Le diagnostic de tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) repose sur la résection trans-urétrale de vessie. Les caractéristiques épidémiologiques et anatomopathologiques des TVIM sont similaires à celles des tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) et sont traitées dans le chapitre correspondant.

I.   Bilan d’imagerie

A.  Bilan d’imagerie standard

• L’uro-TDM avec injection de produit de contraste iodé et temps tardif excrétoire est l’examen de référence du bilan d’imagerie abdominopelvien des TVIM (niveau de preuve 3).
• Pour la stadification locale (T), l’uro-TDM manque de précision pour différencier les stades allant du Ta au T3a. Par contre, la précision diagnostique d’un envahissement de la graisse péri vésicale et des organes adjacents est meilleure allant de 55% à 92% [1–6].
• Pour la stadification ganglionnaire (N), la sensibilité du TDM est faible de 30 à 53% selon les études alors que la spécificité se situe entre 68 et 100% [7–10]. Le diagnostic repose sur des critères de forme et taille (petit axe > 8 mm dans le pelvis et > 10 mm en rétropéritonéal) [11].
• Le TDM thoracique est l’examen de référence pour la recherche de métastase pulmonaire [12].

B.  Place de l’IRM vésicale dans l’évaluation loco régionale

• Comparée au scanner, l’IRM multiparamétrique de vessie a une excellente résolution en contraste, permettant d’identifier les différentes couches de la vessie.
• Le score VI-RADS (Vesical Imaging Reporting and Data System) est un score standardisé permettant d’estimer la probabilité d’infiltration du muscle vésical par la tumeur au moment du diagnostic [13]. Sa capacité de discrimination entre TVNIM et TVIM est très bonne (sensibilité 83%, spécificité 90%) avec une bonne concordance inter-observateurs (0,81-0,92) [14]. Le score VI-RADS permet également de distinguer les TVIM localisées des TVIM localement avancées ≥ pT3 (sensibilité : 90,2%, spécificité : 98,1%) [15].
• En revanche, les résultats de l’IRM sont comparables à ceux de la TDM pour l’évaluation ganglionnaire avec des performances médiocres reposant uniquement sur la taille [16].
• La réalisation d’une IRM vésicale multiparamétrique avant résection est souhaitable pour le bilan de toute tumeur de vessie si les délais d’obtention de l’examen ne retardent pas la prise en charge du patient (niveau de preuve 4).

C.  Place du TEP 18 FDG dans le bilan d’extension

• L’utilisation de la TEP 18 FDG dans le bilan d’extension des TVIM a probablement un intérêt clinique mais son rôle exact est toujours en évaluation [17]. Ainsi cet examen n’est pas recommandé dans le bilan d’extension systématique des TVIM.
• La sensibilité de la TEP pour la détection des ganglions avant cystectomie varie selon les méta-analyses de 52% à 57% alors que la spécificité est meilleure à 92%. Ces résultats doivent être interprétés avec précautions tant les méthodologies des études sont différentes (la définition des ganglions positifs en imagerie, les protocoles d’imagerie utilisées et les stades des maladies étudiées) [18,19].
• En revanche, en présence de ganglions suspects au TDM, la TEP 18 FDG a une sensibilité élevée pour confirmer leur caractère pathologique [18].
• La TEP 18 FDG a une sensibilité de 82% et une spécificité de 89% pour la détection des métastases à distance [20].

D.  Bilan d’imagerie en cas de symptômes spécifiques

La recherche de localisations secondaires osseuses ou cérébrales ne sont pas systématiques. Elle sera effectuée en cas de signes cliniques évocateurs par scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale [21].

Tableau de recommandation 1

II. Traitement des TVIM non métastatiques

A.  Le traitement standard des TVIM non métastatiques

Le traitement standard des patients présentant une TVIM cT2-T4aN0M0 repose sur la cystectomie, précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine lorsque c’est possible.

1.   Chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine

• Le traitement néoadjuvant a pour objectifs :
• d’éradiquer les micro-métastases et éviter l’implantation de cellules tumorales circulantes au moment de la chirurgie
• de réduire la taille de la tumeur et faciliter le geste chirurgical
• de prolonger la survie du patient.
• La chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine est recommandée pour tous les patients en capacité de la recevoir (OMS 0-1, DFG ≥ 60 mL/min, absence d’hypoacousie sévère, absence d’insuffisance cardiaque sévère, absence de neuropathie périphérique sévère).
• Plusieurs essais randomisés et méta-analyses ont montré un bénéfice en survie globale à 5 ans d’environ 8% [22].
• La réponse pathologique complète ypT0N0 est un facteur pronostique majeur associé une amélioration de la survie globale de 65% [23].
• Plusieurs protocoles de chimiothérapie sont utilisés. L’essai randomisé VESPER (GETUG/AFU V05) a comparé six cycles de MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycin, cisplatin) dose dense à quatre cycles de gemcitabine – cisplatine en périopératoire et a montré un taux de contrôle local (réponse pathologique, downstaging, maladie limitée à la vessie) supérieur avec le MVACdd mais au prix d’effets indésirables plus fréquents [24]. L’analyse restreinte aux patients traités en situation néoadjuvante suggère une meilleure survie sans récidive avec l’utilisation du MVAC dose dense (niveau de preuve 2). L’analyse en survie globale n’est pas encore mature.
• Les données de la littérature ne permettent pas de trancher sur l’absence de bénéfice de la chimiothérapie néoadjuvante chez les patients présentant un variant histologique minoritaire [25].

2.   Traitement chirurgical : cystectomie

a)   Indications et délais

• La cystectomie est le traitement chirurgical de référence des TVIM localisées.
• L’évaluation globale de l’état de santé du patient (état général, comorbidités, espérance de vie) est primordiale pour le choix du traitement initial et de la modalité de dérivation urinaire.
• L’existence de comorbidités est associée à une moins bonne survie après cystectomie [26].
• Le risque de complications postopératoires est lié à l’âge, aux comorbidités, aux antécédents de radiothérapie ou chirurgie pelvienne, au volume de cystectomie de l’opérateur et du centre et au type de dérivation urinaire [27,28].
• La cystectomie doit être programmée dans un délai < 3 mois après le diagnostic de TVIM. Une méta-analyse a montré qu’au-delà, il existait un effet dommageable sur la survie globale [29].
• En cas de chimiothérapie néoadjuvante, la chirurgie doit être réalisée dans les 10 à 12 semaines après la dernière cure de chimiothérapie [30,31].

b)   Choix de la dérivation urinaire

• Le choix du mode de dérivation urinaire doit être pris en accord avec le patient correctement informé, en prenant en compte les critères carcinologiques, fonctionnels et personnels.
• L’urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker et l’entérocystoplastie sont les dérivations urinaires à privilégier.
• L’entérocystoplastie peut être proposée chez l’homme comme chez la femme. L’âge n’est pas une contre-indication. Cependant, l’entérocystoplastie est peu réalisée après 80 ans, même dans les centres à haut volume [32].
• Les principales contre-indications à l’entérocystoplastie sont :
• Un envahissement de l’urètre (ou du col vésical chez la femme)
• Une altération des fonctions cognitives
• Une pathologie inflammatoire de l’intestin
• Un antécédent d’irradiation pelvienne
• Une maladie rénale chronique avec DFG < 50 mL/min
• En prévision d’une entérocystoplastie, il faut s’assurer que le patient est apte à effectuer des auto-sondages.
• L’iléon terminal est le segment d’intestin le plus souvent utilisé en raison de troubles métaboliques limités.
• Différents types de montage ont été décrits. Le principe général repose sur la confection d’un réservoir de bonne compliance par détubulisation de l’anse digestive.
• En cas d’entérocystoplastie la préservation nerveuse et génitale est associée à une amélioration de la continence, chez l’homme [33] et chez la femme [34].
• En cas de contre-indication à l’entérocystoplastie du fait d’un envahissement tumoral de l’urètre, une dérivation externe continente pourra être discutée, chez un patient capable de s’auto-sonder.
• L’urétérostomie cutanée bilatérale doit être évitée et réservée aux cystectomies palliatives ou lorsque l’état du patient ne permet pas un autre mode de dérivation.

c)   Voie d’abord

• La cystectomie peut être réalisée par voie ouverte, par voie laparoscopique simple ou robot-assistée.
• Les résultats carcinologiques, la qualité de vie et le taux de complications sont identiques par voie robotique ou ouverte [35–37].
• La voie robotique est associée à une durée opératoire plus longue et à un coût opératoire plus élevé, mais une durée d’hospitalisation plus courte et des pertes sanguines moins importantes [29,38].
• L’expérience du chirurgien et du centre sont considérés comme les facteurs les plus importants pour les suites opératoires, indépendamment de la voie d’abord [39].

d)   Curage ganglionnaire

• Au cours de la cystectomie, le curage ganglionnaire a un rôle diagnostique et thérapeutique [40].
• Un curage ganglionnaire pelvien étendu, incluant les régions obturatrices, iliaques externes, iliaques internes et iliaques primitives distales en remontant jusqu’au croisement des uretères, est recommandé au cours de la cystectomie [41].
• Un essai randomisé n’a pas montré de bénéfice carcinologique à remonter le curage jusqu’à la bifurcation aortique [42].

e)   Préservation sexuelle

• Une évaluation de la fonction sexuelle des patients est recommandée afin de d’adapter la technique opératoire (IIEF-5 chez l’homme, FSFI chez la femme).
• En aucun cas la préservation de la sexualité ne doit compromettre la qualité carcinologique de la chirurgie.
• Chez l’homme : une cystoprostatectomie totale incluant l’exérèse de la prostate et des vésicules séminales est recommandée. Une préservation nerveuse peut être réalisée chez des patients bien sélectionnés (patients ayant une maladie localisée (cT2), à distance du col vésical, de la prostate ou de l’urètre prostatique, après évaluation prostatique par toucher rectal et dosage du PSA) [43].
• Chez la femme : une pelvectomie antérieure, emportant la vessie, l’utérus, les ovaires et la face antérieure du vagin, est recommandée. Une préservation nerveuse et génitale peut être réalisée chez des patientes bien sélectionnées (patientes ayant une tumeur localisée (cT2), à distance du col, du trigone ou de la face postérieure) [34]. La préservation peut inclure les bandelettes neurovasculaires, le vagin, l’utérus et les ovaires chez les femmes non ménopausées (sauf en cas de mutation BRCA1/2 ou de syndrome de Lynch). La préservation du vagin et de l’utérus permet de conserver un soutien postérieur à la néovessie et ainsi de diminuer le risque de rétention. Cela diminue également le risque de prolapsus.

f)    Examens extemporanés

• L’examen des recoupes urétérales n’est pas recommandé systématiquement. Il est recommandé de le réaliser en cas d’hydronéphrose, de tumeur multifocale ou de CIS associé [44].
• Un examen extemporané de la recoupe urétrale (orientée, pour faciliter l’analyse anatomopathologique) est recommandé lorsqu’une entérocystoplastie est envisagée ou en cas de doute sur l’indication d’urétrectomie [45].
• La présence de tumeur non infiltrante au niveau de l’urètre, y compris le CIS, n’est pas un contre-indication absolue à la réalisation d’une entérocystoplastie, sous réserve que le patient accepte une surveillance endoscopique régulière [46].

g)   Urètre

• Une urétrectomie est recommandée en cas d’atteinte de l’urètre prostatique chez l’homme par une tumeur infiltrante, en cas d’envahissement du col vésical ou de l’urètre chez la femme.
• L’urétrectomie peut être réalisée dans le même temps ou de manière différée [47].

h)   Optimisation préopératoire et post-opératoire

• L’inclusion de tous les patients dans un protocole de RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie) est recommandée, suivant le protocole de l’Association Française d’Urologie [48].
• La RAAC a pour objectif d’améliorer l’état physique et psychologique des patients, de réduire le taux de complications post opératoires et de réduire la durée de séjour des patients [49].
• L’ensemble des mesures techniques recommandées sont détaillées dans le Tableau 1.
• Un des éléments majeurs de la RAAC est la diminution des antalgiques opiacés afin de réduire l’ileus postopératoire [50].
• L’évaluation onco-gériatrique est recommandée pour les patients dont le score G8 est ≤14 [51].

Tableau 1 

B.  Optimiser le traitement de la tumeur primitive : Les traitements périopératoires

1.   La chimiothérapie adjuvante

• La chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine est recommandée en l’absence de chimiothérapie néo adjuvante, notamment en cas de tumeur à haut risque de récidive (pT3, T4 et/ou pN+) (niveau de preuve 2).
• Une méta-analyse récente sur données individuelles de 1 183 patients rapporte que la chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine permet un gain de survie globale de 6% à 5 ans (niveau de preuve 2) [52].

2.   L’immunothérapie adjuvante

• Trois essais de phase III randomisés contrôlés ont évalué la place d’un traitement adjuvant par inhibiteurs du check point immunitaire PD-1/PD-L1 à la cystectomie chez des patients ypT2-ypT4a ou ypN+ après CNA ou pT3-pT4a ou pN+ après cystectomie seule.
• L’essai CheckMate 274 évaluant le Nivolumab vs Placebo a montré une amélioration de la survie spécifique dans le groupe expérimental (HR 0,70 CI 0,55-0,90 ; p<0,001). Le sous-groupe de patients ayant une expression de PD-L1 ≥1% avait une meilleure survie spécifique (HR 0,55 CI 0,35-0,85 ; p<0,001). Les données de survie globale sont attendues tout comme une AMM probablement restreinte aux patients ayant une expression de PD-L1 ≥1% [53].
• L’essai IMvigor010 évaluant, dans les mêmes conditions, l’atézolizumab n’a pas atteint son objectif principal en survie spécifique [54] alors que les résultats de l’essai AMBASSADOR avec le Pembrolizumab sont attendus.

3.   La radiothérapie adjuvante

• Le risque de rechute loco régionale des TVIM est d’environ 43%. La présence de critères de haut risque ( pT3/ T4 ou pN+ ou R1) sur l’analyse anatomopathologique est associée au risque de récidive [55]. La place de la radiothérapie adjuvante pour diminuer ce risque de récidive est en cours d’évaluation dans plusieurs essais cliniques [56,57].

Tableau de recommandation 2

C.  Les stratégies possibles de préservation vésicale

1.   Le traitement trimodal (TTM)

• Le TTM associant une RTUV suivie d’une radio-chimiothérapie, est la seule alternative thérapeutique qui a des résultats comparables au traitement radical. A 5 ans le taux de survie spécifique varie de 50 à 84% et de 36 à 74% pour la survie globale [58–63]. Le taux de cystectomie de rattrapage est d’environ 14 à 20% selon les séries [58,64,65]. Ces résultats doivent être considérés avec précautions car ils sont issus d’une population de patients sélectionnés (niveau de preuve 2).
• Le TTM peut être proposé comme alternative chez un patient éligible à la chirurgie en cas de [17,62,66] (niveau de preuve 2) :
• résection complète
• stade T2-T3 N0 M0
• absence de CIS diffus
• absence d’hydronéphrose
• absence d’altération fonctionnelle majeure de la vessie (absence de pollakiurie, IPSS < 8)
• chez un patient informé et compliant au suivi rigoureux prévu.
• Chez un patient récusé pour la chirurgie, les critères de sélection au TTM peuvent être élargis pour un traitement possiblement moins optimal.
• Le TTM associe une
• RTUV profonde et complète
• suivie d’une radiothérapie externe privilégiant les techniques d’IMRT et d’IGRT [66,67]
• et une chimiothérapie radio-sensibilisante concomitante (de potentialisation), à base de cisplatine, 5-fluorouracile et Mitomycine C [60,68–70].
• Un traitement par chimiothérapie néo adjuvante préalable à la TMT n’améliore pas la survie globale et spécifique à 5 ans et n’est donc pas recommandée de manière systématique [71]. Elle peut être proposée chez des patients sélectionnés [72].
• Le suivi post-TTM repose sur la cytologie urinaire, la cystoscopie, le scanner TAP, tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans, puis annuel à vie.
• En cas de récidive après TTM :
• sur un mode non infiltrant : un traitement conservateur peut être proposé selon les mêmes modalités qu’une TVNIM d’emblée (résection +/- instillations). CE mode de récidive n’est pas associé au pronostic de la maladie ni à la toxicité du BCG [73] (niveau de preuve 4). Une cystectomie peut aussi être discutée.
• sur un mode infiltrant : une cystectomie de rattrapage doit être proposée. La chirurgie de rattrapage n’est pas associée à un surrisque de complications péri opératoires, par contre la réalisation d’une dérivation orthotopique continente n’est pas recommandée en terrain irradié [63,74] (niveau de preuve 4).

2.   La cystectomie partielle

• Environ 5-10% des patients ayant une TVIM pourrait avoir accès à une cystectomie partielle.
• Les études rétrospectives ont rapporté des taux de récidive de 39-67, de survie spécifique de 76-100% et de survie globale à 5 ans allant de 57,2-70% [75].
• Cette prise en charge peut être proposée en cas (niveau de preuve 4) :
• d’un primo diagnostic d’une lésion
• unifocale
• située dans une portion mobile de la vessie à plus de 2 cm du col et du trigone
• de l’absence de CIS (biopsies randomisées de la vessie et de l’urètre conseillées)
• de taille ≤4 cm
• de stade ≤T3a
• d’une tumeur intra-diverticulaire [76]
• d’un adénocarcinome de l’ouraque [77]
• Elle doit être associée à un curage ganglionnaire selon les mêmes modalités que lors d’une cystectomie totale [78].
• La voie d’abord peut-être ouverte ou mini-invasive [79,80].
• Une chimiothérapie néoadjuvante peut être réalisée avant une cystectomie partielle [81,82].

Tableau de recommandation 3

D.  Traitement d’un patient ne pouvant pas recevoir un traitement optimal par chirurgie ou préservation vésicale

Dans ce contexte d’accès limité aux thérapies optimales (chirurgie ou TTM), l’objectif du traitement local sera de limiter la progression tumorale ainsi que l’apparition de symptômes. Le contrôle oncologique sera inférieur aux traitements recommandés

1.   Radiothérapie seule

• Radiothérapie seule à visée curative (niveau de preuve 3) :
• A une efficacité inférieure lorsqu’elle n’est pas associée à une chimiothérapie sensibilisante concomitante [60,70].
• Ne doit être discutée uniquement qu’en cas de contre-indication à la chirurgie radicale et de contre-indication à la chimiothérapie.

2.   Traitement symptomatique

• Radiothérapie hémostatique à visée palliative (niveau de preuve 3) :
• Bonne efficacité initiale sur les symptômes, mais modeste dans le temps (médiane 3 à 6 mois) [83].
• Discutée en cas de contre-indication à l’anesthésie ou d’échec de l’hémostase endoscopique et en cas d’espérance de vie limitée.
• Les RTUV itératives peuvent être proposées chez les patients non éligibles à la cystectomie ou à un traitement trimodal, avec une espérance de vie courte (niveau de preuve 3).

III.          Prise en charge des patients avec une maladie cT4b ou cN+ M0 

• Les patients avec une maladie localement avancée (envahissement des organes de voisinage ou atteinte ganglionnaire pelvienne cN+) sur le bilan d’évaluation initial, ont un pronostic plus réservé.
• En cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne unique (cN1), le traitement se rapproche du traitement standard par cystectomie, précédée d’une chimiothérapie néoadjuvante si le patiente est éligible. Le traitement trimodal est une alternative [84].
• En cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne multiple (cN2) ou d’adénopathie remontant en regard de l’artère iliaque commune (cN3), ou d’envahissement pelvien (cT4b) le traitement repose sur une chimiothérapie première [84].
• La chimiothérapie première n’est pas une chimiothérapie néoadjuvante. La prise en charge post-chimiothérapie doit être discutée au cas par cas, en fonction de l’extension tumorale et de la réponse thérapeutique. En cas de réponse complète ou partielle, un traitement local par cystectomie + curage ou radio-chimiothérapie peut être proposé [85–87]. En cas de progression, le patient doit être traité comme une maladie métastatique [84].

IV.          Traitements des TVIM métastatiques

A.  Traitements disponibles et les critères de sélection du traitement de première ligne 

• Au stade métastatique, le choix thérapeutique va tenir compte des facteurs pronostiques que sont l’état général du patient et la présence ou non de métastases viscérales (score de Bajorin) [88] et la possibilité d’administrer du cisplatine.
• Le traitement de première intention repose sur une polychimiothérapie à base de cisplatine si le patient est en mesure de la recevoir (patient fit). Plusieurs protocoles sont utilisés. L’association gemcitabine – cisplatine a une efficacité comparable au MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycin, cisplatin) dose dense avec une médiane de survie d’environ 14 mois, mais avec une toxicité moindre [89,90] (niveau de preuve 1). Six cycles de chimiothérapie constituent le standard même si un nombre réduit de cycles (jusqu’à quatre) est acceptable.
• Pour les patients considérés comme inéligibles (« unfit ») au cisplatine, le traitement recommandé est une chimiothérapie à base de carboplatine qui a une efficacité moindre [91,92] (niveau de preuve 2). Les critères de non-éligibilités au cisplatine ont été définis [93]. La combinaison de carboplatine et de gemcitabine est celle qui doit être préférée. Les patients en bon état général (PS 0-1) et une fonction rénale légèrement dégradée (clairance de la créatinine entre 50 et 60 ml/min) peuvent être éventuellement traités par du cisplatine en schéma fractionné. Cette alternative résulte d’une habitude acquise au cours du temps en l’absence de données robustes. Un essai randomisé récent incluant des patients avec une fonction rénale dégradée s’est arrêté prématurément en raison d’un excès de toxicité chez les patients traités par cisplatine fractionné. Le rôle du cisplatine fractionné n’a pas été clairement défini [94].
• Le pembrolizumab et l’atézolizumab peuvent être des alternatives en cas d’expression de PD-L1 chez les patients inéligibles au cisplatine bien que les essais randomisés n’aient pas démontré d’amélioration de la survie globale par rapport à la chimiothérapie [95–97]. Le pembrolizumab et l’atézolizumab ont été approuvés en Europe en première ligne chez les patients inéligibles au cisplatine chez les patients qui expriment PD-L1 (niveau de preuve 2). Les combinaisons de chimiothérapies et d’immunothérapies ne sont pas plus efficaces que les chimiothérapies seules. Les immunothérapies en monothérapies ne sont pas plus efficaces que les chimiothérapies et ne doivent donc pas être utilisées chez ces patients.
• Dans l’essai JAVELIN Bladder 100, le traitement d’entretien par avélumab (anti-PD-L1) à débuter dans les dix semaines après le dernier cycle de chimiothérapie est associé à une amélioration de la survie globale par rapport aux soins de support chez les patients dont la maladie n’a pas progressé à l’issue des quatre à six cycles de chimiothérapie par cisplatine ou carboplatine. Le traitement par avélumab est donc recommandé à l’issue de la chimiothérapie (niveau de preuve 1). La médiane de survie passe de 14 à 21 mois avec l’avélumab. Le traitement par avélumab est poursuivi jusqu’à progression ou toxicité intolérable [98].
• Les patients ayant un état général très dégradé (PS 3 ou 4) n’ont aucun bénéfice à un traitement par chimiothérapie .

B.  Le screening moléculaire FGFR

La recherche de mutation du gène FGFR3 ou de fusion FGFR2/FGFR3 permet d’orienter les patients vers un traitement ciblé par erdafitinib, un inhibiteur de tyrosine kinase pan FGFR.  L’essai BLC2001 a mis en évidence un taux de réponse de 39% parmi les 99 patients atteints de cancer urothélial et préalablement traités par sels de platine. Un test moléculaire sur tissu peut être proposé à tous les patients dès la confirmation du statut métastatique de la maladie (niveau de preuve 3) [99].

C.  La stratégie de traitement de 2^ème ligne

• Immunothérapie

Le pembrolizumab (anti-PD-L1) est recommandé en deuxième ligne chez les  patients en progression en cours ou à l’issue d’une chimiothérapie de première ligne par sels de platine avec un bénéfice en survie globale versus chimiothérapie (10,3 vs 7,4 mois) (niveau de preuve 1) [100].

• Anticorps conjugués

L’enfortumab védotine est recommandé chez les patients en progression à l’issue d’une chimiothérapie par sels de platine et une immunothérapie d’entretien (i.e., avélumab) ou de seconde ligne (e.g., pembrolizumab), sans testing tissulaire préalable requis (niveau de preuve 1). L’étude EV-301 a démontré une amélioration de la survie globale (survie globale médiane, 12,9 mois contre 8,9 mois; HR : 0,70), de survie sans progression et de taux de réponse chez les patients traités par enfortumab védotine par rapport à ceux traités par chimiothérapie (docetaxel, paclitaxel, vinflunine) [101].

• Erdafitinib

L’erdafitinib est une alternative en accès compassionnel chez les patients métastatiques avec altération FGFR2/3 avec un niveau de preuve plus faible que le pembrolizumab (patients prétraités par sels de platine) ou l’enfortumab védotine (patients prétraités par sels de platine et immunothérapie) (niveau de preuve 3). Un essai de phase 3 est en cours pour préciser le rôle de l’erdafitinib en situation métastatique.

• Chimiothérapie

La reprise de chimiothérapie par sels de platine  est possible en deuxième ligne pour les patients ayant eu une bonne réponse au cisplatine en première ligne, avec un intervalle libre de plus de six mois [102] (niveau de preuve 4). Les chimiothérapies par vinflunine ou taxanes peuvent être considérées en cas d’impossibilité d’administrer les autres options recommandées (niveau de preuve 4)

• Essais cliniques

Le développement prometteur de nouvelles voies thérapeutiques avec les anti-FGFR et les thérapies immunoconjuguées cytotoxiques (e.g., sacituzumab govitécan, disitamab vedotin) favorise l’inclusion des patients dans un essai thérapeutique.

Tableau de recommandation 4

V. Surveillance

• L’imagerie de référence dans la surveillance d’une TVIM est l’uro-TDM couplé au scanner thoracique [103,104].
• En cas de contre-indication à la réalisation de l’uro-TDM, l’uro-IRM couplée à un TDM thoracique sans injection représente une excellente alternative pour la surveillance [103,105].
• Compte tenu des faibles niveaux de preuve, la TEP-TDM au 18-FDG n’est pas recommandée pour la surveillance ni en cas de récidive.
• La surveillance de la fonction rénale est indispensable quel que soit le mode de dérivation urinaire [106].
• En cas de préservation de l’urètre, il est recommandé de le surveiller par fibroscopie. La fréquence de la surveillance est à adapter à l’examen anatomo-pathologique de la pièce de cystectomie. La surveillance doit être plus fréquente en cas de facteur de risque de récidive : envahissement du stroma prostatique, multifocalité, localisation cervicale et présence de CIS [103,107,108] (niveau de preuve 3).
• En cas de traitement conservateur, un suivi cystoscopique régulier est recommandé [103]. La fréquence du suivi doit être adaptée au stade initial de la maladie.

Tableau de recommandation 5

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