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Recommandations françaises du comité de cancérologie de l’AFU - Actualisation 2024-2026 : cancer du pénis
French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2024–2026: Penile cancer
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Les tumeurs malignes du pénis sont rares, et concernent environ 500 patients par an en France (taux d’incidence standardisé de 0,6/100 000 habitants [95 %CI : 0,5–0,7]), majoritairement âgés de plus de 60 ans. Cette incidence est stable en France depuis 1989 [1, 2].
Au total 95 % des cancers du pénis infiltrants sont des carcinomes épidermoïdes (CE), dont un tiers en rapport avec une infection à Human Papillomavirus (HPV) [3].
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Facteurs de risque et prévention
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Le facteur de risque principal de cancer du pénis est l’infection à HPV à risque oncogène, dont les génotypes HPV 16 et 18 sont les plus fréquents. À l’opposé, les HPV 6 et 11, provoquant des verrues génitales ou des condylomes, sont à bas risque cancérogène. Les autres facteurs de risques des tumeurs du pénis sont l’inflammation chronique (macération, diabète, surpoids, phimosis, lichen scléro-atrophique), le tabagisme, l’exposition aux UV, et le faible niveau socioéconomique (retard diagnostique, manque d’information) [4].
L’infection à HPV est un facteur évitable qui concerne 30 % des CE du pénis. Sa prévalence augmente avec l’âge précoce des premiers rapports sexuels, la multiplicité des partenaires, la non-vaccination. L’infection à HPV est également un facteur pronostique associé à une meilleure survie spécifique à 5 ans (93 % pour les cancers HPV+ vs 78 % pour les cancers HPV−) [5].
La posthectomie est un facteur protecteur, quand elle est pratiquée dans la petite enfance [6].
Les professionnel(le)s de santé ont un rôle prépondérant à jouer pour la prévention et le dépistage du cancer du pénis à travers :
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information sur la vaccination HPV, élargie depuis 2019 à tous les enfants de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans. La vaccination reste recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes [ 7]. Le CCAFU soutient une vaccination élargie à tous les hommes jeunes quelle que soit leur orientation sexuelle. Une couverture vaccinale > 80 % permettrait en effet de diminuer l’incidence des cancers du col de l’utérus, du canal anal, des voies oropharyngées, du vagin et de la vulve [ 7] ;
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accompagnement à l’arrêt du tabac-information sur la vaccination HPV, élargie depuis 2019 à tous les enfants de 11 à 14 ans révolus, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans. La vaccination reste recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes [ 7]. Le CCAFU soutient une vaccination élargie à tous les hommes jeunes quelle que soit leur orientation sexuelle. Une couverture vaccinale > 80 % permettrait en effet de diminuer l’incidence des cancers du col de l’utérus, du canal anal, des voies oropharyngées, du vagin et de la vulve [ 7] ;
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examen clinique et rappel des règles d’hygiène. En cas de phimosis, discuter l’indication d’une posthectomie, qui ne réduit pas le risque de cancer mais facilite la surveillance.
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La présentation clinique des tumeurs du pénis dépend de la différenciation et du grade histologique : lésion blanche dépolie, masse verruqueuse kératinisante, masse bourgeonnante, lésion ulcéronécrotique, lésion surinfectée, douloureuse ou non. Les principales localisations sont la muqueuse du gland (50 %), le prépuce (25 %) et le sillon balanopréputial.
Les diagnostics différentiels sont [8] :
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une infection : Herpès Simplex Virus, chancre syphilitique, Candida ;
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une tumeur bénigne : condylome, kératose, molluscum contagiosum ;
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une dermatose : psoriasis, lichen, balanite de Zoon.
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Des prélèvements microbiologiques peu invasifs peuvent être proposés, mais ne doivent pas retarder la biopsie qui permet le diagnostic de certitude.
L’examen clinique permet d’identifier la taille de la lésion, sa localisation, sa proximité avec le méat urétral, son infiltration en profondeur. Le degré d’infiltration des corps caverneux est évalué à l’examen clinique avec une efficacité qui a été rapportée comme supérieure à celle de l’IRM [9]. Des photos peuvent être ajoutées au dossier médical. La taille du pénis en traction, la présence de cicatrices ou de hernies inguinales, sont importantes à consigner pour la prise en charge chirurgicale.
L’interrogatoire doit évaluer les fonctions urinaire et sexuelle.
L’échographie est un examen facile d’accès et peu coûteux mais opérateur dépendant et en pratique rarement réalisé dans cette indication. Cependant entre des mains expertes, il est performant sur l’envahissement de l’urètre et sur l’atteinte des corps caverneux [10]. Les améliorations techniques des sondes haute fréquence et du doppler ultrasensible pourraient améliorer les performances de cet examen.
C’est devenu l’imagerie de référence pour le bilan local. L’injection intra caverneuse de prostaglandines permet d’obtenir une érection qui facilite sa lecture [11].
Elle est notamment utile en cas d’approche conservatrice (chirurgie, curiethérapie [12]).
En pratique, la pose d’une antenne pelvienne est classiquement réalisée sur le pénis si possible décalotté, en position anatomique (reposant sur la paroi abdominale antérieure sur la ligne médiane) après injection de prostaglandines [13]. L’absence de possibilité d’injection intra caverneuse ne doit toutefois pas faire récuser l’IRM, qui garde de bons résultats pour l’évaluation préopératoire [14, 15].
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Diagnostic anatomopathologique
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Les biopsies à l’aiguille, ou au pistolet peuvent s’avérer non contributives, en cas d’atteinte nécrotique et/ou surinfectée, et ne permettent pas toujours de déterminer la profondeur d’envahissement. Une biopsie au punch, en limite de lésion et peau saine, ou une biopsie-exérèse chirurgicale sous anesthésie locale, ont un meilleur rendement anatomopathologique. Des biopsies multisites permettent de dépister des lésions associées (PeIN, lichen) en périphérie de la lésion initiale. La biopsie est obligatoire en cas de traitement topique, laser ou curiethérapie. En préopératoire, elle peut conduire à l’indication d’un geste ganglionnaire associé. Le temps d’analyse de la biopsie ne doit pas faire retarder la planification chirurgicale en cas de forte suspicion diagnostique.
Les lésions précancéreuses, anciennement érythroplasie de Queyrat (localisée au gland), maladie de Bowen (corps du pénis), carcinome in situ ; sont désormais nommées lésions intra-épithéliales du pénis (PeIN) [16]. Lorsque de haut grade (anciennement PeIN3), leur prise en charge rejoint celle des Tis (cf. « Chapitre Stade Tis »). Le lichen scléro-atrophique n’est pas une lésion pré cancéreuse, mais sa présence induit une inflammation chronique, lit du CE.
Les PeIN liés à l’HPV, peu différenciées, peuvent évoluer en CE HPV+. Le marquage immunohistochimique p16 est positif [17]. Les sous-types sont le CE basaloïde, et le CE de Warty.
Les PeIN non liés à l’HPV, bien différenciées, sont quant à eux les précurseurs des CE HPV− de sous-types commun, verruqueux, papillaire et sarcomatoïde.
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| Compte rendu anatomopathologique |
Le compte rendu anatomopathologique doit préciser : le type histologique, le grade, le stade d’envahissement local, la présence ou non d’envahissement lymphovasculaire et périnerveux, le statut p16, et la marge chirurgicale [18].
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| Autres types histologiques |
D’autres lésions, plus marginales, peuvent concerner le pénis sous des formes précancéreuses (maladie de Paget extramammaire, forme d’adénocarcinome intra-épithélial) ou cancéreuses à lent potentiel évolutif comme le condylome acuminé géant ou tumeur de Buschke-Löwenstein. Leur prise en charge est l’exérèse chirurgicale exhaustive [19]. Les autres types histologiques de forme maligne sont le mélanome, le lymphome, les sarcomes, et les métastases péniennes de cancer prostatique, colorectal, ou urothélial ; ces derniers font l’objet d’une prise en charge spécifique non traitée dans ces recommandations.
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| 8e Édition (2016) AJCC-UICC de la Classification TNM (Tableau I) |
L’AJCC a proposé en 2017 une révision totale de sa méthodologie [20] avec une approche fondée sur la population vers une approche personnalisée, en ajoutant des facteurs non anatomiques dans plusieurs groupes de stades pronostiques. Certains paramètres permettraient de compléter la classification TNM 2016 selon l’OMS (Tableau I), comme suit :
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la présence d’une néoplasie intraépithéliale (PeIN) de haut grade (CIS ou pTis) caractérise les lésions précancéreuses. Cette dénomination PeIN s’applique aux dysplasies occupant la totalité du revêtement. Elle peut être indifférenciée (HPV induite) ou différenciée (éventuellement en association avec un lichen scléreux). Il faut donc rechercher le statut HPV ;
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le stade pTa correspond au seul carcinome verruqueux n’infiltrant pas le chorion. Toute lésion non verruqueuse n’infiltrant pas le chorion est donc classée pTis ;
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pour les stades pT1 (atteinte du chorion) les facteurs de mauvais pronostic selon l’AJCC [ 21] sont : engainements périnerveux, invasion lymphovasculaire, haut grade. la présence d’un de ces facteurs classe automatiquement une tumeur comme pT1b ;
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les stades T2 et T3 ont été redéfinis en 2016 [ 22]. L’atteinte urétrale, n’ayant aucun impact pronostique, ne joue plus de rôle dans la stadification et peut appartenir aux stades T2 ou T3 en fonction des autres structures anatomiques atteintes (corps spongieux ou caverneux) [ 23] ;
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enfin pour le statut ganglionnaire inguinal : pN1 correspond à un ou deux ganglions envahis sans rupture capsulaire du même côté. Le pN2 correspond à une atteinte bilatérale ou au moins trois ganglions envahis du même côté. Le stade pN3 correspond à une rupture capsulaire du ganglion métastatique, facteur pronostique péjoratif majeur. Toute atteinte ganglionnaire pelvienne est classée pN3.
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Le pronostic des tumeurs du pénis dépend du stade TNM, du grade histologique et de la présence ou non d’un contingent sarcomatoïde [24].
Les groupes à risque sont définis comme suit [18] :
les tumeurs à faible risque (≤pT1a et bien différencié G1) ;
les tumeurs de risque intermédiaire (pT1a G2) ;
les tumeurs à haut risque (≥pT1b, ou G3, ou contingent sarcomatoïde).
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Diagnostic ganglionnaire et métastatique
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L’évaluation ganglionnaire du cancer du pénis est fondamentale. Vingt-cinq pour cent des patients cN0 ayant une tumeur de risque intermédiaire ou plus auront une atteinte métastatique ganglionnaire non décelable cliniquement [25]. La négligence de ces atteintes métastatiques grève le pronostic avec une survie spécifique de 35 % à 3 ans lorsque le ganglion est traité tardivement versus 84 % en cas d’exérèse précoce [26] (Recommandation 1).
La palpation profonde des aires ganglionnaires inguinales permet de retrouver une ou plusieurs adénopathies mobiles uni- ou bilatérales (cN1-cN2) ou une lésion fixée (cN3) dont la prise en charge sera différente. L’extension lymphatique se fait classiquement du pénis vers les ganglions inguinaux sans saut d’étage ganglionnaire décrit, et avec des taux de cross-over pelvien inférieur à 1 % [27].
En cas de cN+, le nombre, la taille, la localisation et le caractère fixé ou non de la ou des adénopathie(s) doit être noté dans le dossier médical.
L’échographie du creux inguinal peut être proposée en cas de difficulté de palpation (obésité principalement) avec une sensibilité de 89 % si le petit axe du ganglion est > 8mm [28].
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| La tomodensitométrie (TDM) |
La TDM injectée permet de détecter des adénopathies pathologiques>10mm, et ne permet pas de diagnostiquer une atteinte micrométastatique. La TDM doit être étendue au thorax en cas de lésion inguinale fixée ou pelvienne (cN3) du fait du risque de métastase viscérale. Ses performances diagnostiques pour la détection d’adénopathies pelviennes sont faibles (sensibilité 38 %, spécificité 100 %) [29].
Tout comme la TDM, l’IRM pelvienne ne permet pas de mettre en évidence une lésion ganglionnaire micrométastatique, mais fait mieux que l’examen clinique pour la classification des patients cN+ [30].
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| La tomographie par émission de positrons (TEP) au 18F-FDG |
L’utilisation de la TEP-TDM au 18FDG est croissante. Sa sensibilité est faible pour l’extension locale (corps caverneux et urètre), mais meilleure pour l’extension ganglionnaire et à distance [31]. La dernière méta-analyse (479 patients) retrouvait une sensibilité de 87 % (95 % IC : 0,79–0,92) et une spécificité de 88 % (95 % IC : 0,79–0,93) [32]. Ces valeurs la rendent recommandée dans l’évaluation ganglionnaire des patients cN+ (évaluation initiale, efficacité d’une chimiothérapie, suivi) [33].
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| Le bilan d’extension pelvien et à distance |
La TEP 18FDG est recommandée chez le patient cN+ et tend à remplacer la TDM dans l’évaluation ganglionnaire et à distance.
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Diagnostic anatomopathologique
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La cytoponction d’une lésion ganglionnaire n’a de valeur que positive. Elle ne doit pas retarder la prise en charge ganglionnaire [34]. Elle permet l’optimisation de la planification chirurgicale (curage inguinal radical [CIR] d’emblée si positive ; analyse peropératoire si négative) et l’inclusion dans les études cliniques des patients N+.
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| La technique du ganglion sentinelle inguinal |
L’indication d’exploration chirurgicale inguinale dépend des facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire (cf. plus bas, chapitre « Indications thérapeutiques »). La technique du « ganglion sentinelle (GS) » est recommandée chez les patients à risque intermédiaire et haut. Elle consiste en une injection intradermique de technétium (en péri lésionnel, ou autour de la cicatrice si une chirurgie a déjà été réalisée) couplée à une lymphoscintigraphie. L’ajout de vert d’indocyanine ou de bleu patenté permettrait d’augmenter la sensibilité de la technique [35] qui, quel que soit le traceur, varie entre 84 et 96 % [35, 36, 37].
Cette procédure doit être pratiquée si possible en même temps que l’exérèse tumorale pénienne en cas de chirurgie et pendant la circoncision préalable au traitement en cas de curiethérapie. La procédure peut être différée si son indication n’est pas retenue avant l’analyse histologique définitive [38]. Elle peut être pratiquée après une cytoponction ganglionnaire négative [36].
L’exploration inguinale chirurgicale doit être impérativement bilatérale. Si le GS ne fixe que d’un côté il est prélevé et, pour l’exploration controlatérale, une deuxième procédure peut être raisonnablement tentée avec adjonction de vert d’indocyanine ou de bleu patenté [39]. Chez un patient cN1 unilatéral, la technique du GS peut être utilisée du côté cN0 plutôt qu’un curage inguinal sans diminuer la détection de ganglions atteints [40].
Aucun marqueur sérique n’est recommandé. Le Squamous Cell Carcinoma antigen (SCCa) est retrouvé dans 25 % des cancers épidermoïdes mais sa négativité n’exclut pas une atteinte micrométastatique [41].
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Traitement de la tumeur pénienne
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Les options thérapeutiques sont [42] :
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crèmes cytotoxiques : Imiquimod 5 % (immunothérapie) : 5 applications par semaine jusqu’à 6 semaines ou 5FU (chimiothérapie) : 2 applications par jour pendant 2 à 6 semaines ;
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laser : Nd-Yag et CO2 sont les plus couramment utilisés ;
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photothérapie dynamique après application d’un topique photosensibilisant pendant 3 h (aminolévulinate de méthyle, commercialisé sous le nom METVIXIA® 168 mg/g, crème) suivi d’une séance d’illumination de 8 à 20′ (2 séances d’emblée répétables à 3 mois) [ 43]. Il s’agit d’une option de deuxième intention, chez des sujets immunocompétents [ 44].
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La technique chirurgicale n’est pas standardisée mais fonction de la taille, de la localisation et du grade de la tumeur. Une chirurgie conservatrice doit être privilégiée, et doit systématiquement comporter une circoncision. Des techniques de reconstruction par greffe ou lambeaux cutanés doivent parfois être associées [45].
Un examen anatomopathologique extemporané des marges chirurgicales est recommandé en cas de doute ou de lésion volumineuse.
Une marge négative est un impératif absolu imposant la reprise chirurgicale en cas de marge positive (risque de récidive multiplié par 3) [46]. La marge de sécurité visée dans les lésions infiltrantes est sujette à débat mais doit être>1mm. En cas de tumeur à haut risque, la marge de sécurité doit être plus importante (> 5 à 8mm) et des gestes moins conservateurs envisagés.
En cas d’amputation partielle la longueur du pénis restante doit être d’au moins 3cm pour permettre des mictions dans de bonnes conditions. Une urétrostomie périnéale sera proposée en cas de moignon court et est impérative en cas d’amputation totale. L’émasculation et la désinsertion complète des corps caverneux doivent rester des gestes de nécessité carcinologique.
Une circoncision préalable est systématique avant toute curiethérapie ou radiothérapie.
La curiethérapie interstitielle est la technique de choix, en débit pulsé ou haut débit de dose. La dose délivrée est idéalement>60 Grays pour le contrôle local avec une tendance au haut débit de dose [47, 48].
La radiothérapie externe est peu utilisée en France. Son intérêt n’est pas non plus certain au niveau local en cas de traitement palliatif.
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Indications thérapeutiques en fonction du stade ( Tableau II)
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La circoncision est conseillée dans le Tis et est obligatoire pour tous les autres stades.
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Un traitement topique (crème cytotoxique, laser ou photothérapie dynamique) est possible sauf en cas d’atteinte du méat (jusqu’à 58 % de récidive [ 38]) ou de récidive après un premier traitement local. Un contrôle biopsique est obligatoire dans les 2 ans.
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Un traitement chirurgical conservateur est recommandé. La technique de resurfaçage du gland avec greffe cutanée donne aujourd’hui les meilleurs résultats en termes de récidive [ 38].
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Un traitement par laser (Nd-Yag ou CO2).
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Un traitement chirurgical conservateur par biopsie-exérèse.
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Un resurfaçage du gland, voire une glandulectomie avec couverture par greffe cutanée.
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Une curiethérapie pour des tumeurs de moins de 4 cm [ 3].
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Un traitement conservateur par biopsie-exérèse en l’absence d’envahissement urétral. Une greffe cutanée peut être proposée si nécessaire.
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Une glandulectomie est possible [ 3] et souhaitable lorsque la tumeur occupe plus de la moitié du gland.
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Une curiethérapie peut être proposée pour les tumeurs de moins de 4 cm du gland ou du sillon balanopréputial situées à distance de l’urètre et de son méat [ 46].
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Un geste non conservateur à type d’amputation partielle peut se discuter en fonction de la situation de la tumeur (atteinte proximale du gland) et de la marge nécessaire.
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Une amputation partielle est indiquée en cas d’atteinte distale, si la longueur de pénis restant est suffisante (3cm).
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Une amputation totale avec urétrostomie périnéale est recommandée dans les cas d’atteinte proximale du corps du pénis,
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Une amputation pénienne totale avec urétrostomie périnéale est recommandée si la tumeur est extirpable, éventuellement associée à une chimiothérapie néo-adjuvante. À ce stade, les taux de guérisons sont faibles (< 30 %) et la morbidité élevée [ 49].
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Traitement des aires ganglionnaires inguinales et pelviennes
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La prise en charge thérapeutique ganglionnaire est un facteur de survie majeur. En cas d’atteinte (micro)-métastatique, un CIR ipsilatéral doit être réalisé. En cas d’atteinte ganglionnaire multiple ou fixée, une chimiothérapie néoadjuvante peut être proposée.
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| Curage inguinal radical (CIR) |
Le CIR est un geste curatif, mais il a une morbidité non négligeable. Il consiste en l’ablation des 5 cadrans inguinaux selon Daseler (Figure 1). Les limites sont définies par le cordon spermatique en haut et en dedans, l’épine iliaque antérosupérieure en haut et latéralement, le muscle sartorius en bas et latéralement, le muscle long adducteur en bas et médialement. La veine saphène doit être préservée si possible, car elle limiterait le retentissement œdémateux de ce curage. La lymphostase doit être réalisée par ligature au fil plutôt que par clip [50]. La coagulation quelle que soit l’énergie est inefficace et non recommandée. La morbidité élevée [51] de ce curage (53 % de complications postopératoires, 39 % de complications lymphatiques [52]) peut aussi être diminuée par une fermeture capitonnée pour refermer les décollements et la perte de substance sous-cutanée, par un pansement compressif, voire un pansement aspiratif [53].
Figure 1.
Topographie des territoires de drainage lymphatique inguinal selon Daseler. 1 : territoire supéro-interne ; 2 : territoire supéro-externe ; 3 : territoire péri saphène ; 4 : territoire inféro-internes ; 5 : territoire inféro-externes. La zone en pointillée correspond aux limites du curage inguinal radical. IL AC : arcade crurale. SC : cordon spermatique. SM : muscle sartorius. ALM : muscle long adducteur (dessins du Dr Paul Chiron).
En cas d’atteinte≥3 ganglions unilatéraux (stade pN2), de rupture capsulaire inguinale ou d’adénopathie pelvienne suspecte à l’imagerie (stade pN3), un curage pelvien iliaque interne, externe et primitif ipsilatéral doit être réalisé, si possible dans le même temps chirurgical [54, 55].
Les données sur la radiothérapie en traitement des aires inguinales sont rares et concernent essentiellement une modalité adjuvante chez les patients cN3. Un traitement par radiothérapie seule ne peut ainsi être recommandé en dehors de situation palliative ou chez un patient inopérable.
Un bénéfice en survie serait possible en traitement adjuvant des patients pN3 [56, 57], la radiothérapie peut ainsi être discutée dans ce cadre d’une prise en charge multimodale.
Elle doit comporter une association de trois molécules comprenant au moins un sel de platine et un taxane. La troisième molécule est le 5-fluorouracile (protocole TPF) assez mal toléré, ou l’ifosfamide (protocole TIP) [58] dont l’intérêt et le positionnement sont étudiés dans le GETUG 25-MEGACEP, étude qui devrait se terminer prochainement en septembre 2024.
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| Chimiothérapie en phase localement avancée |
En cas de lésion ganglionnaire massive, pelvienne ou fixée (cN2-3), la chirurgie n’est pas recommandée d’emblée [46] et seuls les patients répondeurs à une chimiothérapie seront proposables à un CIR. Elle permettrait d’obtenir 30 % de survie spécifique à 5 ans chez ces patients de mauvais pronostic [59].
La chimiothérapie adjuvante est recommandée en cas d’atteinte ganglionnaire pN2 ou pN3, patients pour lesquels elle améliorerait la survie globale [60] et la survie spécifique de 54 % après 42 mois de suivi [46].
Elle n’est pas recommandée en cas de stade pN1.
L’immunothérapie semble prometteuse car les tumeurs du pénis expriment PD-L1 dans 48 % à 60 % des cas, avec un pronostic vital plus péjoratif. Malgré des résultats prometteurs, les niveaux de preuve sont insuffisants pour la retenir dans le cancer du pénis. Les progrès actuels dans la compréhension du microenvironnement tumoral et de la charge mutationnelle tumorale pourraient aider à sélectionner les patients ayant une plus grande chance de répondre et de bénéficier de ces traitements [61].
Une étude rétrospective multicentrique a évalué l’efficacité de l’immunothérapie en seconde ligne de traitement chez 92 patients métastatiques d’une tumeur du pénis. La médiane de survie globale et de la survie sans progression était de 9,2 mois (IC95 % : 7,7–12,8) et 3,2 mois (IC95 % : 2,5–4,2). Le taux de réponse était de 13 % dans la population globale et de 35 % dans la population avec une atteinte uniquement ganglionnaire. Il n’y avait aucune différence significative de survie en fonction du statut HPV [62].
Dans l’essai clinique de phase 2 mené par le programme prospectif français AcSé, 43 patients atteints d’un CE du pénis récidivant ou réfractaire qui ont reçu du nivolumab en deuxième intention ou plus ont été inclus. Dans cette étude, le taux de réponse objective était de 14 %, le taux de survie globale à 12 mois de 34,5 % et la survie globale médiane de 8,5 mois [63].
Quelques études de phases II ont évalué l’immunothérapie dans les tumeurs du pénis métastatiques soit en combo (essais ipilimumab–nivolumab : NCT03333616, NCT02834013), soit en monothérapie comme avec le pembrolizumab (NCT02837042), l’avelumab (NCT03391479), l’atezolizumab (NCT03686332) et le nivolumab en traitement de 2e ligne (programme AcSé en France NCT03012581 [19]).
Un autre essai en France a évalué l’intérêt de l’immunothérapie par avélumab en maintenance après l’obtention d’une réponse après la chimiothérapie (étude PULSE NCT03774901 [19]). L’analyse des 9 premiers patients a mis en évidence une survie globale à 1 an de 88,9 % [70,6 ; 100] après un suivi médian de 5,8 [2,2–17] mois. La durée médiane de traitement de l’avelumab était de 3,7 mois avec une majorité (83 %) d’arrêts liés à la progression de la maladie [64].
L’association du nivolumab au cabozantinib (NCT03866382) a été évaluée chez 29 patients avec un cancer du pénis métastatique déjà traité par une immunothérapie et la plupart (86,7 %) par chimiothérapie. Après un suivi médian de 22,2 mois, le taux de réponse objective était de 16,0 %, la survie sans progression médiane était de 3,6 mois (IC95 % : 2,1–5,5) et la survie globale médiane était de 10,4 mois (IC95 % : 5,8–19,5) [65].
D’autres voies sont en cours d’exploration pour les tumeurs liées à l’HPV par des études de vaccinations très nombreuses comme l’utilisation des vaccins à ARNm, des récepteurs des lymphocytes T (TCR-T cells) ou des associations comme atézolizumab et bévacizumab (NCT03074513).
L’étude HERCULES/LACOG 0218 rapportée lors de l’ASCO 2024 a évalué le taux de réponse objective chez 37 malades, métastatiques ou localement avancés, traités par une chimiothérapie par 5 FU-cisplatine en association au pembrolizumab toutes les 3 semaines Le taux de réponse objective était de 39,4 % (IC95 % : 22,9–57,9) après une médiane de suivi de 24,0 mois, la médiane de survie sans progression était de 5,4 mois (IC95 % : 2,7–7,2) et la médiane de survie globale de 9,6 mois (IC95 % : 6,4–13,2). Le taux de réponse objective variait en fonction de l’expression de PDL-1, du statut TMB et du statu HPV [66].
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En présence d’une lésion de verge suspectée ou prouvée de stade≥pT1b et/ou de grade intermédiaire ou haut, une évaluation ganglionnaire bilatérale devra être réalisée par la technique du GS [19, 46].
Figure 2.
Algorithme décisionnel cN0.
Ces procédures doivent être réalisées simultanément à la chirurgie pénienne dans la mesure du possible [19]. Cependant, en cas d’indication secondaire (tumeur initialement suspectée de risque faible et dont l’analyse anatomopathologique définitive modifie le groupe à risque du patient, sous stadification initiale de la maladie<pT1b) une procédure de GS métachrone [38] peut tout de même être proposée.
En cas de GS négatif, une surveillance est recommandée [67]. En cas de GS positif, un CIR est recommandé du côté concerné (l’analyse négative du GS controlatéral est suffisante) [19].
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| Stade cN1/cN2 (adénopathie mobile, unique ou multiple) (Figure 3) |
En présence d’(une) adénopathie(s) clinique(s) palpable(s) non fixée(s), la preuve histologique est apportée soit par une cytoponction (option conseillée), soit par une biopsie-exérèse ganglionnaire avec analyse extemporanée [19].
Figure 3.
Algorithme décisionnel cN+. CIR : curage inguinal radical ; GS : ganglion sentinelle.
Même en cas de lésion pénienne primitive à l’évidence surinfectée, une antibiothérapie probabiliste ne doit pas retarder l’exploration inguinale chirurgicale d’un patient cN+ [34].
En l’absence de ganglion controlatéral palpable une exploration invasive doit être réalisée selon la technique du GS [38]. Dès lors que 3 ganglions sont touchés dans la même aire inguinale, un curage pelvien ipsilatéral est recommandé.
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En présence d’adénopathie cN3 inguinale cliniquement fixée, la preuve histologique pourra être apportée par prélèvement de la tumeur primitive ou cytoponction ganglionnaire. Une chimiothérapie néoadjuvante est recommandée en première intention [46, 59]. Un CIR associé à un curage pelvien ipsilatéral ne sera réalisé que chez les patients répondeurs. Chez les patients non répondeurs, (stabilisation ou progression), seule une prise en charge palliative est licite : chimiothérapie de rattrapage ou radiothérapie et soins de support (dont chirurgie) [19, 46].
En présence d’adénopathie cN3 pelvienne (fixation au TEP-Scanner) mais avec adénopathie inguinale non fixée, un CIR sera réalisé. Une chimiothérapie adjuvante et un curage pelvien seront réalisés en cas de lésion définitive pN2 ou pN3.
Chez les patients localement avancés non opérables une chimiothérapie doit être considérée et en cas de stabilité ou réponse de la maladie, l’inclusion dans le protocole PULSE [19] doit être considérée.
|
| Stades postopératoires : pN1-3 |
En présence d’une lésion pN1, aucun traitement adjuvant n’est recommandé.
En cas d’atteinte pN2 et pN3, une chimiothérapie adjuvante est recommandée, car elle permet d’augmenter la survie spécifique [60]. En cas d’atteinte pN3, une radiothérapie adjuvante peut se discuter au cas par cas en RCP.
Un curage pelvien ipsilatéral est recommandé [68] quand :
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•
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Au moins 3 ganglions inguinaux d’un même côté sont atteints (stade pN2)
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ou
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•
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Une effraction capsulaire ganglionnaire inguinale est mise en évidence (stade pN3).
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Traitement des stades métastatiques
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Chimiothérapie palliative
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En phase métastatique, les mêmes protocoles ont été évalués en phase II que ceux utilisés en situation périopératoire avec le BMP [69], PF [70] ou le TPF [71]. Les taux de réponses varient de 15 à 30 % avec des survies sans progression modestes de quelques mois. Les toxicités semblent importantes pour le protocole BMP. Les propositions en 1re ligne penchent pour le TPF [72] ou le TIP (par extrapolation de son intérêt en néoadjuvant). Aucun traitement n’a été défini en 2e ligne, les monothérapies par cisplatine et paclitaxel [73] ont une activité modeste. Il faut privilégier pour ces malades les inclusions dans les essais thérapeutiques.
Aucun produit de chimiothérapie n’a l’Autorisation de Mise sur le Marché pour son utilisation dans le cancer du pénis.
L’immunothérapie ne peut être utilisée en dehors d’un essai thérapeutique.
Le taux de récidive locale après une chirurgie conservatrice est de 15 % à 30 % [74] quel que soit le traitement réalisé. Elle survient surtout dans les 2 premières années et est corrélée aux marges chirurgicales positives. En cas de geste conservateur initial, une reprise par un geste conservateur doit être préférée, s’il est possible [19, 75, 76]. En cas d’atteinte profonde, une amputation partielle ou totale est recommandée.
En cas de récidive inguinale, on appliquera les modalités de prise en charge ganglionnaire initiale si un CIR ipsilatéral n’a pas été réalisé. Dans le cas contraire, il n’y a pas de consensus validé mais une chimiothérapie et une radiothérapie de rattrapage doivent être discutées, car le drainage lymphatique postopératoire est modifié. Le taux de survie spécifique après récidive ganglionnaire post-GS ou curage modifié est de 16 % à 5 ans [77].
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Résultats carcinologiques
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| Selon le stade local et le traitement |
Une synthèse des résultats carcinologiques disponibles selon le stade local et le traitement est proposée dans le Tableau III.
Les principaux facteurs prédictifs de récidive retrouvés après glandulectomie sont : des engrainements périnerveux, la présence de CIS sur la pièce, une marge positive et une tumeur de haut grade ; lorsque les 4 sont présents, le risque est multiplié par 34 [78].
Après glandulectomie, pour des stades allant jusqu’au T2, le taux de récidive locale est de 2 à 16 %, et le taux d’amputation pour récidive ou marge insuffisante de 1 à 8 %, pour une survie spécifique de 89 à 96 % [79].
Une tumeur T3/T4 est associée à un risque d’incrémentation du stade ganglionnaire de cN1 à pN2/N3, cette incrémentation ayant des conséquences importantes sur la survie (86 % vs 49 % à 5 ans [80]).
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| Selon le stade ganglionnaire |
Pour les patients pN0 : la survie spécifique à 5 ans varie de 87 à 100 % [75].
Pour les patients pN+ : la survie spécifique à 3 ans est de 65 % (74), à 5 ans varie de 29 % [76] à 40 % [81].
Le pourcentage de ganglions envahis (ratio ganglionnaire) lors du CIR est proposé comme facteur pronostique selon un seuil de 16 % (survie spécifique à 5 ans de 81 % vs 24 %) [82] à 23 % (survie spécifique à 5 ans de 67,5 % vs 27,3 % [83]). Pour comparaison : en cas de tumeur M+, la survie spécifique à 5 ans est de 0 %.
Le grade histologique est associé à la survie globale à 3 ans : respectivement à 82 %, 79 % et 51 % pour du grade 1, 2 et 3 [84].
L’attitude thérapeutique pour un patient cN0 dépend du grade tumoral dans les stades pT1 : le grade 1 permettra de proposer une surveillance bien qu’une étude ait retrouvé un GS envahi dans 6 % des T1G1 [85] ; un grade 2–3 imposera une évaluation ganglionnaire [46]. Les tumeurs de grade élevé imposent un geste chirurgical prudent en cas d’approche conservatrice, afin de garantir des marges négatives et au minimum supramillimétrique.
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| Selon le type histologique |
Certains types de carcinomes (basaloïdes, verrucobasaloïdes, sarcomatoïdes, adénosquameux [46], pseudoglandulaires, muco-épidermoïdes) ou les carcinomes à cellules claires [86] sont très agressifs. Ils doivent faire discuter une prise en charge plus agressive quels que soient le stade et le grade : pénectomie partielle large voire CIR bilatéral [87, 88].
Les patients atteints de tumeurs du pénis souffrent d’une baisse de leur qualité de vie (d’autant plus que la chirurgie est mutilante), de leur fonction sexuelle, et peuvent avoir pour 50 % d’entre eux des symptômes psychiatriques (anxiété, dépression [89]).
Lorsqu’elle est possible la chirurgie conservatrice donne de bien meilleurs résultats concernant les orgasmes, l’image de soi, la qualité de vie et les mictions [90].
La fonction mictionnelle est le plus souvent préservée après chirurgie conservatrice, n’entraînant pas de détérioration du mode mictionnel (mesuré par l’IPSS [91]) après chirurgie de resurfaçage, et satisfaisant 85 % des patients après glandulectomie [92].
L’urétrostomie périnéale expose à un risque de sténose de 12 % [93].
La curiethérapie entraîne une sténose du méat (qui peut être complexe à traiter) dans près de 40 % des cas [94].
Après Laser, il n’y a pas de dysfonction érectile (DE), mais des difficultés à pratiquer certaines activités sexuelles à cause de douleurs résiduelles [95].
Après resurfaçage, la vie sexuelle peut s’améliorer pour 81 % des patients, avec un aspect cosmétique satisfaisant (5/5 sur une échelle visuelle cosmétique) [96] et l’absence de conséquence sur la fonction érectile (mesurée par l’IIEF [91]).
La chirurgie conservatrice donne des meilleurs résultats que l’amputation partielle en termes de satisfaction de l’apparence (64 % vs 14 %) et de confiance en sa sexualité (55 % vs 6 %) [97].
Après amputation partielle, les érections permettant un rapport sexuel peuvent être possibles pour jusque 50 % des patients mais avec moins d’un tiers des patients étant satisfait de leur vie sexuelle [98].
Les conséquences psychosexuelles après amputation sont sévères mais en cas d’amputation partielle les résultats sexuels peuvent n’être que légèrement diminués par rapport à la période préopératoire [98, 99].
Après amputation totale, une chirurgie de reconstruction totale du pénis est envisageable chez des patients en rémission. Celle-ci peut faire appel à des lambeaux autologues (phalloplastie) et a mis en évidence des résultats fonctionnels intéressants malgré un taux important de complications chirurgicales [100, 101].
Parmi les rares cas de transplantation pénienne, la première expérience américaine a été réalisée chez un patient amputé pour cancer du pénis pT3N0M0 [102].
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Suivi local du pénis (5 ans minimum)
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Dans tous les cas, l’apprentissage des auto-examens réguliers est recommandé au-delà des 5 ans pour les HPV+ :
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•
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après traitement local non chirurgical : autoexamen régulier et suivi clinique :
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∘
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évaluation clinique de l’efficacité du traitement topique 6 semaines après la fin du traitement, avec biopsie au moindre doute,
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∘
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pendant 2 ans : Consultation tous les 3 mois avec biopsie au moindre doute. Au moins une biopsie à titre systématique dans les 2 ans (pour preuve histologique de l’éradication sur la zone traitée après laser, topique ou photothérapie dynamique),
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|
∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois ;
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|
|
•
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après traitement local chirurgical conservateur (biopsie-exérèse, glandulectomie partielle ou resurfaçage) : autoexamen régulier et suivi clinique :
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∘
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pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois,
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∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois ;
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•
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après glandulectomie totale, amputation partielle ou totale :
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∘
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pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois,
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∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois.
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Suivi locorégional (inguinal)
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Dans tous les cas, l’apprentissage des autopalpations inguinales régulières est recommandé :
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•
|
sans curage initial : autopalpation régulière et examen clinique :
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∘
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pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois,
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∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois ;
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•
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après curage initial pN0 ou GS négatif : autopalpation et examen clinique :
|
∘
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pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (±cytoponction semestrielle sous échographie),
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|
∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois ;
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|
|
•
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après curage initial pN± : autopalpation et examen clinique systématique ( 18FDG Pet–TDM, IRM et scanner : utilisation et rythme à discuter au cas par cas en RCP) :
|
∘
|
pendant 2 ans : consultation tous les 3 mois (±cytoponction semestrielle sous échographie),
|
|
∘
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au-delà de 2 ans et jusqu’à 5 ans : consultation tous les 6 mois.
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Déclaration de liens d’intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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| ☆ |
Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article mais la référence anglaise de French Journal of urology avec le DOI ci-dessous.
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Tableau I - Classification TNM 2016 des tumeurs malignes du pénis.
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| T : Tumeur primitive |
pTx : Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0 : Pas de signe de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
Ta : Carcinome verruqueux non infiltrant
T1 : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial
T1a : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial sans invasion lymphovasculaire ou périneurale à l’exclusion du haut grade (grade 3 ou sarcomatoïde)
T1b : Tumeur envahissant le tissu conjonctif sous-épithélial avec invasion lymphovasculaire ou périneurale, ou de haut grade (grade 3 ou sarcomatoïde)
T2 : Tumeur envahissant le corps spongieux avec ou sans invasion de l’urètre
T3 : Tumeur envahissant le corps caverneux avec ou sans invasion de l’urètre
T4 : Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes |
| cN : Ganglions régionaux (clinique : palpation ou imagerie) |
| cNx : Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) |
| cN0 : Pas de ganglion inguinal palpé |
| cN1 : Palpation d’un seul ganglion unilatéral mobile |
| cN2 : Palpation de ganglions multiples ou bilatéraux mobiles |
| cN3 : Ganglions inguinaux fixés ou ganglions pelviens, unilatéraux ou bilatéraux |
| pN : Ganglions régionaux (pathologique : biopsie ou exérèse) |
| pNx : Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (ganglions inguinaux) |
| pN0 : Pas d’atteinte ganglionnaire régionale |
| pN1 : ≤2 métastases ganglionnaires inguinales unilatérales sans extension extracapsulaire |
| pN2 : ≥3 métastases ganglionnaires inguinales unilatérales ou atteinte bilatérale, sans extension extracapsulaire |
| pN3 : Métastase ganglionnaire pelvienne, extension extracapsulaire |
| M : Métastases à distance |
| Mx : Renseignements insuffisants pour classer des métastases à distance |
| M0 : Pas de métastase à distance |
| M1 : Présence de métastases à distance |
| G : Grade histologique |
| Gx : Renseignements insuffisants pour classer le grade histologique |
| G1 : Bien différencié |
| G2 : Moyennement différencié |
| G3 : Faiblement différencié |
| G4 : Indifférencié |
Tableau II - Indications thérapeutiques en fonction du stade T.
|
| Stade T et type de lésion |
Options thérapeutiques |
Grade |
| Tis |
Crèmes cytotoxiques |
Circoncision conseillée |
Fort |
| |
Laser CO2 ou Yag |
|
Fort |
| |
Biopsie-exérèse/resurfaçage |
|
Fort |
| |
Photothérapie dynamique (2e intention) avec biopsie de contrôle obligatoire |
|
Faible |
| Ta, T1a |
Curiethérapie |
Circoncision obligatoire |
Fort |
| |
Laser CO2 ou Yag |
|
Fort |
| |
Biopsie-exérèse/resurfaçage/glandulectomie |
|
Fort |
| T1b, T2 |
Biopsie-exérèse/glandulectomie |
|
Fort |
| |
Curiethérapie |
|
Fort |
| |
Amputation partielle (atteinte proximale du gland) |
|
Fort |
| T3 distaux |
Amputation partielle si possible, sinon amputation totale et urétrostomie périnéale |
|
Fort |
| T3 proximaux |
Amputation totale et urétrostomie périnéale |
|
Fort |
| T4 |
Amputation totale et urétrostomie périnéale si la tumeur est extirpable±chimiothérapie néo-adjuvante |
|
Fort |
| Récidive locale après chirurgie conservatrice |
Chirurgie de rattrapage en cas de récidive localisée |
|
Faible |
| |
Amputation partielle ou totale |
|
Faible |
Tableau III - Synthèse des résultats carcinologiques.
|
| Stade |
Traitement |
Récidive locale |
Récidive ganglionnaire |
Survie spécifique |
Complications |
Références |
| Tis |
5FU, Imiquimod, |
26–56 % |
NR |
|
37 % de réaction inflammatoire au 5FU |
[44, 103] |
| |
Laser (Nd-YAG, CO2 ) |
0–67 % |
NR |
100 % à 5 ans |
|
[104, 105] |
| |
Resurfaçage
Biopsie-exérèse |
10–25 % |
0 % |
100 % à 5 ans |
|
[84, 106] |
| T1 |
Laser (Nd-YAG, CO2 ) |
15–63 % |
NR |
|
|
[105, 107] |
| |
Resurfaçage |
11 % |
0 % |
71 % à 5 ans |
4 % infections |
[106, 108, 109]
|
| |
Glandulectomie |
29 % |
NR |
84 % à 5 ans |
3–14 % sténoses du méat |
[79, 84, 106]
|
| T1/T2 |
Curiethérapie |
19–30 % |
NR |
79 % à 5 ans |
25–43 % sténoses urétrales
20 % ulcérations douloureuses |
[94, 110] |
| T2 |
Glandulectomie |
25 % |
43–46 % |
54–71 % à 5 ans |
|
[112, 106, 111] |
| T2/T3 |
Amputation |
5 % |
25–50 % |
51 % à 5 ans |
|
[112, 84, 111] |
Tableau IV - Suivi local du pénis après différents types de traitement (biopsie au moindre doute par inspection ou palpation) [25].
|
| Modalité |
M1 |
M3 |
M6 |
M9 |
M12 |
M15 |
M18 |
M21 |
M24 |
M30 |
M36 |
M42 |
M48 |
M54 |
M60 |
| Traitement local non chirurgical |
| Apprentissage de l’autoexamen régulier |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Examen clinique |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
| Biopsie |
Au moindre doute et au moins une biopsie négative dans les deux ans si CIS |
| Traitement local chirurgical (biopsie-exérèse, resurfacage, glandulectomie, amputation partielle ou totale) |
| Apprentissage de l’auto-examen régulier |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Examen clinique |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
X |
|
X |
|
X |
Tableau V - Suivi locorégional des aires ganglionnaires en fonction de la prise en charge initiale [25].
|
| Modalité |
M1 |
M3 |
M6 |
M9 |
M12 |
M15 |
M18 |
M21 |
M24 |
M30 |
M36 |
M42 |
M48 |
M54 |
M60 |
| Sans curage initial |
| Apprentissage autopalpation régulière |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Examen clinique |
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
| Après curage initial pN0 ou GS négatif |
| Apprentissage autopalpation régulière |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Examen clinique |
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
X |
|
X |
|
X |
| Cytoponction sous échographie optionnelle |
|
|
X |
|
X |
|
X |
|
X |
|
|
|
|
|
|
| Après curage initial positif (pN+) |
| Apprentissage autopalpation régulière |
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Examen clinique |
|
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
| Cytoponction sous échographie optionnelle |
|
|
X |
|
X |
|
X |
|
X |
|
|
|
|
|
|
| Imagerie |
18FDG TEP-TDM (IRM et scanner TAP par défaut) : utilisation et rythme à définir au cas par cas en RCP |
Recommandation 1 - Diagnostic diagnostiques des tumeurs malignes du pénis.
|
Recommandation 2 - Indications thérapeutiques en fonction du stade N.
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|
Defossez G., Le guyader-Peyrou S., Uhry Z., Grosclaude P., Colonna M., Dantony E., et al. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 – volume 1 : tumeurs solides Saint-Maurice (Fra): Santé Publique France (2019).
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|
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