Introduction

La polémique sur l’intérêt de l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) avant biopsie de la prostate est ancienne. Les recommandations des sociétés savantes internationales sont restées vagues sur les indications de cet examen alors que les complications infectieuses après biopsie de la prostate peuvent être sévères, allant même jusqu’au décès, et ne sont pas exceptionnelles. La littérature est relativement pauvre et ne conduit pas à un niveau de preuve suffisant, raison pour laquelle un avis d’expert est nécessaire sur le sujet.

	Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique a été effectué sur Pubmed et Medline sans exclusion du langage ou de l’année de publication, associée à une recherche dans la littérature grise scientifique (rapports d’experts et de sociétés savantes). Nous avons sélectionné les études randomisées ou les méta analyses en utilisant les mots clés « prostate biopsy » et « infection » ou « infectious complications ». L’ensemble des résumés et articles ont été analysés. La synthèse de l’analyse a été revue par l’ensemble des membres du comité d’experts du CIAFU proposant la recommandation la plus consensuelle possible.

	Résultats

Quatre recommandations de sociétés savantes et 20 articles sur le sujet ont été sélectionnés (Tableau 1).

Les recommandations de l’« American Urological Association » (AUA) concluent que la question demeure sujette à controverse sauf chez les hommes ayant des antécédents d’infections urinaires pour qui l’ECBU a probablement un intérêt. Elles recommandent ainsi la réalisation d’un ECBU avant biopsie chez tout homme ayant des signes fonctionnels urinaires et chez qui une indication de biopsie de la prostate est portée [1]. Les recommandations de l’Association européenne d’urologie restent plus floues à ce sujet [2].

Les recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie (CCAFU) recommandent d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire et indique que l’utilité d’un ECBU systématique n’est pas scientifiquement prouvée, son seul intérêt restant médico-légal [3]. L’ensemble confirme donc la nécessité de définir une attitude consensuelle sur ce sujet afin que le doute, sujet aux polémiques et aux controverses, ne perdure pas.

La revue de la littérature la plus exhaustive et la plus récente est un travail du Comité européen d’infectiologie (ESIU) [4]. Il s’agit d’une revue narrative de la littérature qui ne met pas en évidence la positivité de l’examen d’urine comme facteur prédictif d’infection. En revanche, il apparaît que la préparation rectale avec la povidone iodée réduirait de façon significative les infections après une biopsie de la prostate. En outre, ni le nombre de carottes biopsiques, ni l’application d’une anesthésie locale périprostatique, ni l’utilisation d’un lavement rectal évacuateur, n’ont d’impact sur le taux de complications [5].

Le même groupe de travail a rapporté les résultats d’une étude multicentrique internationale prospective concernant plus de 1500 hommes. Le taux de prévalence des infections post-biopsie de la prostate était de 6,5 %. L’analyse multivariée relevait que la voie trans-périnéale, les biopsies répétées dans le temps, l’utilisation des aminosides en prophylaxie et la présence d’inflammation à l’anatomopathologie étaient des facteurs prédictifs de survenue d’une infection post-biopsie de la prostate.

Une autre revue de la littérature a montré une discordance entre la présence d’une bactériurie et les résultats des hémocultures en cas de sepsis confirmant que ceux-ci ne sont pas toujours associés à un microorganisme présent dans les urines [6].

Mais plus que l’ECBU, c’est l’antibioprophylaxie ciblée qui a suscité de nombreuses publications avec des résultats discordants. Il ne semble pas exister de preuve de l’intérêt d’un écouvillonnage rectal préalable à la biopsie pour rechercher la présence de bactéries résistantes [7].

Une étude prospective turque s’est intéressée à l’analyse de la pyurie qui s’est avérée prédictive d’inflammation sur les résultats anatomopathologiques. En revanche, aucune donnée sur la bactériurie n’était disponible [8].

L’étude de Qi et al. incluait 150 hommes asymptomatiques dont l’ECBU était stérile avant biopsie de la prostate [9]. Après la biopsie, six hommes (4 %) avaient un ECBU positif et quatre (2,7 %) une infection post-biopsie. Dans cette étude aucun des six patients avec un ECBU positif n’a développé d’infection post-biopsie et tous les malades avec une infection après biopsie avaient un ECBU stérile avant biopsie.

La seule étude randomisée sur l’ECBU avant biopsie de la prostate est une série française incluant 353 hommes [10]. Tous les hommes avaient un ECBU avant la biopsie, mais seulement la moitié des ECBU étaient présentée à leur urologue. Ni le taux de bactériuries après biopsies, ni l’incidence des complications infectieuses n’avaient été influencés par la bactériurie avant la biopsie. L’étude concluait que l’ECBU ne présentait pas d’intérêt dans cette indication.

L’étude de Lindstedt et al. avait inclus 1322 hommes ayant subi une biopsie après une dose unique de ciprofloxacine reçue soit 2h avant, soit immédiatement avant la biopsie [11]. Douze hommes ont présenté un sepsis après la biopsie dont huit avaient des facteurs de risque d’infection méconnus au moment de l’acte. Parmi ceux-ci, cinq avaient des antécédents d’infection urinaire, deux une obstruction sous-vésicale et trois des biopsies itératives. Cinq avaient un ECBU positif avant biopsie.

Dès lors, nous montrons qu’il n’y a pas de preuve de l’intérêt de cet ECBU avant une biopsie de la prostate. La majorité des études sont en faveur de l’absence d’association entre une éventuelle bactériurie avant la biopsie et la survenue d’une infection après la biopsie. Précisons toutefois que l’ensemble des études concernaient la voie endo-rectale et non la voie périnéale qui est de plus en plus employée et à propos de laquelle les données manquent actuellement.

Les recommandations de la SFAR ont accentué la polémique puisqu’elles préconisaient « un ECBU systématique avant toute chirurgie urologique ». Cette position a justifié certaines décisions médico-légales dans des cas d’infection après biopsie de la prostate. Ces recommandations ne reposent cependant sur aucune preuve scientifique dans le cas des biopsies de la prostate. Le CIAFU estime que les complications graves restent rares [12] et que cette attitude médico-légale ne doit pas justifier une attitude coûteuse pour la société, impliquant une augmentation de la prescription antibiotiques probablement inutile alors qu’il existe de nombreux arguments scientifiques qui justifient le fait de ne pas réaliser d’ECBU avant biopsies de la prostate. Avec ces nouvelles recommandations nationales de l’AFU, ne subsiste plus aucune raison de réaliser un ECBU avant biopsie de la prostate en dehors de rares cas de biopsies maintenues dans un contexte de signes cliniques pouvant être rattachés à des signes infectieux. Néanmoins, l’existence de tels signes cliniques doivent faire remettre en cause d’indication de la biopsie.

	Synthèse

En dehors d’une situation clinique pouvant faire évoquer une infection urinaire masculine, devant par ailleurs faire préférer le report des biopsies, il n’est pas recommandé de réaliser un ECBU avant biopsies de la prostate par voie endo-rectale (avis d’experts).

	Conclusion

L’analyse de la littérature ne montre pas d’intérêt à réaliser un ECBU avant biopsie de la prostate réalisée par voie endo-rectale.

La pratique des nouvelles techniques (voie périnéale) pourra faire l’objet d’une prochaine ré évaluation des complications post-biopsiques et notamment infectieuses.

	Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.