Introduction

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) chez la femme est un symptôme très répandu qui augmente avec l’âge et affecte gravement la qualité de vie. Les dernières recommandations françaises pour sa prise en charge datent de 2010 [1]. Ces dernières années, la controverse sur les bandelettes a pris de l’ampleur en France et a conduit à la réglementation de l’utilisation des bandelettes sous-urétrales synthétiques. Cela a conduit à un profond changement dans le paysage du traitement chirurgical de l’IUE chez la femme avec une forte diminution du nombre d’insertions de bandelettes sous-urétrales ces dernières années [2]. Les autorités sanitaires françaises (Haute Autorité de santé-HAS) ainsi que toutes les sociétés scientifiques (Association française d’urologie-AFU, Collège national des gynécologues-obstétriciens Français-CNGOF, Société interdisciplinaire française d’urodynamique et pelviPérinéologie-SIFUD-PP) ont lancé un projet visant à élaborer des recommandations fondées sur des preuves solides, qui sont indispensables. Cependant, en raison de la méthodologie très stricte utilisée, ces recommandations ne seront pas publiées avant au moins deux ans. L’objectif du présent guide pour la pratique clinique est de fournir aux urologues et aux autres professionnels de santé des conseils sur la prise en charge de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme pendant cette période. Nous pensons que c’est essentiel compte tenu du contexte actuel et la période de transition liée au scepticisme des patientes à l’égard de l’utilisation des bandelettes de polypropylène. Ces guides pour la pratique clinique seront considérés comme obsolètes à partir du jour où les recommandations de la HAS seront publiées. Il est à noter que le présent guide pour la pratique clinique n’abordera pas la question de l’incontinence urinaire mixte.

	Définition

La définition internationalement reconnue de l’incontinence urinaire (IU) chez la femme a été publiée dans le rapport terminologique conjoint de l’IUGA (International Urogynecological Association ) et de l’ICS (International Continence Society ) [3]. Sa traduction française a été publiée et c’est donc celle qu’il est recommandé d’utiliser [4]. L’IU est définie comme la perte involontaire d’urine, dont se plaint la patiente.

Plus précisément, l’IU correspond à une perte involontaire d’urine par le méat urinaire, à la différence de l’incontinence urinaire extra-urétrale, qui est l’observation d’une fuite involontaire d’urine par des voies autres que l’orifice externe de l’urètre comme une fistule, ou à la différence également de la transpiration et des pertes vaginales. La fuite par regorgement dans un contexte de rétention chronique d’urine est également exclue.

Différents sous-types d’IU sont décrits :

D’autres sous-types sont répertoriés par la consultation Internationale sur l’Incontinence [5], mais ne seront pas développés dans ce document : incontinence posturale, incontinence permanente, incontinence insensible, incontinence coïtale, incontinences fonctionnelles (concernant notamment les adultes présentant un handicap physique ou cognitif limitant leur capacité à utiliser des toilettes).

Nous avons choisi de ne pas aborder les cas spécifiques d’incontinence urinaire en post-partum.

Comme décrit ci-dessus, l’IUE est définie comme une plainte de perte involontaire d’urine lors d’un effort ou d’un exercice physique [1]. Nos recommandations se concentreront sur ce trouble fonctionnel spécifique, très fréquent (Tableau I, Tableau II).

	Épidémiologie

Les données actuelles fournissent des estimations très disparates de la prévalence de l’incontinence urinaire chez les femmes. La prévalence rapportée de l’incontinence urinaire chez les femmes varie considérablement selon les études en raison de l’utilisation de définitions différentes, de l’hétérogénéité des populations étudiées et des procédures d’échantillonnage. En France, environ 26,8 à 44 % des femmes adultes déclarent souffrir d’incontinence urinaire. L’incontinence urinaire à l’effort pure représente environ la moitié des cas d’incontinence, la plupart des études rapportant une prévalence de 12 à 13 % [6, 7].

	Facteurs de risque

L’incontinence urinaire augmente régulièrement tout au long de la vie adulte [8].

De nombreuses études montrent un pic marqué à la ménopause, plus prononcé pour l’incontinence urinaire à l’effort [7, 9]. La prévalence aux âges extrêmes est difficile à évaluer selon que les adultes institutionnalisés sont inclus ou exclus. La prévalence de l’incontinence urinaire chez les femmes âgées en EHPAD est de 42,0 à 72,5 % [10], une grande partie de cette variation étant expliquée par la proportion de résidentes présentant des troubles fonctionnels ou cognitifs. L’incontinence urinaire est souvent associée à l’admission en EHPAD [11], ce qui pourrait expliquer en partie l’augmentation de la prévalence avec l’âge en EHPAD par rapport aux échantillons de population générale [12].

Cependant, dans de nombreuses études, l’âge n’est pas un facteur de risque indépendant. D’autres facteurs de risque associés à l’âge, notamment la parité, les comorbidités et l’IMC, atténuent l’association avec l’incontinence urinaire [13]. L’incontinence urinaire chez les femmes ne doit pas être considérée comme une conséquence intrinsèque du vieillissement lui-même.

Plusieurs revues systématiques de la littérature ont démontré une association positive entre l’IMC et l’incontinence urinaire, plus marquée pour l’incontinence urinaire à l’effort et l’incontinence urinaire mixte, comparativement à l’incontinence urinaire par urgenturie [14, 15, 16, 17, 18].

Il est désormais bien établi que l’obésité augmente la pression intra-abdominale, prédisposant à l’incontinence urinaire à l’effort, tandis que le syndrome métabolique associé à l’obésité prédispose à l’incontinence urinaire par urgenturie [19, 20, 21, 22].

Une perte de poids (même modeste) est associée à une amélioration ou à une résolution de l’incontinence urinaire à l’effort et par urgenturie, avec une corrélation entre le degré de perte de poids et la résolution de l’incontinence urinaire [20], [22, 23, 24, 25].

La parité est souvent considérée comme l’un des facteurs de risque les plus importants d’incontinence urinaire à l’effort. Certaines études anciennes ont rapporté un effet de seuil lors du premier accouchement et pas ou peu d’augmentation du risque, avec l’augmentation de la parité [23, 24]. Cependant, dans la plupart des travaux ultérieurs, l’augmentation de la parité est associée à un risque accru d’incontinence urinaire. Un seul accouchement est généralement associé à un OR ajusté d’environ 1,3 à 1,6 pour l’incontinence urinaire, et les accouchements suivants augmentent linéairement le risque jusqu’à un OR ajusté de 1,5 à 2,0 [13, 17, 25, 26].

Pour de nombreuses femmes, l’incontinence urinaire apparaît pendant la grossesse elle-même. La prévalence de l’incontinence urinaire est faible au premier trimestre, augmente rapidement au deuxième trimestre et augmente légèrement au troisième trimestre [27, 28]. Dans une grande cohorte, l’apparition d’IU pendant la grossesse était fortement prédictive d’IU en post-partum (RR ajusté 2,3, IC à 95 % 2,2–2,4, avec peu de modification selon le mode d’accouchement) avec un effet persistant dans le suivi à long terme même pour les femmes qui retrouvent une continence complète dans la période du post-partum immédiat [29, 30, 31]. Il semble que les changements physiologiques temporaires pendant la grossesse puissent révéler des femmes prédisposées à l’IU plus tard dans la vie, d’une manière analogue au diabète gestationnel [32].

Des revues systématiques de la littérature [33, 34, 35] ont suggéré un effet protecteur significatif de la césarienne par rapport à l’accouchement par voie basse sur l’incontinence urinaire d’effort (OR 0,56) et l’incontinence urinaire mixte (OR 0,70) lors du suivi à court terme, et un risque d’incontinence urinaire d’effort presque deux fois plus élevé après un accouchement par voie basse qu’après une césarienne (OR ajusté 1,85, différence de risque absolue 8,2 %) lors des études de suivi à long terme.

Parmi les facteurs obstétricaux, les données sont contradictoires concernant l’effet protecteur ou nocif de l’épisiotomie [36, 37, 38, 39]. L’accouchement par forceps et l’utilisation d’une anesthésie péridurale ont été identifiés comme étant associés à une IU dans le post-partum précoce mais aussi à une IU persistante ensuite [36, 40, 41, 42, 43, 44, 45].

Plusieurs études ont suggéré qu’un âge plus avancé lors du premier ou du dernier accouchement est associé à un risque d’IU [31, 46, 47, 48] ? bien que des données plus récentes de l’étude RRISK aient suggéré une distribution en forme de U [49] avec des mères très jeunes également à risque accru. De nombreuses études ont suggéré qu’un poids de naissance élevé lors d’un accouchement est associé à un risque accru d’IU [40, 50, 51, 52].

Des données robustes ont démontré que les œstrogènes oraux, avec ou sans progestatifs combinés, sont associés à une augmentation de l’incontinence urinaire. Dans l’essai HERS, les femmes randomisées recevant un traitement par œstrogènes oraux plus médroxyprogestérone étaient plus susceptibles de voir leur incontinence s’aggraver sur 4 ans par rapport au groupe placebo (39 % contre 27 %, p <0,001) [53]. Dans l’essai randomisé WHI, les femmes continentes recevant des œstrogènes étaient environ deux fois plus susceptibles de développer une incontinence urinaire à l’effort à un an que celles recevant un placebo (16 % contre 9 %, p <0,0001) [54].

De nombreuses femmes attribuent l’apparition de l’IU à leur hystérectomie, mais les résultats des différentes études sont contradictoires. Les données issues de vastes études observationnelles sur de larges cohortes suggèrent de plus en plus un lien de causalité, bien que le mécanisme physiopathologique sous-jacent soit mal compris. L’un des mécanismes potentiels est la perte de soutien du plancher pelvien au moment de l’intervention.

L’hystérectomie semble être associée à l’apparition de symptômes d’IU de novo, et notamment au recours à une chirurgie de l’incontinence urinaire à l’effort.

Dans une étude portant sur 1517 femmes, l’hystérectomie était associée à un surrisque de 1,8 pour l’incontinence urinaire, sans différence entre voie abdominale ou vaginale [55]. Dans une étude plus vaste portant sur 900 000 femmes, l’hystérectomie par voie abdominale pour affection bénigne était associée à un risque relatif de 2,1 pour une intervention chirurgicale ultérieure pour incontinence urinaire, tandis que l’hystérectomie par voie vaginale pour prolapsus était associée à un risque relatif de 6,3 [56].

Cependant, d’autres études n’ont suggéré aucun effet, éventuellement des effets modestes [57, 58].

La radiothérapie pelvienne est associée à l’apparition de troubles mictionnels aigus et chroniques. Les effets à long terme de la radiothérapie sur la fonction du bas appareil urinaire sont généralement irréversibles et progressifs.

Après radiothérapie, jusqu’à 45 % des survivantes de cancers de l’endomètre, du col de l’utérus et du rectum souffrent de toxicité urinaire et signalent des symptômes à type de pollakiurie, dysurie, spasmes vésicaux, parfois de fistules vésico-vaginales, mais pas spécifiquement d’incontinence urinaire d’effort [59].

Dans une étude de cohorte rétrospective portant sur des survivantes de cancers de l’endomètre, la radiothérapie locale ou régionale n’a pas été associée à l’incontinence urinaire. Dans une autre étude portant sur des femmes traitées pour des tumeurs gynécologiques, la chirurgie, la chimiothérapie, l’immunothérapie et l’hystérectomie avaient un impact significatif sur la sévérité de l’incontinence urinaire après traitement, mais pas la radiothérapie [60].

À une exception près, les études longitudinales n’ont systématiquement pas réussi à établir d’association significative entre le tabagisme actif ou sevré et incontinence urinaire lors des analyses multivariées [17, 26, 61, 62]. Seule l’étude du Leicester MRC a montré que le tabagisme actif était associé à un risque accru d’incontinence urinaire à l’effort [63].

Le diabète peut provoquer une IU par plusieurs mécanismes : l’hyperglycémie entraîne une augmentation du volume urinaire et de l’activité du détrusor, entraînant à terme un dysfonctionnement du détrusor. Les lésions cytologiques diabétiques et les lésions nerveuses de la vessie sont d’autres complications fréquentes [64].

Dans une méta-analyse d’une revue systématique de la littérature portant sur des femmes âgées (518 465 femmes) à travers le monde, le diabète (p <0,001) [65] a été retrouvé comme l’un des principaux facteurs influençant l’incidence de l’incontinence urinaire chez ces femmes. Deux études allemandes et américaines n’ont cependant trouvé aucune association entre diabète et incontinence urinaire [66, 67].

Une étude transversale menée auprès de 7906 femmes au Danemark a révélé une prévalence de l’incontinence urinaire plus élevée chez les femmes diabétiques que chez les non-diabétiques. Le risque d’incontinence urinaire était 56 % plus élevé chez les femmes diabétiques que chez les femmes non diabétiques, mais cet effet était atténué après contrôle des facteurs de confusion et la significativité statistique n’était pas atteinte. Dans un sous-groupe prenant plusieurs médicaments antidiabétiques, le risque d’incontinence urinaire était plus élevé que chez les femmes non diabétiques [68].

La constipation est un facteur de risque associé à l’incontinence urinaire. Elle contribue significativement à l’augmentation de la pression intra-abdominale, augmentant ainsi la pression vésicale et déplaçant le col vésical et l’urètre. Ce déplacement empêche une transmission efficace de la pression à l’urètre, altérant sa fonction et contribuant à l’incontinence urinaire.

Une méta-analyse de 16 études observationnelles a montré que la constipation était significativement associée au risque d’incontinence urinaire chez les femmes (OR 2,46, IC à 95 % 1,79–3,38) [69].

Une étude observationnelle a révélé une association positive entre les modifications du degré de constipation, et les modifications des symptômes des voies urinaires basses. Par exemple, une augmentation d’un point du score de constipation de Wexner était associée à une augmentation de 0,223 point (0,109, 0,336) des symptômes du bas appareil urinaire chez les femmes lors d’un suivi de 0 à 12 mois [70].

À l’inverse, une étude portant sur 3 729 femmes a montré que celles qui prenaient des médicaments contre la constipation présentaient un risque accru d’impériosité et de dysurie par rapport aux femmes ne prenant pas de médicaments contre la constipation. Cependant, rien n’indiquait que la constipation soit associée à une incontinence urinaire ni à l’effort, ni par urgenturie, ni mixte, ni à une nycturie ou à une pollakiurie [71].

La toux chronique entraînant des augmentations répétées de la pression intra-abdominale, elle peut provoquer ou révéler une incontinence urinaire d’effort.

Une revue systématique de la littérature a montré que, sur une population de 14 828 personnes, dont 995 avaient reçu un diagnostic de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la prévalence de l’incontinence urinaire était de 34,9 % chez les personnes atteintes de BPCO, contre 27,3 % dans la population générale de l’étude (p =0,0048). Les résultats des autres études de la revue étaient similaires [72, 73].

Comparativement aux patientes sans IU, les patientes avec IU présentaient un âge plus avancé (49,5 ans contre 42,4, p <0,001), des symptômes de toux plus sévères (médiane de l’échelle visuelle analogique de la toux : 65 contre 50, p <0,001), une prévalence plus élevée de sinusite chronique (17,6 % contre 8,6 %, p =0,002) et une incidence plus élevée de douleurs musculaires abdominales liées à la toux (39,6 % contre 18,7 %, p <0,001) [74].

L’évaluation de l’association entre activité physique et IU reste complexe.

Dans les études transversales, les sports à fort impact pourraient être nocifs, tandis que les sports à faible impact pourraient avoir un effet protecteur [75, 76]. Les données issues des études longitudinales suggèrent globalement que l’exercice physique a un effet protecteur contre l’incontinence urinaire (IU), mais peut-être uniquement via un effet sur le poids [61, 77, 78].

Des études familiales et sur des jumeaux ont apporté des preuves convaincantes d’une prédisposition génétique à l’incontinence urinaire. Bien que certaines familles puissent être touchées par des formes sévères d’incontinence, aucun mode de transmission clair n’a été mis en évidence dans la population générale [79, 80, 81, 82, 83] (Tableau III).

	Physiopathologie de l’incontinence urinaire d’effort féminine

Il est désormais largement admis que deux mécanismes principaux peuvent sous-tendre l’IUE chez les femmes : l’hypermobilité urétrale et l’insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISD) et que ces deux mécanismes constituent un continuum plutôt que deux mécanismes opposés (Figure 1). L’ISD fait référence à la diminution des résistances urétrales due à la faiblesse des sphincters urétraux lisse et striée, ce qui entraîne une mauvaise coaptation de l’urètre. Le sphincter urétral strié n’est pas circonférentiel, il a une forme de U inversé ou de fer à cheval [84]. C’est l’une des raisons pour lesquelles les sphincters urétraux lisses et striées ne suffisent pas à assurer la coaptation de l’urètre lorsque la pression abdominale augmente. Un soutien de l’aspect ventral de l’urètre est également nécessaire. L’hypermobilité urétrale fait référence à un relâchement du ligament pubo-urétral et du fascia endopelvien qui ne parviennent pas soutenir suffisamment l’urètre, ce qui entraîne un risque de fuite en cas d’augmentation soudaine de la pression abdominale [85]. Il n’existe pas de définition universellement acceptée de l’ISD ni de l’hypermobilité urétrale [86, 87]. L’une des caractéristiques principales de l’ISD est l’absence de mobilité urétrale, également décrite comme une urètre fixe ou une urètre peu mobile [86, 87]. Bien que plusieurs méthodes aient été évaluées pour standardiser la mesure de la mobilité urétrale, comme le test de la pointe Q ou la vidéo-urodynamique [88, 89], aucune n’a démontré une pertinence clinique ou des performances pronostiques supérieures à l’évaluation visuelle de la mobilité urétrale au cours d’une épreuve d’effort à la toux [90].

Cependant, il faut noter que l’échographie translabiale ou introïtale a été de plus en plus plébiscitée ces dernières années pour évaluer la mobilité de l’urètre et du col vésical et elle est également utile pour localiser du matériel de chirurgie antérieure en particulier les bandelettes synthétiques [91] (voir chapitre imagerie). Le test de Marshall/Bonney ou le test de Pinch/Ulmsten ont été utilisés en complément de la mobilité urétrale visuelle dans la plupart des séries françaises [92, 93]. Cependant, ses performances diagnostiques et sa valeur clinique n’ont jamais été formellement évaluées dans la littérature [94]. Deux autres caractéristiques cliniques sont des arguments importants pour diagnostiquer une ISD prédominante chez une patiente souffrant d’incontinence urinaire à l’effort : l’existence de procédures anti-incontinence antérieures et la sévérité de l’incontinence urinaire à l’effort (c’est-à-dire que plus l’incontinence urinaire à l’effort est sévère, plus l’insuffisance est susceptible d’être le mécanisme sous-jacent prédominant) [87]. Enfin, la littérature existante suggère que l’âge est un autre paramètre important, la DSI devenant plus fréquente lorsque les sujets vieillissent [94]. La valeur de la mesure de la résistance urétrale, soit par la pression de clôture urétrale maximale (PCUM), soit par la pression au point de fuite par Valsalva (VLPP) pour identifier l’ISD reste largement débattue. Les seuils de PCUM<30cmH2O et de VLPP<60cmH2O sont généralement considérés comme renforçant la suspicion clinique d’ISD et associés à un risque d’échec augmenté des bandelettes synthétiques mi-urétrales (MUS) [87]. Les paramètres clés du diagnostic d’insuffisance sphinctérienne chez la femme sont résumés dans le Tableau I. Les principaux paramètres permettant de distinguer l’insuffisance sphinctérienne par rapport à l’hypermobilité urétrale au cours de l’examen clinique sont présentés dans le Tableau II.

Lorsque l’hypermobilité urétrale est prédominante, les techniques de suspension telles que les bandelettes sous-urétrales synthétiques ou aponévrotiques (et dans une moindre mesure le Burch, voir chapitre thérapeutique) sont à privilégier pour cibler le mécanisme physiopathologique en cause. Lorsque l’ISD est prédominante, un traitement visant à améliorer la coaptation urétrale, telle que les agents comblants, les ballonnets périurétraux ajustable (ACT), les bandelettes aponévrotiques serrées ou le sphincter urinaire artificiel (AUS), sont à privilégier pour cibler le mécanisme physiopathologique. Cependant, le mécanisme prédominant de l’IUE chez la femme n’est que l’un des arguments qui guident la prise de décision en matière de traitement, parmi de nombreux autres tels que la préférence de la patiente et les comorbidités/risques de complications. Lorsque les deux mécanismes (ISD et hypermobilité urétrale) semblent coexister dans des proportions similaires, les patientes peuvent se voir proposer d’une thérapie par suspension ou par coaptation (Tableau IV, Tableau V, Tableau VI).

	Interrogatoire, questionnaires et examen physique

L’incontinence urinaire d’effort chez la femme est une affection courante qui peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Une prise en charge efficace commence par un entretien détaillé, l’utilisation de questionnaires spécifiques, un examen clinique approfondi, une démonstration objective des fuites, une évaluation quantitative de l’incontinence et une évaluation de son impact sur la qualité de vie [1, 2, 3].

Ce chapitre détaille les étapes essentielles de cette évaluation et fournit des recommandations pour optimiser la prise en charge.

	Interrogatoire

Un interrogatoire détaillé est la première étape cruciale pour diagnostiquer l’incontinence urinaire et comprendre son impact sur la patiente. C’est un moment clé pour établir une relation de confiance et obtenir des informations précises sur les symptômes et les antécédents médicaux [1, 2, 4].

L’interrogatoire doit commencer par une exploration approfondie des symptômes du patient.

Description des fuites urinaires :

Les symptômes associés des voies urinaires inférieures doivent également être examinés, tels que la pollakiurie diurne, la nycturie, l’urgenturie et la dysurie.

À l’issue d’un interrogatoire bien mené, on peut distinguer :

Des antécédents personnels ou familiaux d’énurésie, d’urgenturie dans l’enfance et l’absence de troubles anorectaux suggèrent une hyperactivité vésicale non neurogène.

À l’inverse, la présence de troubles anorectaux ou génitosexuels, l’apparition récente des symptômes et les déficits sensorielles/moteurs associés indiquent une cause neurogène.

Les fuites permanentes, insensibles et non précédées d’un besoin impérieux ou d’un effort doivent faire suspecter une insertion urétérale ectopique ou une fistule vésicovaginale, en particulier en cas d’antécédents évocateurs (chirurgie, accouchement difficile, radiothérapie) [1].

De rares cas de malformations acquises ou congénitales (par exemple, un diverticule urétral) peuvent se présenter comme des fuites liées à l’effort. Parfois, les fuites urinaires peuvent être confondues avec des pertes vaginales.

Les antécédents médicaux et chirurgicaux de la patiente peuvent fournir des indices importants sur les causes potentielles, les mécanismes et les options de prise en charge.

Indiquez le nombre de grossesses et le mode d’accouchement (par voie basse, par césarienne).

Notez toute intervention chirurgicale antérieure, telle qu’une hystérectomie, susceptible d’affecter le fonctionnement de la vessie.

Identifiez les comorbidités telles que le diabète, les troubles neurologiques ou les infections urinaires récurrentes, qui peuvent aggraver l’incontinence.

Certains facteurs liés au mode de vie peuvent influencer les symptômes de l’incontinence urinaire.

Posez des questions sur la consommation de liquides, en particulier de caféine et d’alcool, qui peuvent irriter la vessie.

Évaluez l’impact du tabagisme et de l’obésité sur la pression vésicale et la fonction du plancher pelvien, en tenant compte de la mesure de l’IMC.

	Questionnaires

Les questionnaires standardisés sont des outils précieux pour évaluer l’impact de l’incontinence urinaire sur la qualité de vie et mesurer la gravité des symptômes. Ils permettent de normaliser l’évaluation et de faciliter les comparaisons entre les études [1, 6]. Il en existe de très nombreux. Seuls quelques exemples de questionnaires fréquemment utilisés en France sont cités ci dessous.

Le questionnaire USP est largement utilisé dans la pratique clinique pour diagnostiquer et évaluer la gravité de l’incontinence urinaire chez les femmes. Il s’agit d’un questionnaire symptôme. Ses avantages sont les suivants :

L’ICIQ-SF est un outil validé largement utilisé pour évaluer la sévérité de l’incontinence urinaire et son impact sur la qualité de vie.

Les patients décrivent la fréquence des épisodes d’incontinence.

Une échelle évalue la quantité d’urine perdue (gouttes, petite, moyenne ou grande quantité).

Les questions évaluent l’impact de l’incontinence sur les activités quotidiennes et la qualité de vie.

L’UDI-6 est un autre questionnaire couramment utilisé pour évaluer l’incontinence.

Les questionnaires sont fortement recommandés dans la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine. Leur utilisation permet une évaluation standardisée des symptômes, une quantification de la gravité et une évaluation de l’impact sur la qualité de vie. Ils permettent d’identifier les différents types d’incontinence et d’orienter une prise en charge personnalisée. Les questionnaires pré et post-intervention sont utiles pour suivre l’évolution des symptômes.

Il s’agit d’une échelle comprenant 7 stades visant à évaluer la satisfaction de la patiente après un traitement. Il va de très amélioré (1) à très dégradé (7).

L’utilisation de questionnaires permet une évaluation standardisée des symptômes, une quantification de la gravité et une évaluation de l’impact sur la qualité de vie. Ils permettent d’identifier les différents types d’incontinence et d’orienter une prise en charge personnalisée. Les questionnaires pré et post-intervention sont utiles pour suivre l’évolution des symptômes.

	Examen physique

L’examen physique est un élément essentiel de l’évaluation de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Il permet de confirmer les hypothèses diagnostiques issues de l’interrogatoire et des questionnaires, d’exclure d’autres pathologies et d’orienter le traitement approprié [1, 2, 5].

Commencez par expliquer l’objectif de l’examen clinique et ce que vous espérez apprendre. Utilisez un langage simple et évitez le jargon médical.

Décrivez les différentes étapes de l’examen de manière claire et concise, y compris ce que la patiente pourrait ressentir et ce que vous recherchez spécifiquement.

Rassurez la patiente en lui disant que toutes les informations et observations resteront confidentielles et que son intimité sera respectée tout au long de l’examen.

Demandez explicitement à la patiente son consentement, en lui permettant de poser des questions et en respectant son choix de refuser ou de demander des modifications.

Informez la patiente qu’elle peut interrompre l’examen à tout moment sans conséquences négatives.

Les objectifs de l’examen clinique sont :

Les examen génito-urinaire sont :

Les examen neuropérinéal sont :

Effectuer une analyse d’urine pour exclure une infection ou détecter une hématurie.

En synthèse l’examen physique est un élément indispensable de la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Une approche systématique et empathique, combinée à une documentation complète, permet un diagnostic précis et des soins personnalisés, ce qui améliore en fin de compte les résultats de la prise en charge (Tableau VII).

	Catalogue Mictionnel

Le catalogue mictionnel est un outil semi-objectivable essentiel, recommandé pour l’évaluation initiale et le suivi des patients souffrant d’incontinence urinaire (IU) et de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) [95, 96]. Il fournit des données structurées sur la fréquence des mictions, les volumes urinés, les apports hydriques, les épisodes d’incontinence, d’urgenturies et l’utilisation de protections. Parmi les différents niveaux de recueil utilisés, le catalogue mictionnel de niveau 3 est aujourd’hui le format privilégié, car il regroupe la gamme la plus complète de variables cliniquement pertinentes [95].

Il permet d’identifier des entités telles que la polyurie nocturne, la polyurie globale, ainsi que des profils compatibles avec une vessie hyperactive ou une incontinence urinaire d’effort. Il est également sensible aux variations induites par les traitements et a démontré une bonne validité, reproductibilité et sensibilité au changement [97]. Bien que les catalogues puissent sous-estimer le volume urinaire total en cas d’incontinence sévère, ils demeurent dans la majorité des situations cliniques un outil pratique et informatif [95].

Les données disponibles suggèrent qu’une durée de trois jours représente un compromis optimal entre fiabilité et observance du patient [98] (4) ; cette durée est soutenue par plusieurs recommandations internationales, notamment celles de l’EAU, de l’ICS et de l’AUA/SUFU [95, 96, 99]. Aucune étude n’a évalué l’impact du calendrier mictionnel seul dans la prise en charge de l’IUE. Un essai contrôlé randomisé de faible qualité méthodologique (n =59) a suggéré un avantage potentiel de l’évaluation standard seule comparée à l’évaluation standard associée à un examen urodynamique chez les femmes présentant une incontinence urinaire d’effort ou mixte, sur la base d’une guérison objective à deux ans mesurée par un calendrier mictionnel de 48heures (RR 0,79 ; IC 95 % : 0,59 à 1,05) [100] (Tableau VIII).

	Pad Test (Test de pesée des protections)

Le test de pesée est une méthode standardisée de quantification des pertes urinaires, permettant une confirmation objective de l’incontinence urinaire et une évaluation de sa sévérité [95, 101].

Deux formats principaux sont disponibles :

Des protocoles plus courts (ex. test de 20minutes) ont également démontré une acceptabilité satisfaisante et des performances comparables aux versions longues [103]. Aucun format ne s’est imposé comme supérieur ; ces tests sont sensibles aux effets des traitements et peuvent être envisagés lorsqu’une documentation objective est cliniquement pertinente.

Il est important de noter que le pad test n’est pas requis chez toutes les patientes et ne doit pas être utilisé isolément pour déterminer l’indication thérapeutique ou prédire la réponse au traitement [95, 104] (Tableau IX).

	Urodynamique

	Définition

Les explorations urodynamiques sont un ensemble d’examens définis par l’ICS comme la « mesure de paramètres physiologiques pertinents pour la fonction du bas appareil urinaire » [105]. Ces explorations se divisent en examens invasifs et non invasifs. L’ICS définit les explorations urodynamiques non invasives comme « l’ensemble des examens urodynamiques réalisés sans insertion de cathéters, tels que la débitmètrie, la mesure du résidu post-mictionnel (RPM), le test de compression-libération pénienne, la manchette péri-pénienne, l’étui pénien modifié ou l’échographie » [106]. Les explorations urodynamiques invasives sont définies comme « tout examen impliquant l’insertion d’un ou plusieurs cathéters ou transducteurs dans la vessie ou d’autres cavités, ou l’introduction de sondes ou d’aiguilles, par exemple pour l’électromyographie » [107].

Les explorations urodynamiques invasives comprennent : interrogatoire, examen physique, débitmètrie libre, mesure du RPM, cystomanométrie de remplissage, étude pression-débit, profilométrie urétrale (pression de clôture urétrale maximale), ainsi que d’autres tests additionnels. L’interrogatoire et l’examen physique font l’objet d’une section distincte.

	Objectifs de l’urodynamique

Elle vise à « reproduire les symptômes tout en réalisant des mesures précises afin d’identifier les causes sous-jacentes et de quantifier les processus physiopathologiques associés. Ceci permet d’objectiver un dysfonctionnement et d’en comprendre les implications cliniques. Un diagnostic peut ainsi être confirmé ou un nouveau diagnostic purement urodynamique posé. Les mesures quantitatives peuvent être complétées par une imagerie (vidéo-urodynamique) [107].

	Standardisation de l’urodynamique

L’ICS propose une procédure pour le compte rendu urodynamique afin de juger de la qualité technique et de la fiabilité clinique de l’examen, en évaluant sa représentativité par rapport au fonctionnement habituel du bas appareil urinaire [106] :

	Explorations urodynamiques non invasives

Bien qu’aucune preuve robuste ne soutienne cette affirmation, la débitmètrie libre et la mesure du RPM devraient être envisagées dans l’évaluation initiale de toute femme présentant une IUE, en raison de leur caractère non invasif, de leur faible coût, et de leur impact potentiel significatif sur la prise en charge. Cela est particulièrement vrai en préopératoire, avant toute chirurgie de l’incontinence, compte tenu du risque obstructif des traitements chirurgicaux féminins qui peuvent aggraver une dysurie préexistante.

	Explorations urodynamiques invasives

Lorsqu’elles sont réalisées, les explorations urodynamiques invasives doivent suivre les recommandations de bonnes pratiques de l’ICS [106].

Une revue systématique des techniques diagnostiques de l’incontinence urinaire en soins primaires a montré que l’IUE confirmée urodynamiquement pouvait être identifiée par l’anamnèse seule avec une sensibilité de 0,92 (IC 95 % : 0,91–0,93) et une spécificité de 0,56 (0,53–0,60) [108].

L’essai randomisé VALUE réalisé chez des femmes (n =630) présentant une IUE ou une IU mixte prédominant à l’effort n’a montré aucun bénéfice du bilan urodynamique (BUD) par rapport à l’évaluation clinique préopératoire seule, chez des femmes sans comorbidités, devant être opérées [109]. Plusieurs profils étaient exclus de cet essai : chirurgie de l’incontinence, irradiation pelvienne, chirurgie pelvienne récente (< 3 mois), prolapsus antérieur ou apical ≥1cm au-dessous de l’hymen, RPM ≥150mL, absence de mobilité urétrale clinique et test clinique d’incontinence négatif. En conséquence, il est acceptable de ne pas réaliser de BUD chez la patiente “index” en bonne santé, conformément aux recommandations britanniques, américaines et canadiennes [104, 110, 111, 112].

Une analyse secondaire du VALUE Trial (n =294) a montré que le BUD modifiait les diagnostics préopératoires sans changer significativement les plans thérapeutiques (OR 0,96 ; IC 95 % : 0,41–2,25 ; p =0,92) [113]. Le BUD ne modifiait pas la fréquence du diagnostic d’IUE, mais réduisait significativement les diagnostics d’hyperactivité vésicale et d’insuffisance sphinctérienne, tout en augmentant les diagnostics de dysurie (2,4 % versus 11,9 %, p <0,001). Les patientes dont la stratégie thérapeutique a été modifiée après BUD (principalement en raison des résultats de la phase mictionnelle, 59 %) étaient plus susceptibles de recevoir un traitement postopératoire pour une IU par urgenturie (OR 3,23 ; IC 95 % : 1,46–7,14 ; p =0,004).

Chez les patientes présentant une histoire urogénitale complexe ou des signes cliniques particuliers (chirurgie antérieure, urgenturie prédominante, IU par urgenturie, dysurie ou trouble neurologique), le BUD est à considérer avant toute intervention.

Concernant le diagnostic d’insuffisance sphinctérienne, les données sont contradictoires. De petites études anciennes suggéraient une corrélation entre la sévérité de l’incontinence et le Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) [114], mais des études plus récentes n’ont pas retrouvé de lien entre l’évaluation clinique et le VLPP, rendant cette approche insuffisante [115]. Par conséquent, chez les patientes suspectes d’insuffisance sphinctérienne, le BUD doit être proposé avec mesure du VLPP et de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM), afin d’affiner la stratégie thérapeutique et les attentes. La combinaison d’un VLPP>60cmH₂ O et d’une PCUM>40cmH₂ O serait la plus prédictive du succès d’un TOT, mais avec sensibilité et spécificité limitées [116] (Tableau X).

	Imagerie

L’évaluation de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) repose principalement sur l’histoire clinique du patient, l’examen clinique et les tests urodynamiques. L’imagerie n’est pas considérée comme un examen de première intention chez les patients présentant une incontinence urinaire non compliquée. Toutefois, elle devient un outil précieux dans les cas plus complexes, notamment en cas de récidive après traitement, d’antécédents chirurgicaux, de prolapsus, de malformations ou de pathologies neurologiques associées. Dans ces situations, l’imagerie permet une analyse détaillée de l’anatomie des voies urinaires inférieures, du col vésical, du plancher pelvien et des voies urinaires supérieures.

	Échographie abdominale (reins et vessie)

L’échographie abdominale est la technique de référence pour l’imagerie initiale des voies urinaires supérieures, en raison de ses nombreux avantages : faible coût, large disponibilité en pratique clinique, et absence d’exposition aux rayonnements ionisants. Elle est donc recommandée comme examen de première intention pour l’évaluation de nombreuses pathologies urologiques, notamment en cas d’incontinence urinaire d’effort (IUE) associée à des signes de pathologie des voies urinaires supérieures.

Chez les patients présentant un dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, l’identification d’une hydronéphrose est essentielle, car elle peut indiquer un reflux vésico-urétéral ou une obstruction chronique des voies urinaires supérieures. Cet examen est particulièrement indiqué chez les patients atteints de troubles neurologiques [117].

En cas de prolapsus génital, en particulier aux stades avancés, l’échographie peut également détecter une éventuelle dilatation du système pyélocaliciel, témoignant d’un retentissement mécanique sur les voies urinaires supérieures [118].

L’évaluation de la vessie par échographie permet d’analyser sa forme, ses contours et l’épaisseur de sa paroi. Un épaississement pariétal peut suggérer une obstruction chronique. L’examen permet également de visualiser des diverticules vésicaux, des tumeurs ou des calculs intravésicaux.

Enfin, l’échographie est la méthode de choix pour mesurer le résidu post-mictionnel (RPM), un paramètre essentiel dans l’évaluation de la vidange vésicale. La mesure doit être réalisée immédiatement après la miction. Un RPM supérieur à 50mL de façon répétée peut évoquer une rétention chronique [119].

L’échographie abdominale reste largement utilisée en pratique clinique en raison de sa facilité d’utilisation, de son faible coût, de sa bonne tolérance par les patients et de l’absence de rayonnement, ce qui en fait un examen de première intention dans de nombreuses situations.

Réalisez une échographie rénale et vésicale dans les cas suivants [120] :

Dans le cadre de l’évaluation de l’IUE féminine, il est recommandé de réaliser une échographie vésicale ou un bladder scan , au moins pour mesurer le résidu post-mictionnel, en particulier chez les patientes présentant des symptômes associés du bas appareil urinaire.

	Échographie transpérinéale (Également appelée échographie introïtale ou translabiale)

L’échographie transpérinéale est une méthode d’imagerie dynamique non invasive permettant l’évaluation du bas appareil urinaire : le col vésical, l’urètre et les structures du plancher pelvien [121].

L’examen est réalisé en position de décubitus dorsal, genoux fléchis, avec une vessie modérément remplie. Une sonde d’échographie est placée contre le périnée antérieur, en regard de l’orifice vaginal (l’introïtus) [122].

Cette technique permet la visualisation en temps réel des structures pelviennes, au repos et lors de manœuvres dynamiques (manœuvre de Valsalva ou toux). La symphyse pubienne sert de repère anatomique fixe, ce qui permet de mesurer avec précision le déplacement du col vésical à l’effort et de mettre en évidence une hypermobilité urétrale [123].

L’échographie transpérinéale permet une excellente analyse morphologique du plancher pelvien, avec une visualisation claire de l’urètre [124, 125, 126, 127].

L’utilisation de l’échographie 3D ou 4D améliore la précision diagnostique en permettant une reconstruction volumétrique des compartiments pelviens antérieur, moyen et postérieur, offrant ainsi une vue globale et détaillée de l’anatomie pelvienne [128, 129].

L’échographie peut détecter l’hypermobilité urétrale, définie comme un déplacement postéroinférieur du col vésical supérieur à 10–15mm lors de l’effort, un paramètre important étroitement associé à l’IUE [130, 131, 132]. Un signe caractéristique est le funneling urétral, qui correspond à une ouverture en entonnoir du col vésical, témoignant d’une insuffisance vésico-sphinctérienne.

L’échographie transpérinéale présente d’excellentes performances diagnostiques, avec une bonne corrélation avec l’IRM dynamique et la cystographie, notamment dans l’évaluation de la mobilité urétrale.

À ce jour, peu d’études ont évalué l’utilité de l’échographie transpérinéale (ou translabiale) dans l’évaluation initiale de l’incontinence urinaire d’effort (IUE). En l’absence de preuves solides, il est recommandé de ne pas utiliser l’échographie translabiale (transpérinéale) dans le cadre du bilan de routine de l’IUE féminine non compliquée.

Cependant, plusieurs études soulignent sa valeur importante dans les situations post-traitement complexes, notamment en cas de récidive ou de complications survenant après une chirurgie de l’incontinence [122, 133, 134].

Cette technique permet la visualisation directe des matériaux synthétiques implantés, l’évaluation de leur position et de leur intégrité, ainsi que l’analyse de leur relation avec les structures adjacentes.

Elle est également utile pour explorer certaines anomalies morphologiques du plancher pelvien ou de l’urètre, qui peuvent ne pas être détectables par d’autres modalités, en particulier en cas de suspicion de diverticule urétral [135].

Les principales indications de l’échographie transpérinéale sont :

	Urétrocystographie (UCRM)

La cysto-urétrographie mictionnelle permet une évaluation fonctionnelle et anatomique des voies urinaires basses, notamment lors de manœuvres d’effort telles que la manœuvre de Valsalva. Elle permet de visualiser la mobilité du col vésical, le funneling urétral, ainsi que des anomalies telles que des diverticules, des fistules ou des défauts du soutien pelvien [136].

L’évaluation des voies urinaires supérieures par cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) est utile chez les patients présentant une incontinence urinaire d’effort associée à des infections urinaires récidivantes ou à des troubles neurologiques. Dans ces contextes, l’examen vise principalement à détecter un reflux vésico-urétéral. Il peut également révéler la présence d’une fistule urétéro-vaginale ou d’anomalies anatomiques congénitales des voies urinaires [137].

Pour les voies urinaires basses, la cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) offre une visualisation dynamique et précise de plusieurs éléments clés. En particulier, elle permet d’évaluer la mobilité du col vésical ainsi que la présence de funneling urétral, qui correspond à une ouverture anormale de l’urètre proximal lors de l’effort. Elle est également capable d’identifier des anomalies structurelles telles que des diverticules, des fistules ou des défauts du soutien pelvien [138].

La cystographie est recommandée lorsqu’une évaluation fonctionnelle approfondie est nécessaire, notamment en cas de suspicion de troubles du plancher pelvien ou de récidive après chirurgie.

Il est important de noter que les performances diagnostiques de la cystographie sont généralement comparables à celles de l’échographie dynamique, en particulier pour l’évaluation de la mobilité du col vésical. Une bonne corrélation entre ces deux modalités a été démontrée.

Cependant, en raison de l’exposition aux rayonnements ionisants, la cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) n’est pas recommandée comme examen de première intention chez les patients présentant une incontinence urinaire d’effort non compliquée [139].

Historiquement, la cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) était la méthode principale d’évaluation, mais elle a été presque entièrement remplacée par l’échographie, qui est plus simple, moins coûteuse et plus accessible, notamment pour l’exploration des voies urinaires basses [138].

Ne pas utiliser systématiquement la cysto-urétrographie mictionnelle (VCUG) dans le cadre de l’évaluation de l’incontinence urinaire d’effort féminine.

	Uro-scanner

Le scanner abdominopelvien, et plus précisément l’urographie TDM, est une modalité d’imagerie performante offrant une visualisation détaillée, rapide et multiplanaire des voies urinaires, en particulier des voies urinaires supérieures (reins et uretères), ainsi que de la vessie.

Lorsque l’administration de produit de contraste iodé est possible, l’urographie TDM inclut des phases excrétrices retardées permettant une opacification complète des uretères, facilitant ainsi la détection d’anomalies sur toute leur longueur.

Cette technique est particulièrement recommandée pour identifier des obstacles à l’écoulement urinaire, une hydronéphrose, des uretères ectopiques, des fistules urétérovaginales ou des malformations congénitales affectant les voies urinaires supérieures [140].

En ce qui concerne l’évaluation des voies urinaires basses, le scanner TDM permet d’apprécier la morphologie de la vessie, notamment l’épaisseur de sa paroi, la présence de diverticules, de tumeurs ou de calculs. Il peut également détecter une dilatation des uretères ou une malposition du col vésical.

Plusieurs études ont démontré l’intérêt du scanner dans la détection des uretères ectopiques, en particulier lorsque l’échographie et l’urographie intraveineuse (UIV) ne permettent pas de localiser la source de l’incontinence. Grâce à ses capacités multiplanaires et ses reconstructions haute résolution, le scanner permet de visualiser les anomalies sur l’ensemble du trajet urétéral.

L’urographie TDM est recommandée en examen de deuxième intention lorsque le bilan initial est incomplet, afin de préciser l’anatomie des voies urinaires et de rechercher une cause anatomique à IUE [141] :

	IRM pelvi-périnéale dynamique

L’IRM pelvi-périnéale dynamique est une technique non invasive [142], sans radiation qui offre une évaluation anatomique et fonctionnelle haute résolution des structures pelviennes profondes, incluant l’urètre, le col vésical et le plancher pelvien.

Cette technique consiste à acquérir des séquences à la fois au repos et lors de manœuvres de Valsalva, permettant d’analyser la mobilité du col vésical, la présence de prolapsus des organes pelviens, ainsi que d’éventuels défauts musculaires.

Cette IRM combine une analyse statique et dynamique et est considérée comme un outil de référence dans l’évaluation complexe de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) ou du prolapsus des organes pelviens [143].

N’utilisez pas systématiquement l’IRM dynamique dans le bilan de l’incontinence urinaire d’effort féminine.

Envisagez de recourir à l’IRM pelvi-périnéale lorsque la présence d’un diverticule urétral ou d’anomalies anatomiques des voies urinaires basses est suspectée [135] (Tableau XI).

Déclaration de liens d’intérêts

Benoit Peyronnet est consultant pour IBSA, Pierre Fabre, Boston Scientific, Medtronic, Intuitive, Ipsen, Abbvie, Coloplast, Hollister, Convatec.

Francois Hervé a perçu des honoraires pour des lectures, activités de conseil et/ou d’enseignement pour Medtronic, Astellas, Apogepha, Ipsen, Hollister, et Coloplast–aucune en rapport avec le sujet de cet article. FH est le directeur de la plateforme en ligne non lucrative pour les patients porteurs de LUTS (“Plaspraat”).

Pierre Olivier Bosser est consultant pour Intuitive.

Francois Meyer est consultant pour IBSA.

SH a reçu des honoraires pour des activités de conseil de Surgynal et IBSA.

Claire Richard est consultante pour IBSA.

Caroline Thuillier is consultant for Coloplast, Hollister, BBraun, Stimuli Technology, Abbvie, Ipsen, Medtronic, Boston Scientific, Pierre Fabre.

Jean Nicolas Cornu est consultant pour Medtronic, Boston Scientific, Coloplast, stimuli technology et schwa medico.

Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.