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Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’AFU – Actualisation 2024–2026 : tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES)
French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2024–2026: Upper urinary tract urothelial cancer (UTUC)
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Épidémiologie – facteurs de risque
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Cinq à dix pour cent des carcinomes urothéliaux sont des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVES) avec une incidence d’environ 1–2/100 000 habitants/an [1]. L’âge moyen au diagnostic en Europe est d’environ 73 ans [2] avec un ratio homme/femme proche de 2 pour 1. Les TVES sont diagnostiquées à un stade invasif dans 60 % des cas [3] et la maladie est métastatique d’emblée dans 7 % des cas [4]. La lésion est pyélocalicielle dans 60 % des cas, urétérale dans 30 % des cas et multifocale dans 10 % des cas [3]. Le taux de survenue d’une TVES après un diagnostic de tumeur vésicale est mal connu et dépend du stade initial de la tumeur de vessie. Après cystectomie pour tumeur de vessie invasive du muscle (TVIM), le taux de survenue d’une TVES est d’environ 3 % [5]. Après tumeur de vessie non invasive du muscle (TVNIM), l’incidence des TVES varie de 7,5 à 25 % et concerne principalement les TVNIM à haut risque [6, 7]. Les récidives vésicales après traitement radical d’une TVES sont fréquentes (30 à 50 %) [8].
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Facteurs de risque de TVES
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| Facteurs de risque communs avec les tumeurs de vessie |
Le tabac constitue un facteur de risque majeur (augmentation du risque relatif de 2,5 à 7). Ce risque est modulé par l’intensité de la consommation tabagique et décroît après l’arrêt de l’exposition tabagique. La poursuite de la consommation après le diagnostic constituerait un facteur pronostique défavorable [3, 9] (niveau de preuve 3).
L’exposition professionnelle aux amines aromatiques, hydrocarbures polycycliques (HAP) et solvants chlorés constitue également un facteur de risque de TVES [3].
L’exposition chronique à l’acroléine (métabolite actif du cyclophosphamide) est un facteur de risque de TVES [3]. Ce type de chimiothérapie est à éviter en cas d’antécédent de carcinome urothélial ou doit être associé à la prise d’un protecteur urothélial (MESNA ou sodium 2-mercaptoethane sulfate) (niveau de preuve 4).
Les infections et l’inflammation chroniques (maladie lithiasique) constituent des facteurs de risque de TVES de type épidermoïde ou adénocarcinomateuse [3] (niveau de preuve 4).
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| Facteurs de risque propres aux TVES |
L’acide aristolochique (AA) est le principe actif des plantes herbacées aristoloches. Son ingestion accidentelle ou son utilisation en pharmacopée traditionnelle est associée à une surincidence des TVES dans les Balkans et sur le continent asiatique (néphropathie des Balkans, néphropathie aux herbes chinoises) [10, 11]. Un panel d’experts a défini des critères diagnostiques de néphropathie aux AA [12]. Deux études récentes rapportent que les TVES associées à l’AA sont plus fréquentes mais de meilleur pronostic chez les femmes [13, 14].
La consommation régulière et prolongée de phénacétine contenue dans diverses préparations antalgiques a été mise en cause comme facteur de risque de TVES dès 1965. L’utilisation de cette molécule comme antalgique est interdite depuis les années 1970 [3].
Une incidence particulièrement élevée de TVES (20 à 26,6 % de l’ensemble des carcinomes urothéliaux) est également retrouvée sur la côte Sud-Ouest de l’île de Taiwan [15], associée à une vascularite périphérique appelée « maladie du pied noir » ou « blackfoot disease », en rapport avec la concentration d’arsenic dans l’eau [16].
Recommandation 1
Le syndrome de Lynch est un syndrome de prédisposition à plusieurs cancers, transmis sur un mode autosomique dominant. Il résulte de la mutation constitutionnelle d’un des gènes du système de réparation des mésappariements de l’ADN (MMR) : MLH1 , MSH2 , MSH6 , PMS2 . Les TVES sont la troisième localisation la plus fréquente (environ 5 %) du spectre des tumeurs associées au syndrome de Lynch, après les localisations colorectales et endométriales [17]. Le risque relatif de développer une TVES en cas de syndrome de Lynch varie de 14 à 22. La mutation MSH2 est plus souvent associée au risque de TVES [18]. Chez les patients porteurs d’un syndrome de Lynch, les modalités de surveillance de l’appareil urinaire ne sont pas clairement définies et reposent sur la cytologie urinaire, l’échographie réno-vésicale, l’uro-scanner et la fibroscopie vésicale en fonction du risque (niveau de preuve 4). Une surveillance annuelle est recommandée et peut se baser sur les recommandations du réseau PRED-IdF (syndrome_de_lynch_3.pdf).
À l’inverse, le dépistage du syndrome de Lynch chez un patient porteur de TVES doit être réalisé via les critères d’Amsterdam II [19], ceux de Audenet et al. [20] (Tableau I), ou la recherche d’une perte d’expression des protéines du système MMR en immunohistochimie (IHC) [21]. Le taux de patients potentiellement atteints d’un syndrome de Lynch sur la base des critères d’Amsterdam II ou IHC varie de 9 à 13 %. Après conseil génétique, une confirmation en biologie moléculaire d’une mutation constitutionnelle d’un des gènes associés au syndrome de Lynch est indispensable, permettant d’identifier 3 à 5 % de véritables syndromes de Lynch [22, 23] (niveau de preuve 3).
La classification histologique et le grade tumoral OMS 2022 des TVES sont identiques à ceux des tumeurs de vessie [24]. Ces tumeurs sont des carcinomes urothéliaux dans plus de 95 % des cas [25]. Les TVES sont des lésions non invasives (soit des lésions planes de carcinome in situ, soit des proliférations exophytiques papillaires de l’urothélium avec trois entités distinctes définies par la classification OMS 2022 incluant les tumeurs de faible potentiel de malignité, le carcinome urothélial papillaire non invasif de bas grade ou le carcinome urothélial papillaire non invasif de haut grade) ou des lésions invasives (franchissant la membrane basale et atteignant la lamina propria au minimum).
Le stade TNM (Figure 1) et le grade de la tumeur sont les principaux facteurs pronostiques (niveau de preuve 2). Le pronostic des TVES est sombre lorsqu’elles infiltrent la paroi musculaire avec une survie spécifique à 5 ans de 86 % pour les T1N0, 77 % pour les T2N0, 63 % pour les T3N0 et 39 % pour les T4N0/Tx N1-3 [26].
La présence de sous-types histologiques ou de différenciation divergente est retrouvée dans environ 25 % des cas, et constitue un facteur de mauvais pronostic [27, 28]. La classification de l’infiltration tumorale TNM UIIC 2017 est exposée dans la Figure 1.
Figure 1.
Classification TNM UIIC 2017 des TVES.
Concernant la recherche d’altération moléculaire, le statut MSI/MMR est souhaitable pour toutes les TVES dans le cadre du dépistage du syndrome de Lynch. Les altérations du gène FGFR3 sont plus fréquentes dans les TVES par rapport aux tumeurs de vessie, et la recherche du statut FGFR (recherche de mutations ET de transcrits de fusion) est proposée chez les patients métastatiques, afin d’orienter vers une thérapie ciblée. Par ailleurs, la recherche du statut PDL1 dans les TVES n’est pas recommandée de manière systématique et pourra être proposée au cas par cas en fonction du choix de traitement adjuvant (score TPS).
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Diagnostic et évaluation des TVES
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Recommandation 2
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Bilan d’imagerie : uro-TDM, uro-IRM
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L’uro-scanner (uro-TDM) constitue la modalité d’imagerie de référence pour le bilan diagnostique des TVES chez les patients avec une clairance de créatinine>30mL/min [29, 30, 31]. Il étudie l’ensemble de l’appareil urinaire par plusieurs acquisitions réalisées avant et après injection de produit de contraste et comporte obligatoirement une étude à la phase excrétoire de l’élimination du produit de contraste. L’utilisation d’un protocole avec injection de furosémide (Lasilix®) et double injection de produit de contraste (split bolus) est recommandée pour améliorer les performances de l’examen et diminuer l’irradiation des patients [32]. La performance de l’uro-TDM pour le diagnostic des TVES est élevée avec une sensibilité de 92 % et une spécificité de 95 % [33, 34, 35, 36]. Les performances diagnostiques de l’uro-TDM diminuent en cas de lésions planes ou inférieures à 5mm. Une TVES peut se manifester sous la forme d’une masse au sein de la voie excrétrice, d’une lacune au temps excrétoire, d’un rehaussement ou d’un épaississement pariétal anormal, ou plus rarement d’une infiltration diffuse du rein [37]. L’uro-TDM ne permet pas prédire précisément le stade tumoral, mais parvient à prédire les stades localement avancés (T3, T4) en cas de lésion infiltrante à l’imagerie, avec une sensibilité de 87,5 % [35, 38, 39].
L’imagerie par résonance magnétique urinaire (uro-IRM) permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alternative intéressante à l’uro-TDM, notamment si celle-ci est contre-indiquée [29, 40, 41, 42, 43]. Une conférence de consensus publiée par la Société d’imagerie génito-urinaire maintient l’uro-IRM comme un examen de seconde intention en cas de contre-indication à l’uro-TDM (consensus fort) ou en cas d’examens répétés, pour limiter l’irradiation du patient (consensus fort) [43]. Pour le panel d’experts, une vidange vésicale avant l’examen est conseillée. Le protocole d’acquisition doit inclure des séquences pondérées T2, fast-T1/T2 anatomique, diffusion avec cartographie ADC et une séquence avec saturation de la graisse (acquisition multiphase monobolus sans injection, au temps de la néphrographie corticale, médullaire et excréteur). L’injection intraveineuse de diurétique type furosémide avant celle du produit de contraste est recommandée. Elle permet une opacification homogène de la voie urinaire excrétrice supérieure.
Les performances de l’uro-IRM restent inférieures à celle de l’uro-TDM, tant dans la détection que dans la classification TNM radiologique [38]. Trois études ont évalué l’uro-IRM pour la stadification tumorale des TVES, permettant de distinguer les lésions≥T3 des lésions T2 avec une sensibilité et une spécificité moyenne (Se : 65–74 %, Sp : 77–79 %), en cas d’imagerie injectée et séquence de diffusion [44, 45, 46]. Toutefois, les performances de l’uro-IRM pour distinguer les lésions Ta, T1 et T2 restent à ce jour non définies.
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Bilan endoscopique et histologique
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| Cytologie – marqueurs biologiques |
La cytologie urinaire permet d’analyser des cellules provenant de la desquamation naturelle du revêtement urothélial des voies urinaires. La cytologie est recommandée dans le diagnostic des TVES bien qu’elle soit moins sensible et spécifique que dans les cas de tumeur de vessie, y compris pour des lésions de haut grade. Elle doit idéalement être réalisée in situ (sélective, au cours d’un examen endoscopique) et avant toute injection de produit de contraste [25, 47, 48]. Une cytologie urinaire positive prédit une tumeur de haut grade avec une sensibilité de 56 % et une tumeur infiltrante avec une sensibilité de 62 % [49]. La classification actuellement utilisée est celle de Paris qui a été actualisée en 2022, avec notamment un nouveau chapitre spécifique pour les TVES [50] (Tableau II).
Aucune recherche de marqueur biologique n’est aujourd’hui recommandée de manière systématique dans les TVES.
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| Cystoscopie et urétéropyélographie rétrograde |
La réalisation d’une cystoscopie est recommandée dans le bilan systématique d’une TVES en raison d’un risque de lésion vésicale synchrone dans 8 à 13 % des cas [47, 48]. Un examen cystoscopique normal associé à des cytologies suspectes pour un carcinome de haut grade est évocateur d’une TVES de haut grade. Il doit faire envisager la réalisation d’une uro-TDM en premier lieu.
L’urétéropyélographie rétrograde (UPR) peut être réalisée dans un contexte d’urgence ou lorsqu’une imagerie optimale du haut appareil urinaire n’a pas pu être effectuée. Dans des conditions optimales, l’UPR a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 93 % pour la détection des TVES [33, 48].
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| Urétérorénoscopie souple (URSS) |
L’URSS a amélioré l’évaluation préopératoire des TVES en permettant l’exploration macroscopique de plus de 95 % de l’ensemble du haut appareil (y compris des calices inférieurs) [47, 48]. Elle renseigne sur l’aspect macroscopique, le nombre de lésions (7 à 23 % de lésions multifocales) et permet la réalisation de biopsies et de cytologies in situ [3].
Les biopsies établissent le diagnostic de carcinome urothélial avec une sensibilité de 89 à 95 % [47]. La fiabilité de la biopsie dans la prédiction du stade tumoral est faible en raison de la nature superficielle des fragments biopsiques, avec un taux de sous-évaluation important (46 % des lésions Ta sont en réalité des tumeurs infiltrantes) [47, 48]. En revanche, le grade biopsique est concordant avec le grade tumoral définitif dans 69 à 91 % des cas, avec un risque de sous-évaluation du grade de 32 % [51]. Il existe également une corrélation entre le grade biopsique et le stade tumoral définitif. Les biopsies révélant des lésions de bas grade correspondent à une tumeur non infiltrante (≤ pT1) dans 68 à 100 % ; les biopsies trouvant du haut grade correspondent à une tumeur infiltrante (≥ pT2) dans 62 à 100 % des cas [47, 52].
L’URSS doit être systématiquement réalisée :
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en cas de doute diagnostique :
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cytologies urinaires positives sans lésion objectivée en cystoscopie et imagerie en coupe
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lésion bénigne suspectée en imagerie (urétérite kystique, polype fibroépithélial…)
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lorsqu’un traitement conservateur est envisagé.
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En dehors des essais cliniques, l’intérêt de l’URSS diagnostique n’a en revanche pas été démontré en cas de lésion infiltrante ou localement avancée pour laquelle le traitement de référence reste la néphro-urétérectomie (NUT). De plus, les données récentes de la littérature, dont 2 méta-analyses [53, 54, 55, 56], suggèrent une augmentation du risque de récidive vésicale après NUT lorsque les patients avaient reçu une URSS diagnostique, en particulier associée à des biopsies endoscopiques (niveau de preuve 3).
Le choix de l’endoscope doit prendre en compte plusieurs aspects dont ses dimensions, sa capacité de déflexion, la position de son canal opérateur, ses aspects numérique ou optique et son usage unique ou réutilisable, ainsi que les technologies de détection intégrées [57]. La sensibilité de détection peut être améliorée par différentes techniques optiques, comme l’utilisation de 5-ALA par voie orale [58] ou des outils de détection embarqués comme le « Narrow Band Imaging [NBI] » [59], la technologie Image 1-S (anciennement Storz Professional Image Enhancement System [SPIES]) [60] ou Cell vizio (système d’endomicroscopie confocale laser [CLE]) [61] (niveau de preuve 4). Il est par ailleurs recommandé d’utiliser de faibles pressions lors de l’exploration de la VES (niveau de preuve 4) [62].
L’utilisation d’une gaine d’accès lors de l’URSS pour le bilan d’une TVES est discutée, principalement en raison du risque de méconnaître des lésions masquées par sa mise en place. Cependant, elle est associée à une diminution de la pression intra-pyélique peropératoire [63, 64], et possiblement du risque de récidive vésicale [65] (niveau de preuve 4).
On estime que 7 % des patients avec une TVES sont métastatiques au diagnostic initial. Les localisations métastatiques les plus fréquentes sont pulmonaires (28 %), ganglionnaires (22 %, dont 15 % d’adénopathies régionales), osseuses (22 %, principalement des lésions ostéolytiques), hépatiques (20 %), rétropéritonéales (15 %), surrénaliennes (6 %). Les localisations plus rares peuvent être cérébrales (4 %), intra-abdominales, génitales. Dans 65 % des cas, les sites métastatiques sont multiples [66]. Les TVES multifocales (jusqu’à 23 %), et les tumeurs de vessie synchrones (8 à 13 %) ne sont pas considérées comme des lésions métastatiques.
Un bilan d’extension minimal par scanner thoracoabdominopelvien avec injection doit être réalisé en cas de suspicion de lésion infiltrante ou de haut grade. La sensibilité du scanner pour la détection des métastases ganglionnaires régionales est faible. Une large étude rétrospective multicentrique étudiant la corrélation entre la détection d’adénopathies régionales au scanner (cN+) et la présence de ganglions métastatiques sur le curage réalisé lors de la NUT (pN+) était de 6,8 % de faux positifs et 19 % de faux négatifs, soit une sensibilité de 25 % et une spécificité de 91 % [67].
En cas de points d’appel cliniques (douleurs osseuses, signes neurologiques), une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral doivent être réalisés [68].
La tomographie à émission de positron (TEP-TDM) au 18-FDG est un outil intéressant pour le bilan d’extension des TVES. Bien qu’elle ait de mauvaises performances pour la détection de la tumeur primitive en raison du signal dans la voie excrétrice, elle a d’excellentes performances pour la détection des métastases, avec une sensibilité comprise entre 82 % et 85 %, et une spécificité de 84 à 85 %. Elle aurait notamment des performances supérieures au scanner pour la prédiction de l’envahissement ganglionnaire locorégional avant curage [69], et pour la détection et le suivi des métastases osseuses [70, 71, 72]. En raison d’un faible nombre d’études et du manque d’évaluation des conséquences sur la prise en charge des patients, le TEP-TDM au 18-FDG ne peut être recommandé de manière systématique.
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Classification en groupe de risque
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La stadification préopératoire des TVES localisées est difficile. Afin de ne pas méconnaître une maladie localement avancée ou à haut risque de progression, une classification en groupes de risques est proposée dont le but principal est de sélectionner les meilleurs candidats au traitement conservateur [73, 74] (niveau de preuve 4) (Tableau III) :
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TVES de bas risque (tous les critères présents) : bas grade biopsique, cytologie urinaire négative pour le haut grade (Paris 2022), aspect non infiltrant en imagerie, maladie unifocale, taille tumorale<2cm, possibilité d’un traitement conservateur complet ;
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TVES de haut risque (au moins un critère présent) : haut grade biopsique, cytologie positive pour un carcinome urothélial de haut grade (Paris 2022), aspect infiltrant en imagerie, présence d’une hydronéphrose, multifocalité, taille tumorale ≥ 2 cm, antécédent de tumeur vésicale de haut grade. Cependant, la taille tumorale, la multifocalité et l’hydronéphrose sont des critères d’agressivité moins importants que le haut grade tumoral ou l’aspect infiltrant en imagerie [ 75, 76, 77].
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Facteurs pronostiques préopératoires
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Des nomogrammes préopératoires construits à partir de variables liées au patient et à la tumeur permettent de prédire le risque de maladie localement avancée sur pièce de NUT avec une précision allant de 77 à 82 % [78, 79, 80].
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Facteurs pronostiques postopératoires
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Les facteurs pronostiques après traitement radical sont essentiellement anatomopathologiques [73, 81, 82]. Au-delà du stade et du grade tumoral, les emboles lymphovasculaires tumoraux, la présence de sous-types histologiques ou d’une divergence de différenciation [28], de CIS concomitant, de nécrose tumorale, ou d’une marge chirurgicale positive sont des éléments défavorables après NUT (niveau de preuve 4). Les marges doivent être mentionnées sur le compte-rendu anatomopathologique au niveau de la section urétérale, de la collerette vésicale et du tissu au pourtour de la tumeur (niveau de preuve 4).
Plusieurs nomogrammes permettant de prédire la survie spécifique à partir de ces données postopératoires ont été proposés [73, 83]. Le nomogramme du groupe collaboratif français a bénéficié d’une validation externe [84, 85] (niveau de preuve 4).
Aucun marqueur moléculaire n’a fait la preuve de son utilité en pratique clinique.
Les facteurs de récidive vésicale après traitement radical ont été confirmés dans une méta-analyse (niveau de preuve 3) [8].
Trois catégories de facteurs de risque ont été identifiées :
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facteurs dépendant du patient : sexe masculin, antécédent de lésion vésicale, insuffisance rénale chronique préopératoire ;
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facteurs dépendant de la tumeur : cytologie urinaire positive préopératoire, localisation urétérale, stade≥pT2, nécrose ;
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facteurs dépendant du traitement : approche laparoscopique, abord extravésical de la collerette vésicale, marge chirurgicale positive et la réalisation d’une URSS diagnostique avant la NUT [ 53, 54, 55, 56].
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Un nomogramme intégrant ces facteurs de risque a été développé pour prédire le risque de récidive vésicale mais n’a pas bénéficié d’une validation externe à ce jour [86].
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TVES localisée de faible risque
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Recommandation 3
Le traitement conservateur des TVES permet d’éviter la morbidité d’un traitement radical, notamment la dégradation de la fonction rénale, sans compromettre les résultats carcinologiques [87] (niveau de preuve 3). Par conséquent, il doit être systématiquement envisagé en cas de tumeur de faible risque, même en l’absence d’anomalie du rein controlatéral (Figure 2, Figure 3).
Figure 2.
Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la localisation.
Figure 3.
Algorithme de prise en charge des TVES localisées en fonction de la stratification du risque.
L’urétéroscopie souple permet d’explorer l’ensemble de la voie excrétrice urinaire supérieure et doit être préférée à l’urétéroscopie rigide. L’utilisation d’un guide de sécurité est actuellement recommandée au cours d’une URSS diagnostique±thérapeutique. Un générateur laser et du matériel pour biopsie sont nécessaires au traitement [48]. Les sources d’énergie disponibles pour le traitement endoscopique d’une TVES incluent l’Holmium:Yttrium-Aluminium-Grenat (Ho:YAG), le Thulium Fibré (Tm-Fiber) et le Thulium:Yttrium-Aluminium-Grenat (Tm:YAG) qui ont des résultats oncologiques identiques [88, 89] (niveau de preuve 4).
Les patients doivent être prévenus du risque de récidive et accepter une surveillance rapprochée [90]. Certains auteurs recommandent la réalisation systématique d’un « deuxième look » dans les 60jours [91] (niveau de preuve 4).
L’approche percutanée est très peu utilisée, voire exceptionnelle. Elle est envisageable en cas de lésion du calice inférieure inaccessible au traitement par URSS [48, 90].
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| Urétérectomie segmentaire |
L’urétérectomie segmentaire a l’avantage d’une exérèse radicale de la tumeur tout en préservant la fonction rénale. Elle permet l’examen anatomopathologique de la pièce. Un curage ganglionnaire peut être réalisé dans le même temps mais n’est pas recommandé pour les tumeurs de faible risque (niveau de preuve 4). L’urétérectomie terminale avec réimplantation urétérovésicale pour lésion du bas uretère est le plus souvent proposée mais une urétérectomie suspendue avec anastomose termino-terminale est possible [92] (niveau de preuve 3). La chirurgie partielle des cavités pyélocalicielles est difficile et très peu réalisée en pratique. La voie d’abord peut être ouverte ou laparoscopique simple ou robot-assistée [93] (niveau de preuve 4).
Un traitement topique par hydrogel contenant de la mitomycine a mis en évidence une efficacité pour la chimio-ablation des TVES de bas grade [94]. Un essai prospectif de phase 3 a évalué l’UGN-101 (6 instillations±maintenance) intra-urétéral pour les TVES biopsiées confirmées de bas grade<15mm [94, 95]. Le taux de réponse complète initiale était de 58 % maintenue à 1 an chez la moitié des patients. La faible puissance de l’essai et le taux de sténoses urétérales secondaires (44 %) ne permettent pas d’en recommander l’usage en pratique clinique.
Les instillations de BCG ou mitomycine C dans la voie excrétrice urinaire supérieure sont faisables. L’administration peut être antérograde par une néphrostomie ou rétrograde par une sonde urétérale (niveau de preuve 4). Le reflux vésico-urétéral obtenu par une sonde JJ a également été décrit mais n’est pas reproductible chez tous les patients [96]. L’efficacité de ces instillations reste à démontrer [97].
Un essai prospectif non randomisé a évalué l’efficacité d’une instillation adjuvante unique de mitomycine C immédiatement après traitement conservateur pour TVES. Dans le groupe ayant reçu une instillation unique le taux de récidive vésicale ou urétérale homolatérale était de 23 vs 55 % en l’absence d’instillation [98] (niveau de preuve 3). L’intérêt de l’hydrogel contenant de la mitomycine utilisé pour la chimio-ablation des TVES a également été évalué rétrospectivement dans le cadre d’un traitement adjuvant après une ablation endoscopique complète, avec un taux de réponse complète de 69 % à la première réévaluation et un taux de survie sans récidive de 63 % après un suivi médian de 7 mois [99, 100]. Ces données sont encourageantes mais ne permettent pas pour l’instant de produire des recommandations.
Aucune étude n’a évalué l’intérêt de réaliser des instillations intravésicales après traitement conservateur pour TVES.
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TVES localisée de haut risque
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Recommandation 4
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| Traitement radical par néphro-urétérectomie totale |
La NUT par voie ouverte avec excision d’une collerette vésicale péri-méatique est le traitement chirurgical de référence des TVES de haut risque, quelle qu’en soit la localisation [48, 101]. La ligature première de l’uretère sous le niveau de la tumeur pourrait permettre de diminuer le risque de récidive intravésicale surtout pour les tumeurs pyélocalicielles [102] (niveau de preuve 2).
Les résultats oncologiques de la NUT par voie laparoscopique semblent globalement équivalents [103] à ceux de la voie ouverte avec une morbidité moindre [104] (niveau de preuve 2). Cependant, plusieurs études [103, 104] dont une randomisée [105] suggèrent une infériorité du contrôle oncologique avec la voie laparoscopique en cas de TVES localement avancée sur l’examen anatomopathologique définitif (≥ pT3). L’utilisation de la voie laparoscopique doit donc se faire avec prudence pour les patients dont le bilan préopératoire évoque la présence d’une TVES localement avancée (≥ cT3) (niveau de preuve 4).
La voie laparoscopique robot-assistée semble être associée à des résultats oncologiques comparables aux autres voies d’abord avec les bénéfices périopératoires usuels de la chirurgie mini-invasive [106, 107, 108, 109], à l’exception d’une étude multicentrique rétrospective suggérant un risque de récidive intravésicale supérieure en cas de NUT laparoscopique simple ou robot-assistée, comparée à la voie ouverte [110, 111].
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| Exérèse de l’uretère intramural et collerette vésicale |
L’exérèse de la portion intramurale de l’uretère emportant le méat urétéral est recommandée en raison du risque important de récidive locale en cas de persistance d’un moignon urétéral [112]. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites, dont principalement les voies trans-vésicale, extra-vésicale et endoscopique [48, 101]. Il ne semble pas exister de différence de survie entre ces 3 techniques [113] mais le risque de récidive intravésicale pourrait être plus important après une prise en charge extra-vésicale de la portion intramurale de l’uretère [4] (niveau de preuve 4). Cependant, la plupart des études disponibles dans la littérature ne détaillent pas les éléments techniques de cette voie d’abord et l’augmentation du risque de récidive intravésicale pourrait être liée d’avantage à une exérèse incomplète qu’à la voie d’abord extra-vésicale elle-même. Ainsi, il est recommandé de réaliser une collerette vésicale complète quelle que soit la voie d’abord choisie.
Le curage ganglionnaire au cours de la NUT permet une meilleure stadification de la maladie et pourrait améliorer la survie en diminuant le risque de récidive pour les TVES≥pT2 [114, 115]. Ainsi, il est recommandé de réaliser un curage ganglionnaire en cas de suspicion de TVES infiltrante sur le bilan préopératoire (≥ cT2) (niveau de preuve 4).
Même si les aires de drainage lymphatique de la voie excrétrice urinaire supérieure ne sont pas clairement définies, plusieurs études de cartographie permettent tout de même d’établir les limites du curage ganglionnaire à réaliser en fonction de la localisation de la TVES primitive [116, 117]. Le curage peut donc inclure les territoires rétropéritonéaux pour les TVES des cavités pyélocalicielles et d’un tiers supérieur de l’uretère, ou les territoires pelviens pour les TVES des deux tiers inférieurs de l’uretère (Figure 4). Cependant, en l’absence de consensus, il est recommandé de reporter dans le compte-rendu opératoire l’étendue du curage réalisé au cours de la NUT.
Figure 4.
Proposition de zone de curages en fonction de la localisation tumorale et de son drainage lymphatique.
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| Urétérectomie terminale avec réimplantation |
Les TVES de l’uretère pelvien sont plus fréquentes que les autres localisations urétérales avec un risque moins important de maladie localement avancée à l’examen anatomopathologique définitif [118, 119] potentiellement du fait de certaines différences dans la composition de la paroi urétérale [120]. En cas de lésion de haut risque isolée de l’uretère pelvien, l’urétérectomie terminale avec réimplantation urétérovésicale pourrait donc permettre un contrôle carcinologique équivalent à la NUT avec la réalisation d’un curage ganglionnaire concomitant tout en préservant la fonction rénale [87, 121, 122, 123] (niveau de preuve 4). Cependant, compte tenu du faible niveau de preuve, cette stratégie ne peut être proposée qu’à des cas sélectionnés de TVES de haut risque de l’uretère pelvien.
En cas de tumeur de haut risque mais de bas grade et sans caractère infiltrant sur l’imagerie, la multifocalité, la taille tumorale et/ou l’hydronéphrose ne peuvent pas être considérées systématiquement comme une indication de NUT [124]. Un traitement endoscopique peut être proposé au cas par cas, sous réserve que la tumeur soit vaporisable en totalité (niveau de preuve 4).
En cas de rein unique fonctionnel ou anatomique, de tumeurs bilatérales ou de comorbidités empêchant la réalisation d’une NUT, un traitement conservateur de nécessité peut être envisagé pour une TVES à haut risque. Les options thérapeutiques sont alors l’urétérectomie segmentaire avec anastomose termino-terminale ou l’urétéroscopie avec vaporisation laser. Cependant, le traitement conservateur est associé à un taux de progression plus important pour les tumeurs de haut grade avec un impact direct sur la survie [87].
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| Traitements périopératoires |
Malgré un risque de surtraitement lié aux difficultés de stadification préopératoire, la chimiothérapie néoadjuvante à base de sels de platine a l’avantage théorique de pouvoir être administrée à un plus grand nombre de patients, en raison du risque de dégradation de la fonction rénale après la NUT [125]. Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse a mis en évidence un bénéfice en termes de réponses anatomopathologiques et de survie avec l’utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante [126]. Cependant, le niveau de preuve reste faible puisqu’un premier essai de phase II ayant inclus 30 patients traités par MVAC accéléré a mis en évidence un taux de réponse anatomopathologique complète et partielle de 14 et 60 %, respectivement [127]. Un deuxième essai de phase II plus large a mis en évidence que le taux de réponse anatomopathologique complète était de 19 % avec une survie sans progression et globale de 72 et 79 % à 5 ans, respectivement [128]. Par ailleurs, les données rétrospectives à long terme suggèrent que la probabilité de mortalité spécifique à 5 et 10 ans en cas de TVES de haut risque traitée par chimiothérapie néoadjuvante et NUT est de 9,5 et 16,1 %, respectivement [129]. Cependant, aucune étude de phase III n’est actuellement disponible pour recommander l’utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante en pratique courante pour le traitement des TVES à haut risque (niveau de preuve 2).
Seul le pembrolizumab a été évalué en néoadjuvant avant NUT pour le traitement des TVES à haut risque. Cependant, il s’agit d’une étude de phase II portant seulement sur 10 patients, dans laquelle aucune réponse anatomopathologique n’a été observée, avec un décès toxique lié au traitement [130]. Il n’est donc actuellement pas recommandé d’utiliser d’immunothérapie néoadjuvante avant la NUT hors essais cliniques (niveau de preuve 2).
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| Instillations intravésicales adjuvantes |
Le risque de récidive intravésicale après NUT est de 29 % avec un délai médian d’apparition d’approximativement 2 ans [8]. Deux essais prospectifs randomisés ont mis en évidence une diminution du risque de récidive intravésicale avec l’instillation postopératoire d’une chimiothérapie topique après NUT [131, 132] (niveau de preuve 1). Notamment, l’utilisation de la mitomycine C permet d’obtenir une réduction absolue et relative du risque de récidive intravésicale dans l’année suivant la NUT de 11 et 40 %, respectivement [83]. Dans les études, l’instillation était réalisée 2 à 10jours après la NUT. Il est donc actuellement recommandé de réaliser une instillation adjuvante intravésicale de mitomycine C après NUT.
Malgré le risque d’insuffisance rénale après NUT, la chimiothérapie adjuvante permet de sélectionner les patients sur la base des résultats anatomopathologiques définitifs. L’essai randomisé de phase III POUT a mis en évidence une amélioration de la survie sans récidive après NUT (HR 0,45, 95 % IC 0,30–0,68) avec l’utilisation de la chimiothérapie adjuvante à base de sels de platine (cisplatine/carboplatine–gemcitabine adapté à la fonction rénale) par rapport à la surveillance pour les tumeurs classées pT2–T4 et/ou pN+ [133] (niveau de preuve 1). Le bénéfice d’une chimiothérapie semble plus important avec une chimiothérapie à base de cisplatine par rapport au carboplatine sur les analyses en sous-groupes. Les données de POUT mises à jour avec 65 mois de suivi médian mettent en évidence un bénéfice en termes de survie globale (HR 0,45, 95 % IC 0,30–0,68) avec l’utilisation d’une chimiothérapie adjuvante par rapport à la surveillance [134], ce qui avait également été suggéré par une large étude en vie réelle [135].
La chimiothérapie adjuvante est donc recommandée en cas de TVES≥pT2–T4 et/ou pN+ après NUT avec l’utilisation du cisplatine si possible ou du carboplatine en alternative (niveau de preuve 1).
Le rôle de l’immunothérapie adjuvante pour le traitement du carcinome urothélial localement avancé, définit comme une maladie classée soit ypT2–T4 et/ou ypN+ après chimiothérapie néoadjuvante et chirurgie soit pT3–T4 et/ou pN+ après chirurgie seule, a été évalué dans 2 essais randomisés de phase III, incluant chacun un sous-groupe de patients avec une TVES. Dans l’étude IMvigor010, négative sur la population globale, 54 (7 %) patients n’avaient pas d’efficacité de l’atézolizumab en adjuvant à la NUT [136]. Dans l’étude CheckMate 274 en cas de TVES de l’uretère (n =149 ; 20 %), l’utilisation d’un traitement adjuvant par nivolumab était associée une diminution du risque de récidive dans la population globale, plus marquée chez les patients avec une expression de PDL-1≥1 % basée sur le TPS [137]. En cas de TVES localement avancées et inéligibles à une chimiothérapie adjuvante, une immunothérapie adjuvante par nivolumab peut donc être proposée en cas d’expression de PDL-1≥1 % basée sur le TPS (niveau de preuve 2).
La radiothérapie adjuvante pourrait améliorer le contrôle local de la maladie. Un territoire d’irradiation allant de L1 à la bifurcation aortique pourrait permettre de couvrir la majorité des sites de récidive [138]. Les effets sur la survie étant controversés [139], elle est actuellement non recommandée (niveau de preuve 4).
Recommandation 5
Les métastases ganglionnaires rétropéritonéales ou pelviennes cliniques (cN+) sont considérées comme une extension locorégionale de la maladie pour les TVES des cavités pyélocalicielles ou de l’uretère, respectivement. Il n’existe pas de données robustes concernant la prise en charge optimale des TVES avec envahissement ganglionnaire locorégional.
Chez les patients cN+ résécables, il est actuellement recommandé de débuter par une chimiothérapie d’induction à base de sels de platine. En cas de réponse ou de stabilité de la maladie, une NUT avec curage [140] peut être proposée (niveau de preuve 2). En cas de progression, le traitement standard de deuxième ligne est le pembrolizumab, comme pour la maladie métastatique à distance [141]. En raison des difficultés de stadification, une NUT première peut être discutée en cas de maladie avec un petit nombre de ganglions résécables. Un traitement adjuvant pourra ensuite être proposé en fonction des données anatomopathologiques.
Chez les patients cN+ non résécables, la prise en charge suit le traitement de la maladie métastatique à distance.
La Figure 5 rapporte l’algorithme de prise en charge pour les TVES métastatiques.
Figure 5.
Algorithme de prise en charge des TVES métastatiques.
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| Stratégies de traitement de 1re ligne |
Au stade métastatique, le choix thérapeutique va tenir compte des facteurs pronostiques que sont l’état général du patient et la possibilité de recevoir un traitement par anti-PD-(L)-1 ou cisplatine.
Comme pour les tumeurs de vessie métastatiques, le traitement de première intention est la combinaison de l’enfortumab vedotin avec le pembrolizumab, compte tenu du bénéfice en survie globale (HR 0,53 [0,34–0,83]) par rapport à une chimiothérapie à base de sels de platine dans le sous-groupe des TVES (n =239 ; 27 %) de l’étude EV-302 [142] (niveau de preuve 1).
En cas de contre-indication à cette combinaison, deux autres schémas thérapeutiques avec un bénéfice en survie globale en comparaison à la chimiothérapie seule peuvent être utilisés en cas de TVES métastatique :
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la combinaison d’une chimiothérapie par cisplatine et gemcitabine avec le nivolumab à raison de 4 à 6 cycles de traitement, suivie d’une maintenance par nivolumab seul en cas de maladie contrôlée, compte tenu du bénéfice en survie globale (médiane de 21,7 mois contre 18,9 mois ; HR 0,78 [0,63–0,96] ; p = 0,0171) par rapport à une chimiothérapie à base de sels de platine dans l’étude CheckMate 901 incluant 13 % ( n = 77) de patients avec une tumeur des cavités pyélocalicielles [ 143] ( niveau de preuve 1) ;
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une chimiothérapie à base de sels de platine (cisplatine ou carboplatine/gemcitabine, ou MVAC intensifié) suivie d’une maintenance par avélumab en cas de maladie contrôlée après 4 à 6 cycles, compte tenu du bénéfice en survie globale (médiane de survie globale de 23,8 contre 15,0 mois ; HR 0,76 [0,63,0,91] ; p = 0,0036) par rapport à une chimiothérapie à base de sels de platine dans le groupe des TVES ( n = 187 ; 27 %) de l’étude JAVELIN Bladder 100 [ 144, 145] ( niveau de preuve 1). Le cisplatine est le sel de platine à privilégier pour la chimiothérapie initiale si le patient est en mesure de la recevoir. Pour les patients considérés comme inéligibles au cisplatine selon les critères qui ont été définis [ 146], le traitement recommandé est une chimiothérapie à base de carboplatine qui a une efficacité moindre [ 147, 148] ( niveau de preuve 2). La combinaison de carboplatine et de gemcitabine est alors celle qui doit être préférée. Six cycles de chimiothérapie constituent le standard même si un nombre réduit de cycles (jusqu’à quatre) est acceptable.
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Même s’il n’est pas utile de déterminer le statut PD-L1 au stade métastatique pour décider des traitements précédents (enfortumab vedotin+pembrolizumab, cisplatine et gemcitabine+nivolumab ou chimiothérapie puis avélumab), le pembrolizumab et l’atézolizumab en monothérapie ont été approuvés en Europe en première ligne uniquement pour les TVES métastatiques avec une expression de PD-L1 (CPS≥10 pour pembrolizumab ou IC≥5 % pour atezolizumab) mais inéligibles au cisplatine (niveau de preuve 2). Toutefois, les essais randomisés n’ayant pas mis en évidence d’amélioration de la survie globale par rapport à la chimiothérapie [149, 150, 151], ces deux molécules d’immunothérapie en monothérapie ne doivent donc pas être utilisées dans cette indication. Cependant, elles peuvent être proposées au cas par cas chez les patients inéligibles à la combinaison de l’enfortumab vedotin avec le pembrolizumab et à la chimiothérapie.
Les patients ayant un état général très dégradé (Performance Status 3 ou 4) n’ont aucun bénéfice à un traitement par chimiothérapie.
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| Stratégies de traitement de 2e ligne |
Chez les patients prétraités par la combinaison de l’enfortumab vedotin avec le pembrolizumab, une chimiothérapie à base de sels de platine peut être proposée en deuxième ligne (niveau de preuve 4). La place de l’erdafitinib en cas d’altération de FGFR2/3 n’est pas encore clairement établie mais ce traitement pourrait également être proposé sur la base des résultats de la cohorte 1 de l’étude THOR incluant certains patients traités par immunothérapie seule [152] (niveau de preuve 4). Les chimiothérapies par vinflunine ou taxanes peuvent être considérées en cas d’impossibilité d’administrer les autres options recommandées (niveau de preuve 4).
Chez les patients prétraités par une chimiothérapie et immunothérapie (avélumab ou nivolumab), l’enfortumab vedotin est recommandé (niveau de preuve 1) compte tenu du bénéfice en survie globale (HR 0,85 [0,57–1,27]) par rapport à une chimiothérapie (docétaxel, paclitaxel, vinflunine) rapporté dans le sous-groupe des TVES (n =205 ; 34 %) de l’étude EV-301 [153]. L’erdafitinib est également une alternative en accès compassionnel en cas d’altération de FGFR2/3 compte tenu du bénéfice en survie globale (médiane 12,1 mois vs 7,8 mois ; HR 0,64 [0,47–0,88] ; p =0,005) par rapport à une chimiothérapie (docétaxel ou vinflunine) dans la cohorte 1 de l’étude THOR incluant 33 % (n =89) de patients avec une TVES [152].
Chez les patients progressant après une première ligne de chimiothérapie seule, le pembrolizumab (anti-PD-L1) est recommandé compte tenu d’un bénéfice en survie globale (HR 0,53 [0,28–1,01]) par rapport à la chimiothérapie dans le sous-groupe des TVES (n =75 ; 14 %) de l’étude KEYNOTE-045 [141] (niveau de preuve 1). Cependant, l’erdafitinib ne peut pas être proposé en cas d’altération de FGFR2/3 compte tenu de l’absence de bénéfice en survie globale (HR 1,52 [0,91–2,54]) par rapport au pembrolizumab dans le sous-groupe des TVES (n =42 ; 24 %) de la cohorte 2 de l’étude THOR [154]. En l’absence d’alternative thérapeutique, la reprise d’une chimiothérapie par sels de platine (rechallenge) est possible pour les patients ayant eu une bonne réponse aux sels de platine en première ligne avec un intervalle libre de plus de six mois [155] (niveau de preuve 4).
Le développement prometteur de nouvelles voies thérapeutiques avec les anti-FGFR et les thérapies immunoconjuguées cytotoxiques (ex., sacituzumab govitécan, dsitamab vedotin) favorise l’inclusion des patients dans un essai thérapeutique.
Le suivi après traitement d’une TVES est nécessaire afin de détecter une récidive vésicale, locale ou à distance [48, 156]. Après NUT, le risque de récidive locale est faible alors que le risque de récidive métastatique dépend directement des facteurs pronostiques. Ce risque de récidive évolue au fur et à mesure du temps avec une décroissance progressive au cours du suivi [157]. La surveillance est basée sur la cytologie urinaire, la cystoscopie et un uro-scanner. Le bilan doit être complété par un scanner thoracique si la lésion est infiltrante. Le rythme de la surveillance après NUT est dans le Tableau IV [158].
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Après traitement conservateur
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Après traitement conservateur, la voie excrétrice homolatérale nécessite un suivi particulier du fait du risque important de récidive locale. Un « second look » par urétéroscopie à 6 semaines du traitement laser est recommandé par certains experts [91] (niveau de preuve 4). La surveillance repose sur la cytologie urinaire et in situ, la cystoscopie, l’urétéroscopie et l’uro-TDM. Le rythme de surveillance doit être plus rapproché (Tableau IV).
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Déclaration de liens d’intérêts
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M Rouprêt -Advisory board : roche BMS Ipsen MSD Novartis Bayer Astellas pfizer Janssen Provepharm intuitive Medtronics Photocure Curium. G MarcqAdvisory board: BMS, MSD, Janssen, Astellas, Merck, Bouchara Recordati, Ipsen, Photocure. M Roumiguié - Advisory board: BMS Ipsen MSD, Bayer, Astellas, pfizer, Janssen, Photocure, Curium, EDAP, Bouchara Recordati, UroDiag, VitaDx. F Audenet - Advisory board: Astellas, BMS, Ipsen, Oncodiag, Pfizer, VitaDx. C Thibault - Advisory board: AAA, Accord, Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, IPSEN, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Seagen. Y Neuzillet - Advisory board: Astellas, AstraZeneca, Bayer, Bouchara-Recordati, BMS, IPSEN, Janssen, Ferring, Eisai, MSD, Merck, Pfizer. B Pradère - Advisory Board : Johnson & Johnson, BMS, Photocure, MSD, KranusHealth, Merck, Pfizer, Ipsen Pharma, Astellas, Ferring, MSD. T Seisen - Advisory Board: ADACAP, Astellas, Bayer, BMS , Ipsen, Janssen-Cilag, VitaDx. E Xylina - sAdvisory Board : Ipsen Pharma, Janssen Oncology, Ferring, BMS, MSD, Astellas, Pfizer.Roche, Astrazeneca, Boston Scientific, VitaDx, Fidia. Yves ALLORY - Advisory Board : Astellas, AstraZeneca, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, MSD, Sanofi, vitaDx. Priscilla LEON - Advisory Board: AstraZeneca, Bouchara-Recordati, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Pfizer, Mylan, Pierre Fabre, Sanofi. Alexandra MASSON-LECOMTE - Advisory Board: Janssen-Cilag, Photocure, Pfize, MSD, BMS, IPSEND. Anne Sophie Bajeot - Advisory Board: Merck, Astellas, Accord, Bayer. Doriane Prost déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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| ☆ |
Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de French Journal of Urology avec le DOI ci-dessous.
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Tableau I - Critère d’Amsterdam II et de Audenet et al. permettant de réaliser un dépistage clinique des patients présentant une TVES à risque de syndrome de Lynch.
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| Critère d’Amsterdam II |
Critères de Audenet et al. |
– Au moins 3 antécédents familiaux de cancer du spectre du syndrome (colorectal, endomètre, intestin grêle ou TVES) dont au moins un apparenté au premier degré et au moins un apparenté diagnostiqué avant 50 ans
– Au moins 2 générations successives atteintes
Pas de contexte de polypose adénomateuse familiale en cas de cancer colorectal
– Confirmation du diagnostic anatomopathologique |
– Âge<60 ans au diagnostic initial sans antécédent de tumeur de vessie
– Antécédent personnel de cancer du spectre du syndrome (colorectal, endomètre, intestin grêle ou TVES) indépendamment de l’âge
– Antécédent familial de cancer du spectre du syndrome (colorectal, endomètre, intestin grêle ou TVES) chez au moins un apparenté au premier degré diagnostiqué avant 50 ans ou deux apparentés au premier degré quel que soit l’âge |
Tableau II - Conduite à tenir pratique en fonction du résultat de la cytologie urinaire (niveau de preuve 4).
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| Résultat de la cytologie |
Conduite à tenir |
| Matériel non satisfaisant pour évaluation (préciser la cause) |
Faire pratiquer une nouvelle cytologie urinaire dans des meilleures conditions |
| Cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade |
Absence de modification de la prise en charge |
| Présence de cellules urothéliales atypiques |
Éliminer une cause (infection p. ex polyomavirus, inflammation) et refaire pratiquer une cytologie urinaire dans 1 mois |
| Présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade |
Poursuite des investigations habituelles à la recherche d’une tumeur urothéliale |
| Carcinome urothélial de haut grade |
| Néoplasie urothéliale de bas gradea |
[a] Dans la classification de Paris actualisée en 2022, les néoplasies urothéliales de bas grade en cytologie sont un sous-groupe des cytologies négatives pour un carcinome urothélial de haut grade.
Tableau III - Classification des TVES à bas et à haut risque.
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| TVES à faible risque |
| Facteurs cliniques (tous les facteurs) |
Bas grade sur biopsie en URSS
Cytologie négative pour un carcinome urothélial de haut grade
Lésion non infiltrante en imagerie
Lésion unifocale<2cm
Caractère potentiellement complet du traitement conservateur
Suivi endoscopique et en imagerie possible et accepté par le patient |
| TVES à haut risque |
| Facteurs cliniques (au moins 1 facteur) |
Hydronéphrose (relatif)
Haut grade sur biopsie en URSS
Haut grade cytologique
Lésion infiltrante en imagerie
Lésions multifocales
Échec du traitement conservateur
Antécédent de tumeur vésicale de haut grade |
Tableau IV - Conduite à tenir pour le suivi après traitement d’une TVES.
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Imagerie |
Endoscopie |
Durée |
| Après NUT |
Uro-TDM (± TDM thoracique) tous les 6 mois pendant 4 ans puis annuel |
Cystoscopie et cytologie tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans |
> 10 ansa |
| Après traitement conservateur |
Uro-TDM à 3 et 6 mois puis tous les ans |
Cystoscopie et urétérorénoscopie avec cytologie in situ à 3 et 6 mois, puis cystoscopie tous les ans |
> 5 ans |
[a] Possibilité d’interrompre le suivi plus tôt en l’absence d’antécédent de tumeur de vessie dans certains cas particuliers en fonction du pTNM, de l’âge et des comorbidités [138].
Recommandation 1 - Dépistage du syndrome de Lynch.
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Recommandation 2 - Diagnostic préopératoire des TVES.
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Recommandation 3 - Traitement des TVES de bas risque.
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Recommandation 4 - Traitement des TVES de haut risque.
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Recommandation 5 - Traitement des TVES localement avancées ou métastatiques.
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