La vasectomie est considérée comme une méthode de contraception permanente, sûre et efficace [1]. Par rapport à la ligature des trompes, qui est l’autre méthode courante de contraception permanente, la vasectomie semble plus efficace pour prévenir la grossesse (taux d’échec inférieur à 0,014 % [2, 3] pour la vasectomie versus 2,64 % pour la ligature des trompes [4]), tout en étant plus simple, plus rapide, moins morbide et moins coûteuse [5]. Il s’agit d’une méthode largement diffusée de par le monde, avec autour de 60 millions d’hommes vasectomisés [6], dont plus de 500 000 par an aux États-Unis avec une prévalence de 6,6 % dans ce pays [7].
En France, depuis son autorisation par la loi du 4 juillet 2001 [8], le nombre de vasectomies a été multiplié par 10, passant de 1908 interventions en 2010, à près de 23 306 en 2021 selon les chiffres de l’Assurance Maladie.
Dans ce contexte d’augmentation rapide du nombre des demandes de vasectomie, le Comité d’Andrologie et de Médecine Sexuelle (CAMS) de l’Association française d’urologie (AFU) a souhaité mettre à la disposition de la communauté urologique française les premières recommandations sur la vasectomie avec l’objectif de répondre aux principales questions cliniques que se posent les praticiens et les hommes consultant pour une demande de vasectomie. Concrètement, ces recommandations répondent à 13 questions réparties en 5 parties :
1. Quel est le contexte légal de la vasectomie en France ?
I La pratique et le conseil préopératoire
1. Quelle information donner à un homme souhaitant réaliser une vasectomie ?
2. Est-ce que la réalisation d’un examen clinique systématique permet d’améliorer la prise en charge ?
3. Existe-t-il des contre-indications à la vasectomie ?
4 Existe-t-il des alternatives à la vasectomie ?
II L’efficacité et les complications de la vasectomie selon la technique utilisée
5. Est-ce que la technique de vasectomie mini-invasive comparée à la vasectomie classique permet de diminuer le taux de complications ?
6. Quels points techniques permettent d’améliorer l’efficacité contraceptive de la vasectomie ?
7. Est-ce la « open-end technique » diminue le risque de syndrome post-vasectomie ?
8. Chez quels patients faut-il préférer une anesthésie générale ?
III L’évaluation de l’efficacité contraceptive et les tests de sperme post-vasectomie
9. Quelles sont les modalités techniques de surveillance après une vasectomie ?
10. En dessous de quel seuil peut-on considérer qu’il n’y pas de risque significatif de survenue d’une grossesse ?
11. Quand peut-on considérer qu’il existe un échec ?
IV Syndrome douloureux post-vasectomie
12. Quelle prise en charge proposer en cas de syndrome douloureux post-vasectomie ?
V Vaso-vasostomie
13. Quelle est la probabilité de survenue d’une grossesse spontanée après le rétablissement de continuité du canal déférent ?
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| Recherche bibliographique |
Une recherche bibliographique a été exécutée, sur la base Pubmed, avec une limitation aux revues, méta-analyses, recommandations et articles originaux publiés en anglais ou français, sur la période entre 1984 et 2021. Au total, 508 références ont été analysées et triées par niveau de pertinence et 93 retenues.
Les questions cliniques ont été formulées selon la méthodologie PICO [9]. La méthode RPC (« Recommandations pour la pratique clinique ») a été utilisée [10]. La lecture critique a été réalisée selon la grille GRADE. Les références ont été classées selon leur niveau de preuve et un grade de recommandation a été défini, chaque fois que pertinent, selon le système de classification modifiée de l’Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (Tableau 1) [11].
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| Processus d’élaboration des recommandations |
Les recommandations ont été rédigées selon la méthode RPC « Recommandations pour la pratique clinique » par les membres du CAMS de l’AFU. Le document a ensuite fait l’objet d’un examen de relectures. Au total, 7 experts dans le domaine ont relu la première version du document. Après modification et arbitrage au sein du CAMS, le document final a été approuvé et soumis à publication.
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Chez le patient souhaitant une vasectomie est-ce que la réalisation d’un examen clinique systématique permet d’améliorer la prise en charge ? |
La pratique d’un examen clinique systématique de l’homme demandeur d’une vasectomie semble importante pour diagnostiquer :
• | une situation clinique à risque de compliquer l’intervention, une volumineuse hydrocèle [ 12, 13], un antécédent chirurgical, de cryptorchidie, ou de torsion testiculaire ; |
• | une douleur scrotale.
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L’examen clinique d’un homme demandeur de vasectomie peut être l’occasion d’un dépistage individuel du cancer du testicule puisque le pic d’incidence de cette pathologie se situe entre 30 et 35 ans [14, 15].
Enfin, l’examen clinique permet de mieux planifier l’intervention en repérant les patients non-candidats à l’anesthésie locale en raison d’une sensibilité scrotale inhabituelle, d’une anxiété marquée, la présence d’une pathologie scrotale (hernie inguino-scrotale/hydrocèle) [16] dont le volume rend impossible d’identifier et d’exposer le canal déférent hors du scrotum, ou de canaux déférents difficiles à palper [3].
• | Il est recommandé d’effectuer un examen clinique lors de la consultation préalable à la vasectomie (avis d’experts).
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• | L’examen clinique permet d’identifier des contre-indications à la vasectomie ou à l’anesthésie locale (avis d’experts).
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Quelle information donner à un homme souhaitant réaliser une vasectomie ? |
Les interventions de contraception définitive masculine et féminine sont régies par l’Art. L. 2123-1 de la loi no 2001-588 du 4 juillet 2001 (Appendix A) relatif à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception qui précise le cadre juridique et administratif.
En accord avec la loi et les bonnes pratiques, lors de la première consultation une information doit être délivrée aux patients qui en font la demande, couvrant les champs de :
• | l’efficacité contraceptive ;
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• | les risques et les complications non exceptionnelles dont le syndrome de douleur chronique post-vasectomie ;
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• | la fertilité (préservation et restauration) et les autres options contraceptives.
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Les pathologies qui ne sont pas associées à la vasectomie peuvent être évoquées (cancer de la prostate, cancer du testicule, maladies cardiovasculaires) notamment avec les patients angoissés ou qui posent la question. De la même manière, il faut rassurer les patients vis-à-vis des dysfonctions sexuelles. Il convient de présenter la vasectomie comme une contraception permanente, potentiellement mais difficilement réversible [17, 18]. Il est important d’identifier les patients à risque augmenté de regret.
La vasectomie est une contraception efficace avec un taux d’échec inférieur à 0,6 % si le chirurgien utilise une technique d’occlusion efficace. Il faut distinguer les échecs précoces et les échecs tardifs :
• | l’échec précoce varie de façon importante selon la technique. Il est rare (moins de 0,6 %) si le chirurgien utilise une technique d’occlusion efficace [ 3, 19, 20, 21, 22, 23] mais la fréquence de l’échec de l’occlusion peut atteindre 8–13 %, avec une technique moins efficace ; |
• | l’échec tardif, défini par une grossesse survenant après la mise en évidence de l’absence de spermatozoïdes sur le spermogramme postopératoire est rare : inférieur à 1 sur 2000 vasectomies (0,013 %–0,04 %) [ 2, 3]. |
L’effet contraceptif de la vasectomie n’est pas immédiat, des spermatozoïdes vivants pouvant être présents dans les canaux déférents et les vésicules séminales.
Confirmer l’efficacité contraceptive de la vasectomie nécessite d’observer sur un spermogramme postopératoire une absence de spermatozoïdes ou moins de 100 000 spermatozoïdes immobiles par mL, ce qui est, en général, obtenu après un délai de 3 mois et 20–30 éjaculations.
Les hommes doivent être informés du risque de complications mineures survenant précocement après vasectomie dont les complications infectieuses (1–2 %) et les complications hémorragiques (hématomes et ecchymoses scrotaux, 1–2 %) [3, 22]. Selon les seules données prospectives d’un essai randomisé sur 1429 patients [24], et d’une méta-analyse [25] comparant les différentes techniques de vasectomie, le taux de complication varie de 1,9 % à 12,2 % d’hématomes et 0,2 % vs 1,5 % d’infections postopératoires.
Concernant les douleurs après vasectomie, il faut distinguer les douleurs précoces, présentes dans les deux semaines suivant la vasectomie du syndrome douloureux chronique post-vasectomie qui apparaît au-delà de 3 mois. Selon la même étude comparative [24] 60,2 % à 66,8 % des patients ne décrivaient aucune douleur périopératoire, et 45,3 % à 56,7 % en postopératoire. Une méta-analyse [26] rapporte 9 à 25 % de douleurs à 2 semaines d’une vasectomie et 3 à 8 % de syndrome douloureux chronique (plus de 3 mois de durée). En raison de l’hétérogénéité de la définition des douleurs postopératoires (au repos ou en activité, intensité ou inconfort) et la faiblesse méthodologique des études disponibles le résultat variait considérablement. Le taux de douleurs post-vasectomie ayant un impact sur la qualité de vie est de 1 à 2 % [3, 27].
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| Pathologies qui ne sont pas associées à la vasectomie |
Le cancer de la prostate : la question de l’association entre vasectomie et cancer de la prostate a fait l’objet de très nombreux articles et revues de la littérature [28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40]. Il n’existe aucun lien avéré entre la vasectomie et le cancer de la prostate. Dans la plus récente dernière étude publiée, en 2020, Seikkula [31] retrouvait une petite augmentation statistiquement significative de l’incidence de cancer de la prostate chez les hommes ayant eu une vasectomie avec un OR : 1,15 (IC95 % : 1,04–1,27). Cependant, ces mêmes hommes avaient également une mortalité spécifique réduite d’environ 50 %. L’hypothèse pour expliquer cette faible association est que les hommes vasectomisés auraient pu être plus explorés (notamment par le test du PSA).
Le cancer du testicule : l’association entre vasectomie et cancer du testicule a également été étudiée et infirmée notamment dans une méta-analyse récente [41].
Les maladies cardiovasculaires : plusieurs études prospectives [42, 43] ont montré l’absence d’augmentation du risque cardiovasculaire (coronaropathie, infarctus du myocarde, accident vasculaire) après vasectomie.
La sexualité : des études prospectives ont montré l’absence de différence en termes de satisfaction sexuelle [44] et de la qualité des érections [45, 46] avant et après vasectomie. Concernant les femmes avec des partenaires vasectomisés, elles avaient une probabilité 46 % (p =0,024) plus élevée d’avoir des rapports sexuels au moins une fois par semaine par rapport aux femmes avec des partenaires non vasectomisés [47]. L’analyse prospective de la fonction sexuelle féminine (FSFI) a montré une amélioration significative dans les domaines désir (p <0,05), excitation (p <0,05), orgasme (p <0,05), lubrification (p <0,05) et satisfaction (p <0,05) [46].
Il doit être rappelé que la vasectomie ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles.
Le désir de conception des hommes après vasectomie est estimé entre 6 et 7 % [48, 49]. Le désir de grossesse des partenaires après la vasectomie du conjoint est estimé à 6,1 % [50]. Les hommes de moins de 30 ans, notamment les célibataires, divorcés ou séparés au moment de la vasectomie sont à risque élevé de recourir à une restauration de la fertilité [51]. Ils constituent le groupe dans lequel le risque de regret de la vasectomie est plus élevé.
Dans ce groupe de patients, les méthodes de contraception masculine réversibles devraient être exposées : préservatif (indice de Pearl emploi typique=13 grossesses par 100 femmes par année d’utilisation %), technique du retrait avec ou sans Ogino (Indice de Pearl emploi typique=20 grossesses par 100 femmes par année d’utilisation 4), contraception hormonale (protocole OMS par injection de testostérone), contraception thermique (méthode en cours d’évaluation). D’autres techniques de contraception, hormonales et non hormonales masculines (Vasalgel, RISUG…) sont à l’étude et non disponibles en France actuellement. Ces patients devraient également être informés de la conservation de spermatozoïdes.
Ils devraient être informés des possibilités de restauration de la fertilité après vasectomie : (1) par une technique de recanalisation chirurgicale : vaso-vasostomie (VV) ou vaso-épididymostomie (VE) ; (2) par une aide médicale à la procréation (AMP) de type insémination intra-utérine avec des spermatozoïdes cryoconservés (si une congélation de sperme a été réalisée avant vasectomie) ; (3) FIV-ICSI avec utilisation de spermatozoïdes obtenus par une chirurgie d’extraction testiculaire.
En raison d’une meilleure qualité des spermatozoïdes [52] la cryoconservation de spermatozoïdes avant vasectomie doit être discutée. Quelle que soit la méthode choisie, le taux de grossesse n’est que d’environ 50 % et varie selon le temps écoulé depuis la vasectomie.
Au décours de la première consultation, les informations suivantes devraient être données aux patients :
• | Un délai de réflexion de quatre mois entre la première consultation médicale et la vasectomie est prévu par la loi.
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• | La vasectomie est une contraception permanente, potentiellement mais difficilement réversible (GR B).
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• | En raison d’une meilleure qualité des spermatozoïdes, la cryoconservation de spermatozoïdes avant vasectomie doit être discutée. Quelle que soit la méthode choisie, le taux de grossesse n’est que d’environ 50 % et varie selon le temps écoulé depuis la vasectomie (avis d’experts).
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• | La conservation des spermatozoïdes n’a pas un caractère obligatoire.
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• | L’effet contraceptif de la vasectomie n’est pas immédiat. Après la vasectomie, une contraception doit être maintenue jusqu’à la confirmation de l’absence de spermatozoïdes par un spermogramme postopératoire, réalisé après 3 mois et 30 éjaculations (avis d’experts).
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• | La vasectomie n’est pas sûre à 100 % : même après avoir vérifié l’efficacité par un spermogramme post-vasectomie, il existe un risque de grossesse de 1 sur 2000 (GR C).
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• | La réalisation d’une 2e vasectomie est nécessaire dans moins de 1 % des cas de vasectomie quand une technique d’occlusion efficace est réalisée (GR B).
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• | Les complications chirurgicales telles que les hématomes symptomatiques et les infections sont rares (1–2 %) (GR B).
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• | La fréquence des douleurs scrotales chroniques après vasectomie ayant un impact négatif sur la qualité de vie est d’environ 1 à 2 %. Exceptionnellement une intervention chirurgicale supplémentaire peut être nécessaire (GR C).
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• | La vasectomie ne protège pas contre les infections sexuellement transmissibles (avis d’experts).
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• | La vasectomie n’a pas de conséquences négatives en termes de sexualité (GR C).
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• | Il est possible de rassurer des patients inquiets sur le fait qu’il n’a pas été montré de lien de cause à effet entre la vasectomie et le cancer de la prostate, le cancer du testicule ou les maladies cardiovasculaires (GR B).
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• | Une consultation préopératoire permettra de vérifier que le patient a compris le principe de l’intervention et son caractère permanent, qu’il a fait son choix vis-à-vis de la cryoconservation, et de recueillir son consentement écrit (avis d’experts).
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Existe-t-il des contre-indications légales à la vasectomie ? |
La principale contre-indication à la vasectomie est le patient mineur.
Chez les personnes majeures en situation de handicap mental dont l’altération des facultés mentales a justifié le placement sous tutelle ou sous curatelle, la vasectomie peut être envisagée, dans le cadre prévu par l’article 27 de la Loi no 2001-588 du 4 juillet 2001.
Certaines situations sont à risque majoré de regret (hommes de moins de 30 ans notamment les célibataires, divorcés ou séparés au moment de la vasectomie) [51]. Certains patients ayant une fragilité peuvent être déséquilibrés par la réalisation d’une vasectomie (avis d’experts).
Quelle qu’en soit la raison, la loi laisse au chirurgien la possibilité de refuser de pratiquer la vasectomie. Dans ce cas, « il doit informer l’intéressé de son refus dès la première consultation ».
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Existe-t-il une alternative à la vasectomie ? |
Il n’existe pas, à ce jour en France, d’alternative à la contraception permanente procurée par la vasectomie.
Les contraceptions masculines disponibles sont soit des contraceptions à la demande (retrait, préservatif masculin), soit des contraceptions réversibles utilisables de quelques mois à quelques années (se référer aux recommandations CAMS AFU sur la contraception masculine).
Techniquement, 2 temps méritent d’être individualisés : (1) l’isolation/exposition du canal déférent et (2) l’occlusion du canal déférent.
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La technique d’isolation/exposition du canal déférent mini-invasive comparée à la vasectomie classique permet-elle de diminuer le taux de complications ? |
Les risques de douleur, de saignement et d’infection peropératoires et postopératoires précoces sont principalement liés à la méthode d’isolement du canal déférent.
Les méthodes d’isolement des canaux déférents comprennent la vasectomie conventionnelle et la vasectomie mini-invasive. La vasectomie conventionnelle est réalisée par une ou deux incisions d’une dizaine de millimètres.
Toute technique d’isolement qui utilise les deux principes chirurgicaux clés suivants doit être classée comme une technique mini-invasive [3] :
• | incision(s) inférieure(s) à 10mm de la peau du scrotum (unique médiane ou bilatérale) ;
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• | dissection minimale des déférents et cordons par l’utilisation d’une pince à anneau pour le déférent et d’une pince mosquito pour la dissection.
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La vasectomie mini-invasive peut-être à accès ouvert (ouverture cutanée avant l’application d’un clamp spécifique tel la pince à anneaux ou instrument similaire) ou soit une approche à accès fermé (application de la pince autour du canal déférent avant l’ouverture cutanée) telle la vasectomie « sans scalpel » [53], réalisée par une voie d’abord scrotale unique.
La première technique mini-invasive décrite fut la « vasectomie sans scalpel » par Li, connue également comme la « technique Li » en 1974 [53]. Cette technique nécessite deux instruments spécifiques : une « pince à anneau », utilisée pour la préhension du canal déférent avant l’abord cutané et une « pince pointue Mosquito » pour la dissection. Elle consiste en la préhension du canal déférent au travers de la peau après une manœuvre manuelle qui amène le canal sous la peau : « technique des 3 doigts ». Ensuite la peau est percée directement à l’aide de la pince Mosquito, qui pourra ensuite être utilisée pour disséquer les tissus sous-cutanés jusqu’au canal déférent. Le canal déférent sera ensuite extériorisé pour lui appliquer la technique d’occlusion souhaitée. C’est pourquoi le terme « sans scalpel » est un abus de langage car il ne fait référence qu’à la technique utilisée pour isoler les canaux et non pas à la vasectomie proprement dite. C’est une technique qui nécessite un apprentissage particulier, le principal inconvénient de la technique « sans scalpel » est la difficulté à isoler les canaux déférents. L’utilisation d’un modèle peut aider à améliorer la courbe d’apprentissage [54].
D’autres techniques mini-invasives se sont développées avec des résultats similaires [55, 56].
Les études disponibles indiquent qu’une procédure mini-invasive entraîne moins d’inconfort pendant la procédure et moins de complications chirurgicales avec un taux d’échec comparable qui lui est déterminé par la technique d’occlusion (cf. Tableau 2).
Ces données ont été confirmées par plusieurs méta-analyses de forte puissance qui ont montrées que, par rapport aux techniques d’incision, l’approche « sans scalpel » est associée à un risque moindre de complications chirurgicales, à type de saignements et/ou d’hématomes et/ou d’infections [22, 25]. En 2020, une méta-analyse visant à déterminer l’incidence de la douleur post-vasectomie a montré que l’incidence globale de la douleur périopératoire est près de trois fois plus élevée après une approche conventionnelle qu’après la « sans scalpel » (24 % vs 7 %), [59], et une incidence des douleurs post-vasectomie similaire (5 %). Néanmoins, cette valeur de 5 % issue de la méta-analyse est à considérer avec prudence car : (1) la définition formelle du syndrome douloureux post-vasectomie [60] n’a pas été respecté dans les études retenues et (2) l’intervalle de confiance pour les publications « sans scalpel » est très imprécis [IC95 % : 1 %–18 %] confirmant l’hétérogénéité entre ces études. Le taux de douleurs post-vasectomie ayant un impact sur la qualité de vie ne serait que de 1 à 2 % [3, 27].
Dans le cas d’une incision unique médiane, elle doit être réalisée au plus près de l’angle péno-scrotal pour permettre l’accès suffisamment distal sur le déférent afin de faciliter l’anastomose en cas de vasectomie reverso [3]. Et pour éviter de lier le même canal deux fois, on peut réaliser une légère traction sur chacun des deux canaux pour s’assurer que le testicule homolatéral a été mobilisé [61].
• | La technique « sans scalpel », réalisée également par voie d’abord unique, est associée à un risque significativement plus faible de complications postopératoires (hématome, douleur, infection) que la technique conventionnelle (GR A).
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• | Les techniques mini-invasives, telles que la technique « sans scalpel », doivent donc être favorisées par rapport à la technique conventionnelle en raison du taux de complications moins élevé (GR A).
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• | Il n’y a pas de recommandation pour un abord unique versus deux abords latéraux. L’abord doit être adapté à l’anatomie de chaque patient, et à l’expérience de chaque chirurgien (avis d’experts).
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| Quelles techniques d’occlusion permettent d’améliorer l’efficacité contraceptive de la vasectomie ? |
Si le choix de la voie d’abord pour isoler et exposer le canal déférent hors du scrotum n’a pas d’influence sur l’efficacité contraceptive, de nombreuses techniques d’interruption du canal déférent ont été décrites avec des résultats variables. Néanmoins, très peu d’études de forte puissance ont actuellement été réalisées en combinant les différentes techniques d’interruption du canal déférent.
Les membres du panel du guide de pratique sur la vasectomie de l’AUA 2012 [3] ont étudié systématiquement les différentes techniques, seules ou associées. Quatre-vingt-quatorze études avaient été retenues pour un total de 128 516 patients. La principale difficulté a été l’hétérogénéité des études (protocole, technique d’occlusion et durée de suivi) ainsi que le fait qu’il y a peu d’études « pure ». Une majorité d’études ont analysé des méthodes d’interruption combinées avec très peu d’études « pures ». Dans la grande majorité on a étudié des combinaisons des méthodes d’occlusion suivantes :
• | ligature par fil ;
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• | cautérisation intra-luminale de la muqueuse du déférent, côté abdominal (distal) ou les deux, thermique ou électrocoagulation ;
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• | clips (agrafes) métalliques ;
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• | excision d’un segment du canal déférent ;
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• | interposition du fascia d’uns des deux extrémités, prostatique (distale) ou testiculaire (proximale) par fils ou clips métalliques ;
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• | plicature sur lui-même d’une ou des deux extrémités ;
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• | laissant l’extrémité proximale (testiculaire) du canal déférent libre (« open-end ») ;
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• | électrocoagulation étendue du canal déférent (sans section) (technique Marie Stopes).
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L’analyse des études permet de conclure que :
• | la technique la plus fréquemment utilisée est probablement l’excision-ligature du canal déférent, mais avec des taux respectifs de recanalisation précoce et d’échec de 25 % et respectivement 12 % [ 62], l’écart s’expliquant par le caractère transitoire des recanalisations précoces qui finissent par se fermer et aboutissent à une vasectomie réussie ; |
• | l’excision d’un segment de canal déférent n’influence pas l’efficacité de la vasectomie dans la plage 0,5 cm à 2 cm [ 63, 64, 23], mais au-delà de 4 cm, le risque d’échec est très faible [ 23]. Cependant, l’excision d’un segment aussi long nécessite une dissection étendue du canal donc avec un risque élevé de complications chirurgicales et rendre difficile une hypothétique vaso-vasostomie ; |
• | la coagulation de la muqueuse des extrémités déférentielles est très répandue et efficace avec un taux d’échec inférieur à 1,0 % dans la majorité des études ;
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• | associer l’interposition de fascia entre les deux extrémités du canal déférent sectionnées à la coagulation améliore l’efficacité avec des taux d’échec de 0,0 % à 0,6 % ;
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• | associer la coagulation de la muqueuse de l’extrémité distale (abdominale) à l’interposition des fascias entre les deux extrémités en laissant l’extrémité proximale (testiculaire) du canal déférent libre (« open-end »), est également très efficace avec des taux d’échec de 0,0 à 0,5 % ;
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• | l’examen histologique de routine des fragments de canaux déférents excisés n’est pas nécessaire. C’est le spermogramme postopératoire et non pas l’examen histologique qui définit la réussite ou l’échec de la vasectomie ;
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• | l’expérience du chirurgien semble associée à l’efficacité des différentes techniques [ 65]. |
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| Est-ce que la vasectomie « open-end » diminue le risque de syndrome post-vasectomie ? |
La technique de vasectomie « open-end » consiste à laisser l’extrémité proximale (testiculaire) du canal déférent libre de toute coagulation ou ligature après section du canal. L’extrémité distale (abdominale) du canal déférent est en revanche liée, occluse par un clip, une ligature et/ou coagulée. Les deux extrémités peuvent être séparées par l’interposition de fascia.
Le syndrome post-vasectomie serait jusqu’à 3 fois moins fréquent avec la technique d’« open-end » vasectomie qu’avec une occlusion des deux extrémités du canal déférent [66, 67, 68], mais les auteurs d’une revue systématique [22] considèrent toutefois qu’aucune conclusion définitive ne peut être tirée sur le bénéfice potentiel de la technique « open end » pour réduire le risque de granulome douloureux et d’épididymite après vasectomie. L’hypothèse physiopathologique principale du syndrome post-vasectomie serait une hyperpression dans le canal déférent d’amont. Laissée libre, l’extrémité testiculaire diminuerait l’hyperpression dans l’épididyme.
• | Deux points paraissent améliorer significativement l’efficacité : ∘ | La coagulation de la muqueuse déférentielle (GR B) et
| ∘ | L’interposition du fascia (GR B).
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• | Les techniques d’occlusion du canal déférent suivantes donnent des résultats très proches en termes d’efficacité (avec moins de 0,5 % d’échec) et peuvent être considérées comme des standards (GR C) : ∘ | La coagulation thermique ou électrique de la muqueuse des deux extrémités du canal déférent+interposition de fascia sur l’extrémité abdominale (distale) ;
| ∘ | La coagulation thermique ou électrique de la muqueuse de l’extrémité abdominale (distale)+« open-end » de l’extrémité testiculaire(proximale)+interposition de fascia ;
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• | La technique « open-end », laisser libre l’extrémité testiculaire (proximale) du canal déférent, pourrait diminuer le risque de survenue du syndrome post-vasectomie sans augmenter le risque d’échec, ni de complication (Gr C) en association à la coagulation de la muqueuse différentielle combinée à l’interposition du fascia.
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• | Les techniques avec mise en place de clips sans excision de canal déférent ainsi que la section et ligature du canal exclusive (par fils ou des agrafes métalliques) sur le canal déférent sont associées à des risques de recanalisation précoce élevés et ne sont pas des techniques de référence (GR B).
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• | En raison des difficultés à faire les études appropriées, aucune technique d’interruption du canal déférent n’a montré sa supériorité en termes de prévention des recanalisations tardives et des grossesses spontanées après vasectomie. Toutefois, comme les recanalisations précoces sont fortement associées à la technique d’occlusion du canal et l’observance au spermogramme post-vasectomie est faible en pratique clinique, le risque de grossesse est plus élevé avec les techniques d’occlusion moins efficaces (GR C).
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• | L’examen histologique de routine des fragments de canaux déférents excisés n’est pas obligatoire (avis d’experts).
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| Quelle anesthésie proposer ? |
La vasectomie est une intervention chirurgicale courte, pouvant presque toujours être pratiquée sous anesthésie locale : injection sous-cutanée d’anesthésique local, associée ou non à un bloc du canal déférent. Il faut privilégier le plus petit calibre d’aiguille possible (25 à 32 G) [3, 69, 70]. L’utilisation d’un injecteur pneumatique pour l’anesthésie locale haute pression est équivalent à l’anesthésie locale avec une aiguille de petit calibre.
Il n’existe aucune étude permettant de dégager les indications d’anesthésie générale pour la réalisation d’une vasectomie. Elle peut être proposée en cas d’anxiété ou de sensibilité intense du patient à la palpation du canal déférent, de difficulté à la palpation du déférent, ou d’antécédent de chirurgie scrotale qui rendrait la procédure plus complexe [1, 3, 71] (avis d’experts).
Une alternative à l’anesthésie générale est l’anesthésie locale couplée à une sédation vigile intraveineuse encore appelée diazanalgésie. L’utilisation d’hypnose ou de MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote), peuvent également être associées à l’anesthésie locale et ne nécessite pas forcément la présence d’un anesthésiste, mais du personnel formé à ces techniques.
Recommandation (avis d’experts)
• | L’anesthésie locale doit être favorisée.
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• | L’anesthésie générale pourrait être envisagée en cas d’anxiété ou de sensibilité intense du patient à la palpation du canal déférent, de difficulté à la palpation du déférent, ou d’antécédent de chirurgie scrotale qui rendraient la procédure plus complexe.
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• | Le choix du type d’anesthésie doit être décidé lors de la consultation préopératoire.
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• | Les avantages et risques de chaque technique doivent être évoqués au patient.
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| Quelles prises en charge du syndrome douloureux post-vasectomie ? |
Le syndrome douloureux post-vasectomie est formellement défini comme une douleur testiculaire unilatérale ou bilatérale intermittente ou constante d’une durée de trois mois ou plus qui interfère de manière significative avec les activités quotidiennes du patient de manière à l’inciter à consulter un médecin.
Le syndrome douloureux post-vasectomie existe sous différentes présentations, telles que : douleur scrotale persistante et constante, douleur à l’éjaculation, douleur pendant l’activité physique, dyspareunie orgasmique et sensation de tension des canaux déférents.
L’évaluation de la douleur chronique après une vasectomie nécessite de connaître le début des symptômes, son siège et sa durée depuis la vasectomie. Il est recommandé d’utiliser une échelle visuelle analogique (EVA) pour rendre compte de son intensité [59, 60]. Un questionnaire validé a récemment été publié pour évaluer et suivre les douleurs scrotales chroniques [72].
L’incidence des douleurs post-vasectomie est très fluctuante selon les études, de 0,4 à 20 % [59], le taux du syndrome douloureux post-vasectomie ayant un impact sur la qualité de vie est de 1 à 2 % [3, 27].
Son étiologie est encore mal définie, mais différents mécanismes physiopathologiques sont évoqués [73, 74, 75, 76] :
• | atteinte directe des structures du cordon spermatique ou compression des terminaisons nerveuses sur le site de la vasectomie par l’inflammation cicatricielle ;
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• | surpression due à la congestion épididymaire en rapport avec une hyperpression intratubulaire et à la fibrose péri-nerveuse. Une surpression non atténuée sur le moignon proximal du canal déférent peut provoquer des granulomes spermatiques ou une turgescence épididymaire ;
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• | le développement d’un granulome ou une inflammation locale en rapport avec une extravasation spermatique ;
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• | des données expérimentales suggèrent l’existence possible d’une altération des mécanismes de neurotransmission au niveau de l’innervation déférentielle avec diminution des récepteurs adrénergiques Alpha2 présynaptiques ;
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• | composante immunologique par la formation d’anticorps anti-spermatozoïdes présents chez 60 à 80 % des hommes après vasectomie. Il a été démontré chez l’animal que ces anticorps déclenchent des réponses immunitaires organisées comme l’épaississement des membranes, la dégénérescence des spermatides et la fibrose interstitielle testiculaire (retrouvés en histologie sur des testicules post-vasectomie).
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Examen clinique et quels examens complémentaires ? |
Il s’agit d’un diagnostic d’élimination, nécessitant une anamnèse et un examen physique approfondi.
L’examen clinique peut aider au diagnostic : une hydrocèle, une varicocèle, une hernie inguinale, une torsion testiculaire positionnelle et intermittente, une infection, une douleur neuropathique d’origine pudendale, une douleur ou une augmentation du volume de l’épididyme, un granulome cicatriciel du cordon.
Les examens complémentaires (imagerie par échographie scrotale avec Doppler couleur ou IRM, analyse cytobactériologique d’urines et ou sperme) seront guidés par l’examen clinique.
Enfin pour isoler le testicule comme origine de la douleur, un bloc du cordon spermatique peut être effectué [77]. Il s’agit d’un test analgésique avec injection de 20mL de lidocaïne, bupivacaïne ou ropivacaïne à 0,25 % sans épinéphrine dans le cordon spermatique au niveau du tubercule pubien. Le test est positif si la douleur régresse jusqu’à 1 à 2 jours après l’injection et sera un argument pour une atteinte nerveuse du cordon, voire un argument pour un traitement ultérieur par micro-dénervation du cordon spermatique [77, 78].
Il s’agit d’un test à la fois diagnostique et thérapeutique, car les patients qui répondent à un bloc cordonal sont plus susceptibles de répondre à un traitement chirurgical par micro-dénervation du cordon spermatique [73].
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Traitement conservateur et chirurgical |
Une fois le diagnostic posé, le traitement doit commencer par des approches comportementales ou pharmacologiques non invasives [78].
Le traitement médical commence généralement par la prise régulière d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 2 semaines. Si les AINS n’améliorent pas la douleur testiculaire, les traitements recommandés en deuxième intention sont les antidépresseurs et les anticonvulsivants comme la gabapentine ou la prégabaline. Des études rétrospectives à faible effectif ont montré une amélioration chez les patients atteints de syndrome douloureux post-vasectomie. Les anticonvulsivants ont été recommandés pour soulager le syndrome douloureux post-vasectomie, mais les études trouvent qu’ils sont plus efficaces chez les patients souffrant de douleurs testiculaires idiopathiques [73, 78]. L’utilisation d’analgésiques opioïdes n’est pas recommandée comme traitement au long cours pour les patients atteints de syndrome douloureux post-vasectomie [79].
Le bain scrotal (46–47 degré 45min/j×3 sem) ou la testostérone 200mg IM chaque 2 sem×3 mois peuvent être utilisés pour réduire la production de spermatozoïdes si la douleur est localisée à l’épididyme (épididymite congestive).
La rééducation périnéale, l’acupuncture, l’auriculothérapie (acupuncture du pavillon de l’oreille) ou la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), peuvent être proposées exclusivement ou en combinaison avec la pharmacothérapie. Ces options non invasives peuvent être proposées aux patients dès le diagnostic [80].
Exceptionnellement, en cas d’échec au traitement médical bien conduit, il est licite d’envisager une intervention chirurgicale [73, 74, 81]. Les modalités chirurgicales envisageables sont résumées dans le Tableau 3. Il s’agit de :
• | l’exérèse d’un granulome palpable et sensible avec excision large des extrémités sectionnées [ 73, 74] ; |
• | l’épididymectomie en cas de douleur isolée de l’épididyme, en particulier chez ceux qui présentent des anomalies structurelles notées à l’examen ou à l’échographie [ 73, 82] ; |
• | la vaso-vasostomie entraînant une régression de la douleur dans 69 à 100 % des cas, lorsque la douleur est localisée au site de la vasectomie et/ou à l’épididyme et si le patient accepte le risque de restauration de la fertilité [ 81, 83, 84] ; |
• | la micro-dénervation du cordon spermatique est pour certains la technique de choix chez les patients ayant un bloc du cordon positif (régression des douleurs à plus de 50 %) et des douleurs diffuses du testicule, de l’épididyme et du cordon [ 74, 77, 80] ; |
• | une orchidectomie peut être envisagée en dernier recours pour les patients souffrant de douleurs chroniques testiculaires invalidantes [ 78]. |
Il est important d’informer les patients qu’aucune intervention chirurgicale n’est efficace à 100 % sur le syndrome post-vasectomie.
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| Évaluation de l’efficacité contraceptive |
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En dessous de quel seuil peut-on considérer qu’il n’y pas de risque significatif de survenue d’une grossesse ? |
Les recanalisations tardives chez des patients avec azoospermie postopératoire confirmée représentent un taux de 0,04 %, soit approximativement 1 grossesse sur 2000 patients vasectomisés [85].
En cas de rares spermatozoïdes immobiles présents (<100 000 spermatozoïdes immobiles par mL) à 3 mois, la plupart des patients deviennent azoospermes à 6 mois. De plus, le taux de grossesse est exceptionnel en cas de persistance de ces rares spermatozoïdes non mobiles.
En effet, l’équipe de Chawla et al. [86] a publié une cohorte composée de 295 hommes vasectomisés à qui on a demandé de réaliser un spermogramme à 3 et 4 mois. Parmi les patients, 176 (60 %) présentaient une azoospermie, 110 (37 %) présentaient de rares spermatozoïdes immobiles (RNMS) définis dans cette étude par moins de 10 000/mL et 9 (3 %) présentaient de rares spermatozoïdes mobiles. Pour les 110 RNMS, 83 ont refait un échantillon : 75 % sont devenus azoospermes et 1 % étaient en réalité un échec avec des spermatozoïdes mobiles. Sur les 9 hommes présentant des spermatozoïdes mobiles, 8 sont devenus azoospermes ou présentaient des RNMS et seulement 1 présentait un échec avéré de vasectomie. Aucune grossesse n’a été rapportée mais le délai de suivi n’était pas précisé.
Korthorst et al. [87] ont publié les résultats d’une cohorte prospective sur 1073 vasectomies. À 3 mois, ont été considérés comme stérilisés : azoospermes (51,3 %) et spermatozoïdes non-mobiles<100 000/mL (44,7 %). Aucune grossesse n’a été constatée à 14 mois de suivi.
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Quand peut-on considérer qu’il existe un échec ? |
Aux vues des données de la littérature, un échec correspond à la présence de spermatozoïdes mobiles ou plus de 100 000 spermatozoïdes immobiles/mL 6 mois après la vasectomie (habituellement au 3e spermogramme post-vasectomie).
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Quelles sont les modalités techniques de surveillance après une vasectomie ? |
Le spermogramme de contrôle après vasectomie a pour but de confirmer la stérilisation ou de détecter les échecs et/ou recanalisations précoces après vasectomie.
Les spermatozoïdes mobiles disparaissent quelques semaines après la vasectomie [62]. Dans la littérature le temps nécessaire pour atteindre l’azoospermie est variable, avec de possibles variations interindividuelles, mais surtout en lien avec la technique d’occlusion réalisée [62]. Plus l’intervalle de temps entre la vasectomie et le spermogramme post-vasectomie augmente, plus le taux d’azoospermie est important.
La méta-analyse de Griffin et al. rapporte un taux de 80 % d’azoospermie à 3 mois après la vasectomie [88]. Une étude prospective non randomisée [89] a comparé 2 protocoles de surveillance post-vasectomie : dans le premier groupe les patients devaient réaliser un seul spermogramme à 4 mois postopératoire et dans le deuxième groupe ils devaient réaliser 2 spermogrammes à 3 et 4 mois postopératoire. L’azoospermie a été obtenue dans le groupe 1 dans 97 % des cas à 4 mois et dans le groupe 2 à 98 % et 97 % à 3 et 4 mois respectivement sans différence significative entre les groupes. L’étude a également montré une baisse de la compliance lorsque les patients devaient réaliser 2 tests au lieu d’un seul.
Malgré un faible niveau de preuve, un nombre minimum de 20–30 éjaculations avant le spermogramme de contrôle semble favoriser l’obtention de l’azoospermie à 3 mois [90].
• | Il est recommandé de réaliser un spermogramme à 3 mois post-vasectomie (GR C).
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• | Il est recommandé de réaliser un minimum de 30 éjaculations avant le spermogramme (avis d’experts).
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• | Si le spermogramme à 3 mois confirme l’azoospermie, ou s’il persiste de rares spermatozoïdes non mobiles (<100 000/mL) aucun contrôle additionnel n’est recommandé (avis d’experts).
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• | On peut considérer qu’il n’y pas de risque significatif de survenue d’une grossesse en cas d’azoospermie ou en cas de moins de 100 000 spermatozoïdes/mL (GR B).
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• | L’échec est défini comme la présence de spermatozoïdes mobiles sur le spermogramme à 6 mois et une nouvelle vasectomie devra être envisagée (GR C).
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• | En cas de plus de 100 000 spermatozoïdes immobiles/mL à 6 mois, une nouvelle vasectomie pourra être envisagée à la suite d’une décision partagée avec le patient selon le résultat du présent spermogramme et les résultats des spermogrammes antérieurs (avis d’experts).
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| Réversion de la vasectomie (dite vasectomie reverso) |
Tout patient vasectomisé peut être candidat à une chirurgie de rétablissement de la fertilité de type vaso-vasostomie (VV) ou vaso-épididymostomie (VE). Six pour cent des hommes ayant bénéficié d’une vasectomie demandent une réversion de vasectomie (VR).
La VR a connu de nombreux progrès par le développement de la microchirurgie, l’apparition d’instruments chirurgicaux dédiés (Goldstein Microspike Approximator clamp, ASSI Corp., NY, États-Unis) [91], la formation et l’expertise des chirurgiens et des équipes [92, 93]. Ces progrès sont à l’origine de résultats hétérogènes dans la littérature.
En termes des résultats, il faut faire la différence entre le taux de perméabilité (avec la présence de spermatozoïdes mobiles) et le taux de grossesses.
L’AMP avec FIV/ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes) offre une possibilité complémentaire. La VR entraîne un taux de succès supérieur à l’aspiration épididymaire avec l’ICSI à un moindre coût [94]. La VR associée à l’AMP améliore le résultat en termes de taux global de grossesse (augmentation de 44,4 % à 58,6 %) [95].
Le principal facteur pronostique de réussite de la VR est l’intervalle obstructif (IO) : délai entre la vasectomie et la VR, avec une relation inversement proportionnelle entre le délai et la réussite. L’augmentation de l’IO est associée à une incidence augmentée d’obstruction épididymaire [93].
Dans une cohorte prospective de 1194 VV (vaso-vasostomie) et 14 VE (vaso-épididymostomie), Belker et al. [96] ont montré que si l’IO est inférieur à 3 ans, les taux de perméabilité sont de 97 % avec un taux de grossesse de 76 %. Ces taux diminuent significativement si l’IO est supérieur 15 ans, avec un taux de perméabilité de 71 % et de grossesse de 30 %. La méta-analyse de Herrel et al. [89] évaluant 6633 VV dans 31 études, révélait un taux de reperméabilisation de 89 % et un taux de grossesse de 73 %, et une différence significative au-delà de 10 ans avec un OR 1,17 (IC95 % : 1,09–1,25, p <0,05).
Cet article mettait aussi en évidence des biais importants :
• | une définition hétérogène de la reperméabilisation réussie : présence de spermatozoïdes (spermatozoïde) quel qu’il soit, présence de spermatozoïdes mobiles, présence d’un certain nombre de spermatozoïdes variant d’une étude à l’autre ;
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• | le type de grossesse : spontanée ou médicalement assistée ;
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• | un biais de sélection : l’état de fertilité de la femme n’est quasiment jamais mentionné.
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Les autres facteurs qui influencent la fertilité après la vasectomie sont : l’âge de la partenaire, la fertilité avant vasectomie, la taille et la consistance des testicules et l’existence d’une varicocèle.
Le deuxième facteur le plus important après l’IO est l’âge de la partenaire : le taux de grossesse des couples dont la partenaire est âgée de 40 ans ou plus est inférieur à celui des couples dont la partenaire est âgée de 39 ans ou moins (14 % contre 56 %) [90]. La diminution de la fertilité avec l’âge de la femme est en rapport avec la diminution de la « réserve ovarienne ». Celle-ci devrait être évaluée et prise en compte pour le choix de technique [93].
Plusieurs études ont trouvé une corrélation entre le nombre d’interventions réalisées annuellement par le chirurgien et le taux de réussite de la VR [91].
En ce qui concerne le choix de la technique, le taux de grossesse est meilleur après VV (42 à 73 %) qu’après VE (21 à 44 %) [92].
Une cohorte ne retrouvait pas de différence significative de taux de grossesse entre la VV unilatérale et la VV bilatérale [93].
La méta-analyse de Yoon et al. [94] sur 2298 VE (vaso-épididymostomie), retrouvait un taux de grossesse après VE microscopique de 31 % et un taux de reperméabilisation de 64 %.
Dans une cohorte rétrospective, Davis et al. ont retrouvé un taux d’enfants nés vivants de 41 % [96].
L’anastomose en deux plans n’entraîne pas de meilleurs résultats (perméabilité et grossesse) que l’anastomose en un plan [96].
L’ensemble de la littérature présentée est basé sur des techniques microchirurgicales.
Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’étude montrant la supériorité de la chirurgie robotique sur l’approche microchirurgicale [96].
Recommandations (avis d’experts)
• | Il est recommandé de procéder à un bilan d’infertilité des couples souhaitant un rétablissement de la fertilité après vasectomie.
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• | En préopératoire, un spermogramme, un bilan hormonal avec dosage de la FSH et de la testostérone et une échographie scrotale peuvent être proposés.
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• | À l’issue du bilan de fertilité préopératoire, il faut discuter avec le couple des probabilités de reperméabilisation, de grossesse et de naissance vivante afin de définir la meilleure stratégie : PMA ou vasectomie reversio.
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Déclaration de liens d’intérêts |
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Appendix A. Matériel complémentaire
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