Introduction

La prise en charge des patients d’urologie est actuellement bouleversée par l’épidémie de COVID-19. L’essentiel des ressources humaines et matérielles des établissements de santé français est redéployé vers la prise en charge des patients infectés. Les activités de consultation, de traitements médicaux et plus encore chirurgicaux en établissements de santé sont réduites du fait des procédures de confinement de la population et de l’épargne des plateaux techniques chirurgicaux mis en réserve pour pallier la saturation des unités de soins intensifs (USI). Les mesures mises en œuvre visent aussi à éviter que des patients d’urologie soient contaminés par le COVID-19 au cours des soins.

Ainsi, les prises en charge à domicile sont encouragées chaque fois que possible (consultations téléphoniques, télémédecine, traitement médical), et les chirurgies  pour situations urgentes et/ou à risque vital ou fonctionnel sont priorisées [1].

A ce titre, la Santé Sexuelle est reconnue par l’OMS comme un déterminant important de la qualité de vie, de même que la reproduction. De ce fait, les reports d’interventions qui pourraient résulter des arbitrages liés à l’épidémie de COVID-19 risquent d’impacter négativement la santé physique, mentale et relationnelle de ces patients.

Le Comité d’Andrologie et de Médecine Sexuelle propose une hiérarchisation des actes permettant d’identifier les situations justifiant un maintien des actes dans le contexte de l’épidémie COVID19 (et aux décours), et de faciliter la reprogrammation en sortie de crise de ceux moins urgents qui auront été annulés.

Objectifs

Les objectifs de ces recommandations sont de :

• mettre à la disposition des différents acteurs du système de santé (professionnels, patients et usagers, décideurs) un guide de bonnes pratiques sur lequel s’appuyer pendant, mais aussi après la crise COVID19
• fournir aux urologues une aide à la prise de décision dans le choix des soins et l’organisation des reprogrammations, et de leur permettre de justifier leur décision;
• harmoniser les pratiques ;
• réduire les traitements et actes à risque dans le contexte de sortie de crise liée à COVID-19;
• protéger les patients et les personnels soignants d’une contamination par le COVID-19 au cours de soins dans le domaine de l’andrologie et de la médecine sexuelle ;
• réduire les ruptures dans les parcours de santé

Matériel et Méthodes

Ces recommandations ont été établies par les membres actifs et experts du Comité d’Andrologie et de Médecine Sexuelle. Dans le contexte très particulier dans lequel ces recommandations ont été élaborées, et de leurs objectifs, la méthode « Recommandations par consensus formalisé » (RCF) a été préférée à la méthode « Recommandations pour la pratique clinique » (RPC). En effet selon l’HAS,  la méthode « Recommandations par consensus formalisé » doit être préférée dès lors qu’au moins 2 des conditions suivantes sont réunies :

• absence ou insuffisance de littérature de fort niveau preuve répondant spécifiquement aux questions posées ;
• possibilité de décliner le thème en situations cliniques facilement identifiables (listes d’indications, de critères, etc.) ;
• controverse, avec nécessité d’identifier par un groupe indépendant et de sélectionner parmi plusieurs alternatives les situations dans lesquelles une pratique est jugée appropriée.

Ce qui est le cas dans le contexte inédit dans lequel elles ont été élaborées.

Dans un premier temps, une enquête en ligne a été envoyée à chacun des membres du CAMS, où était listées les principaux actes en Andrologie et médecine sexuelle, et où il était demandé de juger le niveau d’urgence et de criticité de l’acte. Les réponses et commentaires ont servi de base aux recommandations. Le consensus a été obtenu par un vote selon la Méthode du Consensus formalisé [2], chaque membre du CAMS ayant à se prononcer pour chacune des propositions de recommandations en l’acceptant, s’abstenant ou la rejetant. Les remarques ont été compilées et le manuscrit modifié, afin d’obtenir le consensus du groupe e rédaction. Dans un 2^e temps, un groupe de relecture indépendant (n=14) incluant des urologues ayant une activité expertale en andrologie, des urologues ayant une activité en urologie générale, et un médecin sexuel a critiqué les recommandations. Un 3^e tour de cotation a permis d’intégrer leurs remarques et de parvenir au document final.

Recommandations

1. Patients à risque de forme grave d’infection à COVID-19

Dans la discussion autour du maintien ou du report d’un acte chirurgical durant l’épidémie de COVID19, l’évaluation du risque pour le patient de développer une forme sévère de l’infection est primordiale.

Selon la littérature et l’avis émis le 14 mars 2020 par le Haut Conseil de la Sante Publique, sont considérés comme des facteurs de risque de forme sévère [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9] :

•  Personnes âgées de 70 ans et plus
• Antécédents (ATCD) cardiovasculaires :
  • Hypertension artérielle compliquée
  • ATCD d’accident vasculaire cérébral
  • ATCD de coronaropathie, insuffisance cardiaque stade NYHA III-IV
  • ATCD de chirurgie cardiaque
• Diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie
• Pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale
• Insuffisance rénale chronique dialysée
• Malades atteints de cancer sous traitement
• Immunodépression liée a une greffe d’organe solide ou de cellules souches
• Immunodépression liée a une hémopathie maligne en cours de traitement
• Immunodépression médicamenteuse :
  • chimiothérapie pour cancer
  • Immunosuppresseur
  • biothérapie
  • corticothérapie à dose immunosuppressive
• Obésité (indice de masse corporelle > 35 kg/m2)
• Infection à VIH non contrôlé ou avec des CD4 <200/mm3
• Cirrhose ≥ stade B de la classification de Child-Pugh

Bien qu’il y ait une prédominance masculine de formes symptomatiques de COVID-19 (60% (95% CI [0.54, 0.65]), le genre masculin n’est pas considéré, à l’heure actuelle, comme un facteur de risque de forme sévère [10].

2. Protection des soignants / Risque de transmission

La protection des personnels soignants est primordiale. Le statut COVID du patient doit être évalué, avant tout soin impliquant sa présence physique, selon les modalités recommandées dans l’établissement et en fonction des 3 situations : soins externes, urgence, accès au bloc opératoire pour chirurgie réglée prioritaire. Les patients COVID + ou suspects sont pris en charge dans une filière spécifique. Les soignants doivent être équipés conformément aux recommandations du site pour les soins aux patients COVID + ou suspects.

La Société́ Française de Microbiologie considère que la virurie est inexistante [11, 12]. La virémie n’a été observée qu’en cas de formes sévères. Deux articles récents semblent montré l’absence de virus dans le liquide séminal [13, 14]. La présence de coronavirus dans les selles est en revanche avérée [8].

3. Réunions de concertation pluridisciplinaire

Les réunions de concertations pluridisciplinaires d’oncologie ont fait l’objet des recommandations par l’INCa [15]. Dans le cadre des activités de procréation médicalement assistée, la pluridisciplinarité de la prise en charge est inscrite dans la Loi [16]. Concernant les autres champs de l’Andrologie et la Médecine Sexuelle, il apparaît important durant cette crise de maintenir le caractère collégial pluridisciplinaire des discussions de dossiers difficiles.
Les réunions dématérialisées, sans médecins physiquement réunis pour un respect optimal des gestes barrières, sont à privilégier. Il est essentiel de maintenir une traçabilité́ des actes incluant les décisions de déprogrammations et les délais souhaitables de report.

4. Suivi des patients

Le suivi des patients par téléconsultation est à privilégier pour éviter les déplacements et les contacts patients-soignants (efficacité du confinement).

5. Protocoles de recherche

Certains protocoles sont suspendus. Dans ce cas les informations du promoteur de l’étude doivent permettre de connaitre les ajustements, amendements ou mesures particulières à prendre.

6. Mode d’hospitalisation

Bon nombre d’actes de chirurgie andrologique peuvent être réalisés en chirurgie ambulatoire. Dans le contexte de l’épidémie par la COVID-19, la durée de séjour hospitalier devra être limitée à la fois pour diminuer le risque de contamination nosocomiale par le COVID-19, mais aussi pour permettre de libérer des ressources médicales et paramédicales pour d’autres activités. Chaque fois que possible, la chirurgie ambulatoire devra être privilégiée. Quand un acte est réalisable dans de bonnes conditions sous anesthésie locale, et que ce mode d’anesthésie est acceptable par le patient, il sera privilégié.

7. Information

Plus que jamais, le praticien devra veiller à délivrer une information la plus précise possible. Cette information concernera la pathologie, les traitements, les comorbidités présentées par le patient faisant courir un risque de formes graves par le COVID-19, et l’environnement (notamment le risque d’infection au sein de la structure de soin et dans l’environnement géographique), afin d’aider le patient à évaluer la balance bénéfice risque et de participer à la décision. Le praticien devra s’enquérir de la bonne compréhension de l’information, en particulier sur le risque d’infection nosocomiale à COVID-19, et à la tracer au mieux.

8. Recommandations concernant les actes de chirurgie andrologique

Nous avons défini 4 niveaux de criticité́, par ordre décroissant :

• Niveau A :  Acte est à maintenir durant l’épidémie
• Niveau B :  Acte à reprogrammer* sans délai (délai < 3 mois)
• Niveau C : Acte à reprogrammer sans urgence (délai > 3 mois).
• Niveau D : Acte pouvant être différé de plusieurs mois pour être reprogrammé avec un risque viral minimal.  réévaluation avant reprogrammation)

La date à partir de laquelle on calcule le délai avant intervention est la date de la consultation pré-opératoire au cours de laquelle a été prise la décision opératoire.

I.    Chirurgie pour torsion du cordon spermatique

•  Nous recommandons de réaliser la chirurgie en urgence, quels que soient les facteurs de risque du patient, en raison de la mise en jeu du pronostic fonctionnel du testicule, en cas de chirurgie différée de plus de 6H Niveau A

II.    Chirurgie pour sepsis des organes génitaux externes (scrotum, pénis, y compris implant)

• Nous recommandons de réaliser la chirurgie en urgence, quels que soient les facteurs de risque du patient, en raison du risque d’aggravation (gangrène de Fournier, septicémie) avec mise en jeu du pronostic vital, en cas de chirurgie différée. Niveau A

III.    Chirurgie pour fractures des organes génitaux externes (testicule, pénis)

• Nous recommandons de réaliser la chirurgie en urgence, quels que soient les facteurs de risque du patient, en raison d’un risque de séquelles plus important et de moins bons résultats fonctionnels, mettant en jeu le pronostic fonctionnel en cas de chirurgie différée. Niveau A

IV.    Chirurgie pour priapisme

• Nous recommandons de réaliser la chirurgie en urgence, quels que soient les facteurs de risque du patient, en raison du caractère ischémique et douloureux du trouble, et du risque majeur vis à vis du pronostic fonctionnel en cas de chirurgie différée. Niveau A

V.    Chirurgie de kyste épididymaire, du cordon, ou d’une hydrocèle

• Si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit réalisée sans urgence. Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19.  Niveau D

VI.    Chirurgies du prépuce

• Nous recommandons de réaliser la chirurgie du paraphimosis en urgence, quels que soient les facteurs de risque du patient, en raison du risque d’ischémie du gland. Niveau A
• Nous recommandons de (re)programmer une posthectomie (ou plastie préputiale) sans délai, si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec une gêne fonctionnelle majeure, si phimosis compliqué, douleur, sténose serrée, fissuration ou infection. Niveau B
• Dans les autres cas, chez un patient qui n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit (re)programmée sans urgence. Niveau C
• SI le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19. Niveau D

VII.    Plastie du frein

• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans délai si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec une gêne fonctionnelle majeure, en cas de rupture, douleur, et saignements répétés. Niveau B
• Dans les autres cas, chez un patient qui n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit (re)programmée sans urgence. Niveau C
• SI le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19. Niveau D

VIII.    Chirurgie de la varicocèle

• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans délai, si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec facteur féminin (âge, réserve ovarienne, traitement féminin en cours ; en concertation avec l’équipe de PMA). Niveau B
• Dans les autres cas, chez un patient qui n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit (re)programmée sans urgence Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19. Niveau D

IX.    Chirurgie de prélèvement de spermatozoïdes testiculaires et épididymaires

• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans délai, si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec facteur féminin (âge, réserve ovarienne, traitement féminin en cours ; en concertation avec l’équipe de PMA) ou traitement d’induction de la spermatogenèse en cours. Niveau B
• Dans les autres cas, chez un patient qui n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit (re)programmée sans urgence. Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19. Niveau D

X.    Vasectomie

• Si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans urgence Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée afin d’être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19, avec réévaluation avant reprogrammation. Niveau D

XI.    Chirurgie des courbures de la verge (courbures congénitales, maladie de Lapeyronie)

• Si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec gène fonctionnelle et/ou psychologique, nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans urgence Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée afin d’être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19, avec réévaluation avant reprogrammation. Niveau D

XII.    Implants péniens

• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans délai, en cas de complication d’un implant pénien fonctionnellement gênante. Niveau B
• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie de pose d’un implant sans urgence, si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé avec gène fonctionnelle et/ou psychologique Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée afin d’être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19, avec réévaluation avant reprogrammation. Niveau D

XIII.    Chirurgie du transsexualisme

• Pour les patients en cours de reconstruction chirurgicale génitale, motivés, avec une gêne fonctionnelle et psychologique majeure, et n’étant pas à risque de forme grave COVID-19 : Nous recommandons de poursuivre le parcours jusqu’à son terme en (re)programmant la(les) chirurgie(s) restante(s) sans délai. Niveau B
• Pour les patients n’ayant pas commencé le parcours de reconstruction chirurgicale génitale, motivés, avec une gêne fonctionnelle et psychologique majeure, et n’étant pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans urgence. Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée afin d’être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19, avec réévaluation avant reprogrammation. Niveau D

XIV.    Chirurgie de vaso-vasostomie et d’anastomose épididymo-déférentielle

• Nous recommandons de (re)programmer la chirurgie sans délai, si le patient n’est pas à risque de forme grave COVID-19, motivé, avec facteur féminin (âge, réserve ovarienne, traitement féminin en cours ; en concertation avec l’équipe de PMA). Niveau B
• Dans les autres cas, chez un patient qui n’est pas à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit (re)programmée sans urgence. Niveau C
• Si le patient est à risque de forme grave COVID-19, nous recommandons que l’intervention soit différée de manière à être réalisée avec un risque minimal de contamination par le COVID-19. Niveau D

Ces recommandations devront être interprétées en fonction :

• du patient (âge, comorbidités, souffrance, impact fonctionnel)
• de la structure où il est pris en charge (ressources de l’établissement de santé, accès au bloc opératoire, lits disponibles en USI), dans le respect des lignes édictées par les Instances
• de l’environnement (notamment risque d’infection par le COVID-19 dans le territoire)

Conclusion

La prise en charge médicale et chirurgicale des patients en andrologie et médecine sexuelle doit être adaptée.  Les consultations devront, dans la mesure du possible, se faire en télé-consultation. Pour les actes opératoires, le délai entre la prise de décision opératoire et la date de (re)programmation du geste dépendra (1) du niveau de criticité de la situation clinique, (2) du type d’intervention, (3) de la répercussion fonctionnelle et psychologique , notamment de la qualité de vie dans l’attente de l’intervention, (4) de la notion de perte de chance d’avoir un résultat optimal, (5) du risque de complication potentielle à différer trop longtemps une intervention, et (6) en tenant compte des facteurs de risque de formes graves de COVID-19 du patient. La protection des urologues vis à vis du COVID-19 doit être prise en considération. Chaque Urologue doit prendre la meilleure décision pour le patient en prenant en compte le délai acceptable et la répercussion en terme de qualité de vie avant la prise en charge chirurgicale, les paramètres de risques COVID, la faisabilité technique et anesthésique et la possibilité structurelle de l’établissement de soins à assurer un parcours dédié spécifique pendant la crise sanitaire COVID-19.

Tableau synthétique

Les auteurs ne déclarent aucun lien d’intérêt.

Bibliographie

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