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Recommandations françaises du Comité de transplantation de l’association française d’urologie (CTAFU) : symptômes du bas appareil urinaire et incontinence urinaire chez le patient transplanté ou en attente de transplantation rénale

Auteurs : S. Drouin, G. Defortescu, T. Prudhomme, T. Culty, G. Verhoest, A. Doerfler, A. Goujon, J. Branchereau, M.-O. Timsit Référence : Prog Urol, 2021, 1, 31, 45-49

Objectif

Proposer des recommandations pour la prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) et de l’incontinence urinaire du patient transplanté rénal et du candidat à la transplantation rénale.

Méthode

Une revue de la littérature (Medline) avec approche systématique a été conduite par le CTAFU concernant les modalités thérapeutiques des SBAU et des troubles de la continence du patient transplanté rénal et du candidat à la transplantation rénale, en évaluant les références et leur niveau de preuve.

Résultats

La capacité vésicale fonctionnelle et la compliance vésicale sont altérées lors de la dialyse. Les SBAU, liés aux altérations pré-transplantation rénale, s’améliorent le plus fréquemment spontanément après transplantation rénale. Les SBAU liés à une hyperplasie bénigne de prostate (HBP) peuvent être masqués en pré-transplantation en raison de l’oligurie, des troubles de la compliance et de la capacité vésicale. En cas de SBAU liés à une HBP, seuls les anticholinergiques nécessitent une adaptation de la posologie en fonction de la clairance de la créatinine. Si indiquée, la chirurgie de l’HBP peut être réalisée précocement après transplantation rénale. Concernant la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire, il ne semble pas exister d’augmentation des complications infectieuses chez le patient transplanté rénal. Une attention particulière doit être portée à la prise en charge du résidu post mictionnel et des pressions vésicales en cas de vessie neurologique. La prise en charge adaptée d’un patient présentant une vessie neurologique permet une transplantation rénale sans augmentation du risque de perte du transplant rénal, au prix d’une augmentation de l’incidence des infections urinaires fébriles.

Conclusion

Ces recommandations françaises doivent contribuer à améliorer la prise en charge des symptômes du bas appareil urinaire et de l’incontinence urinaire du patient transplanté rénal et du candidat à la transplantation rénale.

Abréviations

HBP : hyperplasie bénigne de la prostate
OSV : obstruction sous vésicale
SBAU : symptômes du bas appareil urinaire

La durée médiane d’attente avant une transplantation rénale est, d’après le données de l’Agence de la biomédecine, de 32,4 mois pour les patients inscrits. Durant cette période, la diurèse des patients est très nettement modifiée voire nulle après plusieurs années de dialyse. Il n’est donc pas rare d’observer après la transplantation rénale des troubles urinaires qui n’étaient pas diagnostiqués avant transplantation et qui doivent être pris en charge

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Capacité vésicale et symptômes du bas appareil urinaire

La capacité vésicale fonctionnelle et la compliance vésicale sont altérées lors de la dialyse en raison de l’oligo-anurie [1 , 2 ].

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à ces altérations sont majorés par le diabète et l’âge [3] ; après transplantation rénale et restauration de la diurèse, ils sont principalement représentés par des symptômes de la « phase de remplissage » : pollakiurie, nycturie et urgenturie [4]. Mais ces symptômes s’améliorent spontanément dans les 6 à 12 mois qui suivent la transplantation rénale, et doivent initialement relever d’une surveillance ou d’un traitement symptomatique, en l’absence de complications [5,6]. Ainsi, le diagnostic de vessie hypocompliante à l’examen urodynamique avant transplantation rénale, n’est pas associé à un risque majoré de complications urinaires post-transplantation rénale ni de reflux vésico-urétéral [2]

Pour autant, un bilan urodynamique ne doit pas systématiquement être réalisé avant une transplantation rénale.
Résumé des données et recommandationsGrade. Il existe une altération de la compliance et de la capacité vésicale en dialyseFaible. Il existe une amélioration spontanée dans l’année qui suit la transplantation rénaleFaible

Résumé des données et recommandations Grade
Il existe une altération de la compliance et de la capacité vésicale en dialyse  Faible 
Il existe une amélioration spontanée dans l’année qui suit la transplantation rénale  Faible 

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Symptômes du bas appareil urinaire liés à une hyperplasie bénigne de la prostate

Les SBAU liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) sont secondaires à l’obstruction sous vésicale (OSV) par augmentation de volume prostatique [7]. Ils peuvent être masqués, chez le candidat à une transplantation rénale, par l’oligurie, les troubles de la compliance et de la capacité vésicales [6]. L’HBP peut être responsable, en post opératoire d’une transplantation rénale, d’une majoration du résidu post mictionnel et d’une altération de la fonction rénale [8].

Les traitements médicaux et chirurgicaux pour les SBAU liés à l’HBP de la population générale peuvent être proposés aux patients transplantés rénaux et aux candidats à la transplantation rénale, en respectant certaines précautions.

Traitement médical des SBAU liés à l’HBP :

• il n’est pas nécessaire de modifier la posologie pour les alpha-bloquants : tamsulosine [9], alfuzosine [10].

• seule la silodosine est contre-indiquée en cas de clairance de la créatinine<30mL/min/1,73m2.

• il existe un intérêt à débuter le traitement avant la transplantation rénale si le diagnostic de SBAU lié à l’HBP est retenu [11].

• il est nécessaire d’adapter les doses d’anticholinergiques à la fonction rénale [12].

• le tadalafil, évalué principalement dans la dysfonction érectile, ne présente pas d’effet secondaire particulier et ne nécessite pas de modification de posologie (5mg quotidien) [13].

Traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP :

Les indications du traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP sont les mêmes que dans la population générale avec des spécificités liées à la diurèse :

• en cas de SBAU avant la transplantation rénale, il faut envisager une chirurgie uniquement si le patient a une diurèse résiduelle [14]. Le risque hémorragique peut être majoré par les anticoagulants de la dialyse et l’oligurie [14]. Par ailleurs, lorsque la diurèse est insuffisante, le risque de sclérose du col vésical et de sténose urétrale est majoré [15] ;

• le traitement chirurgical endoscopique des SBAU liés à l’HBP peut être réalisé précocement après la transplantation rénale. Seules de petites séries ont évalué les résultats de la chirurgie endoscopiques des SBAU liés à l’HBP, dans le mois suivant la transplantation rénale. Il semble que celle-ci soit réalisable sans complication particulière. En l’absence de complications urologiques de la transplantation rénale, il semble raisonnable d’attendre l’ablation de la JJ [16] ;

• à distance de la transplantation rénale, la prise en charge chirurgicale des SBAU liés à l’HBP doit être identique à celle des patients non transplantés [17].

Résumé des données et recommandationsGradeL’obstruction sous vésicale liée à l’HBP doit être évaluée avant et après transplantation rénale car elle peut dégrader la fonction rénale du transplantFaibleLa prise en charge médicale des SBAU liés à l’HBP du transplanté rénal est similaire à celle du patient non transplanté (sauf les anticholinergiques qui sont à manier avec précaution en cas de maladie rénale chronique)FaibleLe traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP avant transplantation rénale est à réserver aux patients ayant une diurèse conservéeFaibleAprès transplantation rénale, le traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP peut être réalisée précocementFaibleÀ distance de la transplantation rénale, la prise en charge chirurgicale des SBAU liés à l’HBP est identique à celle des patients non transplantésFaible

Résumé des données et recommandations Grade
L’obstruction sous vésicale liée à l’HBP doit être évaluée avant et après transplantation rénale car elle peut dégrader la fonction rénale du transplant  Faible 
La prise en charge médicale des SBAU liés à l’HBP du transplanté rénal est similaire à celle du patient non transplanté (sauf les anticholinergiques qui sont à manier avec précaution en cas de maladie rénale chronique)  Faible 
Le traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP avant transplantation rénale est à réserver aux patients ayant une diurèse conservée  Faible 
Après transplantation rénale, le traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP peut être réalisée précocement  Faible 
À distance de la transplantation rénale, la prise en charge chirurgicale des SBAU liés à l’HBP est identique à celle des patients non transplantés  Faible 

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Incontinence urinaire

Il existe très peu de données dans la littérature sur la prise en charge de l’incontinence urinaire (d’effort, par urgenturie et mixte) du patient transplanté rénal et uniquement de petites séries de quelques patients. Aucune étude épidémiologique n’est disponible quant à la prévalence de l’incontinence urinaire dans la population transplantée rénale.

Traitement médical de l’incontinence urinaire :

• anticholinergiques : il est recommandé de prévoir une modification de posologie en cas de maladie rénale chronique [12];

• toxine botulique : la toxine botulique n’a jamais été évaluée chez le patient transplanté rénal.

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Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire

Les traitements chirurgicaux de l’incontinence urinaire du patient transplanté rénal ont fait l’objet de petites séries. Il ne semble pas y avoir d’augmentation de l’incidence des complications infectieuses liées aux immunosuppresseurs [16].

• la mise en place de bandelette sous urétrale ne semble pas être à risque majoré de complications et permet d’obtenir de bons résultats selon plusieurs reports de cas [18, 19] ;

• la pose d’implant sphinctérien urinaire a été rapportée à deux reprises sans complications infectieuses, tout en assurant des résultats optimaux chez les patients transplantés rénaux [20] ;

• les ballons ACT et ProACT n’ont jamais été évalués chez les patients transplantés rénaux ;

• en cas de promontofixation par voie abdominale ou vaginale, les résultats sont satisfaisants sans augmentation des complications infectieuses [21, 22].

Résumé des données et recommandationsGradeLes anticholinergiques peuvent être utilisés, avec adaptation de la posologie en cas de maladie rénale chroniqueFaibleIl ne semble pas exister d’augmentation du taux de complications infectieuses après pose de bandelettes sous urétrales, de sphincter artificiel ou de prothèses de promontofixation chez le patient transplanté rénalFaibleLes résultats fonctionnels de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence et du prolapsus chez la receveur d’un transplant rénal semblent équivalents à ceux observés dans la population généraleFaible

Résumé des données et recommandations Grade
Les anticholinergiques peuvent être utilisés, avec adaptation de la posologie en cas de maladie rénale chronique  Faible 
Il ne semble pas exister d’augmentation du taux de complications infectieuses après pose de bandelettes sous urétrales, de sphincter artificiel ou de prothèses de promontofixation chez le patient transplanté rénal  Faible 
Les résultats fonctionnels de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence et du prolapsus chez la receveur d’un transplant rénal semblent équivalents à ceux observés dans la population générale  Faible 

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Vessie neurologique

Selon les différentes séries, les patients présentant une vessie neurologique représentent 2 à 6 % des patients transplantés rénaux [23, 24]. On retrouve comme principales causes les dysraphismes spinaux, les lésions post traumatiques et les accidents vasculaires cérébraux.

La prise en charge de la vessie neurologique doit être optimisée avec une évaluation avant transplantation rénale incluant un bilan biologique, un bilan urodynamique et une urétrocystographie rétrograde et mictionnelle.

En cas de néphropathie indéterminée, l’interrogatoire et l’examen clinique doivent rechercher des arguments évoquant une uropathie non diagnostiquée.

Après transplantation rénale, et en cas de maintien de la vessie native, une attention particulière doit être portée au résidu post mictionnel et aux pressions vésicales [25, 26, 27].

Dans la majorité des cas, la chirurgie d’augmentation ou de dérivation a été réalisée avant la survenue de la maladie rénale chronique terminale, et la chirurgie de transplantation rénale s’adapte au type de montage. Dans le cas contraire, des études rétrospectives montrent que la prise en charge chirurgicale de la vessie neurologique de l’adulte peut être proposée avant la transplantation pour diminuer le risque de complications [27, 28].

Le taux de complications urologiques et la survie du transplant en cas de vessie neurologique sont comparables aux séries de transplantation rénale sur vessie non neurologique, en cas de prise en charge adaptée de la vessie neurologique [27, 29, 30]. En revanche, le taux d’infection urinaire fébrile du transplant est plus élevé sans que cela n’ait d’impact sur la survie du transplant [31].

Résumé des données et recommandationsGradeChez les patients présentant une vessie neurologique sans chirurgie de remplacement vésical avant transplantation rénale, une attention particulière doit être portée au résidu post mictionnel et aux pressions vésicalesFaibleLa prise en charge adaptée d’un patient présentant une vessie neurologique permet une transplantation rénale sans sur-risque de perte du transplant rénal, au prix d’une augmentation de l’incidence des infections urinaires fébrilesFaible

Résumé des données et recommandations Grade
Chez les patients présentant une vessie neurologique sans chirurgie de remplacement vésical avant transplantation rénale, une attention particulière doit être portée au résidu post mictionnel et aux pressions vésicales  Faible 
La prise en charge adaptée d’un patient présentant une vessie neurologique permet une transplantation rénale sans sur-risque de perte du transplant rénal, au prix d’une augmentation de l’incidence des infections urinaires fébriles  Faible 

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Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

Nous remercions tous les membres du comité qui ont participé à ce travail : CTAFU :

Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet, Benoît Barrou, Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defortescu, Véronique Delaporte, Arnaud Doerfler, Sarah Drouin, François Gaudez, Marc Gigante, François Kleinclauss, Xavier Matillon, Clémentine Millet, Federico Sallusto, Nicolas Terrier, Rodolphe Thuret, Xavier Tillou, Grégory Verhoest.

Résumé des données et recommandations  Grade 
Il existe une altération de la compliance et de la capacité vésicale en dialyse  Faible 
Il existe une amélioration spontanée dans l’année qui suit la transplantation rénale  Faible 

Résumé des données et recommandations  Grade 
L’obstruction sous vésicale liée à l’HBP doit être évaluée avant et après transplantation rénale car elle peut dégrader la fonction rénale du transplant  Faible 
La prise en charge médicale des SBAU liés à l’HBP du transplanté rénal est similaire à celle du patient non transplanté (sauf les anticholinergiques qui sont à manier avec précaution en cas de maladie rénale chronique)  Faible 
Le traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP avant transplantation rénale est à réserver aux patients ayant une diurèse conservée  Faible 
Après transplantation rénale, le traitement chirurgical des SBAU liés à l’HBP peut être réalisée précocement  Faible 
À distance de la transplantation rénale, la prise en charge chirurgicale des SBAU liés à l’HBP est identique à celle des patients non transplantés  Faible 

Résumé des données et recommandations  Grade 
Les anticholinergiques peuvent être utilisés, avec adaptation de la posologie en cas de maladie rénale chronique  Faible 
Il ne semble pas exister d’augmentation du taux de complications infectieuses après pose de bandelettes sous urétrales, de sphincter artificiel ou de prothèses de promontofixation chez le patient transplanté rénal  Faible 
Les résultats fonctionnels de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence et du prolapsus chez la receveur d’un transplant rénal semblent équivalents à ceux observés dans la population générale  Faible 

Résumé des données et recommandations  Grade 
Chez les patients présentant une vessie neurologique sans chirurgie de remplacement vésical avant transplantation rénale, une attention particulière doit être portée au résidu post mictionnel et aux pressions vésicales  Faible 
La prise en charge adaptée d’un patient présentant une vessie neurologique permet une transplantation rénale sans sur-risque de perte du transplant rénal, au prix d’une augmentation de l’incidence des infections urinaires fébriles  Faible 

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Références

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