* une anémie par déficit en Vit B12 si l’entéroplastie a utilisé l’iléon terminal [8].
* une anomalie du ionogramme sanguin et de la créatininémie: le rythme proposé est trimestriel la première année puis bi-annuel les 3 années suivantes et annuel ensuite [36].
* une infection urinaire en cas de symptômes fonctionnels (fièvre, asthénie, douleur …) ; la bactériurie est quasi constante dans une néovessie. Surveillance des dérivations cutanées (Bricker, urétérostomies directes =USC) :
Sur le plan fonctionnel, l’examen clinique recherche une anomalie de la stomie (hernie, éventration, …) mais surtout une sténose qui survient entre 5 et 24% des cas [11]. Les voies urinaires doivent être explorées par échographie ou TDM. L’écoulement régulier des urines par le Bricker doit être surveillé par le patient. En cas d’USC, les sondes urétérales doivent être contrôlées et remplacées régulièrement pour éviter les incrustations lithiasiques et les colonisations bactériennes (variables selon les individus).
Sur le plan biologique, la réabsorption des urines dans le bricker est rare mais doit être suspectée en cas de Bricker long (>30 cm). Le ionogramme sanguin et l’ECBU ne sont pas indispensables [1]. Surveillance après dérivation trans sigmoidienne :
Cette dérivation a été abandonnée par la plupart des chirurgiens. Sa surveillance spécifique comporte une évaluation de l’exonération fécale et un contrôle de la continence anale. L’infection par voies ascendante et la formation de lithiase dans les cavités supérieures sont les deux principales complications spécifiques qu’il faut démasquer tôt. L’infection est difficile à mettre en évidence (ECBU impossible a interpréter sur les urines fécales) et se traite à la moindre suspicion (fièvre, signes de PNA …). Il existe également un risque de tumeur maligne du colon justifiant d’une surveillance par coloscopie surtout après un intervalle de plusieurs années [25].
En cas de résection endoscopique de tumeur de vessie (RTV) isolée
Le risque majeur est la récidive locale estimé à 80% dans les 5 ans.
En cas de traitement à but curateur (patient refusant la CT ou non opérable) la surveillance par endoscopie doit être débutée 1 mois après la RTV initiale. Aucun rythme de surveillance n’a été validé. Le rythme d’une fibroscopie bi-annuelle serait approprié pour la majorité des cas.
En cas de traitement palliatif, la surveillance sera essentiellement clinique (survenue d’hématurie, de douleurs pelviennes ou de signes fonctionnels urinaires…). La dilatation des voies urinaires supérieures sera recherchée périodiquement afin de ne pas méconnaïtre une indication de dérivation externe.
Une ré-évaluation de l’attitude thérapeutique, en fonction des caractéristiques du patient et de la maladie, est à envisager en cas de récidive.
En cas de Radiothérapie exclusive
La radiothérapie exclusive n’est plus considérée comme un traitement curateur de la tumeur infiltrante de vessie [51]. La surveillance à court et moyen terme est identique à celle décrite pour les RTV isolées. Il faut de plus évaluer les séquelles de la radiothérapie, en particulier la vessie radique avec les risques d’hématurie difficilement curable. L’interprétation de l’endoscopie à distance est parfois délicate compte tenu de l’irritation endovésicale post-radique.
En cas de Radio-Chimiothérapie Concomitante
La surveillance après radio-chimiothérapie est essentielle car le protocole décrit dans les principales séries prévoit la cystectomie de 2ème ligne en cas de récidive [6, 22, 24, 38]. Elle est basée sur la fibroscopie et la cytologie urinaire d’interprétation délicate compte tenu des remaniements de la muqueuse vésicale du à la radio-chimiothérapie. Au moindre doute il faut envisager un prélèvement avec biopsie profonde. La périodicité de ces examens est fonction des protocoles de radio-chimiothérapie et varie de 3 à 12 mois (Tableau II).
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Tumeur de vessie non localisée
Cancers pT3 et/ou pN+, M-
La survie à 5 ans est de l’ordre de 35% [13, 27, 29].
En cas de traitement chirurgical isolé, un rythme très “soutenu” de surveillance a pour but de mettre rapidement en évidence une extension métastatique ou loco-régionale de la maladie et de proposer une chimiothérapie et/ou une reprise de traitement loco-régional [43, 47]. Les facteurs pronostiques favorables sont alors l’absence d’atteinte métastatique viscérale et de l’état général [3, 12].
La surveillance demandée dans le cadre du protocole EORTC 30994-GETUG 10 (Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy) pourrait être appliquée dans la routine :
– premier bilan post-chirurgical à moins de 3 mois du geste chirurgical
* scanner thoraco-abdomino-pelvien
* bilan biologique avec créatininémie
– puis tous les 3 mois pendant la première année puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans :
* bilan biologique
* scanner abdomino-pelvien
* radio de thorax.
Dans l’hypothèse où une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante aurait été pratiquée de principe [44], le suivi pourrait être moins soutenu sur l’argument que la récidive rapide après chimiothérapie adjuvante est de toute façon de mauvais pronostic. Il existe toutefois des possibilités non nulles de chimiothérapie de seconde ligne par des drogues n’ayant pas été employées lors du traitement adjuvant [42] (Tableau III).
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Cancers M+
Les possibilités de survie au long cours ne sont que de l’ordre de 10% [3, 12]. La rechute survient donc dans la grande majorité des cas.
Les facteurs pronostiques favorables sont l’absence d’atteinte métastatique viscérale et de l’état général [3, 12].
Il existe deux cas de figure :
– patient ayant répondu à la chimiothérapie :
on peut proposer une surveillance serrée (mêmes modalités que N+) car les possibilités de réponse à des chimiothérapies de seconde ligne restent de l’ordre de 20 à 30% [2, 4, 42].
– patient n’ayant pas répondu à la chimiothérapie :
si l’option d’une chimiothérapie de seconde ligne n’a pas été retenue du fait de l’état général, de l’âge ou et des facteurs pronostiques, il convient de s’assurer de la meilleure prise en charge palliative possible. Pour cela, il est souhaitable de revoir le patient précocement. Les examens complémentaires seront indiqués en fonction de la symptomatologie.
Tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES) [7, 15, 17, 23, 31, 32, 48, 50]
Le suivi des TVES est recommandé dans le but de détecter des récidives locales ou à distance. Ce risque est associé au stade et au grade. La vessie doit être surveillée en raison du risque de tumeur vésicale métachrone.
En cas de traitement conservateur, s’ajoute la nécessité de surveillance par urétéroscopie de la voie excrétrice.
Les récidives apparaissent dans la moitié des cas dans les 2 premières années puis leur fréquence décroït avec le temps.
– Après néphro-urétérectomie :
* cystoscopie et cytologie urinaire à trois mois puis tous les ans pendant 5 ans
* scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les 6 mois pendant deux ans puis tous les ans
* créatininémie à un mois, trois mois, six mois, puis en fonction du terrain
– Après chirurgie conservatrice :
* uro-scanner à trois mois, puis à six mois, puis une fois par an pendant 5 ans
* cystoscopie, cytologie urinaire et urétéroscopie à 3 mois puis à 1 an et tous les ans pendant 5 ans, alternant avec les uro-scanners.
– Autres examens selon la symptomatologie et les points d’appels (Tableau IV).
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