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Recommandations françaises du Comité de cancérologie de l’AFU – actualisation 2024–2026 : tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)
French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2024–2026: Non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC)
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Épidémiologie – facteurs de risque
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Une tumeur de la vessie (TV) est diagnostiquée ou traitée dans le monde chez 2,7 millions de personnes chaque année, majoritairement chez des patients âgés de plus de 60 ans [1]. En France, cette pathologie, avec 26 372 nouveaux cas en 2022 dont 13 074 nouveaux cas estimés≥T1 (donc Ta et CIS exclus) (10 626 cas chez l’homme et de 2448 cas chez la femme) [2] et 5335 décès recensés en 2018 dont 80 % chez l’homme, occupe la 4e place en incidence et le 7e rang des décès tous cancers confondus (InVs 2018, INCa, 2019) et constitue le second cancer urologique le plus fréquent après celui de la prostate. Les TV sont responsables de 3 % des décès par cancer. Leur incidence est en augmentation d’environ 1 % par an, avec une croissance plus importante chez la femme que chez l’homme.
La prévention des TV repose sur la lutte active contre son principal facteur de risque, l’intoxication tabagique [3, 4, 5].
Les facteurs de risques sont :
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le tabac ;
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les amines aromatiques, les hydrocarbures aromatiques polycycliques ainsi que les nitrosamines, les solvants chlorés comme le perchloréthylène ;
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les facteurs pouvant créer une inflammation chronique de la vessie comme la bilharziose [ 6] et les soins nécessaires aux patients ayant une vessie neurologique (auto-sondage, sonde vésicale à demeure) sont associés à un risque accru de tumeurs de vessie [ 7, 8, 9] ;
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l’exposition aux rayonnements ionisants notamment après radiothérapie ou dans le cadre d’une exposition professionnelle [ 10, 11, 12] ;
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la sédentarité ;
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le syndrome métabolique ;
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les apports hydriques riches en chlore et trihalométhanes supérieurs à 2 litres/jour ;
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l’exposition prolongée aux gaz d’échappement diesel a également été associée à une augmentation du risque de TV [ 13, 14].
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L’alimentation a été rapportée comme étant un facteur protecteur, notamment le régime méditerranéen qui est associé à une réduction du risque (HR : 0,85, IC 95 % : 0,77–0,93) de cancer de vessie. La consommation de noix et de poissons marins peut être bénéfique pour la prévention du cancer de la vessie [15, 16, 17, 18].
Dans une population à risque de TV, lié à une exposition professionnelle antérieure (notamment les amines aromatiques, les hydrocarbures aromatiques polycycliques : HAP ainsi que les nitrosamines, les solvants chlorés comme le perchloréthylène) motivant un dépistage ciblé, les recommandations de la Société française de médecine du travail, en collaboration avec la Société française du cancer et l’Association française d’urologie (AFU) préconisent de mettre en place les examens de dépistage 20 ans après le début de l’exposition au cancérogène vésical. Le protocole de surveillance médicale proposé est résumé dans l’algorithme de la Figure 1 [19] (Recommandation no 1).
Figure 1.
Algorithme pour diagnostiquer une maladie professionnelle
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Classification TNM (p et yp*)
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La dénomination TVNIM est utilisée pour les tumeurs de vessie (TV) n’infiltrant pas le muscle. La classification TNM 2017 fait référence (Tableau I) [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26].
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Grades, sous-types histologiques et autres facteurs histopronostiques
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La nouvelle classification OMS 2022 doit être utilisée [ 27]. Elle comprend :
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les tumeurs urothéliales papillaires de bas potentiel de malignité (PUNLMP) qui sont conservées à côté des carcinomes urothéliaux papillaires non invasifs de bas grade et de haut grade,
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le grade reste défini suivant les critères de l’OMS 2004 mais tient compte désormais de l’hétérogénéité intra-tumorale lorsqu’un carcinome comporte à la fois des secteurs de bas grade et de haut grade (jusqu’à 30 % des cas). Selon l’OMS 2022, sont définies comme carcinomes de haut grade les tumeurs comportant un contingent de haut grade ≥ 5 %. Lorsque le contingent de haut grade est < 5 %, la tumeur sera à considérer comme bas grade et rapportée dans le compte rendu comme « carcinome de bas grade avec contingent de haut grade < 5 % » [ 28],
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pour les carcinomes urothéliaux invasifs, la classification OMS 2022 préconise d’utiliser la dénomination de sous-types histologiques ou de carcinome urothélial avec différenciation divergente et d’abandonner le terme de variants. Le mot variant est désormais réservé dans les classifications OMS pour désigner des altérations génomiques. Selon la classification OMS 2022 des carcinomes urothéliaux invasifs, on distingue :
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carcinome urothélial conventionnel,
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carcinomes urothéliaux avec différenciation malpighienne et/ou glandulaire ou trophoblastique partielle,
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carcinome urothélial micropapillaire,
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carcinome urothélial en nids,
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carcinome urothélial tubulaire et microcystique,
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carcinome urothélial en grands nids,
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carcinome plasmocytoïde,
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carcinome urothélial sarcomatoïde,
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carcinome urothélial riche en lipides,
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carcinome de type lymphoépithélioma,
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carcinome urothélial à cellules claires (riche en glycogène),
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carcinome urothélial à cellules géantes,
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carcinome urothélial peu différencié.
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Certains sous-types de carcinomes urothéliaux (micropapillaire, plasmocytoïde, sarcomatoïde) ont un pronostic plus péjoratif que le carcinome urothélial pur [29] (niveau de preuve 3). Pour les carcinomes urothéliaux qui ont des contingents mixtes, les sous-types doivent être rapportés en %.
Les tumeurs neuroendocrines, dont les carcinomes à petites ou à grandes cellules, sont classées dans un chapitre distinct des tumeurs des voies urinaires et du tractus génital masculin mais restent définies comme dans la classification précédente et peuvent être pures ou associées à un carcinome urothélial.
Selon la classification OMS 2022 et la stadification de l’AJCC 8e édition, l’évaluation pour les TVNIM de stade T1 de l’étendue de l’invasion de lamina propria sur les copeaux de résection transurétrale a une valeur pronostique. Elle peut être basée sur des mesures micrométriques (microscopique vs invasion extensive) ou sur des repères histo-anatomiques tels que la musculaire muqueuse et le plexus vasculaire de la lamina propria, pour produire une sous-catégorie T1 à deux niveaux (T1a/T1b) ou trois niveaux (T1a/T1b/T1c), avec un risque de progression plus élevé pour les sous-catégories supérieures. Dans l’attente d’études prospectives comparant les différentes méthodes, les pathologistes sont fortement encouragés à communiquer l’ampleur de l’invasion de la lamina propria en utilisant l’une ou l’autre des approches proposées.
La présence d’une invasion lymphovasculaire (ou emboles lymphovasculaire) dans les échantillons issus d’une résection transurétrale de vessie (RTUV) a été associée à un pronostic péjoratif [23] (niveau de preuve 3) et doit être rapportée sur le compte rendu anatomopathologique.
Les marqueurs moléculaires et leur rôle pronostique ont été étudiés [30]. La validation de leur utilité clinique n’est pas encore validée avant d’envisager une utilisation en pratique quotidienne. Ces méthodes, en particulier les approches complexes telles que la stratification des patients basée sur la classification moléculaire, pourraient peut-être améliorer la stratification pronostique des patients. Le cancer de la vessie comporte 3 sous-types moléculaires majeurs : luminal, basal-squameux et neuroendocrinien. Néanmoins, son utilisation ne se traduit pas en pratique clinique et ne doit donc pas être utilisée en pratique courante.
La cytologie urinaire est, avec la cystoscopie, un des examens de référence pour la détection et la surveillance des TVNIM, notamment de haut grade. La cytologie urinaire a une sensibilité élevée pour la détection des cellules tumorales de haut grade (avec une sensibilité de plus de 90 % dans la détection du CIS [31] mais a une faible sensibilité pour les tumeurs de bas grade autour de 26 % (niveau de preuve 2) [32]. Une cytologie urinaire positive ne préjuge pas de la localisation de la tumeur sur les voies excrétrices urinaires. Une cytologie négative n’exclut pas la présence d’une tumeur.
Cependant, la cytologie urinaire reste anatomopathologiste/observateur dépendant.
La classification internationale de cytologie urinaire (classification de Paris) initialement publiée en 2015 a été actualisée en 2022 [33]. La terminologie suivante doit être employée (classification de PARIS 2022 dite TPS 2.0) :
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matériel satisfaisant ou non satisfaisant pour évaluation (préciser la cause) ;
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cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade ;
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présence de cellules urothéliales atypiques ;
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présence de cellules urothéliales suspectes de carcinome urothélial de haut grade ;
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carcinome urothélial de haut grade.
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Dans cette classification TPS 2.0, le diagnostic de néoplasie urothéliale de bas grade, qui était une catégorie propre dans la classification 2015, devient un simple commentaire qui peut être ajouté à la catégorie « Cytologie négative pour le carcinome urothélial de haut grade » lorsque des axes papillaires sont visibles en l’absence d’atypie de haut grade (Recommandation no 2).
La standardisation des rapports d’examen anatomopathologiques est nécessaire pour améliorer la qualité d’évaluation des résultats, le CCAFU recommande l’utilisation précise de la terminologie de la classification de PARIS 2022 pour l’ensemble des résultats de cytologies urinaires.
Pour la réalisation d’une analyse de cytologie urinaire de qualité, il est nécessaire d’appliquer les précautions suivantes : L’échantillon à analyser doit être issu de la 2e miction du matin après avoir bu et marché 30minutes environ. À défaut, on peut utiliser la fin de la première miction. Dans tous les cas, recueil après élimination du 1er jet et toilette locale (Recommandation no 2).
Aucun biomarqueur urinaire (BMU) n’est actuellement recommandé pour une utilisation diagnostique ou de surveillance en pratique clinique quotidienne [34]. Dans le cadre du suivi des TVNIM, l’intérêt de l’utilisation des BMU serait de diminuer la fréquence et le nombre de cystoscopies de suivi, toutefois aucune étude de haut niveau de preuve n’a encore évalué l’utilisation des BMU sans utilisation de cystoscopies. Les BMU devront avoir une valeur prédictive négative très élevée pour pouvoir être proposé dans cette indication [35, 36, 37].
De nombreux essais prospectifs sont en cours dans le but d’augmenter la qualité des preuves sur les biomarqueurs urinaires.
En France, l’AFU à mise en place un registre sur les TVNIM « Registre TVNIM-AFU » dans lequel différents biomarqueurs sont évalués.
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Compte rendu anatomopathologique
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Des critères anatomopathologiques minimums doivent être analysés et rapportés lors de tout examen anatomopathologique. Le CCAFU recommande la réalisation d’un compte rendu standardisé comme celui disponible via l’AFAQAP ou via International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) (Recommandation no 3).
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Bilan diagnostique initial
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Endoscopie : fibroscopie vésicale
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La cystoscopie diagnostique est habituellement réalisée par fibroscopie sous anesthésie locale. Un ECBU n’est pas recommandé à titre systématique avant une cystoscopie sauf en cas de symptômes urinaires ou de terrain à risque (niveau de preuve 3) [38]. Cet examen est indiqué en cas de suspicion de tumeur vésicale, lorsque l’échographie est négative. Lorsque le patient est adressé avec une échographie décrivant une TV, la cystoscopie diagnostique avant la résection est donc optionnelle. Sa sensibilité est alors de 71 % et sa spécificité de 72 % [39].
La cystoscopie permet de préciser le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale (niveau de preuve 3). L’utilisation de la fluorescence en lumière bleue par hexaminolévulinate (Hexvix ) ou de l’imagerie en bandes spectrales étroites (Narrow-Band Imaging ) lors de la cystoscopie diagnostique améliore significativement la détection de lésions tumorales (Ta, T1) et plus particulièrement du CIS [40, 41, 42, 43]. L’intérêt de l’utilisation de la fluorescence en lumière bleue au cours de l’endoscopie diagnostique initiale n’est pas démontré dans la mesure où la résection endoscopique de tumeur de vessie (RTUV) sera elle-même faite en fluorescence.
Le CCAFU propose d’utiliser un compte rendu standardisé de fibroscopie vésicale permettant d’homogénéiser les rapports et de favoriser la systématisation de l’exploration (Tableau II) ainsi que l’utilisation de photos ou d’un schéma pour localiser les zones suspectes.
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Examens d’imagerie à visée diagnostique
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Recommandation no 4
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Échographie de l’appareil urinaire
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Les performances de l’échographie pour le diagnostic de tumeur urothéliale vésicale dans les bilans d’hématurie sont modérées avec une sensibilité d’environ 63 % [44] et dépendent du morphotype du patient, de l’état de la réplétion vésicale et de l’expérience de l’opérateur [45].
Si l’échographie ne retrouve pas d’explication à l’hématurie, un uro-scanner et une cystoscopie devront être réalisés (niveau de preuve 2).
L’uro-scanner (uro-TDM) est indiqué dans les bilans d’hématurie et dans les bilans de tumeur urothéliale avérée avec un risque d’atteinte des voies excrétrices supérieures : localisation trigonale [46], cytologie de haut grade, atteinte vésicale multifocale (Niveau de preuve 2). En effet, 2 % des patients atteints d’un carcinome urothélial de la vessie auront une tumeur synchrone des voies supérieures et 6 % développeront une lésion métachrone [45].
Pour la réalisation de l’uro-TDM, l’utilisation d’un protocole avec injection de furosémide (Lasilix*) et double injection de produit de contraste (Split bolus) est conseillé pour améliorer les performances de l’examen et diminuer l’irradiation des patients [47].
L’Imagerie par résonance magnétique urinaire (Uro-IRM) permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil excrétoire urinaire et constitue une alternative à l’uro-TDM notamment en cas de contre-indication [45, 48, 49].
L’intérêt particulier de l’uro-IRM réside dans la contribution des séquences d’imagerie fonctionnelle notamment de diffusion (DWI) qui améliorent de façon significative les performances de l’examen. Les sensibilités et spécificité de la séquence de diffusion pour la détection des lésions vésicales sont respectivement de 95 % et 85 % [50, 51].
À l’étage vésical, l’IRM semble permettre également d’évaluer le risque d’infiltration de la couche musculaire [52, 53]. Des recommandations concernant la réalisation, l’interprétation et la standardisation des comptes-rendus d’IRM vésicale ont été proposées sous la dénomination VI-RADS (Vesical Imaging-Reporting And Data System) [54]. Quand une IRM vésicale multiparamétrique est indiquée (en cas de lésions suspectes infiltrantes avant RTUV), elle doit préférentiellement être réalisée avant le geste de résection pour optimiser la stadification sans retarder le délai de prise en charge (niveau de preuve 4) [55, 56, 57, 58] (Recommandation no 4).
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Principes techniques et critères qualitatifs de la RTUV
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Le diagnostic de la TV repose sur l’examen histologique après résection de la tumeur en totalité. Il est recommandé de réaliser auparavant un ECBU afin d’éliminer une infection urinaire [38]. Une cartographie des lésions doit préciser le nombre de tumeurs, leur topographie par rapport à l’urètre prostatique et aux orifices urétéraux, leur taille et leur aspect (pédiculé, sessile ou plan). La résection doit être complète et profonde emportant le muscle (présence de faisceaux du détrusor) (niveau de preuve 2).
Dans la mesure du possible, la RTUV doit être réalisée selon une technique en monobloc dite « en-bloc », emportant la tumeur avec le muscle [59] pour améliorer la qualité de l’analyse anatomopathologique [60, 61]. Cette technique semble entraîner moins de complications postopératoires [62]. En revanche aucune étude de haut niveau de preuve n’a encore démontré que cette technique apportait un bénéfice oncologique sur la prévention des récidives. Les études prospectives randomisées réalisées jusqu’à présent ne permettent pas de tirer des conclusions suffisantes sur le bénéfice oncologique par rapport à une résection conventionnelle [63, 64, 65, 66].
La technique en-bloc doit être envisagée pour les primo-résections, les tumeurs<3 cm, moins de 5 lésions. La multifocalité ne doit pas contre-indiquer la réalisation d’une résection en-bloc [67, 68] (Recommandation no 5).
La technique de résection peut être réalisée par courant électrique monopolaire, bipolaire ou laser (niveau de preuve 3). Il est recommandé de réaliser une check-list préopératoire dédiée à la RTUV (incluant notamment les informations d’imagerie, de cystoscopie et la classification du risque de la lésion). Cette étape a mis en évidence une diminution du taux de récidive [69] (niveau de preuve 3). Un schéma descriptif des lésions doit accompagner le bon d’anatomopathologie et le compte rendu opératoire.
La réalisation systématique de biopsies randomisées de la muqueuse optiquement saine n’a pas d’intérêt (niveau de preuve 2). Les biopsies ne sont indiquées qu’en cas de cytologie urinaire positive sans lésion visible, ou en cas de zones optiquement anormales évoquant un CIS [70].
Chez les patients ayant un antécédent de TVNIM et avec de petites lésions tumorales papillaires (<1cm) évocatrice de Ta-LG/G1, la fulguration ou la vaporisation laser en ambulatoire est une option thérapeutique envisageable [71, 72].
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Utilisation des techniques d’optimisation visuelle
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Quelle que soit la technique utilisée, l’ensemble des technologies disponibles en pratique clinique quotidienne (luminofluorescence, NBI, SPIE) ont mis en évidence un bénéfice comparativement à la lumière blanche pour le diagnostic de tumeur vésicale.
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| Luminofluorescence vésicale |
Lorsqu’elle est disponible, la luminofluorescence vésicale par hexaminolévulinate est recommandée lors de la première résection (outil diagnostique) de TVNIM et pour la recherche de CIS (niveau de preuve 1) [73]. Elle a mis en évidence une augmentation significative du taux de détection des tumeurs. Elle permet d’améliorer de 15 % en plus la détection des tumeurs papillaires et de 40 % la détection du CIS [73, 74, 75]. La dernière méta-analyse de la Cochrane [76] a mis en évidence une réduction de risque de récidive (HA=0,66) et de progression (HR=0,65 avec l’utilisation de la luminofluorescence. Contrairement aux données de la littérature, une récente étude randomisée [75] a mis en évidence l’absence de différence entre lumière blanche et luminofluoresence sur les résultats oncologiques à 3 ans (récidive et progression).
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| Narrow-Band Imaging (NBI) |
Lorsqu’elle est disponible, l’imagerie en NBI est recommandée lors de la RTUV. La méta-analyse des résultats de six études sur l’utilisation de la magnification optique par NBI lors de la RTUV a mis en évidence un bénéfice pour réduire le risque de récidive tumorale à 3 mois, 1 et 2 ans [77] (niveau de preuve 2). Une méta-analyse récente sur les performances diagnostiques des techniques d’optimisation visuelle a mis en évidence un bénéfice du NBI plus important que les autres techniques. Néanmoins les résultats concernant le bénéfice du NBI d’un point de vue oncologique restent débattus.
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Indication de la RTUV de réévaluation (dite de « second look »)
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Une RTUV systématique de réévaluation (dite de « second look ») est recommandée pour toutes les tumeurs classées au stade pT1. Elle doit être réalisée dans un délai de 2 à 6 semaines maximum après une RTUV complète.
L’objectif de cette réévaluation est de réduire le risque de maladie résiduelle et d’améliorer la stadification tumorale par résection de la cicatrice de la lésion initiale (niveau de preuve 1) [78, 79, 80]. En effet, le taux de tumeur résiduelle a été évalué à près de 51 % chez les patients avec une tumeur Ta/T1 HG et un risque de sous-stadification de 8 % [81]. Le taux de récidive ou de progression après traitement endovésical est minime lorsque la RTUV de « second look » ne met pas en évidence de tumeur ou seulement des lésions de bas grade. L’analyse à 10 ans d’un essai de phase 3 randomisé a permis de confirmer l’amélioration des résultats oncologiques (y compris en survie globale) de la RTUV de second-look (niveau de preuve 1) [82].
De plus, une RTUV complémentaire (différente de la RTV dite de « second look ») doit être réalisée en cas :
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d’absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale ;
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de tumeur volumineuse et/ou multifocale avec impossibilité de réaliser une résection complète en un temps.
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Recommandation no 6
Pour les tumeurs classées pTa de haut grade il est donc difficile de recommander systématiquement une RTUV de second look. Cependant, devant le haut risque de tumeur résiduelle y compris pour les Ta HG (52,8 %) cela semble intéressant que l’urologue la réalise, même si l’intérêt sur la survie sans récidive n’est actuellement pas prouvé (niveau de preuve 4) [83].
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Classification pronostique
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Le traitement des TVNIM dépend du risque de récidive, de progression et d’échec des traitements déjà reçu antérieurement après résection complète initiale en un ou plusieurs temps (Figure 2). L’évaluation du risque peut être réalisée à l’aide des tables de l’EORTC [84] ou du CUETO [85, 86] mais aucune n’est unanimement acceptée et utilisée en raison de la surestimation du risque de récidive et de progression et de leur utilisation difficile en pratique quotidienne. Une stratification actualisée a été établie dans le Tableau III.
Figure 2.
Algorithme de la prise en charge des TVNIM.
Les deux grading 1973 et 2022 peuvent être considérés, en l’absence d’étude mettant en évidence un avantage décisif pour l’un des deux et malgré la confirmation par l’OMS 2022 du grading 2004.
Par ailleurs, une nouvelle classification pronostique sur la progression a été adoptée par l’EAU en 2021, mais en l’absence de validation externe robuste et du risque de sur-estimation du risque de récidive et de progression [87], le CCAFU ne peut actuellement pas recommander son utilisation en pratique courante [88].
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Tumeurs de faible risque de progression
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Elles correspondent aux tumeurs urothéliales pTa de bas grade, unifocales et de moins de 3cm sans antécédent de TV. Elles ont un risque de récidive qui est élevé (30 % dans les 5 ans) mais un risque de progression qui est faible (<2 % à 10 ans) [89]. Après la résection de ces tumeurs, il est recommandé de réaliser une instillation postopératoire précoce (IPOP) (cf. paragraphe ci-dessous). Aucun autre traitement complémentaire n’est nécessaire. Une surveillance simple selon le schéma proposé (Tableau IV) est nécessaire pour une durée totale de 5 ans (niveau de preuve 2) [90].
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Tumeurs de risque intermédiaire
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Elles correspondent à toutes les autres tumeurs urothéliales pTa de bas grade qui n’ont aucun des critères de risque élevé ou très élevé. Ces tumeurs ont un risque de progression faible (8 % à 10 ans) mais un risque de récidive élevé (environ 40 % à 5 ans) [91]. Leur traitement fait appel aux instillations endovésicales par chimiothérapie (mitomycine, épirubicine, gemcitabine) selon un schéma de 6-8 instillations d’induction. Le traitement d’entretien ne doit pas être réalisé de façon systématique. Néanmoins, un traitement d’entretien peut être discuté pour les patients les plus à risque de récidive. Une alternative thérapeutique est la BCG-thérapie avec un entretien de 1 an [68] pour diminuer le risque de récidive. Le BCG est plus efficace sur le risque de récidive, mais son profil de tolérance étant moins bon et le risque de progression étant faible, il est recommandé de proposer une chimiothérapie endovésicale en première intention et le BCG avec un traitement d’entretien d’un an en cas d’échec de la chimiothérapie première [92].
Une récente méta-analyse a mis en évidence que le traitement par BCG n’était pas supérieur à la chimiothérapie endovésicale en cas de TV de risque intermédiaire sur le risque de récidive [93]. Néanmoins, le niveau de preuve des études évaluées reste limité.
Le choix de la chimiothérapie à proposer chez les patients traités pour un risque intermédiaire reste à la discrétion de l’urologue. La mitomycine C et l’épirubicine ont l’AMM dans cette indication. La gemcitabine n’a pas l’AMM. Elle a mis en évidence une meilleure efficacité avec un profil de tolérance supérieur aux autres chimiothérapies endovésicales [94, 95].
Elles ont au moins un des facteurs de risque suivant : stade pT1, haut grade, présence de carcinome in situ (CIS). Ces tumeurs ont un risque de récidive et de progression élevé (14 % à 10 ans). Leur traitement fait appel aux instillations endovésicales par BCG-thérapie (traitement initial par 6 instillations) suivi systématiquement par un traitement d’entretien de 3 ans (schéma d’entretien) pour un total de 27 instilllations [92, 96].
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Tumeurs de très haut risque
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Elles ont un risque de progression très élevé (20 % à 1 an et 40 % à 5 ans) [88, 97, 98].
Il s’agit de tumeurs combinant l’ensemble des facteurs de risque (pT1 de haut grade avec CIS), des tumeurs avec envahissement lymphovasculaire et des tumeurs non urothéliales ou en cas de formes anatomopathologiques agressives (sous-types notamment). La BCG-thérapie ou la cystectomie associée à un curage ganglionnaire sont les deux options thérapeutiques de première intention. Les risques et la morbidité de la cystectomie doivent néanmoins être largement discutés avec le patient [99] (niveau de preuve 2).
Si une TVNIM doit être traitée par cystectomie : la cystectomie doit être réalisée dans les mêmes conditions que pour les TVIM : cystectomie totale avec curage ganglionnaire impératif [98, 99, 100, 101, 102, 103].
Recommandation no 6
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Traitements endovésicaux adjuvants
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Le traitement adjuvant vise à réduire le risque de récidive pour les tumeurs intermédiaires, et de progression pour les tumeurs à haut risque.
Des recommandations spécifiques détaillées du CCAFU ont été publiées pour les indications, les modalités et la gestion des effets indésirables des instillations (niveau de preuve 2) [96, 104].
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Chimiothérapie endovésicale
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Le traitement classique est de huit instillations hebdomadaires de 40 mg (instillation) dans 40 ml de solution saline (1 mg/mL) sans traitement d’entretien. Les instillations de MMC à la dose de 2 mg/mL sont plus efficaces mais moins bien tolérées et ne sont pas proposées en première intention. Une alcalinisation urinaire est nécessaire pour la MMC (pH>6) [96]. L’efficacité de la MMC est corrélée à la durée de contact entre le produit et l’urothélium. Une durée minimum d’instillation d’une heure est requise [105]. Une réduction de la diurèse 8heures avant l’instillation doit être réalisée. La première miction (dans les 2h) après l’instillation, doit être faite sur le lieu de l’instillation.
Concernant l’utilisation en entretien de chimiothérapie endovésicale, une récente méta-analyse suggère que la chimiothérapie endovésicale d’entretien par MMC n’apporte aucun avantage significatif en termes de récidive, de progression ou de survie par rapport au traitement d’induction seul [106], sauf pour les patients à haut risque.
L’instillation endovésicale d’épirubicine est une alternative thérapeutique à la MMC [107].
Les modalités d’administration sont : huit instillations hebdomadaires de 50mg (instillation) dans 25 à 50mL de solution saline (1 à 2 mg/mL). Il n’est pas nécessaire d’alcaliniser les urines. Une réduction de la diurèse 8heures avant l’instillation doit être réalisée. La première miction (dans les 2h) après l’instillation, doit être faite sur le lieu de l’instillation [96].
En cas de toxicité locale (cystite chimique), une réduction de dose allant jusqu’à 30mg est recommandée. Pour les carcinomes in situ, en fonction de la tolérance, la dose peut être augmentée jusqu’à 80mg.
L’instillation de gemcitabine en endovésicale est une alternative à la MMC et l’épirubicine dans le traitement des TVNIM de risque intermédiaire. Bien qu’ayant mis en évidence une efficacité supérieure dans une récente méta-analyse en comparaison aux autres chimiothérapies dans les TVNIM [108], son utilisation est hors AMM en France. Néanmoins, compte tenu de son profil de tolérance et de son faible coût, cette chimiothérapie pourrait être proposée comme une alternative.
La gemcitabine peut aussi être proposée sous forme combinée. En effet, l’instillation intravésicale de gemcitabine combinée au docétaxel est un traitement qui a été proposé pour les TVNIM de risque intermédiaire (à la place du BCG) [109, 110], pour les TVNIM de haut risque non éligible au BCG, les TVNIM de haut risque non répondeur au BCG [111], ainsi que chez les patients BCG naïfs [112, 113, 114].
L’administration correspond au dosage suivant gemcitabine 1000mg dans 50 cc de NaCl pendant une heure suivie par du docetaxel 37,5mg dans 50 cc de NaCl pendant une heure. Le schéma d’instillation est le suivant :
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induction : une instillation par semaine pendant 6 semaines ;
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entretien : une par mois débutant 6 semaines après la dernière dose d’induction pendant 9 mois
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Indication de l’instillation postopératoire précoce de chimiothérapie (IPOP)
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Après la RTUV, pour les TVNIM complète, l’IPOP de chimiothérapie endovésicale (mitomycine C, épirubicine, gemcitabine) est recommandée de façon systématique, en respectant soigneusement les contre-indications (hématurie et perforation vésicale) (niveau de preuve 1) (Recommandation no 6) [96]. Compte tenu de rares complications majeures (nécrose vésicale), il convient de toujours évaluer la balance bénéfice-risque. L’IPOP doit être réalisée idéalement dans les 2h ou, au plus tard, dans les 24heures qui suivent la RTUV (niveau de preuve 2). Une alcalinisation urinaire est nécessaire pour la MMC (apport de bicarbonates par voie orale (le plus souvent par eau de Vichy) ou par perfusion intraveineuse en cas d’IPOP) ; cette alcalinisation n’est pas nécessaire pour les autres types de chimiothérapies. L’IPOP diminuerait ainsi le risque de récidive tumorale à 1 et 5 ans de 35 % et 14 % respectivement [91]. La méta-analyse des données individuelles de 2278 patients inclus dans des études sur l’utilisation d’IPOP (de MMC, gemcitabine ou épirubicine) a mis en évidence un bénéfice en réduction de 32 % du risque de récidive ultérieure après la résection de TVNIM pTaG≤2 ou T1G1BG [91].
Une irrigation continue de la vessie par une solution saline ou de l’eau postopératoire aux patients ne pouvant pas recevoir une instillation de chimiothérapie a été analysée par deux revues systématiques [115, 116] et une méta-analyse [117] et suggère l’efficacité de l’irrigation continue dans la prévention des récidives précoces (niveau de preuve 2).
La gemcitabine peut également être utilisée à la place de l’épirubicine ou de l’amétycine mais elle est hors AMM, il existe plusieurs essais de phase 1 actuellement [118].
La thermo-chimiothérapie fait appel à l’un des dispositifs (radiofrequency-induced thermo-chemotherapy effect [RITE] et l’hyperthermic intravesical chemotherapy [HIVEC]) maintenant la MMC à 40–44°C pendant la toute la durée de l’instillation (1 heure). Les autres chimiothérapies n’ont pas été évaluées avec ces techniques.
Les données de tolérance concernant la thermo-chimiothérapie ne mettent pas en évidence pas de surrisque lié au réchauffement de la MMC.
Pour le traitement des risques intermédiaires, la thermochimiothérapie n’est pas recommandée à la suite de la publication des résultats des études de phase 2 et 3 (HIVEC II et HIVEC 1) qui ne mettait pas en évidence de différence avec le groupe contrôle traité par MMC standard [119]. De même, son utilisation pour le traitement des TVNIM à haut risque n’est pas recommandée compte tenu du faible niveau de preuve dans cette indication [120].
La thermochimiothérapie reste donc uniquement une option dans le cadre de protocole et de registre à proposer en cas de refus ou d’inéligibilité à la chirurgie (niveau de preuve 2) [121, 122, 123, 124, 125].
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BCG-thérapie endovésicale
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Modalités d’administrations
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Le BCG ne sera débuté qu’après cicatrisation vésicale, dans les 2 à 4 semaines après la résection et au plus tard au bout de 6 semaines et en l’absence de toute tumeur résiduelle. Le traitement d’induction comporte six instillations endovésicales hebdomadaires durant au moins 1 à 2heures. Le traitement d’entretien est recommandé dans tous les cas. Il comporte trois instillations à 3, 6 et 12 mois de la première instillation de BCG pour les tumeurs de risque intermédiaire (entretien d’un an) poursuivies tous les 6 mois jusqu’au 36e mois pour les tumeurs à risque élevé (entretien de 3 ans) (niveau de preuve 1) [104].
La diminution de la dose de BCG (1/3 de dose) ou du nombre d’instillations ne sont pas recommandées. En effet, il a été démontré que cela ne diminuait pas la toxicité vésicale mais diminuait l’efficacité thérapeutique et ne doit pas être proposée en pratique courante même en cas de difficultés d’approvisionnement [126]. Le schéma de la première année comporte au moins 15 instillations, et la réduction de ce nombre d’instillation comporte une augmentation du risque de récidive [126].
Le BCG ne doit pas être administré dans les cas suivants : « formelles » et « relatives ».
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Antécédent de réaction systémique au BCG (infection d’organe ou septicémie à BCG).
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Déficit immunitaire sévère.
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Cystite radique active.
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Tuberculose active (l’antécédent de tuberculose n’est pas une contre-indication).
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Grossesse et allaitement.
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Persistance d’effets secondaires liés à la précédente instillation au moment de la nouvelle instillation (stade 3).
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Infection des voies urinaires symptomatique.
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Absence ou incertitude de l’intégrité de l’urothélium (hématurie macroscopique, sondage traumatique, les 2 à 4 semaines qui suivent un geste sur le bas appareil urinaire) (niveau de preuve 3) [ 96].
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La leucocyturie, l’hématurie microscopique et la bactériurie asymptomatique ne sont pas des contre-indications au BCG et ne nécessitent pas de traitement (niveau de preuve 2) [127, 128].
Il est à noter que concernant les patients transplantés rénaux, des recommandations ont été émises pour les instillations intravésicales lors des TVNIM [129].
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Prévention et prise en charge des effets secondaires
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La prise en charge des effets secondaires est basée sur des avis de groupes experts (IBCG, CCAFU) et doit être adaptée à leur sévérité [104]. Deux grades d’effets secondaires sont à distinguer (Tableau V) :
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les effets secondaires mineurs, pour lesquels la poursuite du BCG est possible après traitement des symptômes et mise en place d’une prophylaxie (ofloxacine 200mg à 6h et 18h après l’instillation) ou d’une interruption temporaire du BCG ;
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les effets secondaires majeurs pour lesquels l’arrêt du BCG est le plus souvent définitif. Outre l’interrogatoire, il est recommandé d’utiliser une check-list ou un auto-questionnaire avant chaque instillation pour l’évaluation des effets secondaires.
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Les effets secondaires mineurs (Tableau VI) peuvent être classés en trois stades de sévérité dont dépend leur prise en charge.
Les effets secondaires majeurs correspondent au stade 4 de sévérité. La présence de symptômes faisant évoquer ces affections doit faire interrompre les instillations et envisager une prise en charge spécialisée. Le traitement comprend généralement un traitement par corticoïdes à forte dose et une antibiothérapie antituberculeuse.
La persistance d’une hématurie ou de signes urinaires isolés résistants au traitement doit faire suspecter une récidive tumorale ou une complication et envisager la réalisation d’une cystoscopie (niveau de preuve 4). Les corticoïdes sont généralement administrés sur une période de moins de 15jours, jusqu’à la disparition des symptômes (niveau de preuve 4).
Recommandation no 7
Le suivi des TVNIM est primordial. Il est basé sur des études rétrospectives et des avis d’experts (Tableau IV) (niveau de preuve 4) [130].
La surveillance des TVNIM est principalement basée sur la cystoscopie. La cystoscopie à 3 mois est indispensable et joue un rôle pronostique important afin de ne pas méconnaître une tumeur résistante au traitement. En cas de CIS initial, des biopsies couplées à la cystoscopie à 3 mois du traitement initial peuvent être proposées, afin de vérifier l’efficacité du traitement par BCG. Elles seront également réalisées en cas de lésions suspectes en cystoscopie.
La Figure 3 résume le calendrier de suivi en fonction du risque. L’utilisation de la luminofluorescence (Hexvix ) en association à la fibroscopie vésicale de surveillance n’est pas recommandée [131].
Figure 3.
Calendrier de traitement endovésical et de suivi des TVNIM en fonction de leur groupe de risque.
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Cytologie urinaire et marqueurs
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La cytologie urinaire doit être systématique associée à la cystoscopie pour le diagnostic et le suivi des TVNIM sauf en cas de TVNIM de risque faible. La présence d’une cytologie urinaire positive isolée doit faire rechercher un CIS ou une TVES. Aucun autre marqueur urinaire n’est aujourd’hui recommandé pour la surveillance en pratique courante. Néanmoins les performances diagnostiques des nouveaux biomarqueurs ont mis en évidence une amélioration comparativement à la cytologie [35, 36]. L’utilisation des nouveaux biomarqueurs pour le suivi des TVNIM est à l’étude afin de réduire le nombre de cystoscopies notamment dans le cadre du registre TVNIM-AFU.
Le risque d’atteinte de la voie excrétrice supérieure (TVES) chez les patients pris en charge pour une tumeur de vessie est d’environ 5 % au cours de leur suivi. Les facteurs de risque principaux sont les tumeurs de haut grade, les atteintes touchant le trigone et les atteintes multifocales.
Quel que soit le groupe à risque, en cas d’apparition de symptômes cliniques ou de signes biologiques évoquant une atteinte de la voie excrétrice supérieure, la réalisation d’un uro-TDM est recommandée [132].
L’uro-IRM permet également d’étudier l’ensemble de l’appareil urinaire et constitue une alternative à l’uro-TDM notamment en cas de contre-indication ou en cas d’examens répétés [48].
Recommandation no 8
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Traitement des récidives de TVNIM
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Le traitement des récidives doit suivre les recommandations (Tableau III) sauf en cas de :
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récidive sous forme de bas grade multi-récidivant ;
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récidive après un traitement par BCG.
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Récidive sous forme d’une tumeur de bas grade multi-récidivante
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Dans ce contexte, le risque de progression de la tumeur étant très rare, des traitements moins invasifs que la RTUV systématique peuvent être proposés à des patients sélectionnés et compliants.
La surveillance active est une alternative thérapeutique qui peut être proposée chez les patients en récidive après un diagnostic initial de TVNIM de faible risque : pTa de bas grade, moins de 5 tumeurs, une taille≤15mm, une cytologie urinaire négative, asymptomatique et acceptant une surveillance plus rapprochée (niveau de preuve 3) [133, 134, 135].
Plusieurs études ont prouvé l’innocuité d’un retard diagnostique de récidives de TVNIM de faible risque [136].
Les critères de surveillance active sont importants : pas d’antécédent de tumeur de haut grade ou de CIS, patient informé et compliant, tumeur d’apparence pédiculée papillaire, taille<1 cm, moins de 5 tumeurs, et une cytologie négative pour un carcinome de haut grade. La surveillance active comprenait une cytologie urinaire et une cystoscopie trimestrielle la première année puis semestrielle. La RTUV évitée ne compromettrait pas le pronostic carcinologique des patients surveillés.
La surveillance peut être proposée lorsque l’ensemble des critères strictes sont réunis (pTa BG, max 5 tumeurs, taille<1cm, et cytologie urinaire normale et acceptant la surveillance plus rapprochée (niveau de preuve 3). Cette option thérapeutique doit être discutée avec le patient et une information claire et approfondie concernant les risques et les modalités de suivi doit être apportée.
Pour la réalisation d’une surveillance active, le CCAFU propose des critères d’inclusion et de sortie de surveillance active qui sont résumés dans le tableau de Recommandation no 9 (accord d’expert) [137, 138, 139, 140].
Dans l’étude BIAS 2022 : sur 251 patients en surveillance active, 130 récidives (51,8 %). Chez ces patients, l’anatomopathologie finale a mis en évidence 25 lésions bénignes (19,2 %) et 92 LG Ta (70,7 %), 12 tumeurs Ta/T1 de haut grade (9,2 %) et une tumeur T2 (0,7 %). La probabilité sans traitement à 12, 18, 24 et 36 mois était respectivement de 59,7 %, 54,5 %, 46,3 % et 40,4 %. 95 patients (37,8 %) sont restés sous SA pendant une durée supérieure à 18 mois [139].
Trois essais de phase II ont évalué l’efficacité de la chimio-ablation par mitomycine C (MMC) lors des récidives de TVNIM [141, 142, 143].
Bien que ces résultats soient intéressants chez des patients sélectionnés, la chimio-ablation ne doit être proposée que dans le cadre d’essais cliniques [144].
Dans l’étude DaBlaCa 13, où les patients recevaient 40 mg/40 mL de MMC intravésical trois fois par semaine pendant 2 semaines sans biopsie préalable à la RTUV standard, la RFS à 12 mois était de 36 % dans le groupe chimio-ablation contre 43 % dans le groupe TURB, sans différence statistiquement significative. Bien que des résultats à long terme soient encore nécessaires, la chimio-résection intensive pourrait être envisagée comme une option thérapeutique dans des cas sélectionnés [145].
Un essai randomisé de phase 3 de non-infériorité ayant randomisé les patients entre RTUV sous anesthésie générale et fulguration laser sous anesthésie locale (les deux procédures étant réalisées avec utilisation de PDD) a été publié. L’utilisation de la fulguration était non inférieure à la RTUV sur le taux de récidive à 4 mois entre les deux groupes. Bien que les résultats semblent encourageants, le manque d’évaluation à long terme et le suivi court ne permettent de proposer la fulguration que comme une alternative chirurgicale pour le traitement des récidives papillaires des TVNIM de bas grade (niveau de preuve 3) [71, 72, 146, 147].
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Récidive après un traitement par BCG
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La prise en charge d’une récidive d’une TVNIM classée à haut risque traitée par BCG thérapie doit être faite en fonction du délai de la récidive par rapport à la dernière instillation de BCG et du stade/grade histologique de la tumeur récidivante [148].
Pour définir un patient non répondeur au BCG, 3 conditions doivent être réunies :
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le patient doit avoir reçu un traitement optimal par BCG ;
Un schéma d’administration de BCG est défini comme optimal lorsque le patient a reçu : au moins 5/6 instillations pendant le traitement d’induction et au moins 2/3 instillations durant le 1er cycle d’entretien (un 2e cycle d’induction étant possible).
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avoir une récidive sous la forme d’une maladie de haut grade ;
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dans le délai de 6 mois en cas de récidive papillaire ou de 12 mois pour les récidives planes ( Figure 1).
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Il faut également garder en mémoire le cas particulier du T1 de haut grade persistent après l’induction de BCG qui correspond aussi à une TVNIM non répondeuse au BCG.
Traitement des patients non répondeurs au BCG
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Le traitement conservateur n’est pas recommandé pour les patients non répondeurs au BCG. Après une récidive d’un T1 haut grade à 3 mois d’un traitement d’induction par BCG, il existe un risque de récidive de 62 % et le risque de progression de 17 % à 12 mois [ 149]. Dans ces situations, la cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu permet une survie à 5 ans comprise entre 80 et 90 %. Lorsque la chirurgie est indiquée, elle doit être réalisée dans les trois mois suivant le diagnostic de la récidive ( niveau de preuve 2).
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Les traitements conservateurs par instillations endovésicales ou thermochimiothérapie endovésicale sont considérés comme des alternatives possibles en cas de refus ou d’inéligibilité à la chirurgie radicale mais avec des résultats oncologiques inférieurs.
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Par ailleurs, devant ce type de récidive, un essai clinique de thérapie innovante (immunothérapie, thérapie génique, chimiothérapie endovésicale) doit pouvoir être proposé au patient [ 121, 122, 123, 124].
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Traitement des récidives après BCG qui ne sont pas des patients non répondeurs au BCG c’est-à-dire :
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une récidive de bas grade ;
une tumeur Ta de haut grade récidivante après l’induction seule de BCG.
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dans ces 2 cas, proposition de la poursuite ou d’un nouveau schéma de traitement par instillation endovésicale de BCG ou chimiothérapie) (niveau de preuve 3) [ 148].
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récidive tardive>12 mois sous la forme d’une TVNIM de haut grade correspond à la prise en charge des TVNIM de haut risque incidente :
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les instillations endovésicales de BCG peuvent être proposées à condition que la RTUV de second look ne retrouve pas de tumeur ou uniquement des lésions de bas grade (niveau de preuve 3).
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la cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu peut aussi être proposée au-delà de la première récidive de haut grade.
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Recommandation no 10 : prise en charge des récidives de TVNIM après BCG (Figure 4, Figure 5).
Figure 4.
Définition du patient non répondeur au BCG et du patient exposé au BCG.
Figure 5.
Comment traiter une TVNIM qui ne répond pas au BCG en 2024 ?
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Cas particulier du CIS isolé
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Le traitement endoscopique du CIS doit être complété par des instillations endovésicales de BCG. Dans le suivi si la cytologie est positive ou la lésion visible en fibroscopie il faut faire des biopsies.
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| Traitement du CIS isolé récidivant |
Si des lésions de CIS persistent après le cycle de BCG d’induction (6 instillations), il est recommandé de faire un 2e cycle d’induction de BCG (6 nouvelles instillations) ou de poursuivre le traitement d’entretien (3 nouvelles instillations) puis une nouvelle réévaluation endoscopique à 3 mois avec des biopsies sensibilisées par luminofluorescence [75, 144, 150].
De plus, il est recommandé d’éliminer une lésion de l’urètre ou du haut appareil urinaire à l’origine de la récidive (niveau de preuve 4) [151].
En cas de persistance de CIS sur les biopsies vésicales réalisées après deux cycles d’induction ou induction+un cycle d’entretien, le patient est défini comme non répondeurs au BCG) [152]. Le traitement de référence pour ces patients est alors la cystectomie totale avec curage ganglionnaire étendu. Celle-ci doit être réalisée sans délai (3 mois) après la dernière résection. En cas de refus ou d’inéligibilité à la cystectomie, l’inclusion dans un essai clinique doit toujours être proposée ou en alternative un nouveau cycle d’induction de BCG avec une information sur l’infériorité des résultats oncologiques.
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Nouvelles thérapies pour les hauts risques
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| Immunothérapie systémique |
Le pembrolizumab à la dose de 200mg en intraveineuse toutes les 3 semaines pendant 24 mois a été évalué dans une étude de phase II chez 101 patients refusant ou étant inéligibles à la cystectomie avec un taux de réponse complète de 40 % à 3 mois, la réponse était maintenue dans 48 % des cas à 12 mois [153]. Récemment, la Keynote-057 a prouvé que le pembrolizumab en monothérapie a une activité antitumorale et une toxicité gérable chez les patients atteints d’un cancer de la vessie Ta ou T1 à haut risque sans carcinome in situ et pourrait potentiellement être une option de traitement appropriée pour les patients qui refusent ou ne sont pas éligibles à une cystectomie radicale [154].
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| Thérapie génique endovésicale |
Dans la même population de patients (n =151) le nadofaragene firadenovec, thérapies géniques induisant une production d’interféron gamma, a été évalué par essai multicentrique de phase III. Une dose endovésicale a été associée à des taux de réponse complète de 53,4 % et de 24,3 %, à 3 et 12 mois respectivement [156, 155].
Ces traitements n’ont pas encore obtenu l’autorisation de mise sur le marché européenne ni le remboursement par le ministère de la Santé en France, leur utilisation reste donc limitée pour l’instant aux études cliniques.
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Déclaration de liens d’intérêts
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M Rouprêt -Advisory board : roche BMS Ipsen MSD Novartis Bayer Astellas pfizer Janssen Provepharm intuitive Medtronics Photocure Curium. G MarcqAdvisory board: BMS, MSD, Janssen, Astellas, Merck, Bouchara Recordati, Ipsen, Photocure. M Roumiguié - Advisory board: BMS Ipsen MSD, Bayer, Astellas, pfizer, Janssen, Photocure, Curium, EDAP, Bouchara Recordati, UroDiag, VitaDx. F Audenet - Advisory board: Astellas, BMS, Ipsen, Oncodiag, Pfizer, VitaDx. C Thibault - Advisory board: AAA, Accord, Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, IPSEN, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Seagen. Y Neuzillet - Advisory board: Astellas, AstraZeneca, Bayer, Bouchara-Recordati, BMS, IPSEN, Janssen, Ferring, Eisai, MSD, Merck, Pfizer. B Pradère - Advisory Board : Johnson & Johnson, BMS, Photocure, MSD, KranusHealth, Merck, Pfizer, Ipsen Pharma, Astellas, Ferring, MSD. T Seisen - Advisory Board: ADACAP, Astellas, Bayer, BMS , Ipsen, Janssen-Cilag, VitaDx. E Xylina - sAdvisory Board : Ipsen Pharma, Janssen Oncology, Ferring, BMS, MSD, Astellas, Pfizer.Roche, Astrazeneca, Boston Scientific, VitaDx, Fidia. Yves ALLORY - Advisory Board : Astellas, AstraZeneca, BMS, Ferring, Ipsen, Janssen-Cilag, MSD, Sanofi, vitaDx. Priscilla LEON - Advisory Board: AstraZeneca, Bouchara-Recordati, Ipsen, Janssen-Cilag, Merck-Pfizer, Mylan, Pierre Fabre, Sanofi. Alexandra MASSON-LECOMTE - Advisory Board: Janssen-Cilag, Photocure, Pfize, MSD, BMS, IPSEND. Anne Sophie Bajeot - Advisory Board: Merck, Astellas, Accord, Bayer. Doriane Prost déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de French Journal of Urology avec le DOI ci-dessous.
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Tableau I - Classification TNM 2017 des tumeurs de la vessie.
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| Stade T |
Dénomination et description |
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TVNIM |
| pTa |
Tumeur papillaire de grade variable sans infiltration de la lamina propria |
| pTis |
Tumeur plane de haut grade sans infiltration – carcinome in situ |
| pT1 |
Tumeur papillaire de grade variable avec infiltration de la lamina propria mais sans infiltration du muscle |
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TVIM |
| pT2 |
Tumeur envahissant la musculeuse
pT2a : tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitié interne)
pT2b : tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe) |
| pT3 |
Tumeur envahissant le tissu péri-vésical
pT3a : atteinte microscopique
pT3b : atteinte macroscopique (masse extra-vésicale) |
| pT4 |
Tumeur envahissant l’une ou l’autre des structures suivantes : prostate, vésicules séminales, utérus, vagin, paroi pelvienne ou paroi abdominale
T4a : prostate, vésicules séminales, vagin ou utérus
T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale |
Légende :
N : ganglions lymphatiques régionaux : Nx : renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ; N0 : pas d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux ; N1 : atteinte d’un seul ganglion lymphatique pelvien (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré-sacré) ; N2 : atteinte de multiples ganglions lymphatiques pelviens (hypogastrique, obturateur, iliaque externe ou pré-sacré) ; N3 : atteinte d’un (ou plusieurs) ganglion(s) lymphatique(s) iliaque(s) primitif(s). M : métastases à distance : M0 : absence de métastase à distance ; M1 : métastase(s) à distance ; M1a : métastase(s) ganglionnaire(s) non régionale(s) ; M1b : métastase(s) à distance non ganglionnaire(s). * yp : y : stade réévalué après un traitement néo-adjuvant (chimiothérapie ou radiothérapie).
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Tableau II - Compte rendu type de fibroscopie proposé par le CCAFU.
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| L’urètre est d’aspect normal/anormal/inflammatoire |
| La prostate est sans particularité/hypertrophique/obstructive |
| Exploration vésicale et repérage des méats urétéraux |
| Aspect du détrusor : trabéculé/présence de diverticules vésicaux/sain |
| Méats libres/envahis… |
| L’examen de la vessie retrouve |
| Nombre de tumeurs et taille |
| Aspect : papillaire/plan/nodulaire… |
| Localisation |
| Schéma±photo attaché(s) au CR |
Tableau III - Stratification et primo traitement des TVNIM incidentes.
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| Risque |
Critères |
Traitement |
| Faible |
Tumeur urothéliale pTa de bas grade, de moins de 3cm, unifocale, sans antécédent de tumeur de vessie, incluant les tumeurs à faible potentiel de malignité |
IPOP |
| Intermédiaire |
Tumeur urothéliale pTa de bas grade qui ne présentent aucun des critères de haut ou très haut risque |
Instillations endovésicales : mitomycine C ou épirubicine ou ; BCG-thérapie avec entretien de 12 mois |
| Haut risque |
Tumeur urothéliale présentant au moins un des critères suivants : pT1 ; haut grade (G3) ; présence de CIS |
Instillations endovésicales : BCG-thérapie avec entretien de 3 ans |
| Très haut risque |
pT1 haut grade + CIS a
pT1 haut grade multifocal a
pT1 haut grade > 3 cm a
pT1 haut grade + envahissement lympho-vasculaire a
pT1 haut grade de l’urètre prostatique
pT1 de formes anatomopathologiques agressives |
Instillations endovésicales BCG-thérapie avec entretien de 3 ans
Cystectomie précoce avec curage ganglionnaire étendu |
[a] Ces tumeurs peuvent être reclassées à haut risque si la dernière re-résection est<pT1 et que le muscle est vu. La cystectomie est alors optionnelle.
Tableau IV - Modalités de suivi des TVNIM.
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Cystoscopie |
Durée totale du suivi |
Cytologie |
Uro-TDM |
| Risque faible |
3e et 12e mois
Puis 1×/an pendant 5 ans |
5 ans |
Non |
Non systématiquea |
| Risque intermédiaire |
3e et 6e mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Puis 1×/an |
Au moins 10 ans |
Oui |
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| Risque élevé et très élevé |
3e et 6e mois puis tous les 3 mois pendant 2 ans
Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans
puis 1×/an |
A vie |
Oui |
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Légende :
**Le suivi par cystoscopie doit être maintenu tant qu’une intoxication tabagique persiste quel que soit le niveau de risque de la tumeur.
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[a] La réalisation d’un scanner annuel pour les tumeurs à haut risque est recommandée.
Tableau V - Effets secondaires liés aux instillations de BCG.
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| Mineurs |
Locaux (cystite)
Hyperactivité vésicale
Hématurie
Incontinence urinaire
Douleurs sus-pubiennes
Brûlures mictionnelles
Fuite en fin de miction
Dysurie
Signes régionaux
Douleur rénale isolée
Douleur péri-anale
Constipation
Douleurs sus pubienne
Généraux (syndrome grippal)
Asthénie
Myalgie
Fièvre<38°5<48h |
| Majeurs |
Détresse respiratoire ou circulatoire (CIVD)
Septicémie ou infection d’organe (prostatite, miliaire pulmonaire, épididymite, orchite, abcès rénal, sténose urétrale, foie, articulation)
Insuffisance hépatique (hépatite)
Réaction allergique (rash cutané, arthralgies, uvéite iridocyclite)
Infection vasculaire
Infection de prothèse |
Tableau VI - Classification et propositions de prise en charge des effets secondaires mineurs.
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| Symptômes |
Traitement |
Ajustement du BCG |
Cystite<48h
(Classe IB locaux) |
Traitement symptomatique
(phloroglucinol, anticholinergiques, AINS) |
Poursuite du BCG |
Cystite>48h et<7 jours
(Classe IIB locaux) |
Traitement symptomatique
(phloroglucinol, AINS) |
Poursuite du BCG
Mesures préventives |
Cystite>7 jours
(Classe IIIB locaux) |
Traitement symptomatique
(phloroglucinol, anticholinergiques, AINS)
±corticothérapie |
Suspension du BCG
±arrêt définitif du BCG |
| Prostatite granulomatose symptomatique avec fièvre |
Traitement anti-BCG
(isoniazide+rifampicine+éthambutol)
±corticothérapie |
Arrêt définitif du BCG |
| Orchiépididymite à germes urinaires |
ATB probabiliste (ceftriaxone) |
Suspension du BCG |
Orchiépididymite à BCG
(Classe IIIB régionaux) |
Traitement anti-BCG
(isoniazide+rifampicine+éthambutol)
±corticothérapie |
Arrêt définitif du BCG |
Recommandation no 1 - Gestion des facteurs de risque du Cancer de la vessie.
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Recommandation no 2 - Conduite à tenir adaptée aux résultats de la cytologie urinaire.
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Recommandation no 3 - Recommandations pour la lecture anatomopathologique des tumeurs vésicales.
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Recommandation no 4 - Bilan diagnostique d’une tumeur vésicale.
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Recommandation no 5 - Recommandations pour la réalisation de la résection transurétrale de Vessie.
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Recommandation no 6 - Traitement des TVNIM.
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Recommandation no 7 - Recommandations pour les Instillations endovésicales de chimiothérapie et de BCG.
|
Recommandation no 8 - Suivi des TVNIM.
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Recommandation no 9 - Recommandations du CCAFU pour la réalisation de la surveillance active dans les TVNIM de faible risque.
|
Recommandation no 10 - Prise en charge des récidives de TVNIM après BCG.
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